APHORISMES

jours, ramollit, résout et peut guérir certains rétrécissements qui résistaient à la dilatation temporaire.

7° La cautérisation ne convient pas aux rétrécissements situés dans la partie spongieuse de l'urètre; elle les exaspère, les rend fibreux, turgescents, calleux, inguérissables.

8° La cautérisation pratiquée dans la région membraneuse guérit des rétrécissements pour lesquels la dilatation est impuissante; mais, si elle était appliquée primitivement et indistinctement à tous , elle en aggraverait beaucoup.

9° La cautérisation pratiquée avec modération dans la région membraneuse produit la résolution des tissus indurés. Continuée au delà d'une certaine mesure, elle détermine la transformation fibreuse, et aggrave le mal.

10° La cautérisation doit toujours être suivie de la dilatation temporaire pour achever la résolution et l'aplanissement du rétrécissement. Il ne faut pas attendre, pour commencer cette dernière, que la destruction du tissu induré soit complétée par la cautérisation ; car on pourrait dépasser la mesure et arriver à un résultat contraire, la transformation fibreuse.

11° Après la cautérisation, les bougies dilatatrices ne doivent être introduites que quand le gonflement inflammatoire produit par l'application du caustique est tombé, c'est-à-dire après trois à quatre jours.

12° La scarification, au delà de la fosse naviculaire, n'est applicable de prime abord que pour détruire des valvules ou des replis ; hors ce cas elle ne doit pas être employée primitivement, elle vient en aide à la dilatation ou à la cautérisation.

13° La résection est une méthode exceptionnelle qui doit être tenue en réserve pour quelques-uns des rétrécissements sur lesquels ont échoué toutes les autres méthodes.

14° Dans le plus grand nombre des cas, il est impossible pour les rétrécissements situés au delà du méat urinaire

de distinguer de prime abord quel procédé amènera la guérison ; ce n'est que par la marche du traitement que l'on peut acquérir une certitude et agir avec confiance.

La conséquence des propositions précédentes est facile à déduire : Puisque le chirurgien ne peut tout d'abord arrêter quel mode de traitement il devra suivre pour les rétrécissements perméables ou franchissables de V intérieur de l'urètre ; puisque la dilatation convient au plus grand nombre 9 et que seule elle peut être essayée sans danger, il est clair que c'est j[)ar elle qu'il faut commencer la cure, pourvu toutefois que l'obstacle puisse être franchi par les corps dilatants. . 15° Certains rétrécissements laissent filtrer l'urine, mais n'admettent ni sonde ni bougie. Lorsqu'ils sont sinueux et en zigzag, on parvient souvent à les franchir avec des bougies fines dont la pointe est tortillée en spirale irrégulière.

16° La cautérisation directe ou d'avant en arrière convient aux rétrécissements qui laissent passer l'urine, et n'admettent aucune espèce de sonde ou bougie.

17° Le cathétérisme forcé est applicable aux obstacles qui produisent une rétention d'urine persistante. Son indication et ses chances de réussite sont dans l'ordre suivant : 1° au col de la vessie, 2° dans la région prostatique, 3° au gland, 4° dans la région spongieuse, 5° dans la portion membraneuse.

18° Les obstacles existant au col de la vessie et dans la région prostatique peuvent seuls être forcés avec des sondes coniques. Dans les autres régions de l'urètre, les sondes petites ou grosses doivent être cylindriques, pour qu'elles puissent cheminer après avoir franchi le rétrécissement.

19° Le cathétérisme forcé est fait avec une sonde droite dans la région spongieuse de l'urètre, avec une sonde courbe au delà du bulbe.

20° L'incision de l'urètre de dehors en dedans sur le

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rétrécissement; la boutonnière, la ponction de la vessie, sont des méthodes exceptionnelles que peuvent seuls justifier l'urgence, le danger et l'insuccès de procédés plus innocents.

21° Chacune de ces méthodes est applicable à quelques cas particuliers. L'incision du tissu induré l'est aux structures fibreuses qui obstruent la portion spongieuse : la boutonnière, aux coarctations compliquées de pierres arrêtées et développées dans l'urètre ; la ponction de la vessie, aux rétentions d'urine résultant de la complication d'un rétrécissement infranchissable avec l'engorgement de la prostate ou la paralysie de la vessie.

22° Malgré la réserve avec laquelle doivent être appliquées ces méthodes exceptionnelles, il ne faut pas attendre que la rétention d'urine ait produit des ruptures, des infiltrations , des abcès urineux et d'autres désordres graves.

Avant d'aborder l'examen des moyens de traitement applicables aux rétrécissements de l'intérieur de l'urètre, il serait bon, pour procéder avec ordre et déblayer notre route, de dire ce qu'il convient de faire pour combattre les coarctations du prépuce et celles de l'orifice du canal.

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DU PRÉPUCE ET DE L'ORIFICE EXTERNE DE L URÈTRE.

Nous n'avons pas à nous occuper de l'imperforation du prépuce, non plus que de l'étroitesse originelle, laissante peine filtrer l'urine, c'est à l'accoucheur qu'il appartient d'y porter remède. Lorsque l'ouverture du prépuce suffit à l'écoulement du liquide, l'enfance et l'adolescence se passent d'ordinaire sans qu'il en résulte de trouble, c'est seulement à l'âge de la puberté, quand viennent les érections.

que l'étroitesse du prépuce cause de l'incommodité et réclame l'intervention de la chirurgie.

Lorsque l'ouverture du prépuce étant originellement étroite, survient une inflammation qui la resserre encore ou augmente le volume du gland, il en résulte ordinairement un phimosis, qui tantôt disparaît sous l'influence des émollients, et d'autres fois nécessite une prompte opération; la blennorrhagie et les chancres en sont les causes ordinaires. Ce phimosis aigu appartient à l'histoire des maladies vénériennes plus qu'à celle des rétrécissements ; nous le laisserons de côté pour nous occuper seulement du phimosis chronique, dont les conséquences peuvent être, si on le néglige, aussi funestes que celles des rétrécissements de l'intérieur de l'urètre eux-mêmes. Parmi les nombreux accidents qui en résultent, nous citerons le paraphimosis , la blennorrhagie prépuciale, la balanite, la formation de graviers entre le prépuce et le gland. Mais ces désordres locaux sont peu de chose en comparaison de ceux qui peuvent être produits profondément, car l'inflammation de l'urètre, de la prostate., des vésicules séminales, des testicules, de la vessie et des reins, suivent la perturbation de l'évacuation de l'urine, quelle que soit la nature de l'obstacle qui l'a causée.

J'ai raconté, à la page 54, l'histoire d'un homme dont l'urètre a été détruit dans une étendue de quatre centimètres, par suite d'un rétrécissement du prépuce. La figure qui représente cette pièce se trouvera au chapitre dans lequel je m'efforcerai de montrer quels désordres peut produire un obstacle au cours de l'urine.

Le rétrécissement du prépuce n'est pas toujours précédé par une inflammation aiguë; assez souvent il commence par un œdème auquel succède l'endurcissement du tissu cellulaire. L'état de phlogose de la doublure interne amène le resserrement successif, et l'enveloppe du gland se trans-