HERNIE DU TROU OVALE

Observation S35". — La seule tentative de ce on fit en même temps l'excision d'une portion

genre qui ait, je crois, jamais été faite, est du sac, et la portion restante fut refoulée en

celle qui a été mentionnée dans un mémoire haut entre les insertions des adducteurs,

déjà cité de M. Malaval, qui, ayant été appelé Cette opération, ajoute l'auteur, fut couron-

pour une jeune fille atteinte d'une hernie du née de succès; mais il est évident qu'elle était

trou ovale, parvint à réduire l'intestin , mais entièrement inutile, car, puisqu'il n'y avait

ne put réduire l'épiploon. Ce chirurgien con- pas d'étranglement, un bandage aurait pu sup-

seilla à la malade d'aller trouver M. Arnaud pléer à l'opération,

qui fit l'opération suivante : Si , dans le cas d'étranglement, on venait ja-

L'intestin fut d'abord réduit ; ensuite une mais à pratiquer l'opération pour celte hernie ,

incision fut faite à la peau et à la graisse, jus- on devrait débrider le ligament sous-pubien à

qu'au sac herniaire ; celui-ci fut ouvert , et on la partie interne , à cause de la situation de

y trouva une portion d'épiploon du volume l'artère épigastpique. d'une noisette dont l'excision fut pratiquée ;

HERMË VESICALE.

Cette variété de hernie doit être assez rare , relativemeut aux autres espèces de hernies. Je n'en ai vu , pour mon compte, que deux exemples sur le vivant; mais deux autres foiSj j'ai été assez heureux pour trouver l'occasion d'en faire la dissection.

Je dois la première de ces occasions à M. Maiden et la seconde à M. Hallam, qui eut l'obligeance de me procurer la permission d'examiner le cadavre d'un malade qu'il avait soigné pendant long-temps. Cet individu s'était souvent plaint d'une hernie que M. Hallam, après un examen attentif et d'après la nature des symptômes, reconnut pour une hernie de la vessie.

Les symptômes propres à cette espèce de hernie sont les suivans :

Elle présente les mêmes vicissitudes de volume que les autres hernies ; mais ce n'est pas la position du corps qui exerce le plus d'influence sur l'accroissement ou la diminution de volume de la tumeur, c'est l'accumulation del'urine dans la vessie ou l'évacuation de ce liquide hors de son réservoir. Ces variations de volume, toutefois , ne sont pas toujours appréciables, paice que la vessie, lorsque le malade ui'ine , ne peut pas toujours évacuer la totalité du liquide qu'elle renferme. En effet , la portion du viscère qui est contenue dans le bassin se vide , il est vrai , complètement ; mais la portion con^tenue dans le scrotum reste distendue , comme avant la sortie de l'urine. Aussi , les sujets atteints de cette maladie , sont-ils quelquefois dans la nécessité d'élever le scrotum et de le comprimer, pour faire refluer ce qu'il renferme dans la portion pelvienne de la vessie. C'est pour eux le seul moyen de faire passer la totalité de l'urine à travers le canal de l'urètre.

Cette évacuation imparfaite de la vessie, à laquelle sont exposées les personnes atteintes de cystocèle, doime lieu à un autre symptôme incommode , c'est un besoin très-fréquent d'uriner. En effet , la portion de vessie renfermée dans le scrotum , quand elle est incomplètement vidée , éprouve un sentiment de distension continuelle ou fxéquemment renouvelée. Elle se contracte sur ce qu'elle renferme et donne au malade un besoin fréquent d'uriner et détermine ainsi les symptômes de l'irritabilité de la vessie,

La sensation qu'éprouve le chirurgien d'une tumeur fluctuante, dans le scrotum.peut donner

le soupçon d'une hydrocèle ordinaire. A ce sujet) je ferai observer que, dans un cas que j'ai examiné, la tumeur n'offrait pas de transparence. Cette circonstance peut donc, ainsi que les symptômes énoncés ci-dessus, suflire au chirurgien pour distinguer ces deux maladies l'une de l'autre.

Observât ion 356'. — Cette observation a pour sujet un malade de M. Maiden. J'avais été fréquemment appelé pour voir ce malade, qui avait une hernie ventrale qui s'était étranglée, et dans mes efforts pour la x-éduire, je découvris par hasard qu'il y avait en même temps une cystocèle inguinale. Comme ce malade avait déjà atteint un âge avancé , je prévins un de ses parens qu'indépendamment de sa hernie ventrale ce malade portait une autre herniéî incurable dont il était à désirer que la nature pût être constatée à l'autopsie.

Le malade étant mort au bout de quelques années , j'emportai la hernie et les parties environnantes pour les disséquer avec soin.

Autopsie. — On trouva à droite une hernie inguinale volumineuse qui descendait jusque dans la pai'tie inférieure du scrotum ; en enlevant les tégumens, on trouva le fascia du cordon et le crémaster étalés sur la tumeur : tous deux avaient subi un accroissement de densité. Ces diverses couches étant enlevées, on aperçut le sac. Celui-ci était formé par le péritoine comme dans la hernie inguinale oi'dinaire , et présentait le même aspect que dans cette hernie.

Lorsque le sac eut été ouvert , l'intestin et l'épiploon se présentèrent. Le sac dans lequel ils étaient contenus, était complet, et la portion de vessie contenue dans le sac , restait encore cachée. J'insufflai alors la vessie par l'urèti-e , dans l'intention de distendre ce réservoir , et Immédiatement après cette Insufflation , la vessie commença à se gonfler, non-seulement dans la portion contenue dans le bassin, mais encoi'e dans celle que renfermait le scrotum. Cette distension put être poussée jusqu'au point de faire acquérir à la portion de vessie déplacée le volume d'un œuf d'autruche.

La portion de vessie qui était déplacée, était cachée derrière le sac péritouéal, à la partie postérieure duquel elle adhérait étroitement par sa surface antérieure.

En arrière, elle était unie au scrotum et à la

HERNIE VESJCALE.

tunique vaginale du cordon, par dutissu cellulaire. En suivant ,- à la partie supérieure , le trajet de cette portion déplacée, on trouva qu'elle remontait à travers l'anneau et le canal inguinal, en conservant dans tout son trajet les mf'mes rapports avec le '«^rémaster et les vaisseaux spermaliques. A partir du canal inguinal, elle descendait dans le bassin à travers l'anneau abdominal. Il n'est pas besoin de relater que les deux anneaux , spécialement l'interne, étaient très-dilatés.

La foi'me de la vessie, en comprenant la partie intrà-pelvienne et la partie déplacée, représentait une gourde à goulot coudé.

Cette variété de hernie reconnaît pour cause un état de relâchement de la vessie , relàchemenWavorisé, sans aucun doute, dans ses effets, parla négligence qu'apportent certains individus à évacuer la vessie , quand les évacuations sont nécessaires. Dans ces circonstances, en effet, la vessie se dilate latéralement, et s'étend assez pour remonter à la partie inférieure de l'abdomen, et pour atteindre l'anneau abdominal à travers lequel elle est poussée par la pression qu'exercent, en vertu de leur poids, les viscères abdominaux placés au-dessus, aussi bien que par l'action des muscles abdominaux, du diaphragme et du pyramidal.

Voici comment on peut s'expliquer la présence du prolongement péritonéal qui accom- P3gjie Ja hernie vésicale. Comme les parties antérieure et latérales de la vessie sont, en quelque sorte, privées de tunique péritonéale , la vessie entre d'abord dans le canal inguinal sans pousser cette membrane au-devant d'elle , mais aussitôt que la vessie commence à descendre , le péritoine l'accompagne, et un sac étant ainsi formé, l'intestin et l'épiploon descendent à leur tour , complétant une triple hernie dans laquelle ia vessie est derrière le péritoine, tandis que l'intestin et l'épiploon restent enveloppés dans cette membrane que la vessie a fini par entraîner avec elle.

Le traitement de cette hernie consiste dans l'application du bandage ordinaire de la hernie inguinale. 11 faut, en outre, apporter une continuelle attention à évacuer fréquemment et complètement l'urine.

Quand la hernie n'est que peu volumineuse et qu'elle est purement vésicale, la guérison est plus facilement obtenue qu'elle ne peut l'être dans les autres hernies , parce que la contraction dont jouit la tunique musculaire de la vessie peut déterminer son retrait à travers le canal inguinal. Dans la hernie ingui-

nale non vésicale, au contraire, les parties déplacées étant passives , on ne peut rien attendre de semblable. Mais , lorsque la hernie vésicale est arrivée au poiirt d'entraîner avec elle le péritoine, et lorsque l'intestin et l'épiploon sont descendus dans le prolongement péritonéal , la guérison est aussi difficile à obtenir que dans la hernie inguinale ordinaire.

