RÉTRÉCISSEMENTS ORGANIQUES

1" Inflammatoires.

2" Fongueux;

3" Valvulaiies ou rulidiques comprenant les plis, valvules, brides et rugosités; k° Fibreux, répondant aux callosités ; 5° Turgoscenls et érectilcs.

6" Ulcérés ;

7° Végétants, répondant aux carnosités; 8° Variqueux ; 9° Cartilagineux.

Disons quelques mots de ces diverses espèces. Les rétrécissements inflammatoires envahissent tantôt des urètres sains, tantôt des urètres rétrécis, comme l'ont spécifié avec raison MM. Begin et Lallemand, puisqu'ils ont alors des conséquences diverses. Us sont produits par des blennorhagies virulentes, des injections, l'introduction de corps étrangers dans l'urètre (sondes, calculs, etc.), par des coups et des violences. Ce gonfleme:il inflammatoire cède ordinairement aux antiphlogistiques, mais parfois la résolution n'est pas complète, et il s'en suit l'un des rétrécissements qui viennent d'être énumérés.

Les rétrécissements fongueux dépendent d'un boursoufflement vasculaire chronique de la muqueuse. C'est ainsi que débutent la plupart des coarctations ; elles ne perdent ce caractère que par une longue durée ou par des traitements intempestifs.

Dans le premier chapitre j'ai dit que l'on rencontre parfois des replis valvulaires dans l'urètre, particulièrement an commencement de la portion prostatique, et à un pouce environ du méat urinaire sur la saillie qui forme la lèvre profonde de la fosse naviculaire. Ces replis naturels ne sont pas les seul.s qui lueltcnl obstacle au cours de l'urine ;

-S NATURK

d'autres, en bien plus grand nombre, produits d'une altération pathologique, sont formés tantôt par un simple froncement de la muqueuse, tantôt par la cicatrice d'une ulcération superficielle. Ceux-ci, comme la plupart des autres espèces de rétrécissements, existent au commencement de la portion membraneuse. M. Civiale dit que ces brides siègent à la partie mobile de l'urètre; mais ce doit ôlre un lapsus, car il ajoute «principalement dans la portion du canal si- <( tuée au-desous de la sympkise pubienne. » Or, cette région de l'urètre n'est point mobile. Dans les premiers temps de leur production, ces brides sont minces et formées par l'accolement des deux épaisseurs de la muqueuse, plus lard leur base s'élariiit par un épnnchement lent de lymphe coagulnble et l'épnississement du tissu sous-muqueux, mais leur centre ou bord libre reste en général mince' comme l'on pi'ut on juger par les empreintes qu'ils laissent sur les bougies de cire, empreintes semblables à celles que produirait la constriction d'un tll, ainsi que l'a spécifié Hunter.

Ces replis valvulaires n'ont pas toujours leur base ou point fixe sur la même paroi de l'urètre. Au méat urinaire ils naissent pour l'ordinaire de l'angle inférieur, du côté du frein et ressemblent à la membrane hymen ; à un pouce, celui que nous avons dit exister parfois sur la lèvre profonde de la fosse naviculaire adhère plus souvent à la paroi supérieure : au commencement de la portion prostatique, c'est au contraire en haut que se trouve le bord libre. Enfin les replis valvulaires de l'orifice de la région membraneuse existent tantôt en haut, tantôt en bas, suivant la cause qui les a produits. Déjà nous avons indiqué, et nous dirons plus au long tout à l'heure que dans la contracture spasmodique des muscles qui enveloppent cet orifice, il se forme parfois en haut un pli transversal ; la résistance fréquemment répétée qu'oppose C(;"pli au passage de l'urine,

DES HKTUKOlSSIiMENTS. 29

l'irritalion que lui fait éprouver cette lutte, amènent son développeiiienl et le transl'ornicnt en un rétrécissement valvulaire. Les valvules congéniales de la même région adhérent aussi à la face supérieure, mais il n'en est pas de môme pour les brides et les cicatrices auxquelles donne lieu la blennorhagic : celles-là prennent ordinairement naissance sur la paroi inférieure de l'urètre. Ces brides ont beaucoup de tendance à passer à l'état fibreux.

Les rétrécissements fibreux ou calleux sont formés tout à la fois par des épaississements, des cicatrices profondes de la muqueuse et par l'engorgement du tissu sous-muqueux : il résulte de cette altération simultanée une substance inodulaire qui devient sèche, perd de sa sensibilité prend un aspect nacré comme celui des tendons, mais il en dilTère par l'entrecroisement très-serré de ses fibres. Quand on passe une sonde à travers des rétrécissements de celle espèce, on est frappé de la dureté du tissu et de la force avec laquelle rinslrumcnt semble y adhérer.

L'étude assez attentive que l'on a faite des cicatrices de la peau et des tissus extérieurs, peut donner par analogie une explication satisfaisante des phénomènes qui se manifestent dans les tissus inodulaires de l'urètre. La diminution de vascularilé de ce tissu, démontrée par les injections deJ. Hunter, ledéfautdc porosité, l'absence presque complète de vaisseaux exhalants et absorbants, signalés par divers auteurs et en particulier par Dupuytrcn, rendent raison de la sécliercsse des surfaces. La force de rétraction dont sont douées les cicatrices, comme l'a trèsbien dit Dclpech, s'exerce d'une manière lente, mais constante, et n'a d'autre terme que celui que peut lui opposer une résistance mécanique aussi puissante qu'elle ; cette rétraction concentrique explique la diminution toujours croissante du calibre de l'urètre, et la reproduction presque immédiate du relief dès qu'on cesse de le refouler

30 NATUKE

en dehors iiar la dilatation. Pour neutraliser cctie puissance rétractive du tissu inodulaire, on n'a pas trouvé de moyen plus certain que l'ablation des cicatrices extérieures- Nous verrons comment il est possible de faire la résection des bourrelets fibreux de l'urètre, et quel en est le résultat.

