RÉTENTION COMPLÈTE D'URINE

Ici nous n'avons plus le choix entre les méthodes curatives, caria temporisation n'est plus possible, est periculum in mord. Toutefois, avant d'en venir aux moyens violents et expéditifs, il faut être bien certain qu'ils sont devenus indispensables. Ainsi les sondes courbes, avec ou sans mandrin, les sondes crochues flexibles, les bougies capillaires, les bougies tortillées, seront d'abord présentées avec le soin, la persévérance et la patience convenables : toutes ces conditions sont nécessaires. Si aucune d'elles ne parvient à la vessie, l'on pourra, si l'on veut, tenter l'effet de l'injection forcée. Toutefois , je dois ajouter que je n'en ai pas obtenu de résultat bien satisfaisant, et qu'elle n'est pas exempte de douleur

Concurremment avec ces manœuvres, la saignée générale, les sangsues, les bains seront mis en usage. On a songé à la belladone ; la dilatation de la pupille, qu'elle produit, a fait supposer qu'elle pourrait avoir un effet semblable sur l'urètre, et en général sur les rétrécissements des divers canaux du corps; plusieurs chirurgiens même , transformant en réalité cette supposition , ont avancé que cela est ; quelques-uns , dont la bonne foi ne saurait être mise en doute , assurent avoir vu des rétentions d'urine disparaître par le contact d'une bougie enduite de pommade belladonée. Je ne sais si dans les faits que l'on rapporte il y a eu simple coïncidence entre le relâchement spontané de la stricture et l'emploi de la belladone, mais je serais porté à le croire par le grand nombre

386 CATHETERISME FORCE.

d'applications infructueuses de ce médicament que j'ai faites simultanément à l'intérieur et à l'extérieur de l'urètre. L'action de la belladone sur l'iris est tout à fait spécifique, et tout aussi peu facile à expliquer que celle des vers intestinaux; il serait même permis de se demander si la belladone produit réellement le laœum et non pas le strictum des tissus, si l'élargissement de la pupille résulte du relâchement de fibres circulaires, ou de la constriction de fibres longitudinales.

L'application de la belladone étant au surplus sans inconvénient, je ne chercherai point à en détourner; seulement, je désire empêcher que, comptant trop sur son efficacité, l'on perde un temps que l'on pourrait mieux employer pour le soulagement du malade. Les narcotiques stupéfiants, qui produisent promptement des nausées et un collapsus comme le fait la fumée de tabac sur les personnes qui n'en ont pas l'habitude, déterminent un relâchement favorable. J'en ai tiré plusieurs fois bon parti.

Supposons maintenant que toutes ces tentatives soient demeurées sans résultat favorable, il devient alors nécessaire d'ouvrir violemment un passage à l'urine; autrement elle produirait une rupture de la vessie, plus souvent de l'urètre, et un épanehement dont les conséquences peuvent être mortelles.

Ce passage, il faut le frayer par la distension forcée, la déchirure du tissu induré qui forme l'obstacle , c'est-àdire le cathétérisme forcé; par la boutonnière; par l'incision extérieure du rétrécissement, ou bien par l'une des ponctions vésicales.

Cathétérisme forcé.

Trois sortes de sondes peuvent être employées à forcer les obstacles de l'urètre : la sonde cylindrique de gros calibre ; la petite sonde cylindrique; la sonde conique. Étu-

CATHÉTERISME FORCE. 387

dions successivement l'action de ces trois formes d'instruments.

Cathétérisme forcé avec les grosses sondes métalliques.

Nous avons exposé à la p. 157 la théorie d'Arnott et de M. Mayor de Lausanne, relativement à la préférence qu'ils donnent aux grosses sondes métalliques sur celles d'un moindre calibre, pour franchir les rétrécissements. Arnott paraît s'en être tenu à la théorie ; mais M. Mayor en a fait des applications heureuses : il est parvenu dans la vessie en forçant des obstacles tellement durs et calleux, qu'il était obligé, assure-t-il, pour ne pas se blesser la main en pressant la sonde, de la garnir d'une serviette pliée en plusieurs doubles. Ces exemples de succès ne suffisent pas pour rassurer, car d'autres faits, dont plusieurs se sont passés sous nos yeux à l'Hôtel-Dieu de Paris , montrent que, malgré son volume, la grosse sonde peut percer l'urètre, et produire des désordres mortels. En effet , si la résistance des parois du canal , en avant de l'obstacle, croissait avec celle du rétrécissement, le cathétérisme forcé, pratiqué avec une grosse sonde, causerait de la douleur au malade, mais du moins il n'exposerait pas à déchirer l'urètre , tandis que la résistance des parois restant la même , et celle du tissu fibreux qui ferme le passage étant quatre, cjnq et six fois plus grande, il y a lieu de croire , si la sonde est poussée avec une force immodérée, que les parois céderont, et que l'extrémité du cylindre ira labourer les parties environnantes.