La hernie vésicale n'est susceptible de guérison que par une destruction progressive ou une excessive élongation des adhérences qui unissent la vessie au scrotum. Je conçois à peine , que cette hernie puisse subir un étranglement porté assez loin pour réclamer l'opération. Ce ne serait que dans le cas où un calcul, s'étant formé dans la portion de vessie déplacée, aurait donné lieu à de l'inflammation et à l'épaississement morbide de cette portion. Une hernie de la vessie peut aussi être la conséquence d'une hernie fémorale ordinaire pi'éalablement formée. J'ai vu, en effet, chez une femme d'une constitution molle, une hernie de la vessie, qui avait été attirée tout-a-fait contre l'orifice d'un ancien sac de hernie fémoiale. Mais l'étroitesse comparative de l'ouverture qui livre passage à la hernie fémorale, et l'inextensibililé des parties qui entourent cette ouverture , expliquent pourquoi on ne rencontre pas dans la pratique la cystocèle crurale.

Observation 337°, communiquée par M. Bum, (le Glasgow, lue à la société médicale d'Éd.im~ bourg. Hernie vésicale de la grande lèvre [1). — Dans le courant de l'hiver dernier , le corps d'une très-vieille femme fut apporté à la salle de dissection.

^Juand l'abdomen fut ouvert et l'intestin grêle enlevé de ia cavité pelvienne, la vessie, examinée par en haut, avait complètement perdu son apparence ovoïde. Elle était étendue en travers dubassin, ayant son grand diamètre dirigé transversalement ; au lieu d'être verticale et d'occuper la partie moyenne du bassin , elle était déprimée au point de refouler la surface supérieure du vagin entre les lèvres delà vulve. Sur ses parties latérales, la vessie déplacée, formait une sorte de diverticulum qui descendait h la manière d'une corne de chaque côté du vagin.

Après avoir ouvert la vessie, on vit manifestement que la hernie s'était formée de chaque côté , à partir de la portion latérale de la vessie qui n'est pas recouverte parle péritoine,

Conséquemment , dans cette espèce de her-

(i) Dans le neuvième tome du Médical and Surgicnl Journal d'Edimbourg, on trouve l'histoire d'un déplacement particulier delà vessie chez les femmes enceintes, par M. Christian. Pendant la parturition , la vessie étant presse'e par l'utérus, soit sous l'arcade pubienne, soit vers l'un des côtés du Lassin, diminue ainsi le diamètre du liassin !i un point tel qu'elle met obstacle h l'accouchement. (P. 280.)

Sandifort a aussi rapporté l'exemple d'une hernie de la vessie dans le vagin. ( Médical Cominunicalions , t. 5, p. 257.)

Un cas de lieinie vésicale dans le scrotum, est rapporté par M. Kea'e , dans ses cases of hydrocele, etc. Dans ce cas , ou trouva les vaisseaux spermaliques situés au côté externe de la tumeur j mais les rapports de celle-ci avec l'artère épigastrique, ne sont pas indiques. A. K. •

HERMF, VKSICMJ;.

nie vaginale il n'y a point de sac périfondal.

En passant; le doigt dans le kyste du côlé droit, je trouvai qu'il suivait la direction delà partie latei-ale du vagin . et qu'il était en définitive situé dans l'épaisseur de la grande lèvre , très-près de la commissure postérieure de la vulve.

Comme cette position de la tumeur ne s'accordait pas avec ce qui a été observé par sir A. Cooper, qui le premier a fait connaîti'e aux chirurgiens la hernie de la grande lèvre, je remplis le sac herniaire de crin ; on vit alors comme une houle qui occupait l'épaisseur de la grande lèvre , en arrière et au-dessous d'une ligne partant de l'orifice du vagin et dirigée de dedans en dehors. Sous ce rapport , il y avait une différence entre ce cas et ceux qui ont été examinés sur le vivant par M. Cooper, et dans lesquels la tumeur était située au dedans du repli de la grande lèvre , au-dessus d'une ligne tirée de l'orifice du vagin et dirigée en dehors.

Sur le sujet que j'ai- disséqué , cemme chez les malades de M. Cooper , la tumeur était pyriforme, mais elle ne suivait pas exactement le même trajet des deux côtés ; à droite, la tumeur passait dans la grande lèvre , mais à gauche elle suivait le trajet du tendon du muscle obturateur interne, et paraissait, quand le kyste fut rempli de crin, comme une boule qui aurait été placée entie la partie inférieure du vagin et le rectum.

Des deux côtés , la tumeur était située entre le muscle releveur de l'anus et le muscle obturateur inteine.

A gauche, la hernie s'était effectuée entre le muscle obturateur interne et le muscle releveur de l'anus. Le collet du kyste était étroitement embrassé par l'insertion membraneuse concave du muscle releveur de l'anus , laquelle eût indubitablement été la cause de l'étranglement , si ce dernier avait eu lieu.

Ainsi que leprouve-incontestablement cette dissection, on voit que même chez ce sujet , chez lequel cependant ia tumeur était encore parfaitement réductible , il existait , dans le point déjà indiqué, un rétrécissement manifeste. En suivant en arrière le trajet de l'intestin sur l'obturateur interne, on trouvait qu'il y avait dans ce lieu une tendance naturelle à l'étranglement : aussi dans ce pointun léger degré d'épaississementdans les viscères déplacés aurait-il suffi pour compléter l'incarcération.

Quand nous connaîtrons le siège et la cause de l'étranglement dans la hernie de la grande lèvre , , nous serons portés à admettre, d'après la nature de la crevasse située profondément et à travers laquelle passe la tumeur, qu'on pourrait exercer indéflniment le taxis sur cette partie de la tumeur sans tendre en aucune manière à réduire les parties. Avant d'essayer de réduire la tumeur, il faut vider la vessie et s'efforcer, s'il est possible, de vider aussi la tumeur en exerçant une pression dans le vagin avec un ou deux doigts. Ensuite il faut faire coucher la malade, en lui recom-

mandant de se placer fur le côté correspondant à la hernie. Alors, par une pression régulière en haut et vers l'épine iliaque , à l'aide de deux doigts introduits dans le vagin , il faut essayer de réduire le kyste.

Cette manœuvre sera favorisée par une légère pression exercée avec les doigts de bas en haut, et dirigée un peu vers le côté sur lequel siège la maladie. Il est ;i peine nécessaire d'ajouter qu*'on agit ainsi avec l'intention de metti'e dans le relâchement l'insertion membraneuseconcavedureleveur anal, insertion qui, dans cette hernie, est tendue et forme la constriction.

Sur le côté gauche du sujet dont il a été question plus haut, 1." partie herniée delà vessie passait, dans une certaine étendue, entre les ligamens sacro-sciatiques, poussant devant elle l'artère honteuse et le nerf honteux.

Il y avait donc de ce côté deux causes d'étranglement, l'une produite comme du côté di'oit par l'aponévrose du releveur de l'anus , et l'autre par les ligamens sacro-sciatiques qui embrassaient la tumeur.-

Lorsque M. A. Cooper publia son traité des hernies, il ne connaissait sans doute point la hernie vésicale de la grande lèvre; tous les cas de hernie de la grande lèvre observés par lui, sur le vivant, étaient des entérocèles.

Aussi ses remarques sur l'opération ne s'appliquent-elles qu'à cette dernière espèce de hernie. Eu effet, ilprescrit d'ouvrir le sac herniaire ; mais dans la cystonèle de la grande lèvre, comme nous l'avons déjà fait observer , il n'y a point de sac herniaire.

Ceci fait voir avec quelle réserve les chirurgiens doivent donner leur avis relativement aux opérations qui concernent les maladies sur la nature desquelles ils n'ont point eu encore l'occasion de s'éclairer par la dissection- Puisque dans la cystocèle de la grande lèvre il li'y a point de sac herniaire , tandis que dans l'entérocèle de la grande lèvre il y en a un, il est important de savoir distinguer ces deux hernies l'une de l'autre.

Dans la cystocèle, quand la vessie est distendue , la tumeur devient saillante ; si l'on évacue cet organe, le sac devient moins tendu. Le doigt étant introduit dans le vagin et appliqué sur le collet de la tumeur, le chirurgien peut, au moyen d'une légère pression, vider celle-ci de ce qu'elle contient, sans percevoir la rentrée d'aucun corps solide dans le bassin. Enfin , indépendamment de ces signes, il n'y a aucun trouble dans les fonctions intestinales. Lorsqu'on trouve ces ciiconstances réunies, il y a de fortes raisons de croire que la maladie est une cystocèle. Alors , comme il n'y a point de sac herniaire , il faut bien se garder de prendre la vessie herniée pour un sac péritonéal , et de Finciser dans l'intention de mettre l'intestin à découvert.