Le rétrécissement fibreux est aux yeux de M. Cruveilhier non-seulement le plus fréquent, mais presque le seul. Comme, en anatomie pathologique surtout, l'opinion de ce professeur est d'un grand poids, je vais citer ses paroles : « Le caractère fibreux des rétrécissements de l'urètre me paraît un fait bien démontré; car, je le répèle, je n'ai jamais rencontré de rétrécissement d'une autre nature : il y a disparition complète de la membrane muqueuse au niveau du rétrécissement, disparition plus ou moins complète du tissu spongieux érectile du canal de l'urètre. Si de ce caractère fibreux du rétrécissement, nous cherchions à remonter à la cause qui l'a produit, nous verrions qu'on ne peut expliquer ce rétrécissement que de deux manières : 1" par une inflammation chronique de la membrane muqueuse; 2° par une ulcération. Nous possédons trop peu de faits d'anatomie pathologique relatifs à l'état du canal de l'urètre dans la blennorrhagie, pour résoudre cette question d'une manière positive. Je serais porté à croire que ces rétrécissements sont le résultat d'une ulcération; car dans l'hypothèse d'une inflammation il serait bien difficile de concevoir comment les effets de cette inflammation seraient presque constamment limités à un seul point de la longueur du canal. »

« Quant aux conséquences thérapeutiques qui découlent du caractère fibreux du rétrécissement, elles sont parfaitement en harmonie avec les faits : l'inconvénient du cathétérisme forcé et des sondes coniques, la prééminence de la dilatation sur la cautérisation, la nécessité d'une dilatation

UhS llKTluiClSSEMENTS. I

longtemps prolongée . la lendance du rélrécissetiKinl a se reproduire, l'inctirabililé absolue de tout rétrécissement du canal de l'urètre ; telles sont les données thérapeutiques fournies par l'anatoniie pathologique des rétrécissements. »

Il y a malheureusement beaucoup de vrai dans ce que dit là M. Cruveilhier au sujet des rétrécissements fibreux ; mais, grâce à Dieu, ils n'ont pas tous ce caractère, et le savant professeur, en écrivant ces lignes, oubliait que Uiimôine avait dans un autre endroit partagé les coarctations en deux catégories : les superficielles, limitées à la membrane muqueuse, et les profondes, dans lesquelles toute l'épaisseur du canal de l'urètre a subi la transformation libreuse; eh bi<^n ! les premiers guérissent très-complétenient lorsque des manœuvres imprudentes n'ont pas étendu rinflammation au tissu sous-muqueux, ou détruit la muqueuse elle-même.

M. Cruveilhier a observé les rétrécissements fibreux sous deux formes ; tantôt, avec la plupart des pathologisles, il l'a trouvé disposé en fuseau, c'est-à-dire qu'il semblait formé de deux cônes adossés par leurs bases , le tissu fibreux occupant toute l'épaisseur de la paroi au centre du renflement et diminuant d'épaisseur vers les extrémités, ou l'altération se bornait à la muqueuse.

Dans la seconde forme, le tissu fibreux occupe un seul point de l'urètre, de manière à constituer un étranglement circulaire semblable à celui que déterminerait une corde fortement serrée. On voit qu'il est ici question des brides et des replis valvulaires; nous avons dit que bon nombre, n'étant pas le résultat d'une cicatrice, ne sont pas formés de tissu inoduiaire.

^. Lallemand avait aussi observé et décrit cet engorgement du tis.su sous-muqueux renflé par le milieu, formant une saillie également grande en dehors et en dedans de l'urètre, et ressemblant à un fuseau. Dans l'ouvrage sur

^■^ NATIIRIÎ

los maladies de l'urètre de M. Civiale, après une transcription textuelle du passage de M. Lallemand, il est dit p. lO'!- : « D'après cette description le siège spécial de l'altération occuperait la membrane muqueuse, ce qui n'est pas. » Évidemment ici la pensée de M. Lallemand a été dénaturée; on l'a faussée pour la combattre plus à l'aise; mais l'intention a été mal dissimulée, car les mots soulignés par M. Civiale dans son livre ne se prêtent nullement à la signification qu'on leur suppose. « En disséquant la membrane muqueuse, dit M. Lallemand, je la trouvai si adhérente vis-à-vis de l'altération, qu'elle ne put être enlevée entière; ce qui prouve que le tissu cellulaire qui avait uni ces parties avait participé à l'affection de la membrane muqueuse. » Cela veut-il dire que le siège spécial de l'altération occupait la muqueuse?

Si M. J avait été plus soucieux de connaître et de

présenter l'opinion exacte de M. Lallemand, il aurait vu (juc, tout au contraire, il dit que l'inllammation bornée à la muqueuse ne produit pas de rétrécissements, et qu'ils ne se forment qu'autant qu'elle s'étend aux tissus sous-jacents. On peut en juger par le passage suivant du livre de M. Lallemand Sur les rétrécissements de l'urètre et leur traitement. « En résumé, l'inflammation catarrhaie de l'urètre peut durer toute la vie sans causer d'endurcissement, de coarctation permanente; l'inllammalion des tissus sous-jacents à la membrane muqueuse peut se terminer par induration sans occasionner d'écoulement notable. Ainsi quand un rétrécissement se manifeste après un écoulement, ce n'est pas à l'affection catarrhaie qu'il faut l'attribuer, mais à l'inflammation plus profonde quelle a déterminée. » Une altération aussi évidente de la pensée d'un auteur est sans doute l'effet d'un manque d'attention de la part du collaborateur de M. Civiale, car je ne puis croire qu'il ait vo~

DES RÉTRECISSEMKNTS. 33

lontairenieiil sacrifié à ce poiiit ses alTeclions anciennes à ses penchants et à ses intérêts nouveaux.

M. Lallemand compare ce cylindre à celui qui se forme par l'ossification du périoste autour d'un os fracturé : « et de même, dit-il, que le périoste gonflé par l'inflammation s'encroijte de phosphate calcaire, et garde la forme d'un cylindre aminci à ses deux extrémités, de même la membrane muqueuse et le tissu cellulaire corr-espondant conservent dans leurs mailles après la chute de l'inflammation une substance albumineuse qui en augmente le volume et la densité.»

Celte comparaison ingénieuse donne une idée assez exacte de la formation du renflement du tissu sous-muqueux. Toutefois, avec le temps, une diflerence essentielle s'établit entre ces deux tissus de formation nouvelle; c'est que le cal, d'après l'expérience de John Bell, reste plus constamment vasculaire que les autres parties de l'os, tandis que le tissu fibreux dont le rétrécissement est formé, perd beaucoup de cette vascularité, comme je le disais tout à l'heure.