Les fig. 73-74 offrent un exemple de deux larges fausses routes pratiquées avec les grosses sondes d'étain, aboutissant à deux clapiers remplis de pus. Il est juste d'ajouter que les conditions dans lesquelles se trouvait le malade, que j'ai vu en consultation avec MM. Cruveilhier et Marjolin, étaient toute chance de réussir, par quelque méthode

388 CATHÉTÉRISME FORCÉ.

que ce fût. En effet, l'étendue de la stricture, qui n'avait

Fig. 73.

CATHÉTÉRI8ME FORCÉ.

pas moins de 25 millimètres de longueur, l'existence d'un gravier au milieu et en travers de ce défilé, rendaient impraticable le cathétérisme avec toute espèce de sonde ou de bougie, la ponction môme de la vessie était devenue impuissante, car une vaste cellule K s'était formée par suile de l'empêchement au libre écoulement de l'urine qui durait depuis trente ans; le fond de cette cellule, aminci,

Fig. 1k.

390 CATHÉTÉRISME FORCÉ.

ulcéré, était sur le point de se rompre ; en sorte que si la mort n'avait pas été produite par une dyphtérite symptomatique d'une résorption purulente, elle aurait certainement eu lieu quelques jours plus tard par suite d'un épanchement d'urine dans l'abdomen. On voit, dans la fig. 74, le rétrécissement fendu dans toute sa longueur, et le gravier arrêté, puis emprisonné dans le milieu du trajet.

En résumé, les sondes volumineuses aptes à surmonter certains obstacles au cours de l'urine, produits par des brides transversales , par des fongosités vasculaires , et surtout par le développement de l'un des lobes de la prostate, ne conviennent pas aux rétrécissements durs et calleux; si l'on croit devoir essayer de les introduire, il faut le faire avec modération, et ne pas croire que le volume de l'instrument le mette à l'abri d'une perforation.

Cathéter urne forcé avec une petite sonde cylindrique. Pression soutenue.

Une sonde de petit calibre, chacun le comprend, doit franchir plus facilement un passage fermé par des chairs exubérantes, que ne peut le faire une sonde volumineuse; aussi, pour ma part, leur donné-je la préférence. Toutefois, je me garde bien d'employer la violence à les faire pénétrer; je me contente, lorsque leur bec est bien franchement appuyé contre l'obstacle, d'exercer, sur le pavillon, une pression modérée, mais que je maintiens au môme degré pendant une heure, et môme plus quelquefois, prenant bien soin de maintenir l'instrument dans le parallélisme avec l'axe du corps; c'est, comme on le voit, plutôt un cathétérisme soutenu qu'un cathétérisme forcé; je suis parvenu plusieurs fois, en agissant ainsi, à franchir des obstacles qui refusaient le passage aux bougies les plus fines, spécialement lorsque la rétention d'urine était pro-

