PONCTION DE LA VESSIE

sie aucune sonde, aucune bougie ou corps dilatant par lesquels l'évacuation de l'urine puisse être opérée ou favorisée ; lorsqu'un temps assez long s'est écoulé pour faire craindre la rupture de l'urètre ou de la vessie; lorsque surtout commencent à se manifester les symptômes qui dénotent l'inflammation des organes urinaires, c'est-à-dire la petitesse et la fréquence du pouls, les vomissements, les lypothymies, la sensibilité du ventre et des reins à la pression : alors il devient nécessaire de pratiquer la ponction de la vessie. Je me hâte de dire qu'un chirurgien exercé, lorsqu'il n'est pas appelé trop tard, laisse rarement les choses arriver à ce point : ordinairement avec du soin, de la persévérance, beaucoup de patience, et en présentant successivement des sondes et des bougies de diverses grosseurs, formes et courbures, il parvient à faire cesser la rétention : plusieurs des histoires éparses dans ce volume en fournissent la preuve. Depuis vingt ans j'ai bien souvent, comme on peut facilement le croire, été appelé pour des rétentions d'urine, je n'ai qu'une seule fois été obligé d'avoir recours à la ponction de la vessie. Voici dans quelles circonstances.

M , ancien courrier de Napoléon, fut atteint d'une

rétention d'urine pour laquelle il réclama les soins d'un médecin qui temporisa et s'en laissa imposer par un suintement de l'urine coulant par regorgement; il en était au septième jour de sa maladie, lorsqu'il fit appeler MM. les docteurs Jacquemin et Marx, qui, trouvant le cas des plus alarmants, me demandèrent de m'adjoindre à eux. La sonde* arrivée à la profondeur du bulbe, donna issue à un liquide sanieux ayant cette odeur piquante annonçant la gangrène par épanchement urineux ; il était évident qu'il y avait rupture de l'urètre et infiltration. Après quelques tentatives infructueuses pour faire pénétrer la sonde un peu plus loin, nous ne crûmes pas devoir insister ; une incision fut pra-

tiquée au périnée ; puis, pour donner à l'urine une double issue, nous fîmes la ponction à l'hypogastre; la vessie se vidait par la canule laissée ouverte, mais déjà la gangrène commençait à s'étendre au tissu cellulaire de cette région ; la canule, soulevée par les gaz, abandonna la vessie : la perte du malade nous paraissait de plus en plus certaine ; pourtant nous crûmes devoir tenter encore un dernier effort pour replacer la canule et arrêter la gangrène, une incision comprenant les téguments, l'aponévrose abdominale et la vessie, c'est-à-dire la taille suspubienne, fut pratiquée, la canule fut replacée, mais déjà les parties que nous traversions étaient frappées de mort et insensibles ; le malade succomba vingt heures après.

Il y a quatre manières de ponctionner la vessie : 1° par l'hypogastre , 2° par le périnée , 3° par le rectum , 4° par l'urètre. Cette dernière, applicable à certaines rétentions d'urine par engorgement de la prostate, ne peut convenir à celles que produisent les rétrécissements; j'en ai donné les raisons lorsque j'ai parlé de la sonde conique, je n'y reviendrai pas ; les considérations qui s'y rapportent trouveront d'ailleurs leur place dans mon travail sur les maladies de la prostate.

Ponction hypogastrique.

L'époque récente de l'application de la ponction épipubienne aurait lieu de surprendre plus encore que le peu d'antiquité de la taille au-dessus du pubis, car le siège et la forme de la tuméfaction produite par la vessie distendue devaient tout naturellement indiquer cette voie pour pénétrer dans la vessie. Peut-être les médecins furent-ils arrêtés par la persuasion où ils demeurèrent jusqu'à ces derniers siècles de la léthalité des plaies du corps de la vessie. Voilà sans doute pourquoi ce furent des malades, poussés par la souffrance et le désespoir, qui les

premiers plongèrent des instruments piquants ou tranchants dans la région hypogastrique pour donner issue à l'urine. Le fait rapporté par Méry, dans les mémoires de l'Académie des sciences pour l'année 1701, fournit l'un des premiers exemples de ponction hypogastrique pratiquée par la main d'un médecin; c'est depuis lors celle que l'on a le plus souvent employée. Le seul danger que puisse présenter cette opération , c'est l'infiltration urineuse ; la lésion du péritoine est peu à craindre , car son repli , distant naturellement du pubis, en est encore éloigné par la réplétion de la vessie. Cependant il se peut faire que le péritoine adhère au pubis, comme j'en ai vu un exemple sur un jeune homme de Toulouse auquel j'ai pratiqué la taille hypogastrique, en présence de Breschet, de MM. Mott, Pasquier, Delaroque fils. Ce jeune homme portait, dès sa plus tendre enfance, une pierre dans la vessie : cette poche tenue dès lors par l'irritation dans un état permanent de contraction et ne s'élevant jamais au-dessus du pubis, n'avait sans doute pas refoulé le péritoine en haut et l'avait laissé en contact avec le pubis : puis l'inflammation chronique venant à s'étendre de la vessie aux parties environnantes, des adhérences se sont établies. Peut-être ne faut-il rien moins que la réunion de telles circonstances pour produire cette fixation du repli du péritoine au pubis; elle ne doit pas être commune et ne saurait entrer en ligne de compte dans les motifs qui peuvent détourner de pratiquer la ponction hypogastrique. Il n'en est pas de même de l'infiltration dans le tissu cellulaire du bassin, elle se produit fréquemment, et quand elle a lieu, la mort en est ordinairement la suite. L'infiltration de l'urine n'est ordinairement à craindre que dans les premiers jours ; après ce temps, les diverses couches de tissus superposés, pressées par la canule du trois-quarts avec lequel la ponction a été pra-

tiquée, adhèrent entre elles par l'épanchement de la lymphe coagulable, il se forme alors un trajet fistuleux qui permet de retirer la canule métallique, de la réintroduire ou de la remplacer par une autre en gomme.

L'infiltration de l'urine a lieu plus rarement sur les personnes un peu grasses que sur les personnes maigres et surtout affaiblies par la maladie, dont le tissu cellulaire, flasque et rare, se laisse facilement pénétrer. L'embonpoint ou la maigreur du malade devraient donc être pris en considération pour le choix du lieu où la ponction sera faite.

Pourtant une épaisseur trop considérable de graisse rendrait plus difficile la ponction hypogastrique; on pourrait alors, à l'imitation de Pierre Franck, pratiquer dans la masse adipeuse une incision qui pénétrerait jusqu'à l'aponévrose abdominale et diminuerait d'autant l'épaisseur des parties que le trois-quart aurait à traverser. Le trois-quart courbe du frère Côme est préférable au droit pour la ponction hypogastrique, il doit être assez long pour que la vessie, dans son état de vacuité, n'abandonne pas la canule ; mais pas assez pour aller blesser la partie postérieure de cet organe.

On trouve dans les auteurs quelques exemples de personnes qui ont porté pendant des mois une canule hypogastrique par laquelle s'écoulait l'urine. Boyer en rapporte deux ; un médecin distingué de Bordeaux, M. Casenave, a plusieurs fois pratiqué la ponction hypogastrique et laissé la canule à demeure pendant plusieurs mois, nonseulement lorsque la rétention d'urine insurmontable par tout autre moyen en faisait une nécessité, mais même pour suspendre l'écoulement de l'urine par l'urètre et laisser reposer la prostate et le col de la vessie enflammés. Cet honorable confrère paraît avoir eu à se louer de cette pratique, c'est du moins ce qu'il disait dans un mémoire à

consulter adressé l'année dernière à M. Lebretonet à moi, au sujet d'un malade sur lequel il proposait de pratiquer cette opération.

Ponction périnéale.

La ponction de la vessie par le périnée semblerait devoir, comme les tailles périnéales, remonter à l'antiquité la plus reculée, et cependant elle date seulement de deux siècles, tant l'esprit humain procède parfois d'une manière singulière dans les découvertes scientifiques. Dionis, qui la décrivit le premier, ne se contentait pas d'une simple ponction ; il faisait une incision qui ne différait de celle de la taille que par sa moindre étendue. Cette incision, Dionis la pratiquait tantôt sur le raphé, imitant ainsi la taille médiane, ou par le grand appareil, tantôt plus en dehors, afin d'arriver sur le côté du bas-fond de la vessie distendue par l'urine , comme dans la taille primitive faisaient les Grecs et les Arabes, qui ne se servaient pas de cathéter conducteur, et incisaient la vessie sur la pierre poussée par les doigts de l'opérateur introduits dans le rectum. De telles opérations sont bien graves, et pourtant elles ont paru préférables à la simple ponction, puisqu'en Angleterre on n'a pas cessé de pratiquer l'incision ; puisqu'en France plusieurs chirurgiens de grand mérite , Sabatier entre autres , se sont efforcés de la faire prévaloir,

Boyer, qui ne veut, lui, ni de l'incision ni de la ponction périnéales, s'exprime comme il suit au sujet de cette dernière :

ce La ponction périnéale étant pratiquée dans l'endroit le plus déclive de la vessie, a l'avantage de vider complément ce viscère; mais cet avantage est contrebalancé par de graves et nombreux inconvénients : 1° elle exige une main beaucoup plus exercée ; 2° on peut ouvrir les vaisseaux du périnée et blesser les nerfs qui les accompagnent ;

5° si le trois-quarts n'est pas enfoncé dans la direction convenable, sa pointe dirigée en dehors peut glisser au côté externe de la vessie, comme Foubert, qui devait être trèsexercé à cette opération , dit que cela lui est arrivé deux ou trois fois; poussée en devant, elle peut passer entre ce viscère et le pubis ; trop inclinée en dedans, traverser la prostate ; portée en arrière, blesser les conduits déférents, le rectum, la fin des uretères, les vésicules séminales; 4° tant que la canule reste en place, le malade ne peut ni marcher, ni rester assis, il est obligé de garder le lit. Ces inconvénients ont fait abandonner cette opération, qui peut )tre contre- indiquée par des tumeurs, ou d'autres affections très-fréquentes en cet endroit, à la suite de la rétention d'urine. »

L'opinion de M. Velpeau sur la ponction périnéale est difficile à démêler. Si son livre était autre chose qu'une compilation, et que l'on voulût y chercher un conseil, on serait fort embarrassé, car il parle pour et contre : que l'on en juge par le rapprochement des passages suivants :

a En résumé si la ponction avec un trois-quarts est plus prompte, elle est en même temps moins sure. Comme en pareil cas, la vessie est fortement distendue , et que son conduit excréteur est presque constamment élargi derrière la coarctation , si j'étais jamais dans la nécessité d'ouvrir une voie artificielle aux urines, je me bornerais à chercher l'urètre, à lui faire une boutonnière entre le rétrécissement et l'anus, dussé-je comprendre le sommet de la prostate dans mon incision. Ni plus ni moins dangereuse que l'incision

« En admettant que la simple boutonnière soit quelquefois indispensable, que le cathétérisme forcé ne doive pas lui être préféré, quand il est impossible de passer une bougie, on peut du moins affirmer que l'incision doit suffire à l'homme instruit pour découvrir la continuité du canal. Laponction de la vessie serait assure'ment moins dangereuse , plus prompte, vingt fois moins douloureuse que le procédé de MM. Groniger et Cox ( la boutonnière avec ponction de l'urètre par la prostate). Je doute d'ailleurs qu'aucun praticien fran-

îithotomique ordinaire, la bouton- çais se trouve aujourd'hui dans la nière dont je parle Vest certaine- nécessité d'imiter une pareille ment moins que les autres espèces de conduite , et que la simple bouponction qu'elle est de nature, si tonnière elle-même soit souvent je ne me trompe, à remplacer avec invoquée par eux. » efficacité dans tous les cas où l'é- Velpeau (Médecine opéra'

tat morbide ou anormal du péri- toire, t. IV, p. 702; 1839).

née ne s'oppose pas à ce qu'on attaque les voies urinaires par cette région. »

Velpeau ( Médecine opératoire, t. IV, p. 729; 1839).