Laennec admettait, lui, que la membrane muqueuse peut être le siège de cette transformation fibreuse, car c'est à tort que, dans le livre cité plus haut, l'on rapporte aux carnosités, aux excroissances, le passage suivant : « Ces callosités résident dans l'épaisseur de la membrane muqueuse, et offrent de petites fissures à leur surface ; elles sont blanches, jaunâtres, grisâtres, mais l'on n'y aperçoit aucune trace de fibres. Elles tiennent le milieu entre le tissu fibreux et le tissu cartilagineux. Leur volume et leur nombre varient beaucoup. Elles peuvent soulever les parois de l'urètre et faire à l'extérieur une saillie appréciable au toucher. On en a observé plusieurs à la suite les unes des autres. «

Los rétrécissements /«r(/('sccn^s peuvent exister sur tous

34 NATUnK

les points de l'urètre, puisque la turgescence est le résultai de l'afflux du sang dans les vaisseaux dos tissus qui Torment la coarctation, et dos tissus qui l'enveloppent; mais c'est surtout dans la portion spongieuse qu'elle se manifeste à cause de la nature érectile du tissu qui entoure le rétrécissement, lequel se gonfle dans une proportion bien plus considérable que la muqueuse ne peut le faire. Cette turgescence, en vertu de laquelle les bougies introduites dans l'urètre sont plus serrées après un séjour d'une demi-heure qu'au moment de leur entrée; cet éréthisme qui, dans d'autres cas, les repousse et les expulse, ont été pris mal à propos pour des phénomènes spasmodiqucs. Il faut bien admettre que ces pliénotnènes dépendent de l'abord du sang dans le tissu spongieux, lorsqu'à l'aulopsic on ne Irouvepour les expiiqueraucune apparence de tissu fibreux sous la muqueuse tuméfiée; c'est sans doulo à colin forme de rétrécissement que [)cut s'appliquer ce que disait LaCaye du « gonflement variqueux du (issu spongieux de Curèlre occasionné par les débauches de cjuelque nature qu'elles soient. »

Tant que la membrane muqueuse n'a pas été détruite, tant que l'inflammation ne l'a pas dépassée, ces caractères persistent. A ce degré, le rétrécissement est curable : le contact d'une sonde pendant deux ou tiois jours en fait justice; mais si l'infliimmation lent(' s'est élenduc au tissu cellulaire sous-muqueux et au tissu spongieux; si la muqueuse détruite a mis à nu lo tissu spongieux; s'il s'est endurci, s'il est devenu fibreux, alors la résolution n'est guère probable, le rétrécissement ne donne plus à la sonde ou à la bougie la sensation d'un corps élastique, mais celle d'une substance dure et cornée comme nous le disions tout à l'heure. Cette tranformation de tissu, augmente loin de diminuer la constriclion qu'exercent sur les sondes et bougies les rétrécissements devenus fibreux.

DES iiÉrnÉ(i'[SSEjiENTiS. 35

car les couches excentriques du tissu spongieux que n'atteint pas la dégénérescence fibreuse conservent leur propriété érectile, et exercent sur le cercle fibreux une pression très-énergique lorsqu'une cause d'irritation vient mettre en jeu celte propriété. J'en citerai un exemple remarquable. J'aurais pu tout aussi bien le placer dans les paragraphes relatifs aux rétrécissements fibreux, mais je le laisse à la suite des rétrécissements turgescents, à cause de la fréquente succession des deux espèces.

M. D..., de Batavia, quarante-neuf ans, a eu plusieurs gonorrhées, la première à dix-huit ans, la dernière à vingt-cinq. Il a mis en usage pour les supprimer des injections vineuses d'abord, astringentes plus tard. Traitement mercuriel par les frictions pour des chancres qui s'étaient montrés à la base du gland. Immédialement après la dernière chaudepisse, c'est-à-dire à vingt-cinq ans, le volume du jet diminue rapidement, l'écoulement n'a lieu que goutte à goutte. Un médecin de Java, le docteur Fritz, passe des bougies, mais sans faire une dilatation complète. L'année suivante, neuf cautérisations sont pratiquées par le docteur Vanderkhoven sur deux points de l'urètre, en arrière du bulbe, et à deux pouces environ (6 centimètres) de profondeur. Grande amélioration pendant trois ans. Après ce temps, retour de la difficulté d'uriner sans cause appréciable. Augmentation lente, écoulement de l'urine très-difficile. En iSïO, aucune sonde ou bougie ne passe, le malade n'ayant pu s'en procurer à Java audessous de 2 millim. (1 ligne). Cet état dure deux ans. En 1842, M. T). vient en Europe. J,e rencontre d'abord un anneau fibreux à deux pouces ; une bougie d'un millimètre (ll2 ligne) le traverse, et je reconnais un second rétrécissement a 5 pouces et demi : celui-ci est moins résistant.

Dilatation temporaire pendant une heure chaque jour. Les bougies 2. puis 2 li2, puis 3 millim., sont intro-

36 NATURE

duites successivement dans chaque séance. Après quinze jours, n'étant pas plus avancés, et le premier rétrécissement se montrant rebelle, je place une petite sonde à demeure pendant trente heures, puis quand le ramollissement commence à s'opérer, je fais la dilatation coup sur coup, augmentant d'un miliim. toutes les huit heures.

L'introduclion de la première sonde a présenté une particularité : savoir que pour franchir le col, fortement dévié à droite, il m'a fallu employer une sonde en gomme sans mandrin, à courbure aussi brusque et aussi courte que celle des sondes pour la trompe d'Eustache. Je reviendrai sur ces sondes et sur leur emploi. Le quatrième jour de la dilatation permanente rapide, rurètrc'admet 8 miliim. (3 lignes 3|4), la sonde est retirée. Le lendemain, le passage au premier rétrécissement est redevenu ce qu'il était avant le séjour des sondes à demeure. Après quelques jours de repos, reprise de la dilatation, qui se fait plus rapidement encore que précédemment, mais cette fois les grosses sondes de 7 miliim. sont laissées pendant trois semaines à demeure. Deux jours après leur extraction, le diamèlre du passage à l'anneau fibreux situé à 53 miliim. (2 pouces) est aussi étroit qu'auparavant. Des scarifications sont pratiquées à trois reprises suivies de la dilatation temporaire ; môme résultat négatif, je me détermine alors à employer la cautérisation afin d'exciter un mouvement résolutoire dans le tissu induré, espérant qu'ainsi le nitrate d'argent pourrait réparer le mal qu'il avait fait. Mais pour être bien sûr que l'action né porterait que sur le relief, et non sur les parties saines, je fais usage du porte -caustique rétrograde : tube percé vers son extrémité de deux ouvertures latérales, terminé par une demi-olive. Ce renflement, ayant franchi la coarctation, est arrêté par elle au retour, en sorte que les ouvertures par lesquelles le caustique agit sont forcément en rapport avec le relief qu'il doit détruire.