CATHÉTÉRISME FORCÉ. 394

duite par un gonflement inflammatoire s'emparant d'une angustie, par suite d'une excitation générale, d'une violence mécanique ou d'une cautérisation. — Je reçus un jour de grand matin la visite d'un gentilhomme (gentleman) qui ne pouvait uriner depuis plusieurs heures, et dont l'inquiétude était extrême : la veille , au matin , M. Segalas avait pratiqué dans son urètre une cautérisation, puis il était parti en voyage pour plusieurs jours. Je présentai une bougie qui vint heurter contre un obstacle assez ferme et résistant, mais saignant au moindre contact; la pointe s'engageant dans l'angustie, et s'y trouvant pincée, je l'y laissai pendant vingt minutes environ. Au premier effort d'expulsion, je la retirai, et elle fut suivie de la sortie de quelques gouttes d'urine : réappliquée de nouveau pendant le même temps, elle ne produisit plus le même résultat. Je pris alors une sonde cylindrique en argent de deux millimètres, je la tins appuyée contre la résistance, et après un quart d'heure de douce pression, elle la franchit ; dès que les yeux eurent dépassé le point angustie, l'urine se précipita dans le tube de la sonde, et la vessie se vida complètement. Le malade se trouvant soulagé, je ne crus pas devoir enfoncer la sonde plus avant, et lorsqu'elle eut séjourné pendant une demi -heure à ce point, je lui substituai une bougie. A la fin de cette séance, toute de patience, le gonflement vasculaire étant réprimé par la pression, l'urine coulait assez librement. Je donnai à ce monsieur, qui me dit être directeur d'un établissement métallurgique, voisin de M. Segalas, le conseil d'attendre le retour de ce chirurgien pour continuer son traitement; je ne l'ai plus revu depuis.

Des faits semblables se sont offerts à moi avec des cir.; constances analogues; je ne les relate pas, pour éviter des redites,

392 CATHÉTÉRISME FORCÉ.

Cathétêrisme forcé avec la sonde conique.

Il y a peut-être, je ne dirai pas un certain courage, mais une certaine indépendance d'opinion, à dire que la sonde conique, frappée aujourd'hui d'une réprobation si générale, est pourtant un instrument utile, et qui doit rester dans la pratique. J'ai rapporté succinctement, p. 156 et suiv., des exemples d'obstacles traversés heureusement avec des sondes pointues par divers chirurgiens (1) : M. Roux lui-même, dont les adversaires déterminés de la sonde conique citent la pratique comme un épouvantail , est loin d'avoir été toujours malheureux ; à une époque où j'étais un de ses élèves, j'oserai dire de prédilection , alors que la direction de mes travaux ne m'avait pas encore entaché à ses yeux de spécialisme, j'ai vu plusieurs fois la sonde conique, dirigée par sa main hardie, pénétrer dans la vessie avec beaucoup de prestesse et de bonheur. J'ai moi-même, dans quelques cas de rétention d'urine rebelle à tout autre moyen, sauvé la vie à plusieurs personnes avec la sonde conique, mais ordinairement alors j'avais affaire à des engorgements de la prostate. C'est ainsi qu'en présence du célèbre Larrey, de M. H. Larrey, son fils, j'ai vaincu, sur un ambassadeur d'Espagne, les obstacles qu'apportait à la sortie de l'urine un engorgement énorme de la prostate : mais cette histoire appartient à un autre ouvrage dont la publication suivra celle de ce livre.

(1) Champion de Bar-le-Duc m'avait envoyé, il y a deux ans, une note historique sur le cathétêrisme forcé. J'ai bien du regret de l'avoir égarée, car je me serais empressé de la publier ici, non-seulement à cause de l'intérêt scientifique, mais encore pour donner un souvenir à la mémoire de l'un des médecins les plus érudits de notre époque, de l'un des hommes les meilleurs et que j'ai le plus aimés; souvenir périssable, il est vrai, mais qu'à défaut de cette feuille éphémère, le monument construit par ses concitoyens dans sa ville natale transmettra aux générations futures.