Quand on se dispose à opérer une cystocèle de la grande lèvre, la vessie, ainsi que l'a trèsjudicieusement recommandé M. A. Cooper pourlahernieintestinale de la grande lèvre, la

HERNIE VÉS1CA.LE

vessie, dis-je, doit être e'vacuée. Cela étant Tel est le procédé qui , sur le cadatre, m'a

fait , le chirurgien pratiquera une incision paru de la plus facile exécution,

aux tégumens qui recouvrent la grande lèvre, Je dois néanmoins reconnaître qu'il n'est pas

et l'on doit agir de même , soit que la tumeur exempt de tout danger , car entre la portion

se trouve située dans la grande lèvre , soit déplacée et la portion non déplacée de la ves-

qu'elle suive le trajet du tendon de l'obtura- sie, il n'existe pour toute protection que la

teur, pourvu toutefois qu'elle ne sorte pas en- mince aponévrose du releveur de l'anus. Ainsi

tre les ligamens sacro-sciatiques , comme cela donc, si le bistouri était conduit trop loin , la

avait lieu du côté gauche, dans le cas dont il vessie pourrait être blessée dans la portion où

s'agit. Par celte incision, le viscère déplacé est elle présente une convexité,

mis à nu, et si la hernie est située à^gauche , Il faut donc , pour plus de sécurité, écarter

le médius et l'index de la main gauche doivent ce viscère en le portant de côté, au moyen des

être introduits dans le long du vagin. Ensuite, doigts introduits dans, le vagin, et diriger un

un bistouri boutonné sera conduit sur l'index^ peu le tranchant du bistouri vers la partie an-

de la main droite, en longeant la tumeurdu mê- térieure du bassin.

me côté et en suivant la partielatérale du vagin, J'ai souvent expérimenté ce procédé opéra-

jusqu'à ce qu'il arrive au-delà du point où siège toire sur des cystocèles artificielles de la gran-

l'é tranglement c'est-à-dire à l'insertion apo- de lèvre , et je n'ai jamais lésé aucune partie

névrotique du releveur de l'anus. Quand le importante.

i)islouri|9st bien solidement fixé sur ce point , Je dois ajouter que si l'on en juge d'après

son bora tranchant i-egardant vers le centre l'examen anatomique des parties, soit dans l'é-

du bassin, le chirurgien doit reporter vers le tat sain, soit dans le cas de hernie, le débri-

côté dioit le vagin et la vessie, à l'aide des dément doit être rarement nécessaire, que la

doigts qu'il a préalablement indroduits dans hernie soit une cystocèle ou une entérocèle ;

le premier de ces conduits; en même temps je crois qu'il sera , la plupart du temps, pos-

qu'il agit ainsi avec la main gauche , il doit , sible de réduire les parties , quand, par une

en retirant la main droite , inciser la portion incision pratiquée sur la grande lèvre, on aura

du releveur de l'anus avec laquelle le bis- rendu la tumeur plus accessible à la vue en

touri est en contact. l'attirant en bas.

HERNIE ISGHIATIQUE.

Cette hernie a été observée très-rarement , soit qu'en effet elle se reproduise très-peu souvent, soit qu'elle ait généralement échappé aux investigations des praticiens , parce qu'elle donne lieu à une tumeur difficilement appréciable , si même elle produit une tumeur.

La première explication me paraît la plus probable, à raison de l'exactitude avec laquelle les membres pelviens sont disséqués sur les sujets apportés dans nos amphithéâtres. En général , les muscles , les nerfs et les vaisseaux sanguins sont suivis avec soin , et il serait difficile que cette hernie échappât à de telles recherches si elle était fiéquente.

Observation 338% communiquée par M. Jones. — Le 18 avril 1800 , je fus appelé auprès d'un homme , âgé de 27 ans , qui , quelques heures auparavant , avait été pris de nausées , de vomissemens et de vives douleurs à la région épigastrique. Le pouls était un peu plus petit et plus lent qu'à l'état normal , et la peau était couverte de sueur. Il ne pouvait rapporter ces symptômes à aucune cause appréciable ; mais il avait, dit-il, épiouvé déjà une fois les mêmes accidens à un degré moindre. Cette première fois , les désordres fonctionnels de l'estomac avaient été combattus avec succès par la teinture d'opium, et une dose d'huile de ricin avait achevé la guérison.

Le malade avait pris quinze gouttes de teinture d'opium une heure avant ma visite; mais comme il n'cjn avait éprouvé aucun soulagement, et que les symptômes continuaient à être pressans , je prescrivis une pilule composée d'un grain d'opium avec une goutte d'essence de menthe poivrée : puis à prendre immédiatement, après que l'estomac serait un peu calmé, la potion suivante :

Calomel g, v

Poudre de scammonée g. viij

Savon médicinal g. vi

Sirop simple q, s.

Faites trois pilules.

A huit heures du soir , j'appris que l'opium avait produit une amélioration passagère, que l'estomac n'avait été calmé qu'en partie . que les pilules purgatives avaient été réjetées par le vomissement. Les pilules et l'opium furent repris pendant la nuit, mais le malade dormit peu ; il eut de fréquens vomissemens , et n'eut point d'évacuations alvines.

Le lendemain 19, éructations fréquentes et très-pénibles , qui firent croire au malade que

sa tumeur était due à des vents. Je prescrivis la potion suivante , à prendre immédiatement et à renouveler, si elle produisait de bons effets:

Esprit d'ammoniaque compos. 1 drachme.

Esprit de lavande 1 drachme.

Eau de menthe des prés, § i

Misce. — Fiat haustus.

A neuf heures du soir, le malade avait pris trois fois cette dose et se trouvait mieux , bien qu'il n'eût pas été entièrement exempt de nausées et de vomissemens ; il avait été plus calme et moins souffrant , les éructations avaient cessé, et la douleur, qui avait quitté l'estomac, avait son siège immédiatement au-dessous de l'ombilic , et n'était point augmentée par une légère pression.

Le malade m'assura qu'il n'avait jamais eu de hernie. Aucune évacuation n'ayant eu lieu, je prescrivis unlavement laxatif avec l'huile de ricin. Ce lavement devait être i-enouvelé après un certain temps, si le premier ne faisait point effet. Je prescrivis en outre une nouvelle potion, avec addition de vingt gouttes de teinture d'opium.

Deux lavemens furent administrés, mais chacun d'eux fut rendu aussitôt sans aucune matière; toutefois la nuit fut un peu meilleure que la précédente.

Le 20, la douleur persistait au-dessous de l'ombilic , mais sans augmentation. Le malade accusait aussi une sensation de pesanteur et de plénitude vers l'estomac. Interrogé de nouveau sur l'existence d'une hernie, il répondit encore qu'il n'en avait jamais eu.

Cependant, ne sachant comment me rendre compte de l'opiniâtreté des symptômes, et pensant qu'il pouvait exister une hernie suffisante pour les produire , mais assez petite pour avoir échappé à l'attention du malade, j'explorai avec le plus grand soin l'anneau inguinal, le ligament de Poupart et tous les points des parois abdominales, mais je n'y trouvai aucune hernie. Comme le malade n'accusait aucune douleur dans les points où la hernie peut être perçue , quand elle a lieu au tiou ovale ou à l'échancrure sciatique, je ne crus pas nécessaire d'explorer ces régions.

Mes essais pour déterminer des selles à l'aide du calomel et de la scammonée ayant été sans résultat , je me déterminai à essayer une infusion de séné, que le malade prenait ordinairement comie purgatif, avec l'addition seulement de quelques pruneaux , et que je n'avais

HERNIE ISCHIATIQUE.

pas ose lui prescrire d'abord à cause de l'extrèaie irritabilité dc-restomac.

Dans la journée, il en prit près dt? 12 onces en plusieurs petites doses; mais presque tout fut rejeté malgré l'application de synapismes sur la région épigastrique, et il n'y eut aucun effet pm-gatif produit.

Le malade se plaignait d'une sensation de pesanteur et de plénitude à l'épigastre; ce symptôme, ainsi que les nausées constantes et les vomissemens le tourmentaient beaucoup plus que la douleur qui avait son siège au-dessous du nombril.

Voyant échouer tous les moyens ordinaires , je pensai qu'il serait peut-être utile de favoriser sa disposition aux vomissemens, et de vider ainsi complètement l'estomac. Dans ce but, je prescrivis 12 grains d'ipécacuanha, qui furent vomis immédiatement, et qui ne produisirent aucun changement dans l'état du malade. Je fis prendre ensuite une potion calmante.

Le jour suivant, 21, amélioration; la nuit avait été meilleure. Le malade attribuait ce mieux à une abondante transpiration. Son pouls (sauf quelques instans de langueur qui avaient eu lieu pendant les dernières vingtquatre heures) était, comme au début, assez petit et plus lent qu'à l'ordinaii e. Le malade resta tout le jour plus tranquille qu'il ne l'avait été jusque là; mais il eut encore quelques vomissemens , et sentit plus vivement la douleur située au-dessous de l'ombilic.

Six sangsues appliquées sur le point douloureux produisirent un abondant écoulement de sang.

Dans la soirée, deux lavemens laxatifs n'a-

Après ces lavemens, qui ne

menèrent aucune selle.

le malade prit une potion calmante

produisit que peu d'effet.

Le 22 , même douleur , sans augmentation , car le malade pouvait supporter une légère pression; l'abdomen n'était pas tendu: un large vésicatoiie fut appliqué sur la partie douloureuse. L'infusion de séné fut prise de nouveau, mais sans résultat.

Dans la soirée , douleur très-vive que le malade allribuait au vésicatoire. Les lavemens furent renouvelés, mais ils n'amenèrentqu'une très - petite quantité de matières. Après le troisième lavement, la potion calmante fut répétée, mais la nuit ne fut pas meilleure.

