DU PRÉPUCE

forme en un prolongement charnu semblable à une corde , au milieu duquel l'urine s'écoule péniblement par un canal étroit et sinueux. J'ai cité un malade dont le prépuce calleux formait ainsi au devant du gland un prolongement de près de deux pouces. Hunier en a vu un plus long encore, car il n'avait pas moins de trois pouces.

Si la simple incision du prépuce est insuffisante pour le phimosis aigu à cause des deux lambeaux latéraux qu'elle laisse, à plus forte raison serait-elle inapplicable aux conditions que nous venons de décrire ; d'ailleurs il n'est pas toujours possible, ainsi qu'on a pu le voir par l'un des faits que j'ai cités, de passer un bistouri dans l'étroit canal qui serpente au milieu du cordon ligamenteux. L'ablation complète du prolongement est la seule méthode rationnelle ; et le procédé qui me semble préférable est celui de M. Lisfranc, que voici : après avoir fait tendre uniformément le bout du prépuce en avant , au moyen de pinces à disséquer tenues par un aide, l'opérateur saisit avec une pince à pansement la base au devant du gland , puis il enlève d'un seul coup tout ce qui est en avant de sa pince , soit avec un long bistouri, soit avec des ciseaux. Une compresse fendue en croix de Malte et percée à son milieu pour admettre l'extrémité du gland, suffit au pansement.

Si le rétrécissement du prépuce est parfois cause de l'altération de l'urine et des désordres qui s'ensuivent, il peut être, par contre, lui-même produit par le contact de ce même liquide altéré, chargé de sels, de pus ou de mucosités.

Rétrécissement de V orifice externe de l'urètre.

Nous avons dit au chapitre It que l'ouverture de l'urètre est assez souvent le siège d'une valvule qui la rétrécit. Cette disposition originelle se retrouve parfois sur les

468 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS

membres d'une même famille; j'ai eu l'occasion de l'observer sur le père et le fils et sur deux frères. Ces valvules, avons-nous dit encore, adhèrent le plus souvent à l'angle inférieur de l'ouverture, et leur bord libre est dirigé en haut. Chez quelques personnes il existe une bride transversale qui partage l'orifice de l'urètre en deux parties inégales, car cette bride existe ordinairement plus près de l'angle supérieur que de l'inférieur, rarement elle est libre en arrière de manière à diviser en deux le jet de l'urine ; plus ordinairement elle se prolonge et va se fixer à la paroi supérieure, à deux ou trois lignes plus en arrière, produisant un cul-de-sac en forme de nid de pigeon, dans lequel sondes et bougies s'engagent sans pouvoir pénétrer. L'un des malades qui se sont présentés à moi avec cette disposition, avait des rétrécissements profonds pour lesquels , depuis deux ans , il faisait de temps à autre des tentatives pour introduire des bougies, mais sans pouvoir jamais y parvenir; il était sans ce^sse arrêté à quelques millimètres de profondeur : la bride, en effet, descendait vers l'angle inférieur plus bas que je ne l'ai vue dans les autres cas, en sorte que la véritable ouverture était tout à fait masquée.

Ces deux dispositions valvulaires demandent des opérations différentes. Pour la première , une moucheture faite avec un bistouri boutonné suffit. Dans la seconde , des ciseaux boutonnés ou peu pointus, ou bien une sonde cannelée avec un bistouri, opèrent la division.

Lorsque l'urètre est rétréci par une membrane circulaire, il faut souvent, pour s'en apercevoir, introduire une sonde d'un diamètre égal à celui de l'ouverture : quand on retire cette sonde, on voit la membrane s'allonger et se tendre sur elle ; la bougie à boule est encore mieux disposée pour rendre apparente cette disposition. Lorsque cette membrane est ainsi tendue, il est facile delà diviser

avec la pointe d'an bistouri, ou même de l'enlever circulairement.

Lorsque les replis valvulaires qui se rencontrent sur le

Fig. 16.

. tJ

Fig. 18.

470 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS

bord profond de la fosse naviculaire , particulièrement à la paroi supérieure, sont dirigés en avant, répétant ainsi ceux de l'orifice que nous décrivions tout à l'heure , il peut arriver qu'on les déchire en faisant effort pour in-^ troduire une grosse sonde, et c'est ce qu'il y a de mieux à faire. Si pourtant ils résistaient, on pourrait les diviser avec mon scarificateur antéro-grade, fig, 16, 17, 18 ; mais auparavant il serait bon de chercher à prendre une empreinte avec la sonde exploratrice de Ducamp.