CATHETERISME FORCE. 393

Dans ces cathétérismes forcés pratiqués pour remédier à des rétentions d'urine causées par des tuméfactions de la prostate, le bec de la sonde conique ne suit pas toujours la direction de l'urètre; il traverse parfois une portion de la glande , particulièrement la partie moyenne qui , par son développement , constitue le lobe pathologique ; mais cette perforation d'un tissu de superfétation peu organisé, n'a point de gravité, et surtout elle n'expose pas aux infiltrations et aux épanchements urinaires. Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de franchir un obstacle situé à 6 centimètres (2 pouces) en avant de la vessie. Dans cet espace il est d'autant plus facile de s'égarer, que l'élargissement du cône de la sonde augmente la résistance, après que sa pointe a franchi l'obstacle. L'effort toujours croissant que le chirurgien est obligé de faire ne lui permet pas de diriger sûrement l'instrument dans un trajet aussi long. La recommandation de tenir la sonde bien exactement dans l'axe du corps, ne suffit pas pour mettre à l'abri d'une déviation et de la perforation de l'urètre. En effet , un mouvement de rotation du pavillon de la sonde sur lui-même, qui serait seulement de la vingtième partie du cercle, se traduirait à l'extrémité vésicale d'une algalie ayant une courbe de 7 centimètres de rayon, par une déviation de 2 centimètres (9 lignes). Or nous avons vu, p. 273 et 28i, pour quelles raisons, dans les cas d'obstacles à la région sous-pubienne de l'urètre , il importe d'employer des sondes dont la courbe ait un rayon un peu plus étendu que la longueur des deux régions prostatique et membraneuse, laquelle est dans l'état normal de 5 centimètres et demi (2 pouces). Chopart dépasse même cette mesure, puisqu'il recommande, pour vider la vessie, des sondes « dont !a courbure représente un cercle de six « pouces de diamètre » (tom. II, pag. 211 ), il suffît de jeter les yeux sur la fig. 35, pag. 28k, pour comprendre

394 CATHÉTÉRISME FORCÉ.

qu'une sonde conique à petite courbure perforerait infailliblement la paroi supérieure de l'urètre, entre le pubis et le col de la vessie. J'ajouterai que même avec les sondes coniques , à courbure plus grande et mieux appropriée , la perforation a fréquemment lieu dans ce point, soit que le chirurgien abaisse trop tôt la main pour exécuter le mouvement de bascule, soit que la distension de la vessie par l'urine élève le col et augmente la longueur naturelle des deux régions profondes de l'urètre. La perforation de la paroi supérieure en cet endroit, est plus grave que la perforation dans le bulbe, car ici, après avoir labouré plus ou moins la partie postérieure de la région membraneuse , la pointe , par le mouvement de bascule, rentre ordinairement dans le canal en contournant le rétrécissement qu'elle laisse intact. Il est vrai qu'il peut arriver, et j'en ai vu un exemple dans l'un des hôpitaux, que le bec de la sonde, après avoir perforé le bulbe, rentre dans l'urètre en perçant la paroi inférieure, le traverse, perfore la paroi supérieure, et aille s'égarer définitivement dans le tissu cellulaire, intermédiaire au pubis et à la vessie.

Il est donc bien évident que le cathétérisme forcé accompli en entier avec une sonde conique, dans le cas de rétrécissement situé à la courbure de l'urètre, présente des dangers que toute l'habileté du chirurgien ne saurait faire disparaître. D'une autre part, il y a des strictures fibreuses tellement résistantes , et fermant si hermétiquement le passage, qu'une pointe plus ou moins acérée, soutenue par une sonde ferme et solide, peut seule les traverser. Cette double considération conduit tout naturellement à l'application d'une méthode mixte dans laquelle on franchit avec la sonde conique le rétrécissement, de manière que sa pointe le dépasse seulement d'un centimètre ; on laisse la sonde engagée de la sorte pendant un quart d'heure, après quoi on lui substitue immédiatement une petite sonde cy-

CATHETERISME FORCE. 395

lindrique, ou une bougie de gomme avec laquelle on pénètre jusqu'à la vessie. Je me suis bien trouvé plusieurs fois d'en agir ainsi, comme le montre le fait suivant.

M. F..., ancien agent de change, urinait mal depuis quelques années, lorsqu'on 1835 il fut pris d'une rétention d'urine complète pour laquelle je fus appelé. Je trouvai à la courbure de l'urètre un rétrécissement dur, calleux, contre lequel vinrent échouer sondes et bougies de toute espèce : après deux heures de tentatives, je pris une sonde conique ; je la portai avec précaution jusqu'à l'obstacle , dans lequel je fis pénétrer sa pointe, non brusquement et par déchirure, mais lentement et par une pression soutenue, agissant autant que possible par dilatation. Après un quart d'heure, elle était entrée de deux centimètres; je la laissai à ce point pendant dix minutes, après quoi je la retirai, et à sa place j'introduisis immédiatement une petite sonde d'argent cylindrique, avec laquelle j'arrivai jusqu'à la vessie. Après un séjour de vingt-quatre heures, je la remplaçai par une sonde de gomme, puis par une autre le soir, employant comme je l'ai dit dans un précédent chapitre, la dilatation brusque, permanente; au bout de cinq jours, elle avait rendu à l'urètre son diamètre normal. Lorsque je retirai les sondes, M. F... n'urinait pas spontanément ; parce que le lobe pathologique de la prostate s'était développé à mesure que la stricture de l'urètre faisait des progrès. Je replaçai une grosse sonde à demeure pendant huit jours ; je fis quatre applications du dépresseur prostatique d'une demi-heure chacune , et la tuméfaction du col s'étant affaissée, la faculté d'uriner revint. Toutefois, pendant le reste de sa vie, qui fut de dix ans, M. F. .. a été sujet à des rétentions d'urine passagères, produites par une turgescence momentanée de la prostate ; il introduisait alors lui-même des sondes, franchissant avec la plus grande facilité le point où jadis avait existé le rétrécisse-