Ponction par le rectum.

L'infiltration urineuse, accident redoutable des deux ponctions hypogastrique et périnéale, n'est point à craindre dans la ponction par le rectum. Une mince cloison sépare la vessie de l'intestin , et lorsque la prostate n'est point hypertrophiée le doigt peut dépasser son bord supérieur, reconnaître la saillie formée par le bas-fond distendu, et guider le trois-quarts. Cette route est donc la moins dangereuse; en plongeant l'instrument bien au centre, on évite les uretères et les canaux déférents ; quant au pli du péritoine, il faudrait qu'il descendît bien bas, ou que la ponction fût faite bien haut pour qu'il pût être blessé. Mais si les dangers prochains sont moins imminents, il n'en est pas de même de la fistule. Le peu d'épaisseur de la cloison recto-vésicale, joint au contact délétère de l'urine sur les lèvres de la division, rend les adhérences et l'occlusion difficiles. C'est là le véritable et même le seul réel inconvénient de la ponction par le rectum. Pour l'éviter, il suffit d'apporter à cette opération la même modification qu'à la taille recto-vésicale, c'est-à-dire de traverser la prostate un peu au-dessous de son bord supérieur dans la base du cône formé par l'écartement des canaux éjacula-

teurs. L'épaisseur plus grande, la nature différente des tissus, favorisent la réunion et prévient les fistules. Quant à l'opération, elle est plus facile encore que sur le trigône vésical, car l'hypertrophie de la prostate , accompagnement fréquent des rétrécissements anciens, n'y apporte point d'obstacle. Si donc je me trouvais désormais dans la nécessité de pratiquer la ponction de la vessie pour une rétention d'urine causée par un rétrécissement , je la ferais par le rectum, près et au-dessous du bord supérieur de la prostate.

COMPLICATIONS DES ANGUSTIES.

Les plus fréquentes sont l'engagement et le développement de graviers et de petites pierres derrière le rétrécissement ou entre les rétrécissements, la blennorrhée chronique , les abcès urineux , les infiltrations et les fistules urinaires , les fausses routes , les altérations de la prostate de la vessie, des reins et des organes génitaux.

Rétrécissements et pierres dans l'urètre.

L'expulsion naturelle de graviers est chose commune ; il y a des personnes qui , dans le cours de leur vie , en rendent une telle multitude que, réunis, ils pourraient former en poids la valeur d'un kilogramme. La sortie de ces corps étrangers a lieu facilement lorsque l'urètre est libre et que leur volume ne dépasse pas le diamètre du canal , mais s'il y a un rétrécissement, le gravier s'arrête derrière cet obstacle; tantôt alors il détermine une rétention d'urine qui nécessite l'intervention immédiate de la chirurgie; d'autres fois il ne fait que ralentir l'écoulement du liquide, et n'éveille pas assez, par sa présence, l'attention du malade pour le déterminer à invoquer le secours de l'art. Le gravier ainsi arrêté ne tarde pas à grossir par

l'addition de nouvelles couches que laisse déposer l'urine, dont l'écoulement est encore ralenti par cette barrière nouvelle. Sa présence détermine l'inflammation et le développement vasculaire de la muqueuse qui forme en arrière un second bourrelet par lequel il se trouve emprisonné ; plus tard encore il détermine une exsudation muqueuse , un écoulement très-abondant parfois , et qui ne disparaît qu'après l'extraction des corps étrangers.

La suspension de l'écoulement de l'urine survenant brusquement sans que la diminution graduelle du jet permette de l'attribuer uniquement à l'étroitesse croissante du rétrécissement , l'expulsion antérieure de sable et de gravelle peuvent faire soupçonner l'engagement et l'arrêt d'un gravier derrière la stricture. Lorsque celle-ci admet une bougie, cette supposition est facilement transformée en certitude par la sensation de grattement qu'éprouve la main du chirurgien , et par les empreintes que le corps étranger laisse sur les bougies de cire. Le toucher à travers les parois de l'urètre permet surtout, dans la région spongieuse, d'apprécier non-seulement la présence d'une pierre, mais encore son volume, et même parfois quand il y en a plusieurs , d'en connaître le nombre. Ce moyen de diagnostic est moins facile dans la région membraneuse , et nul dans la région prostatique.

La difficulté d'uriner produite par la présence d'un gravier derrière un rétrécissement n'est pas toujours proportionnée à son volume. Un petit gravier de forme régulière obstrue souvent plus hermétiquement le passage rétréci que ne le fait une pierre plus grosse, mais de surface inégale. Lorsqu'elle séjourne dans le canal et s'y développe, l'écoulement de l'urine a lieu ordinairement par une rainure, une gouttière qui se creuse ou plutôt qui se maintient sur l'un des côtés de sa superficie , presque toujours alors l'urètre est dévié.

Lorsque le rétrécissement derrière lequel s'est arrêté le gravier admet des bougies d'un certain calibre, il est ordinairement facile de le déplacer et de donner issue à l'urine ; mais s'il est fortement enclavé derrière une angustie qui n'admet que les bougies fines, sa répulsion peut être alors difficile ; la bougie tortillée s'insinuant entre la petite pierre et la paroi du canal réussit parfois à passer lorsque les bougies droites avaient été invinciblement arrêtées. J'en ai rapporté à la page 291 un exemple remarquable sous plus d'un rapport. En voici un autre :

— M. de B..., pensionnaire de la maison de santé du docteur Blanche, fut pris en 1836 d'une rétention complète d'urine. Son médecin ordinaire , M. Simon , et moi nous fûmes appelés près du malade, et nous reconnûmes à 15 centim. un fort rétrécissement. Une bougie capillaire s'y engageait, mais elle ne pouvait franchir ; je tortillai sa pointe, et immédiatement elle s'engagea plus avant en faisant éprouver une sensation de grattement produite par un gravier, quelques mouvements de rotation et d'avant en arrière achevèrent de le refouler dans un point plus large de l'urètre, ou il ne gênait le passage ni des bougies, ni de l'urine ; ce liquide s'écoula pendant une minute par un petit jet après l'extraction de la bougie, puis il s'arrêta, le gravier étant revenu fermer le passage ; déplacé de nouveau, l'écoulement de l'urine recommença, et cette manœuvre répétée quatre fois amena l'évacuation complète de la vessie. La bougie fut alors fixée à demeure; une seconde plus forte lui succéda, puis une sonde : la dilatation permanente brusque fut mise en usage , et le quatrième jour l'urètre pouvant admettre une sonde de 7 millimètres, une injection faite dans la vessie entraîna trois petits graviers d'acide urique.

Lorsque l'urètre est dilaté en arrière du rétrécissement, et que le gravier est petit, il se range de côté pour faire

place aux sondes, et sa présence n'empêche pas la dilatalion de s'accomplir ; il est ordinairement entraîné par le premier flot d'urine qui passe dans l'urètre. Si la pierre est plus grosse et si le relief postérieur qui se forme par suite de son séjour n'est pas trop saillant et trop résistant, les sondes la repoussent dans la vessie, et lorsque la dilatation est complète, elle sort avec l'urine ou entraînée par des injections. C'est ainsi que les choses se sont passées, il y a quatre mois, chez M. L..., fabricant d'armes à Paris, que j'ai soigné de concert avec M. Jacquemin, son médecin. Depuis plusieurs années la miction se faisait avec beaucoup de difficulté par lejait d'un rétrécissement, derrière lequel un gravier s'était arrêté et développé ; la bougie s'engageant dans le passage angustié venait butter contre le corps étranger; pourtant nous parvînmes, en tâtonnant et en contournant la pointe, à la porter jusque dans la vessie; comme l'urine coulait entre elle et les parois de l'urètre, nous la laissâmes vingt-quatre heures pour ramollir les tissus indurés ; une petite sonde put passer alors, et nous en augmentâmes le calibre chaque jour. Lorsque nous fûmes arrivés à 5 mill. je sentis que la pierre fuyant devant la sonde rentrait dans la vessie. La dilatation était complète le huitième jour, et l'urètre admettait 7 mill. et 1/2 (près de k lig.) ; avant de retirer la sonde, la vessie fut distendue par une injection, et le malade faisant effort pour uriner au moment où la sonde était extraite, le premier flot du liquide entraîna une pierre ayant le volume d'un pois.

Dans le cas où le flot de l'urine n'entraînerait pas la petite pierre restée dans l'urètre, et qu'elle fût retenue derrière une saillie persistante ou dans une cellule, on la délogerait et on en ferait l'extraction ayec ma curette articulée, fig. 21.

Les petites pierres arrêtées dans l'urètre peuvent rester stationnaires pendant un temps assez long ; mais dès qu'elles déterminent l'inflammation de la vessie et de l'urètre, leur volume s'accroît rapidement par le dépôt des phosphates qui sont l'accompagnement ordinaire de l'état inflammatoire des organes urinaires ; la petite pierre , en se développant, presse contre les parois du canal, se creuse une cellule, il devient alors impossible de la repousser dans la vessie ou de la faire sortir entière si ce n'est par une incision; avant d'employer le bistouri, on peut, on doit même dans la majorité des cas, essayer de la briser pour l'extraire par fragments : il faut alors dilater le rétrécissement qui la masque en avant, afin de pouvoir arriver jusqu'à elle avec les instruments lithotribes ; mais il faut convenir que cette dilatation partielle n'est pas toujours facile à cause de la difficulté que l'on éprouve à maintenir dans l'angustie les corps dilatants dont la pierre empêche l'engagement ; ce cas est l'un de ceux pour lesquels, dans un mémoire lu à l'Académie des sciences, le 21 mars 1836, je recommandais la dilatation mécanique , rapide , faite soit avec un petit trois-branches urétral, ou mieux avec un petit bilabe dont on écarte lentement les branches après les avoir engagées dans le rétrécissement. La répétition de cette manœuvre continuée pendant un quart d'heure chaque fois, permet souvent d'introduire le brise-pierre assez avant pour qu'il lui soit possible de morceler la partie antérieure de la pierre, puis, lorsque son écartement est plus facile, de l'attaquer franchement. Je pourrais citer ici plusieurs cas dans lesquels les choses ont eu lieu ainsi, deux entre autres fort remarquables, qui ont eu pour témoins MM. les docteurs Desretz et Miction; mais ils appartiennent plus immédiatement à l'étude de la lithotritie urétrale, et je les y renvoie (1).