Le 23, je demandai une consultation; mais le malade dit à ses amis qu'il se sentait mieux , et les empocha d'envoyer chercher un autre médecin. Dans la journée , il prit de nouveau des potions à cause du retour des éructations.

Le 2^ , je trouvai le malade assis sur son lit. 11 m'apprit que le matin il avait mangé un peu de pain rôti etqu'il avaitbu deux tasses de Ihé, ce qu'il n'avaltpointcncore fait depuis le commencement de sa maladie. Il se trouvait si bien, qu'il était très disposé à reprendre ses affaires, mais ilavàitvoulu me consulter auparavant; je lui conseillai de n'en rion faire avant quelques jours. Je trouvai le pouls très-bon.

Toutefois, comme le malade était très-affaibli, je lui prescrivis une infusion de serpentaire avec teinture de quinquina, dont il prit seulement deux petites doses.

Dans la soirée, j'appris que le mieux continuait. Le malade se plaignait seulement de faiblesse et d'ui\e douleur causée par le vésicatoire. Il dormit peu pendant la rmit.Le25, il sortit de son lit, et descendit de sa chambre,qui était au quatrième étage; mais il y retourna promptement, disant qu'il ne se sentait pas bien.

A partir de ce moment, il s'affaissa graduellement jusqu'à septheures du soir , heure à laquelle il expira.

Autopsie. — L'iléon était descendu dans le bassin, sur le côté droit du i-ectum; une anse de cet intestin faisait hernie hors du bassin, à travers l'échancrure sciatique. Afin d'étudier plus commodément la disposition des parties, une ligature fut placée sur l'iléum , précisément dans le point au niveau duquel il pénétrait dans le bassin, on en plaça une autre autour de tous les intestins dans lebassin. Ensuite, l'intestin fut graduellement retiré du sac herniaire dans lequel il était assez solidement emprisonné. En examinant la surface de l'anse intestinale renfermée dans le sac, je reconnus qu'elle avait contracté dans deux points des adhérences au moyen d'une lymphe plastique. L'intestin était très-noir dans la portion qui était étranglée, et dans une longueur d'environ trois pouces au-dessus et au-dessous. Les intestins, à partir de la hernie vers l'estomac, étaient considérablement distendus par des gaz et présentaient ça et là des taches livides. Il y avaitaussi une tache foncée à l'estomac, immédiatement audessus du pylore ; le colon, jusqu'à sa courbure sigmoïdc, présentait une telle rigidité de contraction, qu'il n'aurait pas pu laisser passer de l'air dans sa cavité ^ mais il avait sa couleur naturelle , et l'inflammation s'étendait à peine à ses parois.

Aune dissection minutieuse, nous trouvâmes , sur le côté du bassin , un petit orifice placé un peu au-devant et un peu au-dessus du nerf sciatique , et à la partie antérieure du muscle pyramidal. Quand le doigt était introduit dans cette ouverture, il pénétrait dans un sac situé sous le grand fessier : c'était là le sac herniaire dans lequel la portion d'intestin déplacée avait été étranglée.

La membrane celluleuse qui unit le nerf sciatique aux parties environnantes situées dans l'échancrure sciatique , avait cédé à la pression de l'intestin refoulant le péritoine au-devant de lui. L'orifice du sac herniaire était placé eu avant de l'artère iliaque interne cl de la veine , au dessous de l'artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom; son collet était placé au-devant du nerf sciatique , et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au-devant, mais un peu au-dessous du fond du sac , était situé le nerf sciatl-

HERNIE ISCHIATIQUE, 1^17

que ; derrière lui se trouvait l'artère fcssièrc ; facile de construire un Landagc propre à la

à sa partie supérieure , il répondait aux os , et maintenir dans In bassin ; si elle s'étranglait ,

au-dessous de lui étaient les muscles et les li- et que l'opération dût être pratiquée , le débri-

gamens du bassin. dément en avant serait celui qui offrirait le

Si celte hernie pouvait être reconnue sur le moins de dangei'. vivant , et si on la trouvait réductible , il serait

Cette hernie dépend de trois causes :

1° De ce que le diaphragme, de même que les autres parois de l'abdomen , offre à l'état normal des ouvertures pour le passage des nerfs et des vaisseaux sanguins. L'aorte, la veine cave inférieure, le grand sympathique ont des ouvertures qui leur sont propres , et l'œsophage passe à travers une ouverture considérable dans la portion charnue du muscle.

2° Une seconde espèce de hernies peut être la conséquence d'un défaut de confoimation de ce muscle, consistant dans l'existence d'ouvertures anormales, qui offrent aux viscères abdominaux un passage direct pour péjiétrer dans la cavité de la poitrine.

3° Enfin, des plaies ou des déchirures, ayant eu lieu dans ce muscle , restent non réunies pendant tout la durée de l'existence, et livrent passage aux viscères abdominaux.

Quelle que soit la cause de cette hernie , les symptômes sont très • alarmans , car outre ceux qui lui sont communs avec les autres hernies, savoir : l'interruption des fonctions intestinales , les vomissemens , la constipation, et une vive douleur dans l'abdomen; le malade, par suite de la compression exercée sur le poumon, éprouve une grande difficulté de respirer et une toux violente.

Quelques-unes de ces hernies ont des sacs ; d'autres en sont tout-à-fait dépourvues.

Celles qui sont ducs à une protrusion qui s'effectue graduellfment à travers une ouverture normale, ont un sac formé par le péritoine et par la plèvre.

Parmi celles qui reconnaissent pour origine un vice de conformation , les unes sont contenues dans des sacs , les autres en sont dépourvues.

Celles enfin qui sont dues à une déchirure, ne présentent jamais de sac.

Quant à l'espèce de hernie diaphramatique , dans laquelle les viscères s'engagent à travers l'une des ouvertures naturelles du diaphragme, je n'en ai jamais observé d'exemple, et je crois qu'elle est extrêmement rare. Cela tient probablement à ce que l'intestin , pour se déplacer du côté du diaphragme , est obligé de remonter contre son propre poids. Et en effet, s'il existait à la partie inférieure de l'abdomen une ouverture pareille à celle qui livre passage à l'œsophage, des hernies se produi»

raient chez presque tous les individus. Ce qui confirme cette idée, c'est que la hernie diaphragmatique est moins fréquente chez l'homme que chez les quadrupèdes, lesquels offrent une direction du tronc plus favorable à la production de cette hernie.

Toutefois, Morgagni a rapporté des exemples de cette espèce de hernie. Il a décrit un cas dans lequel une partie du colon et une portion encore plus considérable de l'épiploon et du pancréas, s'étaient fait jour à travers l'ouverture destinée au nerf grand sympathique.

Dans un autre cas, rapporté par Morgagni , le malade qui fait le sujet de l'observation , avait été pris le matin d'une violente cardialgie , accompagnée de vomissemens fréquens et d'efforts de vomissemens tellement violens , qu'il succomba dans la nuit suivante.

On trouva dans le thorax une masse qui était formée par l'épiploon et l'intestin. La partie intestinale comprenait le duodénum, le jéjunum et une partie de l'iléon; ces intestins étaient tellement distendus par des matières et des gaz, que le cœur et les poumons étaient refoulés, de manière à n'occuper qu'un très-petit espace. Lahei'nie s'était effectuée à travers l'ouverture œsophagienne, qui était considérablement dilatée et avait perdu toute espèce de résistance. (Morgagni , lettre 54. article 13.)

La deuxième espèce de hernie diaphragmatique , celle qui est due à un vice de conformation du diaphragme , est une variété de hernie moins l'are que la précédente.

Il n'est pas rare de trouver chez un fœtus qui a succombé presqu'immédiatement , après sa naissance , une très-large ouverture du diaphragme, permettant aux viscères les plus mobiles du ventre , de passer dans la cavité de la poitrine.

Il existe dans la collectiou de l'hôpital Saint- Thomas deux cas de cette espèce.

Sur la première de ces pièces, il existe une ouverture assez considérable pour permettre le passage des intestins grêles dans la cavité thoracique.

Sur l'autre, bien que le diaphragme ne présente pas une lacune moins étendue , une portion considérable de l'estomac avait fait hernie.

Dans chacun de ces cas, c'était dans la partie musculaix-e gauche du diaphragme, que siégeait le vice de conformatioa; aussi était-ee

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE.

dans le côté gauche de'ki poitrine , que les viscères avaient pénétré.

Deux cas de cette espèce ont été également rapportés parle docteur George Macauley, dans les Médical observations and inquiries , t. 1 , p. 25.

ObservatiotiZiQ". —Dans le premier cas, il s'agissait d'un fœtus à terme, et d'un embonpoint remarquable. L'enfant, au moment où il vint au monde, eut des tressaillemens et des frémissemens , qu'on regarda comme des convulsions. Sa respiration était Uès-embarrassée, il resta quelque temps avant de pouvoir crier, et lorsqu'il le fit , ses cris avaient un timbre particulier. Au bout d'environ une demi-heure, il sembla revenir à la vie, et respira plus librement; mais il expira une heure et demie après sa naissance.