CATHÉTÈRISME FORCÉ.

ment. M. F... est mort il y a un mois, d'un ramollissement cérébral, pour lequel M. Vallerand Lafosse lui donnait ses soins éclairés.

Fig. 76.

CATHÉTÉRISME FORCÉ. 397

Cette manœuvre, qui consiste à ne pas accomplir le cathétérisme en entier par la sonde conique, et à lui substituer, après que sa pointe à dépassé le rétrécissement, une petite sonde cylindrique avec laquelle se fait le reste du parcours; cette manœuvre, je le répète, est rationnelle, et les faits sont venus à l'appui du raisonnement; je la recommande donc r toutefois il est possible de faire mieux encore, ainsi que je vais l'exposer. La résistance des tissus fibreux, qui forme certains rétrécissements, est parfois si grande, et le rapprochement a lieu avec tant d'énergie et de promptitude, que la sonde conique étant retirée, la sonde cylindrique éprouve encore, pour pénétrer, une difficulté extrême. On évite cette difficulté par la transformation de la sonde conique en une sorte de trois quarts, dont la pointe retirée laisse dans la stricture une canule ouverte à ses deux extrémités ; à travers ce tube les bougies et les sondes en gomme peuvent pénétrer jusqu'à la vessie. Ce système de sonde conique à pointe mobile est représenté dans les fig. 75-76-77. Je l'avais d'abord imaginé pour traverser les développements anormaux de la prostate ; or, dans cette application, la longueur du cône mobile /\ fig. 75, n'a pas d'inconvénient parce qu'il arrive dans la vesiie largement distendue par l'urine, et qu'on le retire pour lui substituer le bouton c, fig. 77, avant que l'évacuation de la totalité du liquide, amenant sur la pointe les parois de la poche urinaire, puisse les blesser. Lorsque j'ai affaire à un rétrécissement de l'urètre, la pointe dont je me sers est beaucoup plus courte, et disposée comme celle du trois-quarts.

— M. J..., âgé de soixante-dix-sept ans, me fut adressé, en 1838, par M. le docteur Auguste Beaudelocque, pour un catarrhe de vessie, avec rétrécissement de l'urètre. Je parvins à introduire une bougie capillaire, suivie d'autres plus volumineuses, avec lesquelles je dilatai jusqu'à cinq

398 GATHETERISME FORCE.

millimètres : à ce point, la dilatation temporaire devint impuissante, et je proposai au malade d'employer la dilatation brusque permanente ; mais il ne put la supporter, ou du moins il n'en sentit pas alors assez la nécessité pour la continuer. Deux ans se passèrent ainsi, pendant lesquels l'urine coula plus librement, puis le catarrhe de vessie devint plus abondant, le jet diminua, et se supprima complètement. M. J... me fit appeler. Le rétrécissement s'était formé plus résistant et plus fort qu'auparavant; j'essayai vainement de passer des sondes de toute forme et des bougies de toute dimension. Les douleurs devenant intolérables, je me déterminai à forcer le passage avec une sonde conique à pointe mobile ; lorsqu'elle eut pénétré d'un centimètre, je retirai le cône, et je présentai une petite sonde qui rencontra de la résistance. La pointe fut replacée et la sonde enfoncée plus profondément de cinq millimètres; la petite sonde put alors franchir, pénétrer jusqu'à la vessie, et donner issue à l'urine. Un fil de fer, engagé à frottement dans l'entrée du canal de la petite sonde en gomme, servit à la fixer pendant que le tube métallique était extrait. Six jours de dilatation permanente donnèrent à l'angustie un diamètre de six millimètres. M. J... vécut encore dix-huit mois après ce traitement.