Quelquefois ces valvules nidiformes se reproduisent; je viens d'en avoir un exemple sur un jeune homme que j'ai vu en consultation avec M. le Dr Barthélémy. Une blennorrhagie légère avait été suivie presque immédiatement de diminution du volume du jet de l'urine. Un suintement persistait. La bougie à boule fut arrêtée à un centimètre de profondeur, pourtant en élevant la main et appuyant la boule sur la paroi inférieure je pus la faire passer, ce qui montrait que la valvule avait son insertion sur la paroi supérieure : je la divisai avec le scarificateur direct; la bougie ayant été portée plus loin, je trouvai à l'orifice de la portion membraneuse un rétrécissement peu considérable paraissant mou, produit par un boursouflement vasculaire de la muqueuse. Gomme le malade devait aller passer la belle saison loin de Paris, je l'engageai à se contenter d'introduire à six centimètres de profondeur une bougie que je lui remis. Quant au suintement et au léger obstacle de la courbure, je pensais qu'ils pourraient disparaître spontanément avec l'inflammation encore récente de l'urètre; qu'au surplus s'ils persistaient, un traitement serait, plus tard, dirigé contre eux. Deux mois plus tard M. Bretonneau conseilla de persister dans l'emploi des adoucissants. De retour à Paris, un an après l'invasion, le malade est revenu me faire part de son état : l'écoulement continue, le jet de l'urine a diminué; un testicule s'est tuméfié

dans le voyage à la suite d'une pollution pendant le sommeil. Cette dernière circonstance m'a détourné d'explorer

Fig. 19. Fig. 20. Fig. 21.

Fig. 22.

les profondeurs de l'urètre , mais j'ai voulu reconnaître seulement l'état de la fosse naviculaire, et à ma surprise j'ai retrouvé la valvule presque reformée.

Lorsque le pli a son bord libre dirigé en arrière , les sondes même volumineuses passent sans le rencontrer; mais une bougie à boule, dans son mouvement de sortie, le soulève, l'accroche, et peut le détruire par déchirure. S'il s'élargit, cède, et laisse sortir la boule sans se déchirer, on le divise avec un de mes scarificateurs rétrogrades coupants d'arrière en avant, par exemple celui que l'on voit représenté fig. 19, 20. A son défaut, on pourrait encore se servir de ma curette articulée qui, introduite droite, fig. 21, puis coudée derrière la valvule, fig. 22, l'accroche, l'étend, et sert de point d'appui à la pointe d'un bistouri à gaine. En vue de cette petite opération , j'ai fait garnir d'étain le plateau de l'une de mes curettes , et je me suis servi pour couper le repli , non pas d'un bistouri , mais d'une gouge demi-circulaire portée dans une canule. Le brisepierre urétral de M. Dubowiski, formé, comme on peut le voir fig. 23 , de ma curette articulée et d'une canule dans laquelle glisse une tige dentée, fig. 23, en donne une idée assez exacte; seulement le tube d n'est point denté, et la tige g, au lieu d'être garnie de dents, est terminée par un biseau demi-circulaire qui, poussé sur la plaque b recouverte d'étain (et non percée comme elle l'est dans la figure ) , coupe en pressant et en tournant.

Lorsque, dans le premier chapitre, nous avons indiqué le diamètre des différentes régions de l'urètre, nous n'avons pas noté celui de l'orifice externe, parce qu'il n'a rien de fixe; cependant je crois que l'on peut évaluer en moyenne son diamètre à sept millimètres et demi, ce qui établit entre le méat urinaire et la région spongieuse une différence de trois millimètres et demi.