Autopsie. — h'e&tomac, la rate, une partie du pancréas et la plus grande pai'tie des intestins se ti-ouvaient dans la cavité gauche du thorax. Leur passage dans cette cavité s'était effectué à travers une ouverture anormale du diaphragme, ouverture placée à environ un pouce de l'ouverture œsophagienne.

Par suite du volume extraordiaaire des parties contenues dans le côté gauche du thorax, le médiastin, le cœur, l'œsophage, et l'aoï'te descendante, étaient considérablement déviés à droite ; le poumon gauche était réduit au volume d'une petite muscade , et égalait à peine en volume le tiers du poumon droit, bien que ni l'un ni l'autre ne fussent altérés dans leur tissu.

Les viscères abdominaux ayant été ramenés dans leur situation normale , on trouva dans le côté gauche du diaphragme, une large ouverture à travers laquelle les parties pouvaient passer librement dans le thorax.

D'après cette circonstance, aussi bien que d'après l'état des autres parties, il est extrêmement probable que dans ce cas il existait un vice de conformation primitif du diaphragme, car il n'y avait pas la plus légère trace de rupture ou d'inflammation , vers les bords de cette ouverture. Et le volume diminué du poumon gauche , du cœur , du médiastin, ainsi que la déviation de ces organes vers le côté droit, paraissait être le résultat de l'accroissement graduel des viscères abdominaux déplacés , lesquels avaient participé au développement général du fœtus.

Dans le second cas, l'enfant était du sexe féminin ; il respira d'abord avec de grandes diliicultés, poussa un seul cri faible , eut, pendant environ trois quarts d'heure , une respiration suspii'ieuse et mourut. Ce cas diffère du premier, en ce que c'était dans le côté droit du thorax, que les viscères abdominaux avaient pénétré.

Les poumons ne lemplissant dans l'économie du fœtus aucune fonction essentielle à la vie, tant que les enfans qui présentent ce vice de conformation restent dans l'utérus, l'état imparfait de diaphragme ne compi'omet

en rien l'exercice des fonctions de la vie intra-utérine ; aussi l'état de ces enfans reslet-il parfaitement normal sous les autres rapports; mais aussitôt que la respiration a commencé , les viscères abdominaux peuvent être refoulés dans la poitrine, et peuvent comprimer les poumons au point d'amener la mort en peu de temps.

Quand l'ouverture est étroite, elle n'entraîne pas des conséquences immédiatement fatales; elle devient, dans le principe, la source de quelques inconvéniens , qui s'accroissent avec le progrès de l'âge, et enfin, elle peut, ainsi qu'on l'observe pour toutes les autres hei'nies , devenir une cause de mort par l'étranglement des parties déplacées.

J'ai publié en 1798 , dans les Médical Records and researches , deux cas, dans lesquels j'ai pu réunir à une histoire très-courte des symptômes, la description des lésions trouvées à l'autopsie. Cette lésion fut trouvée sur un cadavre apporté à l'hôpital Saint-Thomas pour les dissections.

Observation SliO'. — Sarah Homan, ôgéc de 28 ans , avait été depuis sou enfance affectée de dyspnée; à mesure qu'elle avançait en âge, les efforts et la plus légère précipitation dans la marche , déterminaient de la douleur dans le côté gauche , une toux fréquente et une respiration extrêmement laborieuse; ces symptômes n'étaient accompagnés d'aucun autre signe de maladie. L'appétit était bon; il se développa môme de l'embonpoint, et au premier aspect, la santé paraissait florissante.

Dans la famille chez laquelle elle vivait, ou la soupçonnait d'indolence, et ses plaintes étant regardées comme de faux prétextes pour éluder ses devoirs. Elle fut forcée de se livrer à des travaux du genre le plus fatigant. Elle supporta patiemment ce genre de vie , quoique souvent, par suite de son travail exagéré, elle fût sur le point de tomber en défaillance; souvent, après un grand effort, elle était prise de douleur à la partie supérieure de l'abdomen , de vomissemena et d'une sensation de tiraillement dans le côté droit, sensation qu'elle rapportait toujours à l'estomac.

La cessation de ces symptômes était ordinai- , rement subite , ainsi que leur apparition.

Parfois, après une souffrance très-vive mais qui ne durait que peu de temps, toute douleur et tout malaise cessaient, et cette femme reprenait ses occupations habituelles. A mesure qu'elle avançaiten âge, les retoui's des attaques dont il vient d'être parlé , devenaient plus fréquens , et les accidens se prolongeaient plus de temps que dans les premières années de sa vie. Il lui devint enfin absolument impossible de travailler pour subvenir aux besoins de son existence.

Quelques jours avant sa mort , elle fut prise des symptômes ordinaires d'une hernie étranglée, vomissemens fréquens, constipation, douleur siégeant à la partie supérieure de l'abdomen , qui était tendu : comme ces symptô -

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE.

mes n'étaient accompagués d'aucune tuméfaction locale qui indiquât l'existence d'une hernie , on pensa que ces accidens étaient dus à une péritonite, mais il y avait d'autres symptômes qui ne pouvaient point être attribués à cette cause, et qui jetaient beaucoup d'obscurité sur la véritable nature de la maladie semblant indiquer l'existence d'une lésion de l'intérieur du thorax,

La malade ne pouvait se coucher sur le côté droit, elle éprouvait dans le côté gauche une douleur continuellement accompagnée de toux , de dyspnée et de la sensation de tiraillement dont elle s'était plainte précédemment.

Les signes d'inflammation du ventre ainsi qu'un hoquet pénible , continuèrent sans relâche pendant trois jours , au bout desquels ces derniers symptômes s'amendèreat ; mais les accidens qui existaient du côté du thorax , persistèrent avec autant de violence, et la malade expira.

C'était le quatrième jour depuis I.e début des accidens de la poitrine.

Ja;fo/7s/e. — A l'ouverture de l'abdomen, on trouva l'estomac et le lobe gauche du foie déviés à droite ; en suivant le trajet des circonvolutions de l'intestin grêle, on les trouva dans leur place accoutumée. Mais des traces d'inflammation s'étendaient sous forme de lignes le long des surfaces par lesquelles les anses intestinales se touchaient. C'est l'aspect que présente à son début l'inflammation adhésive , et il est extrêmement probable que si la mort ne fût pas survenue aussi promptement, les anses intestinales auraient contracté des adhérences les unes avec, les autres.

L'arc du colon, au lieu d'élre dirigé transversalement d'un des reins à celui du côté opposé, avait été repoussé dans la cavité gauche de la poitrine, à travers une ouverture du diaphragme.

Le cœcum et le commencement du colon étaient considérablement distendus par des gaz, mais le colon descendant offrait des dimensions moindres que celles qu'il présente ordinairement.

Une petite partie seulement de l'épipîoon put être retrouvée dans la cavité abdominale, une portion considérable de ce repli membraneux ayant fait hernie à travers l'ouverture qui avait livré passage à l'arc du colon.

Le déplacement de l'estomac et du lobe gauche du foie était la conséquence du changement de position du colon et de l'épipîoon (iui,dans leur déviation vers le diaphragme, occupaient la place de l'estomac et du foie.

Le poumon gauche n'avait pas plus du tiers de son volume ordinaire, il était refoulé ;Ma parlie supérieure de la cavité gauche du thorax , et avait contracté avec la plèvre costale des addérenccs récentes. L'épipîoon occupait la partie inférieure de la cavité gauche de la poitrine , placé entre le poumon et le diaphragme et flottant dans de la sérosité sanguiaolente en Quantité d'une pinte.

Le colon avait une couleur plus foncée qu' l'ozdinaire ; il était ramolli et distendu par des matières fécales , mêlées avec un mucus brunâtre.

La portion d'intestin contenue dans la poitrine, avait onze pouces de longueur; l'épipîoon offrait une couleur un peu plus foncée qu'à l'ordinaire ; à cela près , il n'avait subi aucune altération ; il adhérait solidement au rebord de l'ouverture, et plus de la moitié de sa substance était contenue dans la poitrine.

L'ouverture du diaphragme siégeait dans la partie charnue de ce muscle à trois pouces de l'œsophage. Elle était circulaire , avait deux pouces de diamètre , son pourtour était poli mais offrait une épaisseur plus grande que celle que présentait le reste du muscle.

Le péritoine se terminait brusquement sur le rebord de cette ouverture , de sorte que les parties déplacées n'étaient pas contenues dans un sac , comme cela arrive dans les cas de hernie ordinaire : ils flottaient librement et sans enveloppe dans la cavité thoracique, dans laquelle ils occupaient assez d'espace pour comprimer très - fortement le poumon gauche.

Le côté droit de la poitrine et le poumon de ce côté n'offraient aucune altération.