DES nÉTUÉCISSIîMlSNTS. 37

(Ce porle-causlique rétrograde est représenté dans la fig. 2, il sera décrit plus au long dans lo chapitre qui a pour titre : Caulérisation rétrograde latérale. Le diamètre de celui dont je me suis servi pour M. D. est moindre). Les bougies 2, 3, 4 i\ï millim. sont introduites, et immédiatement après l'olive du porte-causlique franchit l'obstacle; après qu'elle a élé ramenée et appuyée sur le rétrécissement en arrière, le caustique porté par sa tige articulée est introduit à travers les ouvertures ovales g. II est mis en contact avec l'anneau fibreux ; puis je le retire. Après deux minutes d'attente pour laisser la combinaison s'opérer, je veux extraire le tube, mais le tissu spongieux (jui entoure le rétrécissement se gonfle par l'abord du sang et pendant près de trois heures oppose à la sortie de la boulé un obstacle invincible. Vainement par la cavité du tube j'injecte des flots d'huile qui baignent le canal, la résistance persiste. Une bougie enduite d'une pommade fortement belladonée est introduite dans le tube et touche immédiatement par les ouvertures le bourrelet fibreux ; des frictions sont faites à l'extérieur sur la verge avec la même pommade, sans plus de succès. Je mets le malade au bain, et, après une heure d'immersion, je parviens à extraire l'olive sans trop d'efforts. Si le bain fût demeuré sans effet, j'allais passer à un moyen tout contraire et entourer la verge de glace, car si le froid resserre les tissus, d'un autre côté il empêche l'abord des liquides et les refoule hors des parties soumises ;i son influence ; or, comme l'afflux du sang dans le tissu spongieux produisait ici la turgescence qni s'opposait à la sortie de la boule, l'application du froid me semblait rationnelle. Certainement j'y aurais recours si la même circonstance se reproduisait. Trois autres cautérisations avec le porte-caustique direct sont faites ensuite à quatre jours de distance l'une de l'autre, puis des bougies sont introduites temporairement. Le tissu

NATURE

du rétrécissement semble s'être ramolli et cède; la dilatation fait des progrès; nous arrivons à 5 miilim., puis, malgré l'introduction quotidienne des bougies, nous perdons du terrain et nous retombons à 3 1(2 millim. Je propose au malade de tenter la résection du bourrelet inté-

Fig. 2. Fig. 3.

Fig. 4.

DES nÉTRÉCISSUMENTS.

rieur : dans son désir de guérir il y consent avec empressement. Je pratique cet arasement avec l'instrument représenté dans la fig. 3; je renvoie sa description et les détails sur sa manière d'agir au chapitre dans lequel je traiterai de la Résection des rétrécissements. Immédiatement après cette opération, une sonde de 5 li2 millim. est introduite et laissée à demeure. Une autre de 7 millim. lui succède et reste trois jours; puis pendant une semaine, dilatation temporaire d'une heure, le rétrécissement admettant d'emblée 6 millim.

Nous en étions là lorsque, dans la déplorable catastrophe du chemin de fer de Versailles où périt Dumont-d'Urville, M. D... a le bras gauche cassé en deux endroits. M. le professeur Moreau, appelé, réduit la fracture et continue à donner des soins. Pendanl les deux mois que dure ce traitement, aucune bougie ni moyen dilatant n'est introduit; l'urine coule assez librement. Le malade fait ensuite en Hollande et en Suisse un voyage qui dure six mois. A son retour, il revient me voir ; il n'a point eu de menace de rétention d'urine. J'explore l'urètre, le bourrelet n'est pas effacé, mais le passage est plus ouvert ; il admet d'emblée 5 millim. M. D... repart pour Java, il devra passer des bougies chaque semaine pour maintenir le passage à ce degré de largeur. Le rétrécissement de la courbure a complètement disparu.

J'ai rapporté ce fait avec délails, au risque d'anliciper sur la description de quelques nouveaux procédés de traitement, parce qu'il montre d'une manière patente la nature et les effets de ces rétrécissements à la fois calleux et turgescents formés des tissus fibreux et crectile; parce qu'on y voit le danger des cautérisations dans la région spongieuse, et le passage, sous leur influence, de la turgescence à l'état fibreux.

Les ulcéralinnt se rencontrent le plus souvent en arrière

NATURE

des rétrécissements par suile de l'effort et du séjour do l'urine arrêtée par l'obstacle. La muqueuse se ramollit d'abord, ensuite elle s'ulcère. Ici l'ulcération est secondaire, mais elle peut aussi être primitive, et causer tous les dé-ordres subséquents.

Les ulcérations, l'analogie et le fait le disent, sont la cause ordinaire de l'espèce la plus grave de rétrécissement, de celui que forme le tissu de cicatrice ou tissu fibreux. Dans le paragraphe précédent je citais l'opinion de M. Cruveilhier, plus explicite encore que la mienne à cet égard. Il arrive parfois que le fond de l'ulcération s'est déjà cicatrisé depuis quelque temps, et a commencé à former relief dans l'urètre, lorsque la superficie n'est pas encore guérie. C'est dans ces circonstances que l'on trouve des ulcérations sur le rétrécissement même.

Morgagni montre comment aux ulcérations succèdent des excroissances qui se resserrent, se contractent, se sèchent, blanchissent et finissent par ne plus former qu'une ligne nacrée : « Portasse mecum suspicnberis cerlis qui- « bnsdam urethra? erosionibus excrescentias quasdam te- « nues non rarissime succedere, quœ contractce fibras pri- « mum, flbrillasve carneas, magis autem, magisque siccata;, « denique subalbas non nihil exstanles lineas référant. » Si ces petites excroissances ou fongosites ne sont pas observées plus souvent, c'est que rarement on a l'occasion d'examiner les rétrécissements à leur début : « Fuisse « igitur me sœpius ejusmodi excrescentias visurum, si dum « recentius esset malum inspicere potuissem. w

Lorsque presque tout le monde s'accorde pour reconnaître la réalité des ulcérations de l'urètre, lorsque l'on admet la production de chancres larvés dans ce canal, on ne comprend pas que l'on nie comme impossible le développement de végétations sur ces surfaces ulcérées. Il n'est même pas besoin, ce me semble, que la muqueuse ait été

niîs mh-niîr.issiîMKNTS. H

détruito ou f)rofondéin(\rit altérée pour que ces vésélationsse forment. Ne voit-on pas des poireaux végéter sur la couronne du gland sans ulcération préalable? n'en est-il pas de même pour la vessie? comment donc se ferait-il que la muqueuse intermédiaire à ces deux points en fût tout à fait garantie? Au surplus, les faits sont là qui, mieux encore que l'analogie, répondent aux dénégations. Toutefois les végétations ou carnosités comme les n immaienl les anciens, ne se rencontrent pas très-fréquemment; or, les médecins auxquels le hasard n'a pas offert l'occasion d'en observer, les ont traitées de chimères, et quelques-uns en termes assez peu mesurés : Dionis, par exemple, déclare l;^s carno.>ités filles de l'intérêt et de l'imposture, sans respect pour Paré, qui avait imaginé pourles détruire un instrument dont il était si satisfait qu'il s'écriait, s'adressantau lecteur: « Je te puis assurer que j'en ai fait de belles cures. » Il est bon cependant de faire observer que dans le langage de Paré, de Ferry et de tous les chirurgiens de son temps, le mot carnosité est synonyme de rétrécissement. D'autres chirurgiens, moins absolus que Dionis, disent n'avoir pas rencontré de carnosités, mais ils ne les considèrent pas comme impossibles. Lafaye, entre autres, est dans ce cas. Voici comment il s'exprime : « .Je n'ai jamais trouvé d'excrois.sance charnue ni même de porreau; je ne crois pas néanmoins qu'il soit impossible qu'il s'en forme dans l'urètre à la suite des ulcères qui y surviennent, comme il s'en forme dans les diverses parties du corps. « Un autre chirurgien dont le nom est encore plus imposant, J.-L. P<!tit, ne croit pas aux carnosités.