Cependant il y a un assez grand nombre de personnes

chez lesquelles cette disproportion est beaucoup plus grande à cause de l'étroitesse exceptionnelle du méat urinaire. Pour la plupart d'entre elles il n'en résulte aucun inconvénient, et la vie s'écoule sans qu'elles se soient aperçues de cette anomalie ; car si le jet de l'urine est plus petit que chez d'autres, il a, par compensation, une projection plus grande. Mais s'il survient quelque maladie nécessitant l'introduction d'instruments, telle que la pierre ou des rétrécissements de l'urètre , alors l'étroitesse de l'ouverture peut devenir la source d'inconvénients , ou môme d'accidents plus ou moins graves. Ainsi les graviers qui descendent des reins, et ne séjournent pas dans la vessie, cheminent assez facilement à travers l'urètre, mais arrivés dans la fosse naviculaire, ils s'arrêtent, et pour les extraire il faut les briser ou agrandir l'ouverture. Dans l'opération de la lithotritie , l'étroitesse du méat urinaire s'opposerait à l'emploi d'instruments proportionnés au volume de la pierre, si elle était un peu grosse; car si l'on veut se servir d'un lithotribe qui soit serré par l'ouverture de l'urètre, non-seulement les mouvements ne sont pas libres, les sensations du chirurgien ne sont pas nettes, mais encore la réaction de la douleur que fait éprouver cette distension réagit sympathiquement sur la vessie qui se contracte et rend difficile le développement de l'instrument ainsi que la recherche de la pierre. Si les graviers éprouvent de la difficulté à franchir le méat urinaire, à bien plus forte raison les fragments de calcul en rencontrent-ils, puisqu'ils s'engagent plus volumineux, poussés par une vessie dont la force contractile est augmentée par l'excitation de la pierre et par l'hypertrophie de ses parois. Par ces motifs, avant de commencer l'opération du broiement, il importe de diminuer la disproportion naturelle ou accidentelle qui peut exister entre l'ouverture de l'urètre et les autres points de ce canal , en faisant une incision que

174 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS

l'on maintient dilatée. Pour reconnaître si cette disposition est réelle, car ni la vue ni même l'introduction d'une sonde ne suffisent, j'ai l'habitude d'engager dans l'urètre, à une profondeur de quatre centimètres, un petit brise-pierre d'enfant; je l'ouvre dans ce point autant que le permettent les parois du canal , mais sans effort aucun ; je note l'écartement ; puis laissant les deux branches de l'instrument se rapprocher, je le ramène à l'ouverture et j'apprécie la différence.

Dans le traitement des rétrécissements de l'urètre, l'étroitesse du méat urinaire empêche de pousser assez loin la dilatation pour effacer l'obstacle et prévenir le retour : mais dans cette circonstance il ne faut pas débuter par l'incision de l'orifice, il convient d'attendre pour cela que le traitement ait donné à la stricture un diamètre égal à celui du méat urinaire. Le malade, habitué déjà aux soins de son médecin , et senlant mieux la nécessité de cette petite opération qu'il n'aurait pu le faire d'abord, s'y résout avec moins de répugnance. Si l'on débutait par l'incision sans le prévenir, il est très-possible qu'il trouvât ces préliminaires peu attrayants, et qu'il ne voulût plus entreprendre le traitement.

J'ai fait voir, à la page 101, comment la phlegmasie chronique de l'urètre , comment le contact de la matière des vieux écoulements et de l'urine calarrhale donnent lieu à l'inflammation de l'orifice du canal qui se resserre, durcit et résiste plus éncrgiquement à la dilatation qu'aucun autre point. En effet, la tendance à la dégénération inodulaire est très-grande en cet endroit, et autour de l'ouverture de l'urètre existe naturellement une bande fibreuse circulaire qui non-seulement ne se laisse point dilater, mais réagit et produit un resserrement plus pcrand , accompagné d'une vive douleur : plus on veut lutter contre cette tendance, et plus la consiriction

augmente ; on ne peut la faire cesser qu'en suspendant l'introduction des sondes et bougies, ou bien si une rétention d'urine habituelle rend cette introduction nécessaire, en se servant d'une sonde très-petite jusqu'à ce que l'inflammation soit tombée : ce conseil a été profitable à deux membres distingués de l'Académie de médecine, qui s'efforçaient de dilater les ouvertures de leurs urètres enflammées , et qui la voyaient au contraire se rétrécir chaque jour davantage. En ce moment j'ai sous les yeux un jeune homme de la Guyane auquel M. Amussat a fait sans succès, il y a trois ans, un traitement par les grosses bougies d'étain pour un gonflement de la prostate, suite de masturbation, et auquel j'ai tout aussi inutilement fait depuis l'application des irrigations urétraies et de la scarification du col de la vessie. La rétention d'urine était complète depuis trois ans; ce jeune homme introduisait une sonde métallique chaque fois que le besoin se faisait sentir : l'orifice de l'urètre s'enflamma et se rétrécit ; il voulut s'opiniâtrer à introduire la même sonde , et il ne pouvait le faire qu'avec de grandes douleurs, lorsqu'il vint me faire part de ses craintes. Je me contentai de mettre entre ses mains une sonde en gomme de beaucoup inférieure au diamètre actuel de l'ouverture. Au bout de quelques jours l'inflammation, et avec elle l'étroitesse et la sensibilité, avaient disparu; néanmoins je donnai le conseil de persévérer dans l'emploi de la petite sonde en gomme , et bien nous en prit; car si ce repos fut profitable à l'orifice externe, il le fut bien plus encore à l'orifice interne de l'urètre : la faculté d'uriner, depuis si longtemps perdue, reparut spontanément, et depuis six semaines elle se soutient. J'aurai l'occasion de revenir sur ce fait curieux dans un travail sur les maladies de la prostate qui suivra la publication de celui-ci.