Si l'on prend en considération la largeur de l'ouverture et le rôle important que joue le diaphragme dans l'acte de la respiration, il semble extraordinaire que cette maladie n'ait pas amené la mort à un âge moins avancé. Mais il est probable que l'ouvertui-e était petite dans le principe, et qu'elle avait été agrandie par le passage des viscèi'es abdominaux. Avant d'être ainsi dilatée, elle était probablement oblitérée pendant l'inspiration ordinaire, par la pression de quelqu'un des viscères de l'abdomen , peut-être par l'épipîoon , car cette membrane adhérait solidement à son pourtour. Mais dans les respirations plus profondes que provoquaient les efforts extraordinaires, les viscères abdominaux, au lieu de recouvrir simplement l'oriflce , étaient forcés de s'y introduire, et se trouvaient ainsi comprimés par son rebord. De là, des symptômes peu graves d'étranglement, tels que les nausées , la douleur et la sensation de tiraillement, dont la malade s'était plainte si souvent.

Toutefois, la position de l'ouverture favorisait la descente, et par conséquent la rentrée dans l'abdomen des parties qui faisaient hernie. Aussi les symptômes , bien que fréquemment renouvelés, ne duraient-ils que peu de temps et disparaissaient-ils subitement.

Par suite de ces fréquentes protrusions, l'ouverlure devint peu à peu plus large, ce qui rendit la malade plus sujette encore au renouvellement de la douleur et des nausées, parce que les viscères pénétraient dans la poitrine avec plus de facilité et en plus grande quantité.

Enfin, une plus grande quantité d'épiploon «t d'intestin franchit l'ouverture. Le volume

HERNIE DIA.PHRAGMATIQIIE.

considérable des parties déplacées s'opposa à leur retour. La pression du rebord de l'ouverture détermina de l'inflammation dans l'intestin hernie , et fit naître tous les symptômes ordinaires de la hernie étranglée. La pression des organes déplacés sur les poumons produisit la dyspnée, la douleur du côté gauche et la difficulté du décubitus sur le côté droit.

Le docteur Clarke a publié un cas semblable dans les Transactions of the soclety fur tlie improvement of médical and surgical Knowledge. Le docteur Monro jeune en a rapporté un , dans son traité sur la hernie crurale.

Le diagnostic de cette maladie est difficile; c'est par la présence simultanée des symptômes qui révèlent une hernie étranglée et de ceux qui indiquent une compi'ession des organes contenus dans la poitrine , qu'on est conduit, jusqu'à un certain point, à asseoir un jugement eu pareil cas, c'est-à-dire, parla réunion des vomissemens, de la constipation, du hoquet, de la douleur et de la tension de l'abdomen, avec la toux, la dyspnée et l'impossibilité de se coucher sur un des côtés.

Il y a peu à faire pour le soulagement de ces malades , lors même que l'affection serait bien reconnue. Tout ce qu'on peut faire, c'est de leur recommander fortement le repos, qu'ils sont déjà portés instinctivement à garder.

Si le vice de conformation du diaphragme n'est point accompagné d'un état défectueux du péritoine et de la plèvre, ces membranes fournissent une double enveloppe aux parties déplacées, ainsi qu'on le voit dans le cas suivant. Ce cas diffère du précédent, en ce que la hernie était à droite, qu'il n'y avait pas d'étranglement, et que les viscères étaient renfermés dans un sac.

Observation 3Û1°. — En octobre 1796, M. Bowles ouvrit le cadavre d'un homme âgé de 50 ans , qui était mort à la suite de vomissemens , après avoir pris un émétique , et chez qui les viscères abdominaux offraient une disposition anormale.

On ne pouvait voir qu'une petite portion de l'épiploon. L'extrémité droite de i'épiploon et l'arc du colon avaient entièrement dlsparu.Oji trouva , dans la cavité droite de la poitrine, un sac beaucoup plus volumineux qu'une balle de paume ( tennis bail ) qui contenait l'extrémité droite de l'épiploon et l'arc du colon. Ce dernier formait plusieurs circonvolutions.

Le sac était formé par la plèvre et le péritoine réunis. Son orifice était placé à une petite distance du côté droit du cartilage xiphoïde. Il y avait, en cet endroit, une absence de fibres dans le corps charnu du diaphragme, en rapport avec le volume du sac. Les parties qui formaient cette hernie n'offraient aucune trace d'inflammation : elles étaient libres d'adhérence, soit entie elles, soit avec le sac , et pouvaient être ramenées sans difficulté dans la cavité abdominale.

Le poumon droit, comprimé par la tumeur à sa partie antérieure et inférieure , avait

perdu beaucoup de son volume. Les autres viscères thoraciques étaient sains.

L'estomac renfei'mait dans sa cavité une grande quantité de pois, que le malade avait ingérés immédiatement avant la mort. La membrane muqueuse de l'estomac était colorée par un mucus d'une couleur foncée , qui , étant enlevé, laissait voir la muqueuse de l'extrémité gauche violemment enflammée. Cet aspect était dû probablement aux efforts violens pioduils par l'émélique, qui parurent être la cause de la mort.

M. Bowles ne put rien apprendre d'important sur l'histoire de cet homme, si ce n'est qu'à diverses époques il avait éprouvé des accès d'asthme qui s'expliquent facilement par les résultats de l'autopsie. Les renscignemens antérieurs n'apprirent point que le malade eût souffert une violence extérieure capable de produire un tel déplacement.

Il paraît donc probable que la hernie était due à un vice congénital de conformation.

Une plaie ou une déchirure du diaphragme constitue la troisième cause de hernie diaphragmatique. Les plaies faites avec une petite épée, ont été les causes les plus fréquentes de cette maladie. Les plaies faites au diaphragme ne pouvant s'oblitérer par la pression des viscères abdominaux, il se fait aussitôt une hernie qui augmente peu à peu le diamètre de l'ouverture, au point de rendre le passage facile à une grande quantité d'intestins. Mais des armes de cette espèce étant très-peu portées en Angleterre, de telles plaies s'y rencontrent très- rarement.

Le seul accident que j'aie vu produire cette hernie , est une déchirure du diaphragme occasiouée par la fracture de plusieurs côtes.

Observation 3Zi2=. — William Rattley, âgé de 30 ans, fut admis à l'hôpital de Guy le 5 février 180/1. Il avait joui jusque-là d'une très bonne santé. Etant occupé à peindre le mât d'un vaisseau, il était tombé de trente-six pieds de haut. Son dos avait porté sur le rebord de la pompe, et il s'était fracturé les six dernières côtes.

Les symptômes étaient très-graves : respiration difficile; douleur excessive dans l'hypochondre dioit; crépitation dans la région dorsale au niveau des côtes fracturées; emphysème dans la même région.

Le malade fut leçu à une heure après-midi : il eut dans la soirée des vomissemens violents et un hoquet fréquent, et le lendemain matin , à huit heures, il expira.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, pratiquée par M. Travers , les poumons ne présentèrent aucun aspect anormal , à cela près de quelques légères et récentes adhérences à la plèvre du côté droit, et d'une ouverture petite et partielle à la partie postérieure et inférieure du poumon droit. Eu abaissant la face supérieure du diaphragme, on découvrit une anse intestinale d'une couleur livide, et, en continuant rexamen dans la cavité de l'ab do-

HERNIE D1A.PHRAGMATIQUE.

men , on vit une portion de l'intestin , que l'on reconnut être l'iléon, qui remontait derrière le foie, et pénétrait dans la oaTité delà poitrine , à travers une large ouverture du diaphragme.

Cette ouverture, qui paraissait comme déchirée, était située à deux pouces environ du centre aponévrotique du diaphragme , dans la portion charnue du muscle et à son côté droit. L'ouverture était comblée par l'intestin , autour duquel existait une constriction très-serrée. L'intestin avait été étranglé par le muscle lui-même, et sa lividité, neuf heures seulement après l'accident, semblait attester que l'étranglement avait été porté à un point extraordinaire.

La déchirure du diaphragme avait été causée par un fragment de la dixième côte, qui avait traversé le muscle dans le moment de l'expiration; dans l'inspiration, le muscle s'était dégagé de la pointe du fragment de côte, de manière à laisser libre l'ouverture à travers laquelle l'intestin avait fait hernie.

Sous tous les autres rapports , les viscères ne paraissaient que peu altérés dans l'abdomen. Mais une pinte environ de sérosité sanguinolente existait dans les deux cavités.

Observation 353% communiquée par M. James Simpson. —lie malade était âgé de 20 ans. Il fit une chute de six pieds de haut , sur le côté gauche. Il se manifesta aussitôt, dans cette région , une douleur accompagnée d'efforts de vomissemens fréquenset douloureux. De temps en temps, il rejetait les matières qui étaient contenues dans son estomac, particulièrement quand il avait pris une boisson délayante. Le pouls était très-faible; quelques jours après l'accident, il devint à peine sensible. Les extrémités étaient très-froides; le malade était trèsagité; il n'y avait de selles qu'au moyen de lavemens purgatifs; la respiration était difficile.

L'accident était arrivé le 3 avril 1811, et le malade avait été apporté à l'hôpital vingt-quatre heures après. Les symptômes indiqués, qui existaient depuis le moment même de l'accident, allèi'ent en augmentant jusqu'au 8 du môme mois , époque de la mort.