Toutes ces autorités négatives ne sauraient annihiler des faits positifs. Ainsi Fnbricius Hildanus parle des carnoncules ou carnosités comme d'une chose certaine, et, dans l'observation 54." de la quatrième centurie, il rapporte l'histoire d'un gentilhomme qui mourut peu de jours

NATURE

après une injection corrosive faite pour détruire des caroncules de l'urètre. Morgagni relate, dans sa ^i2e lettre, le fait d'un jeune homme dans l'urèlre duquel existait au tiers de sa longueur une petite tumeur de chair exubérante, « tenuis excrescentia luxuriantis carnis. » Il fait observer, il est vrai, comme une chose dignç d'être notée, qu'ayant fait un si grand nombre d'ouvertures de cadavre, il n'ait rencontré qu'une soûle fois ces caroncules : « Vix « unam dixero certam mihi esse in ea observationem carte neae excrescentiœ. »

Après avoir mis en présence les opinions contraires des auteurs, celle de Brunner, par exemple, qui traite les excroissances de l'urètre de Actions, et celle de Genselius qui se déclare hautement pour leur existence, Stooll se range à cette dernière opinion : « Veruni cum per sectiones ana- « tomicas constet vestigia cicatricum in urethra reperta « esse cumque ora canaliculorum morgagnianorum quose- « des gonorrhaearum leviorum vero similiter locatur, in- « (lammari, erodi, coalescere, atque communi illa lege, «qua id omnes reliquae partes possunt, luxuriante carne, « nodosaque cicatrice repleri queant, non video quid im- «probabilis, vel etiam ab observalis alieni haec opinio ha- « bent. »

A. Pascal, dans son Traité des Gonorrhées , art. 3, raconte l'histoire de deux soldats morts à l'hôpital de Milan, en 1718, qui furent ouverts en présence de plusieurs médecins, et dont on trouva l'urètre rempli d'excroissances fongueuses et calleuses qui furent cause de leur mort.

Les végétations se développent plus particulièrement dans la fosse naviculaire, où la muqueuse, par son voisinage et sa texture, a plus de similitude avec la membrane qui recouvre le gland et double le prépuce. Goulard parle, d'après Fits-Géral, d'une carnosilé prenant son origine sur ce point cf faisant saillie en dehors du méat urinaire; le

DES RÉTRÉCISSEMlîNTS.

malade retranchait lui-même de temps en temps la portion qui dépassait l'urètre. Galien dit avoir déchiré avec le cathéter une carnosité dont il ramena les débris « non modo cruorem aliquem sed et carnis fragmenta » ; il vit cesser ainsi une rétention d'urine. Il est probable que le médecin de Pergame avait eu affaire à une fongosité du col de la vessie.

L'entrée de l'urètre de la femme est plus souvent le siège de végétations que celui de l'homme; elles se développent si souvent sur les parties génitales externes, au pourtour du méat urinaire, la continuité de la muqueuse du vagin et des petites lèvres avec celle de l'urètre est si immédiate, sa similitude si complète, que non-seulement on comprend la formation de ces poireaux dans le canal urinaire, mais on pourrait s'étonner de ne pas les rencontrer plus souvent. Les auteurs en rapportent des exemples : l'un des plus remarquables est celui de Muller qui dit avoir vu une carnosité proéminente en dehors de l'urètre, du volume d'une fève; « quae fabae magnitudine prodierat. »

Depuis un demi-siècle, la multiplicité des autopsies a fait rencontrer plus fréquemment les végétations ou carnosités ; aussi leur existence est-elle aujourd'hui hors de doute. Ch. Bell en a figuré un remarquable spécimen dans son anatomie pathologique.

M. Civiale dit avoir rencontré un petit nombre de carnosités. Il raconte que sur un individu mort à l'hôpital Necker, il a trouvé dans la partie tncmbraneuse de l'urètre une série de granulations semblables à celles qu'on observe quelquefois dans la vessie. 11 ajoute que son élève nommé Leroy (M. Civiale tenait beaucoup à avoir un élèye de ce nom) rencontra aussi derrière un rétrécissement dans la portion membraneuse de petites granulations d'un gris sale, dont les unes, très-molles, adhéraient peu à la tnuqucus(\

4i NATURE

-M. Amussat a présenté à l'Académie un urètre où des végétations beaucoup plus volumineuses et mieux caractériséps cxislaient. MM. Ricord et Mercier ont rencontré des cas tout semblables. Quant à Nicot, qui nous a laissé un ouvrage sur la ligature des polypes de l'urètre, il a beaucoup exagéré la fréquence de ces végélations; et l'on ne peut guère prendre ce qu'il a écrit au pied de la lettre ; mais du moins doit-on supposer qu'il les a observées, et regarder son livre comme un témoignage de leur existence.

Ces végétations ont un aspect différent, suivant le lieu qu'elles occupent : au col de la vessie, elles se montrent sous la forme de petits polypes, ainsi qu'on peut le voir dans la pl. 1""% remarquable à bien d'autres titres; dans le reste du canal je les ai trouvées semblables aux végétalions qui se voient si fréquemment sur la couronne du gland, comme le montre la fig. 5.

L'histoire du sujet dont la vessie est représentée dans la planche lithographiée, n" 1, appartient moins à la question dont je m'occupe actuellement qu'à celle de la lithotritie ou de la taille hypogastrique ; car j'ai pratiqué ces deux opérations pendant la vie; ou bien encore pourraitelle être reportée à la question des calculs enchatonnées. Aussi, renverrai-je, pour les détails, à mon Mémoire sur la cystotomie épipubiennc et au Happortde Sanson. Quant au sujet de l'autre figure, j'entrerai dans quelques détails.