(1) Dans son traité des maladies de l'urètre, M. Jourd...,, je me

Il se peut que le rétrécissement, derrière lequel s'est développée la petite pierre, résiste à tous les moyens de dilatation. C'est le cas d'appliquer la cautérisation directe. A son défaut, une ressource reste encore avant d'en venir à la boutonnière : c'est l'ablation du bourrelet au moyen d'une canule tranchante agissant à la manière d'un emportepièce. Cette opération est ici plus rationnelle que dans les cas pour lesquels Arnott l'a proposée ; car la pierre fournit un point d'appui en arrière et ne permet pas que l'instrument dévie et s'égare. Le fait suivant démontre qu'il y a des circonstances dans lesquelles on peut en tirer bon parti. M. G..., de Melun, avait vu le jet de son urine diminuer graduellement de volume depuis dix ans, et il en était venu à ce point qu'une partie minime sortait en arrosoir, tandis que l'autre tombait perpendiculairement et par gouttes. Jadis voisin de M. Charrière, il avait eu plusieurs fois l'occasion de me voir et de me parler de sa maladie chez cet habile fabricant d'instruments de chirurgie ; mais il n'avait pas alors compris la nécessité d'y porter remède comme il la sentait lorsqu'il vint me trouver en 1843. L'exploration de l'urètre avec une bougie très-fine me fit reconnaître, à onze centimètres [k pouces) de profondeur, un rétrécissement dur, calleux, et derrière lui une pierre à surface très-inégale, ou plusieurs petites pierres. Je ne pus d'abord bien distinguer auquel des deux cas j'avais af* faire. Après quelques jours d'essai de la dilatation temporaire, il me fut facile de me convaincre de son impuissance et de la nécessité d'une dilatation permanente . Mais la fièvre survint le troisième jour de l'emploi de celle-ci, et il fallut l'interrompre par deux fois : je pris alors le parti d'engager

trompe, M. Civiale, blâme à la page 409 cette dilatation brusque avec le brise-pierre à deux branches courbes et rigides, dont Técartement est produit par la main de l'opérateur; il préfère des branches élastiques droites, ce qui est bien différent selon lui.

dans la stricture un petit brise-pierre à deux branches et de l'écarter lentement. Quatre jours de suite cette distension soutenue fut mise en usage pendant un quart d'heure à une demi-heure. Le malade la supporta sans trop de douleur ; mais l'instrument n'arrivait pas jusqu'à la pierre , il en était encore séparé par un bourrelet charnu assez résistant appliqué sur elle. Désespérant de dilater ce point, j'introduisis jusque sur la saillie une canule tranchante, avec laquelle j'en fis la résection en exécutant un mouvement de rotation. Un petit brise-pierre urétral à cuiller put alors saisir le calcul, le briser et l'extraire. Les bougies pénétrèrent ensuite librement jusqu'à la vessie, et complétèrent la guérison qui se maintient depuis deux ans. Je n'ai pas besoin d'observer que pour introduire la canule jusqu'à l'obstacle , un cylindre passé dans sa cavité protège l'urètre contre son bord tranchant.

Lorsque par suite de la résistance des tissus la dilatation du rétrécissement qui masque la pierre n'est pas possible ; lorsque le corps est trop volumineux et l'espace trop resserré pour permettre le jeu des instruments lithotribes ; lorsque la sensibilité de l'urètre a été exaltée par l'inflammation, mieux vaut alors extraire la pierre par une incision extérieure. J'ai rapporté plus haut un fait qui le prouve, un autre a été inséré et figuré dans le grand et bel ouvrage de MM. Bourgery et Jacob.

Après le morcellement et l'extraction de la pierre, il est nécessaire de passer des bougies dans l'urètre pour le tenir dilaté et prévenir la rétraction qui ne manquerait pas de suivre les manœuvres de l'opération. L'introduction de la sonde et son séjour à demeure sont encore plus indispensables après l'opération de la boutonnière pour que la cicatrice n'oblitère pas l'urètre, et pour prévenir la formation d'une fistule; dans cette seconde intention, il est bon d'empêcher le parallélisme entre l'incision de l'urètre

BLENNORRHÉE CHRONIQUE. 417

et celle de la peau en tirant celle-ci du côté du gland avant de porter le bistouri sur cette membrane. Si malgré ces précautions l'opération laissait après elle une fistule, on agirait comme nous le dirons plus loin.

BLENNORRHÉE CHRONIQUE.

Parmi les symptômes qui dénotent l'existence des rétrécissements de l'urètre, nous avons cité l'écoulement chronique, tantôt permanent, tantôt ne se montrant que par intervalles sous l'influence de causes excitantes et constituant ce que l'on appelle vulgairement chaudepisse à répétition. Cette blennorrhée revêt des aspects fort divers, depuis le léger suintement incolore jusqu'au flux abondant, verdâtre : elle est causée par l'état de phlogose que déterminent à la longue les angusties, principalement dans la portion de l'urètre située derrière elles ; plus tard, le passage des mucosités et de l'urine devenue catarrhale, produit aussi l'inflammation de la partie antérieure, et l'écoulement est fourni par tous les points de la muqueuse urétrale.

Dans la majorité des cas, l'écoulement chronique disparaît avec le rétrécissement qui le cause et l'entretient. Plusieurs des faits relatés dans cet ouvrage en fournissent la preuve, entre autres celui qui se trouve à la page 268. Pour ajouter à la démonstration, j'en citerai quelques autres pris à différentes époques de la maladie.

M. L... , âgé de trente et un ans, a dès son enfance uriné avec lenteur (1). Blennorrhagie à vingt et un ans, qui dure six semaines, supprimée par des injections vineuses ; deuxième gonorrhée à vingt-six ans, traitée aussi par des injections de vin, suivie presque aussitôt d'une

(1) Voir ce que j'ai écrit à la page 78 et suiv. sur la disposition originelle aux rétrécissements.

418 BLENNORRHEE CHHONIQUE.

diminution progressive du jet de l'urine ; l'écoulement persiste; le malade, pour faire cesser Tune et l'autre, introduit chaque soir des bougies qu'il enfonce aussi profondément qu'il lui est possible , avec lesquelles il passe la nuit : cela dure dix-huit mois. Voyant que la difficulté d'uriner augmente et que l'écoulement persiste, M. L... consulte enfin son médecin, M, ïhévenot de Saint- Biaise, ancien médecin de Charles X, lequel lui donne le conseil de se faire explorer par moi. Je reconnais à l'origine de la portion membraneuse un rétrécissement qui admet avec difficulté une bougie capillaire; il est donc bien évident que le malade ne dépassait jamais l'obstacle. Je tente la dilatation temporaire, et, pendant dix jours, M. L... vient à ma consultation ; mais le tissu de l'angustie, refoulé, endurci par le contact quotidien des bougies pendant un temps aussi long, refuse de se dilater, par ce moyen, au delà de deux millimètres (1). Je place une sonde de ce diamètre à demeure; le lendemain, je la remplace par une autre de trois millimètres, le troisième jour quatre millimètres, le quatrième cinq : à cet instant se montrent des symptômes d'irritation de la vessie avec mouvement fébrile (le malade n'avait pas voulu s'astreindre à garder le lit). Suspension du traitement pendant deux jours , bains de trois heures, cataplasmes; reprise de la dilatation permanente, brusque, conduite en cinq jours jusqu'à sept millimètres et demi. Après trois jours de repos, de grosses bougies sont passées dans le canal une demi-heure chaque jour, conformément à l'une des règles de la dilatation permanente brusque, tracées à la p. 272. L'écoulement s'est supprimé ; le jet de l'urine est devenu plein et fort. Quelques mois après j'ai l'occasion de revoir le malade et

(1) Le premier effet du eonlacl des bouyies sur les rétrécissements, c'est de, les ramollir; mais ensuite et à la longue elles produisent un

ell'et contraire.

BLENiNORRHÉE CHRONIQUE. 419

d'explorer son urètre : la dilatation s'est maintenue au même point qu'après le traitement.

M. L..., médecin espagnol, contracte à l'âge de quatorze ans une blennorhagie qui dure dix mois. Pendant neuf mois , des injections sont faites avec le sulfate de zinc, l'acétate de plomb, le ratanhia. Deuxième chaudepisse à seize ans qui dure trois mois : mêmes injections que précédemment; une orchite survient le vingtième jour. Troisième blennorrhagie à dix-sept ans, traitée encore par les injections; elle dure deux mois. M. L... reste cinq ans sans rapprochement sexuel. Le premier coït après ce laps de temps est suivi d'un écoulement qui cède après vingt jours aux injections de ratanhia, mais en produisant une orchite. Cinquième blennorrhagie contractée à Paris en 1843 : cubèbe et copahu à haute dose, injections d'eau de roses, de vin et de tanin, puis de sulfate de zinc, qui demeurent sans résultat jusqu'à ce moment. Malgré les blennorrhagies et l'abus des injections, le jet de l'urine s'était maintenu assez fort, mais cette fois il diminue rapidement de volume. M. L... vient me consulter le 17 novembre 1844. La bougie à boule me fait reconnaître à l'origine de la portion membraneuse un rétrécissement fongueux par boursouflement vasculaire admettant trois millimètres. La dilatation temporaire, faite pendant une demi-heure à une heure chaque jour, comme nous l'avons dit p. 204 et suivantes, amène un élargissement rapide. Trois jours après la suspension de l'introduction des bougies, l'écoulement avait complètement cessé, et depuis plusieurs mois il n'a pas reparu.

Un traitement par la simple dilatation temporaire, mais régulièrement dirigé, peut faire cesser de vieux écoulements qui avaient résisté à l'emploi de divers moyens curatifs, et même de la cautérisation.

— M* L..., des environs de Beauvais, contracte une blen^

420 BLENNORRHÉE CHRONIQUE.

norrhagie en 1840. On la traite par la liqueur de Vanswieten. Elle dure six mois. Deuxième blennorrhagie en 1841 avec chancres superficiels : traitement par le cubèbe, guérison après trois mois. Troisième gonorrhée en 1843, apparaissant dix-sept jours après le coït ; besoins fréquents d'uriner avec épreintes : cautérisation de toute la longueur de l'urètre, diminution de la douleur, mais aussi diminution presque immédiate du volume du jet; persistance de l'écoulement. En février 1842, introduction quotidienne de bougies et dilatation jusqu'à 5 millim. Augmentation du jet pendant deux mois, persistance de l'écoulement. Ëquitation presque chaque jour sur un cheval fougueux, retour de la difficulté d'uriner, apparition d'un catarrhe vésical. M. L... introduit des bougies de temps en temps, mais au lieu d'en augmenter le volume, il est forcé de le diminuer. Rétention d'urine qui dure deux heures. Le 10 décembre 1844, M.L... vient me consulter. Je reconnais à 14 centimètres de l'ouverture de l'urètre un rétrécissement qui admet 2 millimètres; il me paraît mou, fongueux, de nature vasculaire. Le second jour il reçoit 2 - 2 1(2 - 3 millim. Chacune de ces bougies séjourne un quart d'heure. Le troisième jour, 2 1|2 - 3 - 4 millim. Arrivés à ce point, nous éprouvons un temps d'arrêt, et c'est après six jours seulement que nous pouvons continuer à progresser- Au bout de quinze jours, la dilatation est complète et l'écoulement a totalement disparu ; il avait commencé à diminuer dès le sixième jour du traitement, malgré l'irritation que l'introduction des bougies devait produire. M. L... m'a écrit récemment; il ne se plaint plus que d'érections nocturnes, pour lesquelles je lui ai conseillé les bains sulfureux, et l'introduction quotidienne de bougies pendant un quart d'heure à une demiheure.

Ainsi que nous ayons eu l'occasion de le dire à la p. 104,

BLENNORRHÉE CHRONIQUE. 421

en parlant des symptômes des rétrécissements, beaucoup d'écoulements urétro-prostatiques ont été pris pour des pertes séminales. Toutefois il est bien évident que les angusties en faisant stagner l'urine derrière elles, causent la dilatation et la phlogose des ouvertures des canaux éjaculateurs, d'où résultent de véritables pertes séminales sur la nature desquelles le microscope ne peut laisser aucun doute. Eh bien ! ces pertes disparaissent quelquefois par la simple dilatation temporaire. En voici un exemple recueilli par M. Piegu, à ma consultation du Bureau central.