Lorsqu'une réaction aussi forte suit les tentatives de di-

476 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS

latation faites sur l'orifice de l'urètre, on doit s'attendre à voir la cautérisation la produire plus énergiquement encore. C'est en effet ce qui a lieu : plus on cautérise , et plus l'ouverture se resserre et s'arrondit; j'ai vu plusieurs personnes qui l'avaient tellement étroite , par suite d'applications de caustiques répétées avec une fâcheuse persévérance, que l'on pouvait à peine y faire pénétrer une bougie capillaire; tout le pourtour était devenu calleux. Il faut, lorsque des malades se présentent avec ces conditions, tenir pendant quelques jours la verge dans un sachet rempli de cataplasme, laisser ensuite quelques autres jours de repos après que l'inflammation est tombée, puis faire une incision sur l'angle inférieur. Cette incision se pratique de prime abord lorsque l'ouverture laisse assez de place pour passer le bistouri boutonné. Après la résolution et le dégorgement des tissus , il arrive parfois que l'on s'aperçoit de l'insuffisance de l'incision; il convient alors de faire une moucheture nouvelle.

Lorsqu'aucune tentative de dilatation ou de cautérisation n'a été faite sur l'orifice de l'urètre, rarement il est le siège de vives souffrances; pourtant il n'en est pas toujours ainsi; mais comme dans la plupart des cas il y a en même temps inflammation de la prostate et du col de la vessie, la douleur qui se fait sentir au gland peut bien être sympathique, et non dépendante de l'irritation locale. Il me semble bien difficile que l'on puisse se méprendre sur la nature de cette douleur et sur les caractères de l'inflammation du gland et de l'ouverture de l'urètre au point de diagnostiquer un cancer de la verge; pourtant, s'il faut en croire M. Civiale, cette grossière erreur aurait été commise par l'un des plus éminenls chirurgiens de noire époque. On lit à la page 3V5 dn son Traité des maladies de /'«rètre : « Chez un de mes malades, les douleurs prirent le « caractère lancinant, ce qui, joint à la tuméfaction consi-

de l'orifice externe de l'urètre. 477

« dérable et à l'induration de l'extrémité de la verge, fit « supposer une dégénérescence carcinomateuse par Duce puytren, qui ne s'était pas aperçu que les souffrances te- « naient à la pierre et aux désordres qu'elle avait pro voce qués vers l'orifice interne de l'urètre. » C'est avec ce dédain qu'est habituellement traité Dupuytren dans les ouvrages publiés sous le nom de M. Civiale. Je doute qu'il ait été bien sensible à ces attaques , et je ne crois pas que le signataire des Lettres sur la lithotritie ait, comme il l'a dit, à se reprocher la mort du grand chirurgien ; ce propos, qui pourrait paraître odieux, n'est en réalité que ridicule. L'incision est le seul moyen de remédier à l'étroitesse originelle ou au rétrécissement de l'orifice externe de l'urètre. Lorsque l'ouverture est rétrécie par une membrane, il est clair que la section doit être faite sur cette membrane, quel que soit le point de son insertion ; mais si le rétrécissement est produit par un épaississement, un endurcissement et une coarctation des tissus, l'incision doit être dirigée en bas sur l'angle inférieur du côté du frein , parce que c'est le point le moins épais, et parce que le tissu érectile n'abonde pas là comme sur le reste du pourtour de l'ouverture. Un bistouri boutonné suffit à cette petite opération. M. Civiale donne la préférence au lithotome caché du frère Côme, qu'il a réduit, dans ce but, à de plus petites dimensions, en lui donnant le nom d'urétrotome. Cet instrument, dit-il, a sur le bistouri l'avantage de permettre de faire l'incision sans prévenir le malade, et de lui donner exactement la profondeur voulue en réglant d'avance, comme dans le lithotome caché, le degré d'ouverture de la lame. Pour que l'incision fût faite à linsu du malade, il faudrait qu'il n'eût point lu de livre sur les maladies des voies urinaires, ce qui est bien rare; pour rendre réels les avantages précités, il faudrait encore, avant de régler l'ouverture, mesurer le diamètre