M. G..., habitant les environs d'Auxerre, vint à Paris en 1833, pensant être affecté de la pierre ; sa vessie en contenait, en effet, plusieurs petites. Je l'en débarrassai en quatre séances, dont une fut pratiquée en présence de M. Dieffenbach. Des fragments assez volumineux passèrent sans difficulté après les deux premières applications. Mais, après la troisième, un morceau très-volumineux s'engagea et s'arrêta dans la région membraneuse. Après avoir fait

DES RÉTRÉOISSEMICNTS. *5

qurlques tentatives pour le repousser dans la vessie, je le brisai sur place avec une petite pince urélrale à trois branches, sans crochet; mais, parmi les débris de la pierre,

Fig. 5.

*" Nature

je ramenai des porlions de carnosité fermes el granulées. Le lendemain, semblable arrêt; nouvelle extraction de débris de pierre el de portions de végétations. Cet accident ne se renouvela plus; la vessie fut débarrassée complètement, et, pendant dix-huit mois, le malade n'éprouva point de douleurs en urinant, seulement le jet était un peu plus petit et déformé. Des douleurs de reins se firent sentir; l'urine, parfois sanguinolente, devint trouble, puis purulente ; sa sortie causait la sensation de la brûlure. Croyant avoir de nouveau la pierre, M. G.., revint à Paris en 1836; je le sondai, mais sans trouver de corps étranger dans la vessie. J'éprouvai de la difficulté à franchir la portion membraneuse, et, me rappelant la végétation que j'avais rencontrée deux ans auparavant dans la région membraneuse, j'explorai l'urètre avec une bougie à boule. Son passage d'avant en arrière fut difficile, mais la sortie le fut bien davantage, et ce ne fut pas sans une traction assez forte que l'instrument put être dégagé. L'olive fut arrêtée de nouveau à 2 centimètres environ (9 lignes) du méat urinaire, où elle n'avaitéprouvé à son entrée qu'une médiocre résistance. Une excroissancecharnue, poussée par la boule, vint apparaître à l'orifice de l'urètre, et fut arrachée par une traction brusque. La sortie se fit alors sans difficulté. Si la santé générale eût été moins détériorée, j'aurais songé à pousser plus loin la destruction des végétations, et j'aurais fait usage de la canule d'Ambroise Paré, munie à l'intérieur d'une lame en gouttière tranchante ; mais la fièvre continuelle, avec des redoublements qui minaient le malade, le défaut d'appétit, l'aspect de l'urine m'en détournèrent. Quinze jours après mon exploration, survinrent des symptômes de résorption avec violent frisson et sueur abondante. Au second accès de cette sorte de fièvre pernicieuse la mort eut lieu.

A l'autopsie, je trouvai le rein gauche transformé en

DKS réthécissements.

une poche remplie do pus, dans lequel nageaient trois calculs d'acide urique, recouverts de phosphate triple. Dans l'urètre, il y avait, au tiers de la portion membraneuse, une végétation du volume d'un pois derrière un rétrécissement, et une autre, plus petite, prenait naissance près de la lèvre postérieure de la fosse naviculaire. Celle-là, je ne l'avais pas reconnue lorsque je pratiquai la lithotritie. Une portion plus volumineuse que celle qui restait avait été arrachée, comme je l'ai dit, quinze jours auparavant. Si j'en jusre par la saillie qu'elle faisait hors du méat ordinaire, lorsqu'elle était poussée au dehors par la boule, elle devait avoir son insertion dans la fosse naviculaire. Le rétrécissement que l'on voit au commencement de la portion membraneuse n'existait pas deux ans auparavant; je ne crois pas qu il se soit développé par suite du séjour des fragments de pierre ni des manœuvres pour les écraser, car ce n'est pas sur ce point qu'ils ont séjourné; je suppose qu'il est dû aux tentatives répétées que fit le malade pour passer des bougies.

Il m'est arrivé de ramener, avec dés bougies à boules, des portions de vés;étations de l'urètre de deux malades. Je raconterai l'histoire de l'un d'eux ; elle est remarquable à plusieurs égards.

M. B. de M. a eu trois blennorraghies; la dernière a été greffée sur la seconde, c'est-à-dire, que quand il la contracta il avait encore un suintement muqueux. Le dernier écoulement a continué pendant six mois avec abondance. Trois cautérisations à 15 jours d'intervalle dans le but de le tarir furent faites par le I)'. G... Disparition pendant quatre mois, puis retour spontané avec diminution du jet. M. Pasquier, consulté, pratique six cautérisations; forcé de s'absenter de Paris pour accompagner le duc d'Orléans à l'armée d'Afrique, il laisse le traitement inachevé. M. B... va chez M. Amussat, qui lui passe des bougies en étain du

n" 16 (je crois quo le n" 16 de M. Ainussat répond au n° 7 de l'ancienne filière (5 miliim. et demi), persistance de récouiemenl; disconlinuation du traitement parle fait du malade. Trois mois après rétention d'urine complète; le Descot passe une bougie filiforme, puis d'autres et quand l'élargissement le permet, il pratique douze cautérisations latérales. Pendant six mois jet d'urine assez considérable ; puis la difficulté se renouvelle , des rétentions ont lieu. M. B... les fait cesser en portant des bougies fines jusqu'au rétrécissement. Il retourne vers le môme chirurgien, qui cautérise trois fois et met des bougies. Il en était a 5 millimèlres lorsque Descot meurt comme Ducamp d'une phtliisiepulmonaire. Quelques mois plus tard M. B. . . vientse confiera mes soins, la rétention d'urine ayant déjà reparu. Je trouve au commencement de la portion membraneuse un obstacle qui n'admet qu'une bougie de 1 millimètre ( 1/2 ligne) ; après une heure de séjour la bougie était aussi serrée qu'au premier instant : huit jours de dilatation temporaire pendant une heure produisent peu d'effet. L'absence de succès des cautérisations antérieures m'encourageant peu à y revenir, je propose la dilatation permanente, et M. le Fossati, médecin ordinaire du malade, partage cette opinion. En quatre jours nous arrivons à sept millimètres et nous nous y maintenons pendant cinq jours : la dilatation, temporaire avec les grosses bougies, est reprise chaque jour pour assurer la dilatation, mais chaque jour nous perdons un peu de terrain et nous sommes obligés de diminuer le calibre; je passe alors une bougie à boule flg. 7 pour mieux apprécier la nature et l'étendue de l'obstacie. A la sortie, la boule est fortement arrêtée à une profondeur plus grande que le lieu occupé par l'entrée du rétrécissement; je tire et je ramène en avant de l'éminence, une végétation du volume d'un petit pois que je viens d'arracher; je réintroduis la même bougie, et au retour je