« — AdolpheC..., d'un tempérament nerveux etsanguin, avec prédominance de l'élément nerveux, se présente à la consultation de M. Leroy, pour y demander des secours contre une affection ancienne de l'urètre. Ce malade a trente ans, et depuis douze ans, il n'a pas cessé d'avoir quelque écoulement plus ou moins abondant par le canal. A dix-huit ans, il contracta une urétrite violente qu'il négligea pendant quelque temps, et pour laquelle il alla consulter des charlatans qui lui ordonnèrent quelques remèdes insuffisants ou insignifiants.

« L'urétrite, d'aiguë quelle était, passa lentement et progressivement à l'état chronique, se calmant parfois lorsque le malade revenait à des habitudes régulières et prenait quelques ménagements, s'exaspérant au contraire lorsqu'il sortait d'une continence nécessaire, se livrait au coït, ou faisait des excès de boisson ou de marche. En 1839, à la suite d'un coït trop fréquemment répété, il voit reparaître son écoulement aussi fort qu'avant , et il en prend encore moins de soin que du premier. Il s'impose quelques jours de diète , se met à l'usage de tisanes émollientes, et au bout de quinze jours il reprend ses occupations journalières. Pendant ce temps, l'écoulement diminue, mais ne cesse pas complètement. Il ne constituait alors qu'un in-

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convénient léger qui le privait seulement quelquefois de la cohabitation avec des femmes. Mais en 1836-37, cet écoulement fit des progrès à la suite de quelque excès, et lorsque le malade le vit s'amoindrir, il s'aperçut aussi que ses urines sortaient par un jet moins fort qu'auparavant. Leur émission était accompagnée d'une douleur brûlante au périnée, surtout au moment du passage des dernières gouttes qui devenait insensiblement d'une difficulté extrême. Une matière filante, muqueuse, se déposait d'habitude au fond du vase. Cette matière, ordinairement peu abondante, était en rapport avec les douleurs endurées pendant la miction, et aussi avec le régime plus ou moins sévère, ou la continence du malade. Cependant, comme les urines passaient encore facilement, et, qu'à part la douleur du périnée, le malade était fait à cet état, il s'en inquiéta peu. Mais bientôt il vit sa santé générale se déranger de plus en plus, et il commença à avoir des inquiétudes sérieuses. Il devint sujet à des étourdissements, un mal de tAte habituel le rendit moins propre à ses occupations ; une constipation parfois opiniâtre, des flatuosités, des douleurs erratiques dans l'abdomen, une faiblesse plus grande dans les jambes, un amaigrissement progressif surtout des extrémités inférieures, des pollutions nocturnes, puis plus tard la sortie de glaires après l'expulsion de l'urine, excitèrent chez lui des craintes justement fondées. Dès lors il se détermina , pensant que la cause de tous ces phénomènes résidait dans l'affection de l'urètre, à veveniraux consultations des maladies urinaires du Bureau central.

a Le malade est sondé avec une bougie à boule de petit calibre; elle est assez difficilement supportée par le canal, qui se contracte spasmodiquement ;. son approche, et sur son passage, mais qu'on parvient néanmoins avec quelque précaution et lenteur, à faire pénétrer jusqu'au voi-

BLENNORRIIEE CHRONIQUE. 423

sinage de la portion membraneuse. Là elle se trouve assez fortement serrée pour qu'il soit impossible de la faire avancer davantage. Au bout de dix minutes, le spasme a cessé un peu, et la bougie chemine avec plus de liberté. Mais bientôt elle rencontre un nouvel obstacle qui cette fois ne cède pas aussi facilement. Le moment de spasme étant passé, on peut apprécier l'existence d'un véritable rétrécissement organique. Il est à présumer que c'est une bride de peu d'importance, car, après avoir fait un petit saut, la boule de la bougie passa outre. Il sJen fallait encore que la bougie fût arrivée dans la vessie. A peine se trouva-t-elle engagée dans la portion prostatique que le malade manifesta sa douleur par des cris ; les muscles des extrémités furent en même temps pris de tremblements convulsifs, une sueur froide couvrit à l'instant le visage, et le malade était eu moment de se trouver mal. Cet état ne dura qu'un instant, et la bougie, qui n'avait point été retirée, fut portée rapidement jusque dans la vessie. En franchissant les limites de la prostate, le contact de l'instrument reproduisit les mômes phénomènes que précédemment, la face devint pâle, le pouls petit, la syncope était imminente. — La bougie fut retirée aussitôt, et le malade couché sur le lit de la salle de consultation. Après lui avoir projeté un peu d'eau sur la figure, les sens lui revinrent, et au bout d'un quart d'heure il était parfaitement remis.

IIe Séance. — Le malade est infiniment plus soulagé. Les émissions de l'urine se font plus facilement et avec diminution de la douleur; les selles sont faciles ; les urines déposent un peu moins. La sonde n'est point introduite ce jour-là. Même prescription.

IIIe Séance. — Amélioration croissante. La bougie introduite dans le canal pénètre plus librement. Il y a toujours spasme, mais il est beaucoup moindre. Le passage à

424 BLEXNORRHEE CHRONIQUE.

la région prostatique est infiniment moins douloureux, et le malade peut supporter la présence de l'instrument pendant dix minutes. On voulait arriver à la dilatation progressive du rétrécissement, qui n'était pas sans influence sur l'inflammation du canal situé en arrière de lui. Au bout de dix minutes la sonde est retirée. On ordonne seulement un bain après la consultation et un avant celle qui suivra.

IVe Séance. — L'amélioration continue ; l'introduction de la bougie est plus facile, et bien supportée. Elle est maintenue dans le canal pendant dix minutes environ ; au bout de ce temps on la remplace par une bougie plus grosse; elle est également bien supportée. Le rétrécissement se dilate facilement. Au bout d'un quart d'heure une plus grosse encore est introduite et supportée avec la môme facilité.

Y* Séance. — On reprend l'introduction des bougies en commençant par la première introduite à la séance d'avant, puis la seconde, la troisième en les laissant d'autant moins longtemps qu'elles sont plus petites; puis on en porte une plus grosse, puis une autre, elles sont très-bien supportées. Le malade se trouve beaucoup mieux. Son état général s'est un peu amélioré, mais les jambes sont toujours un peu faibles. L'émission de l'urine ne produit plus qu'un léger chatouillement à la racine de la verge. Les urines déposent moins. On donne au malade des sondes qu'il devra s'introduire chez lui, en commençant par les plus petites.

VIe Séance. — Le malade s'y est pris avec maladresse, et a irrité le canal par l'introduction de ses sondes. Cependant on peut encore passer celles qui ont été introduites à la séance précédente.

« La dilatation fut continuée comme précédemment : les bougies passèrent avec facilité; les urines étaient moins

BLEXNORRHEE CHRONIQUE. 425

glaireuses ; mais il y avait encore quelques pollutions. Le malade les attribuait à sa continence, mais peut-être dépendaient-elles d'une autre cause. Toujours est-il que si ces pollutions devaient être attribuées à une irritation chronique de la prostate et des canaux éjaculateurs, le séjour des sondes avait modifié ces parties et presque entièrement supprimé les pertes séminales. »

« Environ deux mois après la fin du traitement, je rencontrai ce malade qui me parla de son état. Les urines étaient rendues à plein canal, à peine glaireuses, sans douleur et sans que rien témoignât qu'il eût existé anciennement ni rétrécissement ni inflammation ni écoulement. Quant au caractère, le malade sentait bien, disait-il , qu'il y avait encore quelque chose en lui qui n'était pas normal. La faiblesse des jambes avait disparu, car il ne se plaignait que peu de la fatigue des marches longues et fréquentes que ses occupations nécessitaient. »

Une foule de substances, les unes tirées du règne minéral, d'autres du règne végétal, ont été employées en injection pour tarir les écoulements de l'urètre. Les plus usitées sont les sulfates de zinc, de cuivre, d'alumine, l'acétate de plomb, le nitrate d'argent, le ratanhia, le cubèbe, le tanin, le goudron, le copahu, le vin et l'alcool affaibli. Toutes ces substances comptent des succès et des insuccès, et quelquefois les unes réussissent là où les autres avaient échoué. Elles agissent pour la plupart non-seulement en produisant l'astriction , le serrement des ouvertures des follicules muqueux de l'urètre et des canaux prostatiques; mais encore en coagulant l'albumine qui entre en si grande proportion dans le muco-pus qui coule de l'urètre.

A ce sujet ii y a une remarque importante à faire, c'est que les sulfates de zinc, de cuivre et d'alumine, lorsqu'ils sont employés en excès, redissolvent l'albumine qu'ils avaient coagulée d'abord et la rendent plus fluide. La con-

426 BLENNORRIlÉE CHRONIQUE.

naissance de ce résultat, dû aux recherches de M. Mialhe, conduirait à conclure que ces trois espèces de sels employés à haute dose pourraient bien entretenir certains écoulements qu'ils avaient diminués d'abord. Dix centigrammes des sels d'alumine et de zinc , un centigramme de sel de cuivre pour 30 grammes de véhicule sont une bonne proportion. Lorsque le nitrate d'argent est affaibli, son action est celle que nous venons de dire ; il est astringent et coagule l'albumine; mais à plus forte dose il se combine avec les tissus et les cautérise.

La modification profonde produite par le nitrate d'argent sur les tissus qu'il touche, détermine la suppression de beaucoup d'écoulements, comme chacun le sait; il n'est personne qui n'ait eu l'occasion de s'en assurer, mais ce que Ton oublie de signaler c'est que parfois la cautérisation faite dans ce but exaspère l'état du malade, donne lieu à des abcès dans la prostate, sans diminuer l'écoulement, comme vient de m'en fournir la preuve un malade auquel M. Ségalas avait fait, avec tout le soin désirable et conformément aux indications, l'application du nitrate d'argent; le catarrhe de la vessie, la fixation du principe rhumatismal sur le col de cet organe peuvent aussi en être la suite. Les injections de nitrate d'argent, faites aux énormes doses que l'on préconise aujourd'hui, me paraissent surtout dangereuses, non pas seulement par les accidents inflammatoires immédiats qu'elles produisent, mais par les rétrécissements qu'elles préparent pour la suite à ceux dans les urètres desquels on les fait; et de môme que nous pouvons aujourd hui seulement apprécier la valeur de la cautérisation appliquée a toutes les régions de l'urètre, et avec les porte-caustiques à longues cuvettes de Ducamp et de ses continuateurs, Nicot, Aumont, MM. Lallemand, Ségalas, etc., de môme l'on ne pourra bien juger que dans une dizaine d'années toute In portée

BLENNORRHÉG CHRONIQUE. 427

de ces injections de nitrate d'argent à hautes doses, dont nous venons de voir plusieurs médecins distingués se disputer l'idée première et l'application. Je crois pouvoir assurer qu'un jour ces mêmes confrères n'en revendiqueront pas aussi vivement la propriété.

Plus n'en voudra l'un ni l'autre être père.