Une condition importante à observer dans la structure et l'emploi de la sonde à cône mobile, c'est de lui donner moins de longueur qu'aux bougies et aux sondes en gomme, dont elle est la conductrice, afin de pouvoir les dégager et l'extraire sans les entraîner avec elle à sa sortie.

Ce procédé, analogue à celui qu'employa Desault (Plessmann, Médecine puerpérale, pag. 110), est applicable seulement aux cas extrêmes, dans lesquels ont échoué les procédés ordinaires. Je réitère surabondamment peut- être cette observation, pour ne pas laisser de prise aux interprétations malveillantes , particulièrement à celles de

CATHÉTÉRISME FORCÉ. 399

M. Civiale, qui ne cesse de dénaturer mes intentions et ma pratique, transformant en règle de conduite habituelle, des procédés exceptionnels , dont l'urgence justifie seule, à mes yeux, l'application.

Arnott avait proposé, non pas seulement de perforer le tissu fibreux par lequel l'urètre est oblitéré, mais de l'emporter avec une canule tranchante à ses extrémités, comme un emporte-pièce ; cette ablation pourrait , à la rigueur, être tentée dans la région spongieuse; mais dans la portion membraneuse, elle serait impraticable, au moins avec la canule d'Arnott. Pour qu'elle fût possible en ce point, il faudrait rendre tranchant le bord de la cupule de mon porte-caustique direct, fig. 72, pag. 373, et lui donner un peu plus de longueur ; le tube vn servirait de guide à cet emporte-pièce, et la chaîne de Vaucanson permettrait la rotation.

En général, lorsqu'une sonde ou une bougie a séjourné dans l'urètre pendant plus de vingt-quatre heures, elle produit le ramollissement des tissus, et l'on peut facilement la remplacer immédiatement par une autre. Cependant quelques chirurgiens, entre autres MM. Pichausel, Amussat, Maisonneuve, ont pensé qu'il serait plus facile de faire cette substitution, en prenant une sonde ouverte à ses deux extrémités, et la glissant sur la bougie déjà placée dans l'urètre, retenant celle-ci avec un fil attaché à son bout externe. Cette manœuvre, en apparence rationnelle, n'est pas d'une exécution facile, et l'on entraîne souvent la bougie sans parvenir à engager la sonde. Lorsque l'espace est plus large, la substitution est facile ; mais alors elle n'est que rarement utile.

Incision extérieure du rétrécissement. — Boutonnière.

L'opération de la boutonnière ne peut être faite qu'en arrière de l'obstacle, au cours de l'urine; par conséquent,

elle est applicable seulement aux angusties de la région spongieuse. Il ne faut pas oublier, avant de se décider à la pratiquer, 1° que, dans tous les cas, la continuité de l'urètre devra être rétablie, et que pour y parvenir, peutêtre sera-t-on obligé d'avoir recours à des moyens violents, tels que la perforation , tout comme si la boutonnière n'eût pas été pratiquée; 2° que l'incision de l'urètre est fréquemment suivie de fistules difficiles à fermer, particulièrement sur la portion qu'embrasse la verge; 3° que la cicatrice résultant de l'incision donnera lieu plus tard à un rétrécissement tout aussi résistant et plus étendu que celui auquel cette incision devait remédier. Ces considérations me semblent de nature à inspirer beaucoup de réserve sur l'emploi de la boutonnière. Il y a cependant une circonstance dans laquelle cette opération est rationnelle, c'est l'arrêt, et surtout le développement d'un gravier, derrière un rétrécissement refusant le passage aux bougies et aux sondes; je n'ai, pour ma part, jamais eu besoin d'employer ce moyen, mais je conçois très-bien que je puisse me trouver dans le cas d'y avoir recours.