Autopsie. — On trouva , dans la portion aponévrotique du diaphragme, une rupture, d'environ trois pouces de long, à travers laquelle l'estomac et une partie du duodénum avaient fait hernie dans la cavité du thorax, ce qui fortifie l'opinion que la partie charnue de chaque muscle est décidément la plus résistante pendant la vie, quoique sur le cada-

vre elle soit souvent la plus faible. L'estomac était considérablement distendu, et paraissait remplir toute la cavité gauche du thorax. Le poumon de ce côté avait beaucoup perdu de son volume: ses mouvemens, ainsi que ceux du cœur, avaient dû être considérablement gênés. Les intestins grêles et les gros étaient affaissés , excepté la partie du duodénum qui était renfermée dans le thorax. Il y avait, sur la partie convexe de l'estomac , une petite tache gangreneuse, qui provenait de la pression qu'avait exercée le diaphragme sur ce point. Il n'y avait aucune trace extérieure de lésion (1).

Observation S/ift" , recueillie par M. Leacock, — James Morton , forgeron , âgé de 49 ans , fut reçu le 15 janvier 1313 , dans l'infirmerie d'Edimburg , éprouvant dans l'abdomen , et particulièrement à la région épigastrique, une douleur vive qui était augmentée par la pression la plus légère ou par les mouvemens du corps. Il vomissait aussi tout ce qu'il prenait. Frissons; syncopes imminentes auplus léger mouvement; expression de douleur répandue sur le visage; l'altitude habituelle du malade était le décubitus sur le côté , les genoux étant fléchis et rapprochés de l'abdomen ; la respiration était précipitée et anxieuse ; pouls à 60 , très-petit et faible; langue nette et sèche ; soif excessive; les selles étaient normales ; pas d'urine depuis plusieurs heures ; transpiration.

La douleur de l'épigastre durait depuis quatre ou cinq heures. Au moment où elle commença , le malade prit un verre de whisky, qui lui fit éprouver un soulagement momentané. Toutefois les vomissemens revinrent promptement; la douleur reparut plus vive qu'auparavant et augmenta graduellement. Il ne reconnaissait k ses douleurs aucune autre cause que d'avoir bu de l'aie forte le soir de la veille. Il n'avait pris d'autre médicament qu'un purgatif salin , qu'il avait vomi. ( Saignée de vingt onces; huile de ricin , une once ; lavement. )

A huit heures après midi, la douleur n'était quepeusoulagée,si même elle l'étaiLElle s'était étendue à tout l'abdomen. Les vomissemens avaient cessé ; le pouls était un peu plus plein; la soif était encore vive. Une évacuation alvine peu abondante futproduite;le malade avaitbien supporté la saignée ; elle fut répétée. Un vésicatoire fut appliqué sur tout l'abdomen ; le lavement fut renouvelé et la décoction d'avoine employée comme boisson.

A midi, la douleur n'était point diminuée , bien que le malade parût supporter mieux la pression, et que sa physionomie exprimât moins de souffrance. Les jambes étaient moins flé-

(i) Dans le (Ux-neuvicme volume de t'Edinb. med. and surg. journ. est rapporte ua cas qui s'est pre'scnle' k l'oLservalioa de M. Macfadyen , de Glasgow, et dans lequel l'estomac , l'épiploon et l'arc transverse (lu colon faisaient hernie dans la cavité du thorax, h travers une ouverture du centre apone'vrotique du diaphragme. Les .symptômes d'étranglement survinrent immédiatement après l'ingestion d'une grande quantité' de liquide froid. Mais la déchirure du diaphragme fut attribuée (ce qui paraît rationnel) à une chute très-violente que le malade avait faite un an auparavant. A. K.

HERNIE DIAPHRAGMATIQUI. 383

chies, et le malade pouvait se remuer facile- rieure de l'eslomac tHait ainsi devenue poslé-

ment. Le vomissement se renouvelait de temps rieure.

en temps; le pouls était h 134, plus plein ot La portion pylorique, l'are du colon etl't'pi-

plus fort; mais il n'y avait point de selles. ploon ne se trouvaient point dans la cavib'; ab-

Après une saignée de seize onces , tendance dominale. En enfonçant le doigt au-dessous de

à la syncope; lesang n'élaitpas couenneux. La la petite courbure de l'estomac, on crutrecon-

saignée fut renouvelée , ainsi que le lavement, naître qu'une partie des intestins avait fait

La potion suivante fut administi'ée en quatre hernie à travers le diaphragme.

doses , d'heure en heure : Eu effet , après avoir ouvert la cavité gauche

Eau de mente, huile de ricin ,lia g ifj . du thorax , on aperçut dans la portion muscu-

Eau de potasse , goutte X. laire gauche du diaphragme, prùs des vertèbres,

Fiat mixtura. une ouverture d'environ deux pouces de dia-

Le 16, à huit heures du matin, le malade mètre, à travers laquelle s'étaient échappés la

mourut. moitié de l'extrémité pylorique de l'estomac ,

On lui avait tiré seiïe onces de sang, qui n'a- tout l'arc du colon, et l'épiploon. Ces parties

vait point fourni un caillot contracté et couen- étaient en contact avec le poumon et le péri-

neux. Pendant la nuit, il avait été agité et avait carde, et offraient les traces d'une vive inflam-

rendu par le rectum unje petite quantité de mation. Le colon offrait l'aspect noirâtre qu'il

matière noirâtre. offre ordinairement dans la hernie étranglée.

L'épiploon avait contracté quelques adhérences

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen^ on avec les bords de l'ouverture du diaphragme,

trouva l'estomac énormément distendu ; la rate Les autres viscères étaient libres,

était couchée sur sa partie antérieure et supé- L'estomac contenait environ soixante-dix à

rieure, immédiatement au-dessous du carti- içuatre-vingts onces d'un liquide noir, d'une

lage xyphoïde , mais un peu à gauche. fétidité particulière , dans lequel nageaient des

A un examen plus attentif, on trouva que fragmens qui étaient probablement dufromage

l'estomac était complètement contourné sur non digéré. Les autres viscères étaient sains.

lui-même; que l'extrémité cardiaque, avec la Le poumon gauche avait perdu beaucoup de

rate attachée à cette extrémilé, avait été portée son volume; maisson tissu paraissait sain. Il y

du côté droit, et que le pylore se trouvait à peu avait quelques onces de liquide dans la cavité

près dans la situation du cardia, La face anté- gauche de la poitrine.

HERNIE EPIPLOIQUE (i),

11 n'est presque aucune espèce de hernie dans laquelle on n'ait trouvé l'épiploon. Mais, à raison de sa position et de ses attaches , ce repli membraneux se rencontre moins fréquemment dans les hernies qui se font jour à travers celles des ouvertures de l'abdomen ou du bassin qui ont une situation déclive.

Les ouvertures par lesquelles il s'échappe le plus facilement, sont : î" l'ombilic, 2° les ouvertures anormales que l'on rencontre quelquefois dans la paroi antérieure de l'abdomen, 3° l'anneau inguinal , et 4° enfln l'arcade crurale.

Comme l'épiploon descend plus bas à gauche qu'à droite, il s'échappe plus facilement à travers l'anneau inguinal gauche.

Cette différence, toutefois, paraît avoir été exagérée par Arnaud qui avance que, sur vingt épiplocèles inguinales, il en est dix-neuf qui se font du côté gauche. Si j'avais à émettre une opinion sur ce sujet, m'appuyant sur les résultats de ma propre expérience et sur les observations que j'ai lues , j'établirais que l'épiplocèle inguinale du côté gauche est à celle du côté droit seulement dans la proportion de trois à un.

Dans quelques cas , peu nombreux à la vérité , l'épiploon fait hernie des deux côtés , sur le même sujet, ou bien, chez d'autres sujets, il s'échappe, d'un même côté, à la fois par l'ouverture inguinale et par l'ouverture crurale, de manière à former deux tumeurs distinctes- Cette maladie sui-vient beaucoup plus fréquemment dans l'âge avancé que dans les premiers temps de la vie. Chez les eufaus, en effet, l'épiploon a si peu de longueur, et offre un développement si incomplet, qu'il descend même rarement jusqu'à l'ombilic; tandis que, chez les adultes , et surtout chez les vieillards, nonseulement il recouvre les intestins , mais encore il descend très-bas dans le bassin.

Cependant , il m'est arrivé de rencontrer , chez de très-jeunes enfans, trois cas d'épiplocèles : dans l'un de ces cas , la hernie était composée en totalité par l'épiploon, tandis quej dans les deux autres, cet organe n'y entrait que pour une partie.

Dans le premier de ces cas, il y avaif^une hernie inguinale gauche , facilement réductible , et qui avait tous les caractères d'une hernie épiploîque.

Dans les deux autres , qui furent observés chez des enfans naissans , l'intestin et l'épiploon faisaient partie de la hernie , et avaient pénétré à travers l'ouverture ombilicale, dans la gaine du cordon.

, Dans le premier de ces deux cas, l'application d'une ligature tout près de l'ombilic, après que la tumeur eût été réduite dans l'abdomen avec le plus grand soin , amena une guérison parfaite.