Dans les Considérations anatomiques p. 18 et dans l'Étude des Rétrécissements spasmodiques p. 38 et suivantes, j'ai parlé de la disposition des plans musculaires, de l'origine de la région membraneuse, lesquelles constituent pour ainsi dire une première porte de la vessie, et opposent une certaine résistance non pas à la sortie des liquides, mais à leur entrée dans cet organe, quand on les injecte par l'urètre : il en résulte que si l'on n'emploie pas une certaine force d'impulsion, et si l'on ne prend pas la précaution de comprimer la verge sur la canule de la seringue, le fluide revient sans toucher aux parties qui sont le siège ordinaire de l'écoulement : si l'injection, au contraire dépasse l'orifice de la région membraneuse, rien ne l'empêche de pénétrer jusqu'à la vessie, et d'y porter une inflammation qu'elle était destinée à supprimer dans l'urètre. La difficulté que l'on éprouve à borner l'action de l'injection aux points malades, rend à mes yeux plus rationnelle l'application des caustiques à l'état solide : seulement, comme il s'agit de produire une simple modification vitale et non une destruction de tissus, la cautérisation doit être transcurrente et bornée à un contact presque instantané. Il importe encore que cette cautérisation, toute légère qu'elle soit, ne porte que sur les points d'où part l'écoulement ; mais comment les reconnaître? Gomment savoir si le mucus est sécrété dans la partie spongieuse, ou bien si des parties profondes cle l'urètre il s'est répandu dans le reste du canal ? J'en ai donné le moyen à la page 99 et dans la

428 BLENNOBRHÉE CHRONIQUE.

%. 9 î j'y renvoie le lecteur pour éviter une répétition.

Avant d'en venir à l'application du nitrate d'argent, et même lorsqu'il a échoué, j'ai souvent fait usage de pommades astringentes , et parfois je m'en suis bien trouvé. L'iodure de fer, le chlorure de zinc, l'alun, le tanin, et surtout la gomme de kino en sont la base.

Voici une formule que je recommande : gomme de kino, 10 parties; sulfate de zinc, 1 partie; axonge, 20 parties. Pour porter cette pommade dans l'urètre à la profondeur voulue , il ne suffît pas , comme l'ont fait quelques chirurgiens, pour l'alun et le nitrate d'argent d'en imprégner une bougie, car de la sorte il en arrive peu ou point aux parties profondes de l'urètre ; il faut mettre un peu de la pommade dans la cavité d'un tube ouvert à ses deux extrémités, et lorsqu'il est parvenu au point d'où naît l'écoulement, une bougie de gomme introduite dans le tube force la pommade d'en sortir, et de se répandre dans l'urètre. A défaut de tube ouvert à ses extrémités, on peut se servir d'un sonde ordinaire dans les yeux de laquelle on refoule, on tasse un certaine quantité de cette pommade, la bougie de gomme l'en chasse, comme il vient d'être dit tout à l'heure. Pour moi, je me contente ordinairement de mes bougies à boule en gomme, page 123, fig. 4-, 5, 6, pour porter jusqu'au col de la vessie toutes les pommades médicamenteuses non caustiques; une portion protégée par la saillie de la boule ne peut être essuyée par les parois de l'urètre, et pénètre ainsi jusqu'au col de la vessie. La bougie peut être promenée dans l'urètre pour répartir uniformément la pommade et la forcer par une sorte de friction intérieure à pénétrer dans les canaux prostatiques, les canaux éjaculateurs et les ouvertures des follicules muqueux. Je crois pouvoir même ajouter que ces frictions avec les bougies à boule favorisent la résolution des callosités. S'il existe

BLENNORRHÉE CHRONIQUE. 429

encore quelque bride dans l'urètre, la saillie de l'olive les déchire et les efface.

— Lord A..., gonorrhée très-opiniâtre à vingt ans, injections de litharge; quatre mois après, diminution du jet de l'urine ; ce liquide coule par gouttes pendant dix minutes après la cessation présumée de rémission. Bientôt se montre une incontinence véritable, les érections sont incomplètes, l'éjaculation a lieu dans un état de demi-flaccidité de la verge. A l'âge de vingt-quatre ans, traitement par E. Home, qui cautérise tous les deux jours pendant six semaines, et passe ensuite trois ou quatre fois seulement de grosses bougies. Six mois après ce traitement, diminution du jet, et pendant vingt ans passés à faire la guerre, le canal est presque enièrement fermé. Le jet est comme un fil, et plusieurs fois, notamment au Canada et en Espagne, des rétentions d'urinesurviennent, qui durentplusieursheures;ellessontsuiviesd'incontinence. En 1811, second traitement par E. Home, vingt cautérisations directes, grossissement du jet pendant un an, puis diminution graduelle, incontinence d'urine comme auparavant. En 1827, troisième traitement fait par Maunoir, de Genève : huit cautérisations suivies de la dilatation pendant six semaines. Lord A... continue à introduire de temps à autre des bougies métalliques : l'amélioration dure cette fois un peu plus longtemps ; néanmoins, au bout de deux ans lejetdiminue, l'urètre admet des sondes de moins en moins grosses jusqu'à ce que leur introduction devienne impossible ; un écoulement continuel a lieu par l'urètre ; l'urine laisse déposer une assez grande quantité de muco-pus. Les érections sont nulles. Cet état dure depuis huit ans, lorsque le malade vient me consulter accompagné de son médecin à Paris, M. ledocteur Boutin deBeauregard. Je reconnais au commencement de la portion membraneuse un rétrécissement qui admet seulement 2 millim. ; il est dur et donne

430 BLENNORRHEE CHRONIQUE.

à la main une sensation de sécheresse, malgré l'écoulement qui baigne le canal. Huit jours de dilatation temporaire pendant une heure l'élargissent jusqu'à quatre millim.; mais parvenu à ce point, il résiste. Je substitue la dilatation permanente brusque, laquelle au bout de quatre jours permet d'introduire librement 8 millim. Vingtquatre heures après la soustraction des sondes, le diamètre de l'angustie est tombé à 5 millimètres , mais dans l'espace d'une heure elle admet 6, Y millim. Continuation de la dilatation temporaire pendant dix jours. Suspension pendant une quinzaine. Après ce temps, le retrait se trouve de 2 millim. 1/2, c'est-à-dire qu'il est revenu à 5 millim. de largeur. Bien que ce point me paraisse le maximum de diamètre stable et durable que nous puissions obtenir, je me détermine pour satisfaire le malade à tenter de produire un élargissement plus complet, etpourcelajepratiquedeuxfois la scarification rétrograde avec l'instrument représenté fig. 52, suivi desondes à demeure pendant deux jours. Le résultat est presque nul, et après quinze jours de suspension le diamètre retombe de nouveau à 5 millimètres. Je résolus de m'en tenir là, et j'engageai le malade à s'y maintenir. L'écoulement urétral avait beaucoup diminué par le fait de la dilatation, cependant il persistait à un degré encore assez incommode. Pour le faire cesser, je portai jusque dans les régions membraneuse et prostatique de l'urèlre au moyen d'une bougie à boule une pommade dans laquelle entrait le tanin et une petite quantité d'alun. La boule promenée dans tout l'espace compris entre le bulbe et le col delà vessie faisait distinctement reconnaître trois saillies. Cette espèce de friction, qui durait cinq à six minutes par jour, répétée une douzaine de fois, loin de donner lieu à un resserrement de l'urètre, comme les injections astringentes n'eussent pas manqué de le faire, produisit un peu de résolution du tissu fibreux, l'élargisse-

BLENNOURHÉE CHRONIQUE. 431

ment à 6 millimètres et la cessation de l'écoulement.

Les frictions internes faites avec des pommades de diverses natures et des bougies à boule ont eu de semblables résultats sur plusieurs malades affectés d'écoulements rebelles, notamment sur un négociant, M. D.,., que m'avait adressé M. le docteur Martin Solon.

11 est important de faire observer que ces écoulements urétraux , surtout ceux dans lesquels domine le fluide prostatique, sont parfois accompagnés de faiblesse des membres inférieurs, presque de paraplégie, d'étourdissements, d'affaiblissement de l'intelligence, et de tous les symptômes que M. Lallemand a signalés comme l'accompagnement ordinaire des pertes séminales, sans qu'il y eût pollutions nocturnes ou diurnes, sans que l'inspection microscopique la plus minutieuse fît découvrir un seul zoosperme dans la matière de l'écoulement. Quant aux animalcules spermatiques dégénérés et sans queue, j'ai dit à la p. 104 ce que j'en pense.

Il y a plus, c'est que l'engorgement de la prostate sans flux prostatique donne lieu également à cet affaiblissement du système cérébro-spinal, et pour aller au-devant d'une objection que l'on pourrait tirer de l'ouvrage de M. Rayer, j'ajouterai que dans bon nombre de ces cas, il n'y avait aucun symptôme de néphrite, et que le trouble, le dépôt purulent de l'urine disparaissait lorsque la vessie était vidée plusieurs fois par jour avec la sonde, preuve que ce dépôt ne provenait pas des reins, et qu'il était le résultat de l'altération de l'urine retenue mécaniquement dans la vessie par le développement de la prostate. J'ai actuellement sous les yeux un cas de demi-paraplégie avec tremblement des jambes, difficulté de fixer l'attention et l'inteliigence survenue à la suite de rétrécissement opiniâtre et d'hypertrophie de la prostate, sans perte séminale, sans écoulement urétral, sans dépôt d'aucune es-

432 BLENNORRHEE CHRONIQUE.

pèce dans l'urine. Voici en peu de mots l'histoire de ce malade.

M. L..., soixante-onze ans, longtemps officier de cavalerie, contracte une première gonorrhée à vingt-deux ans; elle dure deux années. Quatre autres de même durée suivent celle-là, et sont traitées par les injections astringentes. Le jet diminue dix ans seulement après la dernière : premier traitement en 1818 fait par M. Petit, au moyen de la bougie armée , trente-cinq applications, amélioration pendant trois ans, puis retour de la difficulté d'uriner. Deuxième traitement par Nicod : trente cautérisations latérales par le procédé Ducamp , nouvelle amélioration pendant trois autres années. Troisième traitement par M. Pasquier, au moyen des bougies ; il demeure incomplet à cause du manque de persévérance du malade. Quatrième traitement au moyen des bougies suivies d'une cautérisation par M. Dubouchet ; amélioration pendant deux ans, reproduction, affaiblissement des membres inférieurs, tremblement. Cinquième traitement par moi en 1839 : scarification, cautérisation, dilatation permanente brusque, suivie de bougies temporaires. Amélioration pendant quatre ans. Depuis un an le jet est redevenu petit, la faiblesse des extrémités inférieures a beaucoup augmenté. M. L... se décide à revenir à Paris me consulter : deux jours de dilatation permanente brusque rendent à son urètre le diamètre normal; mais l'hypertrophie de la prostate dont les progrès pendant les quatre ans qui viennent de s'écouler sont très-sensibles, n'est pas de nature à céder aussi facilement ; des douches et des bains de vapeur sulfureux vont être employés, pour essayer darrêter son développement et celui de la paraplégie.

Cependant, il faut bien qu'on le sache, il y a des écoulements que l'on ne parvient pas à tarir, quelque chose que l'on fasse pour y parvenir. J'ai dans ma clientèle quel-

BLENNOARHÉE CHRONIQUE. - 433

ques personnes qui se trouvent dans ce cas, et je pourrais citer des malades qui ont passé entre les mains de tous les chirurgiens qui s'occupent spécialement ou passagèrement d'urologie, sans trouver la guérison. Il ne me serait même pas difficile d'en nommer qui coulent encore parmi ceux que l'on a déclarés guéris, témoin, nous assure-t-on, l'illustre compositeur dont tous les journaux (politiques ont raconté, il y a deux ans, la cure en termes propres à faire croire qu'il s'agissait de l'accomplissement d'une opération délicate suivie de succès.