ramène encore des débris de végétations, je recommence ainsi jusqu'à ce que la boule puisse passer et repasser sur les lieux qu'elles occupaient sans faire éprouver d'autre sensation que celle d'un très-léger relief. L'écoulement de l'urine est immédiatement amélioré; toutefois des bougies sont introduites tous les jours pendant une demi-heure. Après 15jours, le jet diminuant, je repasse la bougie àboule et je trouve de nouveau des végétations à arracher : pour prévenir leur reproduction, je pratique une cautérisation sur la place qu'elles occupaient; j'emploie pour la faire le porte-caustique à boule dit rétrograde, parce qu'il dépasse l'obstacle et va l'attaquer d'arrière en avant (p. 38, fig. 2) : j'évite de toucher au rétrécissement fibreux déjà tant de fois cautérisé, situé à l'orifice de la région membraneuse. Quelques semaines après, la bougie àboule détache encore du milieu de la portion membraneuse quelques parcelles charnues granulées; nouvelle cautérisation sur ce point qui, je crois, n'avait jamais été touché par le caustique ; car, les applications faites par les chirurgiens qui m'ont précédé, ayant été pratiquées avec l'instrument de Ducamp. il a dû, par sa structure môme, s'arrêter en arrière du bulbe sur l'obstacle, à moins que la cuvette (et il y en a qui sont ainsi), n'eût un demi-pouce de longueur.

Quelque temps après je passai encore la bougie à boule dans l'urètre de M. B... sans plus ramener de végétation, sans même sentir un relief bien marqué en cet endroit. Le rétrécissement du commencement de la portion membraneuse se maintient à 5 millimètres d'ouverture ; M. B... passe tous les huit jours les bougies 4, 5, 6 millimètres pendant un quart d'heure chaque; si un procès important ne l'eût empêché de poursuivre le traitement, mon intention était de pratiquer sur le rétrécissement des scarifications entamant tout le relief et de reprendre la dilatation permanente.

80 NATURE

Outre l'arrachement des végétations, il y a dans ce fait matière à beaucoup do réflexions, mais elles trouveront plus loin leur place.

Les varices du col de la vessie ne peuvent ôtre l'objet d'un doute ; elles sont un accompagnement fréquent de l'engorgement de la prostate. Dans le reste de l'urèlre elles sont loin d'être généralement admises. M. Civiale les iaie absolument : « Quoique cette erreur, dit-il, ait déjà

'été relevée, il n'est pas hors de propos de la signaler «• éïièore. » Et un peu plus loin à l'occasion d'un rapïmrt'â l'Académie dans lequel M. Amussat reconnaissait Ici- rédlité'- des varices du col et de l'urètre, il ajoute: 'ié'C^'éh(tui^gi'e''n''{'M. Amassai) a si constamment émis les <J>''<J])tHtd/^4!Î8ii'j>li^«-.ô'jCc^tUy'«f/Mes à l'égard des moyens de

'i''iik)nA''àWé>'ét dé • t>raî(è>i> -lè^ Wlrécissements urélra ux , que 'ii 'èMè"tA 'tiéVkâuMr-^ » On voit que

Mi'(^^iAU' ét'-soh'hbmmt^i^^ mi dûS''aménités pour tôùt'Ié rhondiérét q'tié^ je n&miî phs SôUl'pTÎVilégi'é. ; -pourt'àtif^"€r6is qiïei »jB ■^UiS^tiobrè 'piui'libépAlémmV 'trëif^H r-cftfi ehpourra jUgdr Un-peiuipèuà Lomi ayjupiJfiiq ojy Jmc/u 'lijMorgagni' admet ;l'existtfiiGe ' idesîi^aaricesi ids! l'ucètrecy iti'Turgentibusietivaricosis/sangiiiferjis . vasis /. çerta . utie-ia thrae loca coaretantibus. » Et il explique 'leur p^ù de saillie aprèsiaîmôrt.par raffaisempnt des condùits yâscqlaires i « Scilieet cvm vi ci reu 1 a tion is. . sa ngù iiïis ■ cessa ii te : < ih «liobltu causa quae eas cellulais inlrarsam rùîEgebatv deplensiO'im h8B sensim *€t subsidunti niiUiitraque &ui (jUœrenî- (ctidiiï oculfe ind4ciufli'reliqùuiit..liW;iJ(sifHj( fia '.nmaR^d. -i^Ees 'Rétrécissements vartg'Me.tf'iî îhe'peavént gqère'';6tre iâmis que ipar indilctiotii sur la v^<vant z l.' abondance de l'éco uleme^n t d u sa n g ^ > p rod ai t s ur cettain m alad es par teMéger contact d'une sonde i 11 exibl^e , quelquefois :même t'iêc6ùlefin«ttt par jët 'des ce liquide, 'fbnt supposer que' l'our verture d'une veine a pu seule produiroiTâme tellf Aiémort

rhagie; je l'ai vue survenir trois jours après une cautérisation au moment où l'escarrhe se détachait; ce qui n'a rien d'extraordinaire; mais dans deux autres circonstances, elle fut produite par la bougie exploratrice de Ducamp, et par une bougie de cire qui s'était pelotonnée dans le bulbe, refoulée avec force par la main d'un chirurgien qui croyait l'avoir fait pénétrer dans la vessie, comme il arrive si souvent de ces instruments sans consistance. Lorsque je retirai la bougie, elle fut suivie d'un jet de sang auquel succéda un écoulement en nappe assez abondant pour nécessiter des injections froides dans l'urètre et l'application sur le périnée de compresses trempées dans l'eau glacée. L'un des hommes qui ont le plus et le mieux observé les rétrécissements de l'urètre, mon ami le docteur Pasquier, m'a dit avoir vu plusieurs fois survenir de ces hémorrhagies urétrales qui ne pouvaient être attribuées qu'à l'ouverture d'un vaisseau superficiel et dilaté.

Dans une note ajoutée par J. Shaw auTraité des maladies de l'urètre, de Ch. Bell, il est dit que cette espèce de rétrécissement, admise par les chirurgiens français, à laquelle Goulard donnait le nom d'embarras vasculeux, n'est pas autre chose que l'état de turgescence du corps spongieux, « dont les vaisseaux injectés ont quelquefois l'apparence de « veines variqueuses. » II ajoute que M. Bell, d'après l&k symptômes observés pendant la vie, rangeait cette 'és^ pèce parmi les coarctations dilatables, dilatable striciwè. Nul doute que le rétrécissement variqueux soit dilalàbl^, ou plutôt quil soit susceptible de s'effacer par l'oblltétii^ tion des vaisseaux dilatés. Mais J. Shaw, tout eii icHèrchant à renverser l'opinion de ceux qui admettent célte sorte d'obstacle, la corrobore, au contraire. Q'tf împortë, en effet, que les veines variqueuses appartiérthéht à'I^ muqueuse, au tissu sous-muqueux ou au corps felioh^lëùj^, si elles existent en effet et produisent dés iihëîîèiriêhés

NATURE

propres qui en font une espèce particulière de rétrécissement.