de la partie spongieuse de l'urètre, surtout émousser la pointe de la lame de l'urétrotome ; car si on l'emploie tel que l'a fait exécuter et figurer M. Civiale, on entame presque nécessairement la paroi de l'urètre en arrière du rétrécissement, ainsi que le montre la figure 23. La ligne ponctuée indique le trajet de l'incision qui porte

Fig. 23.

Fig. 24.

Fig. 25.

Fig. 26.

DE L'ORIFICE EXTERNE DE i/URÈTRE. 179

dans une certaine étendue sur une partie saine; car pour que la lame entame la saillie, il faut qu'elle la dépasse. Aussi l'urétrotome que j'ai fait faire pour mon usage a-t-il une lame boutonnée.

On peut se servir avec avantage du bistouri à gaîne que M. Blandin a imaginé pour la section sous-cutanée des sphincters dans l'opération de la fissure à l'anus ; seulement il faudrait qu'il fût boutonné : c'est ainsi que je l'ai fait exécuter. J 'ai disposé en outre ce bistouri à gaîne de manière à ce qu'il pût se fermer pour entrer dans les trousses, au lieu d'être emmanché à la manière des scalpels. Fig. 24, 25.

Lorsque l'incision divise une simple membrane, il n'y a pas ordinairement de douleur; mais quand l'orifice est dur et enflammé, la douleur est vive, différant en cela des rétrécissements fibreux plus profonds dont la scarification ne fait ordinairement éprouver aucune souffrance. Dans l'un et l'autre cas la moucheture est faite avec une telle rapidité que la sensation est très-passagère.

La division d'une membrane donne peu de sang, mais l'incision des tissus de l'urètre, qu'il soit ou non induré, est parfois suivie d'une petite hémorrhagie; le meilleur moyen de la faire cesser est d'engager une grosse sonde dans l'ouverture, et de l'y maintenir jusqu'à ce que le sang s'arrête. Le lendemain la même bougie sera introduite trois fois dans la journée, pour prévenir la réunion des lèvres de la plaie ; quelques minutes de séjour suffisent ; le malade fait lui-même cette introduction, et ii la continue pendant une huitaine matin et soir. Quelques chirurgiens touchent légèrement avec le nitrate d'argent les bords de la division, pour éviter cette introduction répétée des bougies, qui, après une incision, produit parfois une réaction inflammatoire. M. Amussat pense qu'il suffit de faire porter le caustique sur l'angle de la division, c'est-à-dire sur son point de terminaison. J'ai mis un certain nombre de

4 80 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS.

fois en usage la cautérisation transcurrente pour tâcher de mieux assurer le maintien de l'élargissement, mais non pas pour éviter l'introduction des grosses bougies ; car si on ne la fait pas au moment de l'incision , il faut la faire au moment de la chute de l'escarrhe. L'élargissement de l'orifice de l'urètre produit par l'incision reste entier lorsque c'était une membrane qui l'obturait ; cet élargissement se maintient encore assez bien lorsque l'on a divisé un tissu sain ; mais quand le rétrécissement de l'ouverture est le résultat d'une transformation inodulaire avec phlegmasie chronique, le resserrement a lieu de nouveau, du moins partiellement, malgré la dilatation et la cautérisation employées comme auxiliaires de l'incision.

Il ne faut pas oublier qu'en général il y a une corrélation entre le diamètre de l'orifice extérieur et celui du bord profond de la fosse naviculaire , et que si l'on se bornait dans ce cas à diviser la lèvre externe, on ne gagnerait nul espace. Il faut donc s'assurer, avec un brise-pierre d'enfant ou une bougie à boule, du diamètre du rebord postérieur de la fosse naviculaire, et préciser la distance à laquelle Tétroitesse commence, afin que l'incision s'étende jusqu'à ce point, mais pas au delà.