Enfin, comme complément aux remarques précédentes, j'ajouterai que des pertes séminales diurnes bien constatées par le microscope peuvent avoir lieu d'une manière presque continue, et durer pendant plusieurs années sans altérer ni la santé générale ni l'énergie de contraction des muscles des membres inférieurs , ni l'intelligence ; c'est ce dont M. D... de Villers-Colterêts m'offre actuellement la preuve.

Je suis parvenu plusieurs fois, au moyen de quelques gouttes d'huile essentielle de lavande ou de romarin, portées plusieurs jours de suite dans le voisinage du col de la vessie, à supprimer des pertes séminales et à donner des forces aux organes génitaux affaiblis.

ÉPANCHEMENTS URINEUX , INFILTRATIONS URINEUSES.

Tantôt l'urine, retenue derrière un rétrécissement, déchire largement les parois de l'urètre, s'épanche abondamment dans le tissu cellulaire, le frappe de gangrène et cause la mort; tantôt elle s'infiltre par gouttelettes à travers une ouverture presque imperceptible et produit une inflammation circonscrite, qui se termine soit par la résolution, soit par la formation d'un abcès. C'est dans la région membraneuse que se font ordinairement ces ruptures, alors même que l'obstacle au cours de l'urine est

EPANCHEME1NTS URINEUX.

éloigné de cette région, au méat urinaire par exemple, et même au prépuce. J'ai rapporté, page 54, l'histoire d'un

Fig. 78.

Fig. 7P.

ÉPANGHEMfiNTS URLNEUX. 435

homme dont l'urètre fat détruit, dans une longueur de deux pouces, par un épanchement urineux auquel avait donné lieu un rétrécissement du prépuce : je place ici la figure dans laquelle sont retracés ces désordres ; elle n'avait pu être terminée assez à temps pour être placée dans la quatrième feuille ; v. pi. 78. La prostate est transformée en une vaste caverne renfermant une multitude de petits calculs noirs, lisses et brillants à leur surface, et un plus gros, en forme de cornemuse, représenté dans la figure 79.

Les exemples d'épanchements urineux mortels, à la suite . de rétrécissements de l'urètre, sont malheureusement assez fréquents pour que chacun puisse en citer des exemples. La lenteur des malades à réclamer les secours de la médecine, l'espérance fallacieuse que leur fait concevoir l'écoulement par regorgement de l'urine sont la cause la plus ordinaire de cette funeste issue; car lorsque l'homme de l'art est appelé , il ne reste aucune chance de salut. J'en pourrais fournir de nombreux exemples ; je ne citerai que le suivant, à cause du dessin que j'y puis joindre.

— M. ***, âgé de soixante-dix-neuf ans, avait commencé vers la soixantaine à uriner par un petit jet et beaucoup plus fréquemment; mais, en vertu d'un précepte qu'il disait tenir d'un vieux praticien de ses amis, il avait résolu de ne jamais se faire sonder : aussi avait-il soigneusement caché à son médecin, M. Favrot, l'embarras qu'il éprouvait dans l'exercice des fonctions urinaires. Le jet s'était complètement supprimé, lurine était devenue catarrhale, et M. *** persistait à se taire, lorsqu'en 1841 arriva la rétention d'urine complète : elle durait depuis vingt heures lorsque M. Favrot fut consulté. Ce médecin habile et prudent, jugeant tout d'abord la gravité du cas, me fit appeler. Je fis pénétrer une sonde en gomme jusqu'à une profondeur de quinze centimètres, et aussitôt nous vîmes s'écouler par sa cavité une quantité notable d'urine ayant l'odeur pi-

EPANCHEMENTS URINEUX.

Fig. 80.

ÉPANCHEMENTS URINEUX. 437

quante, signe de la gangrène ; l'extrémité de la sonde pouvait se mouvoir en divers sens, comme dans une poche. Après quelques manœuvres, je parvins à retrouver la continuation de l'urètre au delà de sa rupture, et en cela il y eut du hasard, comme on peut en juger par l'inspection de la pièce pathologique» figure 80. Un litre environ d'urine purulente fut évacuée par ce moyen. Le pouls était petit, serré, fréquent, la face grippée ; il y avait du hoquet, la langue était sèche, ses papilles hérissées; il survint un frisson d'une heure auquel succéda une légère réaction ; mais un second frisson suivi d'une sueur froide emporta le malade. L'autopsie fut faite par M. Favrot fils et moi. L'urètre était détruit dans un espace de quatre centimètres ; ses deux parties antérieure et profonde ne tenaient plus ensemble que par une bande étroite , tendue au milieu d'une vaste excavation formée par la destruction du tissu cellulaire.

Dans la vessie, il y avait une cellule assez grande, dont le fond commençait à s'amincir et à s'ulcérer, en sorte que si le malade n'eût pas succombé à l'épanchement urineux produit par la rupture de l'urètre, sa mort n'eût pas tardé à être causée par un autre épanchement dans la cavité abdominale , de môme que nous l'avons fait voir dans l'histoire rapportée page 388. La manière dont se forment et s'ulcèrent les cellules vésicales a été expliquée par Bonetus et Morgagni, comme je l'ai dit précédemment. Je reviendrai sur ce sujet dans le traité de l'hypertrophie de la prostate ; car cette cause de rétention d'urine, plus longtemps méconnue, pour l'ordinaire, que le rétrécissement, produit plus fréquemment encore cette sorte de désordre.

Dans le fait dont la narration va suivre, nous verrons l'ulcération de la cellule donner lieu à un épanchement immédiatement mortel.

— M. T..., employé dans un ministère, et habitant les

438 ÉPANCHEMENTS URINÊUX.

Batignolîes, avait vu depuis quinze ans le jet de son urine diminuer graduellement et finalement se supprimer. La crainte de perdre une place modique, soutien de son existence, le faisait différer encore à invoquer le secours de la médecine, lorsqu'il fut pris d'une rétention complète d'urine. Elie durait déjà depuis quinze heures lorsqu'il appela son médecin, M. Jacquemyns, qui, après quelques tentatives faites avec prudence, me fit demander. Après une heure de tâtonnements, je parvins à introduire une bougie capillaire, puis, au bout d'une autre heure, une petite sonde, au moyen de laquelle la vessie fut vidée. Après vingt-quatre heures de séjour, elle fut enlevée ; sa sortie fut suivie d'un petit jet d'urine ; mais je cherchai vainement à en substituer une autre plus forte, je ne pus y parvenir : je replaçai la première , qui du reste suffisait à l'épuisement de la vessie. Le même jour, le malade éprouva subitement dans le ventre une vive douleur; le pouls devint petit, fréquent; une anxiété extrême se manifesta; la langue était sèche; l'urine s'écoulait par la sonde en moindre quantité. Le troisième jour, une petite tumeur fluctuante s'était montrée à la racine de la verge; elle grossissait rapidement. Je me disposais à en faire l'ouverture, lorsqu'un ami du malade me dit que M. Ricord, appelé par lui, allait venir. J'attendis donc l'arrivée de cet habile et spirituel confrère : la nécessité de promptes et larges ouvertures était évidente : elles furent pratiquées ; une sonde plus volumineuse fut introduite dans la vessie et maintenue à demeure; mais les accidents généraux continuèrent à marcher, et le quatrième jour, la mort eut lieu. D'épouvantables désordres s'offrirent à notre vue au moment de l'autopsie, qui fut faite par M. Jacquemyns et par moi. Vers le côté droit de la vessie existait une large ceïlule ulcérée et perforée à son sommet, PI. 2C>; elle communiquait avec In caVité principale pnr une ouverture

F-Bian-dd.

Litk. de Fooi-gnemm.

ÉPANCIÏEMENTS URINEUX, 439

large de quinze millimètres environ. Une fausse membrane, ayant dix-sept centimètres de longueur, et couverte de granulations pierreuses se trouvait moitié dans la vessie, moitié dans la cellule. Tout le tissu cellulaire qui avait entouré le col de la vessie était détruit par la gangrène; l'urètre était disséqué depuis ce point jusque vers la racine de la verge et ses parois réduites en lambeaux. L'urine s'était infiltrée en outre par les canaux inguinaux, au-dessus du pubis , et était venue former au-devant du scrotum la tumeur dont nous avions fait l'ouverture.

Lorsque l'on trouve les parois de l'urètre détruites dans une grande étendue, comme on peut le voir dans les planches précédentes, il ne faut pas croire que cette destruction fût primitive et que l'urine se fût tout d'abord épanchée par une voie aussi large; elle est le résultat de la gangrène, qui ronge les parois du canal de dehors en dedans, comme elle corrode, dissèque et détruit tous les tissus qu'atteint l'épanchement de l'urine. Les désordres, quoique très-étendus, peuvent être latents et se manifester d'une manière foudroyante. J'ai vu récemment, avec MM. Hutin et Dubouchet, un malade qui, depuis deux mois, était en traitement pour un rétrécissement que l'on n'avait pas encore pu franchir. Son médecin, en l'envoyant à Paris, écrivait que la sonde devait être bien près d'arriver à la vessie, puisqu'elle pénétrait à onze pouces de profondeur. Quelques accès de fièvre intermittente, la sécheresse de la langue et une douleur profonde dans la fesse étaient les seuls symptômes anormaux. Pendant les premiers jours écoulés depuis l'arrivée du malade, on s'était borné à introduire une sonde courbe en gomme, sans mandrin, lorsque tout d'un coup survint un violent frisson qui dura près de deux heures, et fut suivi d'une fièvre intense, avec petitesse extrême du pouls, sécheresse de la langue; la douleur s'étendit de Ja fesse à la partie moyenne et posté-

440 ÉPANCHEMENTS URINEUX.

rieure de la cuisse, une dureté profonde s'y fit sentir; bientôt on put y distinguer de la fluctuation. Une incision fut pratiquée, et l'on vit avec étonnement s'échapper par cette ouverture une énorme quantité de matières fécales mêlées à de l'urine et à du pus. La mort eut lieu le quatrième jour; l'autopsie ne put être faite. Il est probable que la sonde avait cheminé peu à peu entre la vessie et le rectum, qu'elle avait dénudé cet intestin, et que sa perforation, ainsi que celle de la vessie, avait eu lieu à leur point de jonction ; les matières épanchées entre le péritoine et l'aponévrose supérieure, ou plancher du petit bassin, s'étaient insinuées par les échancrures ischiatiques en suivant la direction du nerf sciatique.

Le danger des épanchements urineux varie suivant la région dans laquelle ils se forment. Ceux qui proviennent d'une rupture de la vessie ou de la portion intra-pelvienne de l'urètre sont les plus graves, ou plutôt ils sont ordinairement mortels ; car contre eux la médecine est impuissante. L'urine épanchée ne reste pas, pour l'ordinaire, confinée dans le petit bassin; elle s'insinue entre le péritoine et les parois abdominales, remonte jusqu'à l'épigastre et les côtés du thorax, redescend par les canaux inguinaux dans les bourses, le pubis, la verge, et répand partout la destruction sur son passage.

Les épanchements de la région membraneuse, bornés en haut par l'aponévrose supérieure ou plancher du bassin, se dirigent ordinairement vers le périnée et le voisinage de l'anus. Voici comment Bichat dépeint, d'après Desault, leur marche et leur diagnostic : « L'incertitude dans le diagnostic disparaît aussitôt que l'épanchement se manifeste à l'extérieur; il s'annonce par des signes qui trompent rarement : la rétention d'urine qui a précédé; l'apparition subite de la tumeur urinaire; les progrès rapides de cette tumeur; l'espèce de crépitation ou frémissement que l'on

INFILTRATIONS URINEUSES. 441

y sent, pareil à celui qui a lieu dans l'emphysème ; la tension de la peau œdématiée et luisante comme dans la leucophlegmasie ; la diminution des accidents dépendants de la rétention, tels sont les premiers symptômes qui se manifestent lorsque lépanchement est un peu considérable.