Les rétrécissements cartilagineux ne se voient que sur la verge; ils paraissent ! provenir d'une altération de la membrane fibreuse qui enveloppe les corps caverneux. Il n'est pas rare de sentir un point dur dans la cloison fibreuse de ces corps. M. Lallemand et d'autres auteurs les ont observés : ces points restent parfois stationnaires ou môme se résolvent ; mais d'autres fois ils s'étendent , durcissent et forment des anneaux qui enveloppent les trois quarts de la circonférence de la verge. Je les ai rencontrés quatre fois : l'un des malades avait d'abord consulté MM. Marjolin et Cruveilhier ; chez un autre, qui tient un des premiers rangs dans l'industrie de la capitale, et que j'ai vu avec le docteur Devilie, l'altération est plus remarquable encore , car la verge est entourée d'une série d'anneaux semblables à ceux de la trachée-artère; j'ai reconnu l'existence de quelques anneaux cartilagineux sur un malade que j'ai vu en consultation avec M. Tealier. Ces anneaux cartilagineux que Je n'ai trouvés décrits nulle part, ont résisté jusqu'à ce jour à tous les traitements.

Dans les planches de l'ouvrage de M. Ilayer sur les maladies des reins, on voit deux exemples d'une dégénérescence tuberculeuse de la muqueuse de l'urèlre qui s'étendait à la vessie et aux uretères. Dans la pl. 2 de la 39'^ livraison de son anatomie pathologique, M. Cruveilhier a donné aussi la figure d'une prostate tuberculeuse. Deux fois j'ai eu l'occasion de voir des tubercules de l'urètre, mais les deux cas différaient des précédents ; dans l'un, que m'a communiqué M. Barth, la prostate était détruite et transformée en une coque contenant du pus mêlé à de la matière tuberculeuse. Dans l'autre un seul tubercule isolé s'était développé au milieu d'un bourrelet fibreux

■DES RÉTRÉCISSEMENTS. o3

formant un rétrécissement en arrière du bulbe. Il n'y avait pas d'autre tubercule dans toute l'étendue de l'appareil urinaire ; le poumon en contenait mais à l'état cru. La mort avait été causée par un abcès froid dans la région lombaire. Ce tubercule développé isolément dans une petite tumeur fibreuse est un fait remarquable, pourtant il n'est pas sans analogue. On voit des tubercules se développer ainsi isolément dans les cicatrices de la plèvre et du péritoine.

Goulard admet encore une autre espèce de rétrécissement causé par l'engorgement et l'inflammation des glandes de diverses sortes qui avoisinent l'urètre, et versent leurs produits dans sa cavité. « Les glandes de l'urètre, « dit-il, peuvent s'obstruer, grossir et former des tumeurs « dont le volume, s'avançant plus ou moins dans la cavité «de ce canal, en diminue le calibre.» Cet engorgement et la tuméfaction glandulaire résultent, suivant le même auteur, de l'obstruction des orifices des tuyaux excrétoires obstrués par des matières épaisses qui séjournent dans l'urètre et resserrent par leur âcreté ces orifices. C'est là une hypothèse qui n'a pas assez de fondement pour se faire admettre.

Bien que le prépuce soit étranger à l'urètre, peut-être n'est-il pas hors de propos de parler des rétrécissements decette enveloppe du gland. Parfois son ouverture, primitivement étroite, s'enflamme, s"épaissit et forme un petit canal plus ou moins allongé, plus ou moins étroit, n'admettant qu'une bougie capillaire. A chaque émission de l'urine, ce liquide s'accumule dans le prépuce, le distend, irrite l'entrée du petit canal et, par un endurcissement progressif du tissu, en augmente la longueur.

Le cas le plus remarquable de celte espèce de coarctalion prépuciale , que j'ai observé , s'est rencontré sur un malade de Choisy-le-Roi pour lequel M. Escoficr m'avait

NATURE

fait appeler. Le petit canal Obreux formé par le prépuce induré, à travers lequel filtrait l'urine, n'avait pas moins d'un pouce et demi : le gland comprimé , atrophié, ne se sentait plus; il était impossible de passer un stylet dans le petit conduit calleux et sinueux : je pris le parti de faire uriner le malade, et lorsque la poche fut distendue par le liquide, je plongeai un bistouri en arrière de l'espèce de ligament formé par le prépuce dégénéré, lequel fut enlevé par un seul coup de bistouri.

Les rétrécissements du prépuce peuvent être, comme ceux de l'urètre, le point de départ et la cause première des désordres qui entraînent la mort, en voici un exemple actuel.

Le 10 novembre 1844, je fus appelé m extremis près d'un homme de soixante ans qui avait une rétention d'urine depuis trente heures avec une infiltration dans les bourses et le périnée. Le prépuce formait au devant du gland un tube dur, long de deux centimètres, mais moins étroit que celui dont il est question dans l'histoire précédente , car il pouvait admettre un bistouri très-mince à gaîne , avec lequel je fendis l'espèce de ligament; l'urètre mis à découvert, j'y introduisis une sonde de quatre millimètres qui, arrivant à une profondeur de 15 centimètres, se trouva dans une vaste poche de laquelle s'échappa par jet une urine épaisse dont l'odeur gangreneuse frappa mon odorat de môme que celui de MM. Ratier et Bachelet qui étaient présents. Une sonde, rendue solide par un mandrin, fut portée dans la vessie, d'où sortit de l'urine de même nature. Le pouls imperceptible, la peau froide, la face thanalique, ne laissaient pas de doute sur une fin prochaine, j'engageai les parents du malade à le transporter à l'hospice de la Pitié dans le service de M. Bérard, où il succomba au bout de 20 heures. A l'autopsie nous trouvâmes l'urètre détruit depuis le bulbe jusqu'au col de la

vessie; à la place de la région membraneuse, on voyait une vaste ulcération grisâtre. La prostate excavéo dans toute son épaisseur, partagée par des lames membraneuses en compartiments communiquant ensemble , contenait un assez grand nombre de petits calculs bruns et brillants commeenduits d'un vernis à l'extérieur, blancs à l'intérieur et formés de phosphate de chaux, comme le sont ordinairement les calculs de la prostate : dans le compartiment du centre, il s'en trouvait un long de deux centimètres ( 9 lignes) de longueur, sur quinze miUim. de largeur (6 lignes), ayant exactement la forme d'une cornemuse.

Les premiers symptômes par lesquels tous ces désordres se sont manifestés remontaient à plus de trente ans; et le point de départ, d'après la narration qui me fut faite par le malade, paraissait être l'étroitesse originelle puis inflammatoire du prépuce.