La boutonnière de la région membraneuse de l'urètre diffère notablement de celle de la région spongieuse par les rapports de situation de cette portion du canal et par les résultats. Tous les chirurgiens, pour pratiquer cette opération incisent sur le périnée , passent à côté , au-dessous ou au travers du bulbe, et vont chercher l'urètre au delà de la coarctation. On peut arriver sur ce point plus sûrement et plus directement en faisant la boutonnière, par le rectum, entre la pointe de la prostate et l'anus, dilaté avec un spéculum bivalve en forme de cosse de pois. Ici point de tâtonnement pour trouver l'urètre, il suffit de suivre la ligne médiane; certitude d'arriver en arrière du rétrécissement sur la partie libre et dilatée du canal ; point d'incision profonde qui cause le délabre-

ment du tissu cellulaire ni l'infiltration, et cependant épaisseur et diversité suffisantes des tissus pour que la réunion s'opère sans exposer à la fistule urinaire; facilité plus grande, qu'après la boutonnière périnéale, pour introduire dans le rétrécissement d'arrière en avant des bougies, des stylets et autres corps destinés à rétablir le calibre de l'urètre. Par tous ces motifs, il me semble que la boutonnière urétro-rectale offre beaucoup de chances de réussite lorsque la rétention d'urine est produite par un rétrécissement infranchissable de l'origine de la courbure, sans obstacle mécanique au col de la vessie et à la prostate.

La circonstance que j'indiquais tout à l'heure comme pouvant nécessiter la boutonnière de la portion spongieuse, je veux dire l'arrêt et le développement d'une pierre derrière le rétrécissement, est aussi un motif déterminant pour l'emploi de la boutonnière urétro-rectale, je l'ai appliquée dans ces conditions, et je m'en suis bien trouvé comme le montre le fait suivant.

— M. 01..., de Lorient, rapporta des colonies, où il avait longtemps habité, une difficulté d'uriner produite par des gonorrhées. Cette difficulté augmenta, et le jet se supprima entièrement ; il consulta M. Dubouchet, qui reconnut, à la courbure de l'urètre, un rétrécissement admettant l'extrémité d'une bougie, mais ne se laissant pas franchir par elle ; après quelques jours, ayant pu pénétrer un peu plus avant, il reconnut la présence de graviers arrêtés dans l'urètre, et me demanda de voir avec lui le malade. Ayant dilaté plus complètement la stricture qui masquait les petites pierres en avant, nous reconnûmes qu'il y en avait plusieurs arrêtées en ce point où elles s'étaient développées, car elles avaient acquis le volume de noisettes. Il fut impossible de les déplacer pour faire passer la bougie : je brisai l'un des petits calculs, et je fis l'ex-

traction de ses débris ; mais les souffrances du malade, son état d'émaciation, la fièvre qui le minait, nous détournèrent de continuer à marcher dans cette voie, et nous prîmes la résolution d'inciser l'urètre pour faire l'extraction des corps étrangers. La mesure de la distance qui séparait les petites pierres de l'ouverture externe de l'urètre ayant démontré qu'elles séjournaient vers le milieu de la région membraneuse; pensant que le rétrécissement antérieur insuffisamment dilaté me gênerait pour en faire l'extraction ; voulant éviter le bulbe et arriver directement sur elles, je dilatai l'anus avec un spéculum bivalve, et je pratiquai l'incision au-dessus du sphincter externe. L'extraction des graviers se fit sans difficulté, une sonde de trois millimètres fut introduite jusque dans la vessie et fixée à demeure ; une autre de quatre millimètres lui succéda le lendemain; cinq, six millimètres suivirent le second jour ; après quoi nous laissâmes l'urine s'écouler librement pour l'urètre , pas une seule goutte ne suinta par l'incision. Un an après, M. 01... nous annonçait par une lettre que la miction s'acoomplissait d'une manière presque normale.

L'incision extérieure du rétrécissement serait d'une bonne pratique et d'une application fréquente si, comme l'avait espéré Solingen, voyez p, 159, la résolution des callosités devait s'en suivre ; mais le raisonnement dit le contraire, et le fait de Solingen lui-même prouve qu'il n'y a rien à gagner en suivant son exemple. Les tentatives nouvelles faites en Amérique et en Suède seront-elles plus heureuses? Ici, comme pour la boutonnière, il y a une circonstance dans laquelle l'incision est non-seulement excusable, mais indiquée : c'est encore celui d'une petite pierre arrêtée entre deux rétrécissements contigus.