« Si le malade n'est promptement secouru et que les urines continuent de s'épancher, la tumeur s'étend de plus en plus, la peau prend une couleur rouge ou violette, il s'y forme des escarres gangreneuses dont la chute donne issue à une sanie très-fétide, et on en distingue facilement l'odeur urineuse. Cette sanie entraîne bientôt des lambeaux de tissus cellulaire pourri.

« Les praticiens qui n'ont pas l'habitude de voir ces sortes de maladies pourraient être effrayés de l'étendue de l'ulcère résultant de la chute des escarres. Quelquefois le scrotum en entier, la peau de la verge, celle des aines, du périnée et de la partie supérieure des cuisses tombent en gangrène , les testicules à nu restent suspendus aux cordons spermatiques et flottent au milieu de cet ulcère énorme. On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire sur les testicules ainsi dénudés; mais la nature a des ressources sans bornes. Elle collera les testicules et leur cordon aux parties subjacentes, et, attirant la peau de la circonférence de l'ulcère vers le centre, elle recouvrira ces organes et leur fournira une nouvelle enveloppe en forme de scrotum. » J'ai cru ne pouvoir mieux faire que de conserver la description si exacte donnée par Desault, et rendue par Bichat en termes si clairs; d'ailleurs je suis d'avis qu'il faut laisser à certains prétendus encyclopédistes fabricants de traités généraux la gloire et le plaisir de retourner la lettre des dogmes chirurgicaux, à la manière du professeur de philosophie du Bourgeois Gentilhomme de Molière, et de s'évertuer à dire autrement que nos prédécesseurs faute de pouvoir faire mieux. La faveur dont

442 INFILTRATIONS tJRINEUSES,

jouissent ces restaurateurs annuels de la science passera; déjà leur nombre toujours croissant amoindrit leur valeur et rend le débit plus difficile : au règne des mots et de la mémoire succédera celui des idées et de l'imagination.

On comprend que l'on ne saurait trop se hâter d'ouvrir largement ces épanchements urineux : ces grandes incisions pratiquées sur les tissus infiltrés se réduisent presque à rien après la guérison, quand elle a lieu, ce qui malheureusement est rare.

Dans les cas semblables à ceux qui précèdent, les aponévroses du périnée, barrières naturelles si minutieusement étudiées par Thompson, deviennent impuissantes, emportées qu'elles sont elles-mêmes par la gangrène ; mais quand l'infiltration a lieu plus lentement et produit , non plus la destruction gangreneuse , mais de simples abcès urineux, les aponévroses demeurées intactes les circonscrivent, bornent leur étendue et leur impriment des directions variables, comme nous le dirons plus loin.

Il y a surtout une région de l'urètre où cette infiltration lente et successive prend un caractère particulier ; je veux parler du bulbe et de la portion spongieuse qu'enveloppent les bulbo-caverneux. Plus adhérents sur leurs bords qu'à leur centre, enveloppés dans la gaine que leur forme l'aponévrose superficielle du périnée, ces muscles sont soulevés dans leur point d'entrecroisement par le gonflement du tissu cellulaire induré, dans lequel s'infiltre peu à peu l'urine. Borné sur les côtés, trouvant au milieu moins de résistance, le développement a lieu au centre, et en bas, formant une espèce de crête, de vomer, qui s'étend du bulbe à la naissance du scrotum, parfois se prolongeant sous la cloison des dartos, ayant une base étroite, équivalant à la largeur des deux muscles bulbo-caverneux, c'est-à-dire 25 millimètres (un pouce), et une saillie de cinq à six centimètres (deux pouces environ). Ces sortes de crêtes, tout

ABCÈS tTRINEUX. 443

à fait caractéristiques, se résolvent quelquefois après l'occlusion de la fissure de l'urètre, par laquelle se produit le suintement urineuxqui les entretient, comme se ent

les indurations dont sont entourées les fistules urinaires lorsqu'elles cessent de donner passage à l'urine. Je viens tout récemment d'en observer un nouvel exemple sur un malade de M. le docteur Lesaulnier, que j'ai vu en consultation. D'autres fois, après être restée stationnaire pendant un ou même plusieurs mois, l'induration se ramollit sur un point, un petit abcès s'y forme, s'ouvre, se ferme; à ce premier en succède un autre sur un autre point, dont la marche est la même, et ainsi de suite sur divers endroits de la tumeur, sans donner passage à une seule goutte d'urine. Si par les sondes et les bougies l'on rétablit le calibre de l'urètre, et si l'on produit la fermeture complète de la fissure par laquelle passait l'urine, la résolution de ce tissu induré s'opère graduellement. J'ai bien vu sur quinze à vingt malades les choses avoir lieu ainsi.

Dans quelques circonstances, la reproduction des rétrécissements entraîne autant de fois avec elle l'ouverture des fissures et la formation de cette infiltration en forme de crête : cette reproduction a eu lieu trois fois, à plusieurs années de distance l'une de l'autre, sur un monsieur habitant le Petit-Montrouge , près duquel j'avais été appelé en consultation par M. le docteur Colas.

Parfois une fonte suppuratoire s'opère dans ce tissu induré; mais cette terminaison rapide est la plus rare, et elle n'a lieu que lorsque l'augmentation du rétrécissement, abandonné à lui-même , occasionne une perforation plus large de l'urètre et une infiltration plus abondante.

ABCÈS URINEUX.

Ils sont de deux sortes : les uns qui peuvent être consi-

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dérés comme l'atténuation des désordres que nous venons de décrire, sont produits par le passage à travers les parois de l'urètre d'une moindre quantité d'urine, qui ne frappe pas au loin de mort les parties qu'elle touche, et laisse le temps à la nature de réagir contre ce principe de destruction ; les autres, qui ne communiquent point avec l'urètre, du moins au moment de leur formation, et résultent d'un travail inflammatoire produit ou par une cause extérieure ou par le retentissement de l'irritation dont l'urètre est le siège. J'ai rapporté, pages 317 et 321, deux cas de la première forme. Quant aux abcès de la seconde espèce, c'està-dire ceux qui ne communiquent pas d'abord avec l'urètre, ils surviennent d'ordinaire sous l'influence des causes qui suivent : 1° pendant un traitement par la dilatation permanente lente, le long séjour des sondes entretenant un afïlux humoral dans le tissu cellulaire qui entoure l'urètre, et un état d'endolorissement qui le rend plus susceptible d'inflammation ; 2° pendant la dilatation temporaire, lorsque Ton n'observe pas une gradation régulière dans le grossissement des bougies; 3° après la cautérisation, surtout lorsque, par la mauvaise disposition des instruments (voir p. 302 et suiv.) ou le défaut d'attention du chirurgien, elle a porté sur les portions saines du canal ; k° lorsqu'un fragment de pierre s'arrête dans l'urètre et y séjourne ; parfois enfin ces abcès en dehors du canal se forment sans que l'on puisse leur assigner d'autre cause qu'une sensibilité excessive mise en jeu par des causes d'irritation, légères pour d'autres individualités.

Le nom d'abcès urineux ne convient, à vrai dire, aux collections purulentes de la seconde espèce, que quand une communication s'est établie entre le canal et le foyer; mais l'usage a prévalu.

Le traitement de ces deux espèces d'abcès présente des similitudes et des différences. Tous doivent Atre ouverts de

FISTULES URINAIRËS. 445

bonne heure afin d'empêcher la dénudation, l'amincissement, la perforation ou l'accroissement de la perforation des parois de l'urètre; mais il n'en est plus de même en ce qui concerne l'introduction et le séjour de la sonde. Lorsque l'abcès résulte de l'infiltration, du suintement de l'urine à travers un érailiemcnt du canal , la première chose à faire est d'empêcher ce liquide de continuer à passer par l'ouverture, et pour cela l'introduction d'une sonde est nécessaire. Lorsqu'au contraire l'inflammation et la collection purulente reconnaissent pour cause l'état inflammatoire de l'urètre, il est évident que l'indication première est la soustraction de tout ce qui peut entretenir l'inflammation; aussi, à moins de rétention d'urine, devra-t-on s'abstenir d'introduire alors des sondes ou des bougies.

FISTULES URINAIRËS.

Lorsque les larges ruptures de l'urètre et la destruction des tissus environnants qu'elles produisent n'ont pas été suivies de la mort ; lorsque les abcès urineux ont déterminé une perte de substance du canal, ou son décollement, ou bien lorsqu'ils se sont reproduits un certain nombre de fois dans le même point, il est rare qu'il n'en résulte pas une ou plusieurs ouvertures permanentes.

On a classé les fistules urinaires en complètes et incomplètes, et ces dernières, comme celles de l'anus, en borgnes internes et borgnes externes. Cette distinction, que l'on retrouve encore dans Desault et Bichat, est critiquée par Boyer, lequel fait observer, avec raison, qu'une ouverture n'ayant point de communication avec l'urètre n'est pas une fistule urinaire.

Les ouvertures fistuieuses existent presque toujours au périnée, au scrotum; quelquefois cependant elles sont très-éîoignées du lieu de la perforation de l'urètre. J'ai cité,

p. 71, un exemple de fistule urinaire située vers le tiers supérieur de la cuisse.

Il est rare que de prime-abord l'urine s'échappe de l'urètre par plusieurs ouvertures fistuleuses; mais avec le temps elles se multiplient, et l'on en voit jusqu'à dix et douze chez certains malades dont le scrotum et le périnée sont percés comme une écumoire; tel était le cas du général W...., auquel j'ai donné des soins il y a deux ans, conjointement avec M. Marjolin ; la totalité de l'urine s'échappait par ces ouvertures, et l'odeur que répandait le malade était vraiment insupportable.

L'odeur urineuse est un accompagnement ordinaire des fistules; elle décèle cette dégoûtante infirmité, quelque soin de propreté que prennent, pour la masquer et la faire disparaître, ceux qui en sont affectés. J'ai vu beaucoup de malades qui, obligés de se placer sur la chaise percée chaque fois qu'ils urinaient, avaient pris le parti de quitter les culottes et de ne se vêtir que de jupes de femme.

La quantité d'urine à laquelle donnent passage les ouvertures anormales est très-variable : tantôt c'est la totalité, comme dans le cas cité plus haut; tantôt c'est une gouttelette qui tache à peine le linge, de telle sorte que si les petites fistules sont situées dans le voisinage de l'anus, aux fesses ou aux cuisses, il peut y avoir de l'hésitation dans le diagnostic : l'examen de l'urètre et les signes commémoratifs serviront à les faire distinguer des fistules à l'anus et des fistules entretenues par la carie d'un os. Il se peut qu'une ouverture fistuleuse causée par la carie d'un os se forme chez une personne affectée de rétrécissement et de rétention d'urine ; les signes commémoratifs, loin d'éclairer le diagnostic, deviennent alors une cause d'erreur. L'analyse chimique ou seulement le papier de tournesol, quand l'urine conserve son acidité, apprennent de quelle nature est le liquide fourni par la fistule. Un exem-

FISTULES UR1NAIRES. 447

pie de cette coïncidence s'est offerte à moi l'année dernière. Voici en peu de mots l'histoire de ce fait.

« M. ***» député, aujourd'hui conseiller à la cour de cassation, me fit appeler en 1836 pour un rétrécissement qui avait presque entièrement oblitéré l'urètre et menaçait chaque jour de causer une rétention d'urine ; je le traitai par la cautérisation directe et la dilatation temporaire. Pendant six ans la mixtion se fit d'une manière normale, puis, vers 1842, le jet diminua et l'urine devint muqueuse ; j'explorai l'urètre en 1843; je trouvai que l'angustie s'était reproduite, non pas, il est vrai, au même degré que la première fois. Pendant que nous faisions la dilatation par les bougies, une tumeur fort douloureuse se montra à la partie supérieure de la cuisse, près du pli de la fesse, et peu de jours après, on y sentait de la fluctuation. Je fis, en présence de M. le docteur Guyetan, l'ouverture de ce foyer, qui était situé à deux pouces de profondeur; le pus se tarit bientôt, mais une sanie incolore assez abondante le remplaça. Le papier de tournesol , rougi par l'urine du malade, ne l'étant point par ce liquide , il devenait évident qu'il n'y avait pas de communication avec l'urètre.

Quelques jours plus tard, le fluide devint filant, visqueux et semblable en tous points à la synovie. Le traitement de la maladie de l'urètre fut repris et complété sans avoir égard à la fistule, qui se ferma au bout de deux mois, après la sortie d'une esquille osseuse, longue de deux centimètres sur un centimètre de largeur.

Le tissu qui entoure les trajets fistuleux s'endurcit, et quand il y en a plusieurs ouverts près l'un de l'autre, la la totalité du scrotum et du périnée se transforme en une masse dure et calleuse. Les ouvertures elles-mêmes sont un peu déprimées et entourées par un bourrelet rouge et fongueux.

Il n'est pas rare de voir des pierres se développer dans

448 FISTULES URINAIRaS.

les trajets fistuleux ; le phosphate triple de chaux, d'ammoniaque et de magnésie forme, pour l'ordinaire, ces concrétions. D'autres fois c'est dans l'urètre au-devant du point où la perforation a eu lieu que les calculs urinaires se trouvent. M. D..., professeur dans un collège royal, nous en a offert, Tannée dernière , à M. le docteur Michon et à moi, un exemple remarquable.

Faire disparaître l'obstacle au cours de l'urine, empêcher l'urine de passer par la fistule, telles sont les conditions qu'il est essentiel de remplir pour en obtenir la fermeture. On arrive à la première par les divers modes de traitement des angusties ; pour accomplir la seconde, le meilleur moyen c'est de laisser une sonde à demeure dans l'urètre jusqu'à l'occlusion du trajet fistuleux. Ces exemples de guérisons obtenus de la sorte existent par centaines ; toutefois il y a des malades que la sonde en permanence ne guérit pas. Pour expliquer ce fait, plusieurs auteurs, Boyer entre autres, disent que l'urine, poussée par la contraction de la vessie, ne passe pas entièrement par la sonde, qu'il s'en glisse une certaine quantité entre l'instrument et les parois de l'urètre, et que cette quantité, quelque petite qu'elle soit, en s'introduisant dans la fistule, suffit pour l'entretenir. Pour éviter cela on conseille de laisser la sonde constamment débouchée, de telle sorte que, l'urine s'écoulant goutte à goûte à mesure qu'elle arrive dans la vessie, ne s'échappe jamais par flot et ne peut plus être poussée entre la sonde et le canal. On réussit parfois en agissant de la sorte, mais rarement cet écoulement continuel peut avoir lieu au delà de quelques jours ; la vessie, toujours revenue sur elle-même, toujours en contact avec l'extrémité delà sonde, s'irrite, et la soustraction de l'instrument devient nécessaire.

Non-seulement la sonde laissée à demeure dans l'urètre ne guérit pas toutes les fistules, mais après un certain

FISTULES URINAHKES. 449

temps elle semble entretenir quelques-uns d'entre elles, car on en voit qui se ferment peu de jours après que la sonde est enlevée. La raison n'en est pas facile à donner, l'explication de Boyer ne peut ici convenir, puisque l'urine, coulant à nu dans le canal, pourrait passer plus librement dans la fistule qu'avant la soustraction de la sonde; peutêtre la distension des parois de l'urètre jointe à la sécrétion muqueuse abondante dont le canal est baigné après un séjour prolongé de l'instrument, s'opposent-elles au rapprochement et à l'adhésion des bords de l'ouverture fistuleuse : quoi qu'il en soit de l'explication, le fait n'en est pas moins avéré.

Lorsque les fistules urinaires ne sont pas fermées par la sonde à demeure, lorsqu'elles persistent après l'enlèvement de l'instrument, on peut revenir au détournement de l'urine par l'introduction de la sonde toutes les fois que le besoin se fait sentir. Pour cela il est indispensable que le malade apprenne à se sonder lui-même, et il devra se servir de préférence des sondes en gomme courbes dans le tissu, dont le bec suit naturellement lors de l'introduction la paroi supérieure de l'urètre, et évite la paroi inférieure où la plupart des ouvertures fistuleuses existent.

Lorsque des pierres se sont formées dans les trajets fistuleux, il est indispensable d'en faire l'extraction pour que la cicatrisation s'opère. Ces concrétions existent parfois en grand nombre contenues dans des espèces de cellules ; j'ai fait en 1 8 3 ft , avec l'assistance de mon excellent ami le docteur Cocteau, l'extraction de vingt-deux petites pierres contenues dans une tumeur du scrotum traversée par plusieurs trajets fistuleux : il y avait presque autant de cellules que de corps étrangers, en sorte qu'il fallut inciser successivement toutes les cloisons qui les séparaient; cetie opération pratiquée sur un ancien acteur des Variétés fut suivie de guérison.

Lorsque les fistules urinaires ont existé pendant un certain temps, leur trajet se tapisse d'une membrane lisse qui rend difficile l'adhésion de leurs parois; pour faciliter leur réunion, il est parfois nécessaire de les aviver par la cautérisation ou même de les fendre avec le bistouri ; on les panse alors comme des plaies simples.

La partie de l'urètre antérieure aux rétrécissements étant presque oblitérée, et l'urine se faisant difficilement jour par les fistules, Ledran a fendu profondément la tumeur qu'elles traversaient, et après avoir emporté les callosités, il a fait pénétrer par la plus large des fistules une sonde en gomme jusqu'à la vessie, après quoi il a désobstrué l'urètre. Dans une autre circonstance, où après avoir placé la sonde, le malade continuait à souffrir par suite de l'inflammation de la vessie et de la prostate, Ledran, substituant à la sonde un cathéter cannelé, fendit toute la portion intermédiaire au col de la vessie et à la fistule. Boyer fait observer avec raison que l'on doit être sobre d'opérations semblables.

. L'ouverture extérieure de l'urètre est parfois complètement oblitérée par des chancres et des ulcérations. L'urine se fraye alors au-dessous de la verge un passage semblable à l'ouverture d'un hypospadias. D'autres fois, l'ouverture extérieure est conservée, mais la totalité de l'urine passe par une autre route. (Voir pi. 8.)

Les fistules de la partie de l'urètre située en avant du scrotum sont plus difficiles à guérir à cause du peu d'épaisseur des parties qui les recouvrent. La suture a tout naturellement paru devoir réussir, mais elle a presque constamment échoué lorsqu'il y avait perte de substance. Place-t-on une sonde dans l'urètre, la traction qu'exercent les fils sur les lèvres de la plaie détermine leur déchirure quand vient le gonflement inflammatoire. Ne melon pas de sonde, la cicatrisation se produit en étranglant

et oblitérant l'urètre. Pour faciliter le rapprochement des lèvres et prévenir la déchirure, M. Dieffenbach a pratiqué de chaque côté sur la peau des incisions longitudinales, et il a obtenu des succès, mais pas assez constants pour s'en tenir à cette méthode. Cooper, Earle , Delpech ! ont essayé l'anaplastie , empruntant au scrotum, à l'aine, à la cuisse, la peau qui devait fermer l'ouverture.

Lorsque l'on pratique l'anaplastie, la sonde placée dans l'urètre détourne ordinairement l'urine de la fistule pendant le temps nécessaire à la formation des adhérences et de la cicatrisation. Cependant, on a pensé que l'on parviendrait plus sûrement au but si l'on pratiquait une ouverture au périnée. Cette idée appartient à l'un des chirurgiens les plus distingués de la France ; M. le professeur Vignerie, de Toulouse, auquel j'ai eu le bonheur de rendre la santé, il y a une dixaine d'années, par une opération de lithotripsie. Son travail, fort remarquable, consigné dans le journal hebdomadaire de 1834, ne fixa pas d'abord, comme il le méritait, l'attention des médecins : son auteur, homme modeste autant qu'habile, arrivé d'ailleurs à l'apogée de la réputation, s'en mettait peu en peine, lorsque le hasard vint donner à son procède un auxiliaire plus besoigneux de renommée. Un malade se rencontra sur lequel la nature ou plutôt la maladie avait produit le résultat que l'art se proposait d'obtenir, c'est-à-dire qu'il y avait tout à la fois ouverture de l'urètre avec perte de substance à la racine de la verge et fistule au périnée. M. Ségalas introduisit par la fistule périnéale une sonde jusque dans la vessie, puis après avoir avivé les bords de la perforation, il la ferma en empruntant de la peau au prépuce dont la laxité était fort grande. L'opération ne réussit pas d'abord, il fallut refaire deux fois la suture, cautériser à plusieurs reprises; enfin après quinze mois de traitement le malade guérit.

A peu de temps de là, M. Ricord combina les deux pro-

cédés de MM. Vignerie et Ségalas, c'est-à-dire qu'il pratiqua au périnée la ponction vésicale, et qu'il se servit du prépuce pour oblitérer l'ouverture; cette opération réussit fort bien. Ces résultats, très-dignes d'intérêt sans doute, firent naître dans une Société médicale fondée par M. Ségalas , et qui se réunit chez lui , un enthousiasme qui, dans la séance du k mai 1841, s'est traduit par les paroles suivantes : « Voilà, si je ne me trompe, deux « résultats magnifiques obtenus sur des lésions qui juste que-là avaient fait le désespoir des gens de l'art, et qui « laissent bien loin en arrière les autoplasties de tous les c< temps. Honneur aux hommes qui les ont importés dans « le domaine chirurgical! L'autoplastie naquit en Italie, « son père fut le fameux Tagliacoti. La faculté de Bolo- « gne, dont il était professeur, fit, dans son noble enthou- « siasme, élever, en 1553, une statue à l'illustre rhino- « plaste.

« Si l'Italie, disons-le en terminant, rendit pareil honte neur aunasifeœ de Bologne, au restaurateur d'un organe (( assez secondaire, il faut en convenir, quelles grandioses a statues ne devons-nous pas aux habiles chirurgiens parte venus à rétablir un organe bien autrement important, « puisqu'à lui est dévolue la fonction de renouveler les « êtres, et de perpétuer l'espèce. » (V. Gazette des hôpitaux, année 1841. p. 277.)

Lorsqu'une société s'acquitte en aussi lourde monnaie du prix de son loyer, elle devrait l'offrir avec plus de ménagements, et ne pas le jeter aussi rudement à la tête; et puis de telles louanges pourraient faire supposer que l'habile homme par lequel cette société fut fondée n'aurait pas eu la pensée d'élever un temple à la science seulement; et ce serait, j'aime à le croire, interpréter fort mal ses intentions.

T Bion iel

Lith. de Tourauemin.