Mais, chez le second enfant , l'application de la ligature fut suivie d'une douleur tellement vive , qu'on fut dans la nécessité de l'enlever au bout de deux heures. Sur la limite de l'élimination du cordon , on découvrit une lacune considérable des tégumens de l'abdomen ; et la tumeur parut n'être recouverte que par le sac herniaire, dont la surface antérieure était ulcérée. Ce sac se rompit dans un moment où le petit malade se livrait à des cris violeus, et à travers cette rupture s'échappèrent une petite portion d'épiploon et une anse intestinale. Ces parties furent faciles à réduire dans la cavité abdominale ; et, au bout de quelques semaines, l'occlusion de l'ouverture ombilicale , et la cicatrisation des tégumens étaient effectuées.

Les caractères extérieurs d'une hernie épiploîque, aussi bien que les symptômes qui accompagnent cette espèce de hernie , diffèrent essentiellement, sous plusieurs rapports, de

(l) Guides par le désir d'ajouter eucore aux inle'ressans de'tails de pratique renferme's dans les chapitres qu'on visnt de lire, nous avons fait choix d'un mémoire de Alacfarlane sur la hernie e'piploïque , afin de suppléer, dans le traite' de Sir A. Cooper, h l'absence d'un chapitre ex-professo sur celle hernie. L'histoire de l'e'piploccle se trouve Lien, il est vrai, dans notre auteur , mais elle y est disséminée dans divers chapitres. Voyez hernie crurale, hernie inguinale, hernie ombilicale, etc.

Le point de doctrine chirurgicale relatif à la marche qu'on doit suivre dans l'ope'ration pour une e'piplocèle ctran<^lee et adhe'rente, je trouve résolu ici d'une manière différente de celle qu'a adoptée Sir A. Cooper; nous pensons qu'il ne sera pas sans intérêt pour nos lecteurs de comparer les diverses opinions qui ont eu cours dans la science sur cette importante question de pratique.

Ce nie'moireçst extrait des Medico-Chirurgical Transactions,, t. i6, partie i, p. tij, {Note des trad.)

HERNIE ÉPIPLOÏQUE. 385

ceux que l'on observe dans la hernie Ingui- est située à l'anneau inguinal, elle peut être

nale. confondue avec un engorgement partiel du

Comme l'épiploon ne jouit pas d'autant de cordon spermatique.

sensibilité que l'inteslin, on a dit généralement II arrive même que, dans une épiplocèle

que son inflammation ou son étranglement ancienne et irréductible , la tumeur présente

donne rarement lieu à des symptômes aussi quelquefois une surface lisse et polie , en un

pressans et aussi alarmans que ceux des autres mot, le degré de tension et les autres carac-

espèces de hernies. tères d'une hernie intestinale.

On ne sauraitcontesterqu'uneentérocèlene Cela s'observe surtout, lorsque le sac her-

fasse courir au malade de plus grands dangers niaire est distendu par un liquide. Mais, alors

qu'une hernie épiplcïque. Cela n'a i-ien d'éton- même que cette complication existe, il est

nant pour nous, si nous considérons toute la rare (à moins que la distension ne soit con-

différence qui existe entre ces parties, tant s^dérable ) qu'on ne parvienne à reconnaître

sous le rapport de la structure , que sous celui à travers le liquide interposé , la surface irré-

des fonctions, et si nous nous rappelons com- gulière et duie de l'épiploon.

bien 'la persistance et l'intégrité des fonctions La hernie épiploïque peut encore présenter

intestinales sont étroitement liées à la conser- une surface lisse et uniforme , quand l'épl-

\ation de la vie. ploon renfermé dans le sac n'a contracté ni

Néanmoins, d'après les cas qui se sont pré- un état d'induration, ni aucune autre esseulés à mon observation , je crois pouvoir pèce d'altération de texture qu'un simple acavancerque, dans l'épiplocèle, les symptômes, croissement de volume, par suite d'hypertrotant locaux que généraux, sont quelquefois ex- phie ou d'accumulation de graisse. Mais ici cessivement graves, et que ce serait une con- encore, le défaut de tension et d'élasticité duite peu rationelie, dans plusieuî-s cas, que de l'état de flaccidité de la tumeur, suffiront ne pas l'ecourir à un traitement plus prompt pour rendre le diagnostic facile, et plus énergique que celui qui est assez gêné- L'épiploon , surtout quand il est chargé de ralement adopté. graisse, s'échappe de l'abdomen avec plus de

Garengeot parle d'un cas dans lequel, d'après facilité que l'intestin , et y rentre plus difficiles caractères extérieurs de la tumeur , et d'à- lement. Il exige aussi que l'on emploie un banprès la gravité des symptômes , on fut conduit dage plus fort, pour prévenir la reproduction à supposer qu'il y avait une hernie intestinale ^^ la hernie.

étranglée. Cependant, lorsque l'opération eut Mais c'est la différence marquée qui existe

été faite , on trouva que la hernie était exclu- entre l'enlérocèle et l'épiplocèle , sous le rap-

sivement constituée par l'épiploon (1). port delà réduction, qui fait le caractère

Pott qui, si j'en excepte M. Lawrence , est , distinctif des deux maladies, à mon avis , celui qui a le mieux écrit sur la Dans la hernie épiploïque , en effet la tuhernie épiploïque , a rapporté plusieurs cas du meur ne rentre que très- lentement et sans aumême genre (2). cun bruit; elle exige , pour sa réduction com-

II est rare que la hernie épiploïque atteigne Plète , une pression qui ne soit cessée qu'au

un volume égal à celui que prennent les hei-- moment où elle a entièrement disparu. C'est

nies intestinales. Dans ces dernières, en effet , l'inverse de ce qui a lieu pour la hernie Intes-

l'accroissement du volume tient, en général , tinale.

à l'issue de nouvelles portions d'intestin ; tan- Dans l'emploi du taxis, pour la réduction de

dis que, dans la hernie épiploïque, l'augmen- l'épiplocèle, il faut, aussi bien que dans la

tation progressive de volume qui s'observe hernie intestinale , éviter avec le plus grand'

dans certains cas, est due le plus habituelle- soin, toute violence ou tout effort qui irait

ment à l'épaississement morbide que contrac- au-delà de ce qui est rigoureusement néces-

tent les parties déplacées. saire.

Lorsque la tumeur est composée exclusive- Bien que l'épiploon ne jouisse pas de la mG-

ment par l'épiploon , elle présente ordinaire- me sensibilité que l'intestin , bien qu'il ne

ment une surface inégale ; elle est molle et soit point un organe aussi important, et que

pâteuse au toucher; et, quand elle date d'un ses lésions soient moins à redouter, cepen-

long temps, ou bien , quand elle est irréduc- dant son tissu délicat et peu serré ne lui per-

tible, elle offre une figure légèrement pyri- met pas de résister aux violences extérieures

forme. Elle est plus alongée que l'entérocèle , aussi bien qu'une anse intestinale, pourvu

et n'offre point l'aplatissement ou la forme toutefois que celle-ci n'ait pas subi d'altéra-

arrondie que peut revêtir cette espèce de tion. Aussi, des manœuvres trop fréquemment

hernie; en outre, elle ne présente ni la môme renouvelées exposent-elles à le contondre et à

tension , ni la même élasticité que celle-ci. le déchirer.

Lorsque la tumeur est petite, récente, et que J'ai vu un cas dans lequel, à la suite d'efforts

les parties qui la constituent, n'ont subi dans de réduction violons et long-temps soutenus

leur texture aucune altération, elle est sou- l'épiploon s'était déchiré en plusieurs en-'

vent mal circonscrite, et si, dans cet état, elle droits.

(i) Traite des opérations de chirurgie , par Garengaot, t. t, p. 256. Paris, ij3|, (2) Chirurgical observations^ . 5. London, 1775.

Dans ?in autre cas, la portion d'épiploon contenue dans le sâe , était livide et eccliymosc-e par suite de l'extravasatlon du sang dans sou tissu cellulaire. Au lieu d'inciser cette portion d'épipJoou ainsi contuse, on la replaça dans rubdomen, où elle fut frappée de gangrène, accident qui détermina la mort du malade.

(Lorsqu'une hernie épiploïquese forme d'une manitré soudaine, et surtout, quand c'est pour la pj'emière fois, on doit s'attendre é» trpujer des symptômes concomitans très-pressang. L'étjangleuient peut survenir à l'instant mCipe , et s'accompagner d'une vive douleur dans la tumeur et dans l'abdonaen , ainsi que de hoquet, et d'une conslipation opiniâtre.

Quelquefois , l'opération est indispensable-, tajidjs que d'autres fois, les symptômes aiarmans se dissipent graduellement, à partir du montent où les évacuations alvines se font libjejnent.

•Qb^ervution 3Z|d°. — E. G. , âgée d'environ 26 9f>g 5 non mariée, fut prise soudainement, vers trois heures de l'après-midi , au moment où elle soulevait un lourd fardeau , d'une douleur très-aiguë dans l'aine droite et dans l.'pbdomen.

l,prsque je vis la malade, trois heures après r^coitjent, la douleur s'était propagée dans une grande étendue ; il y avait eu un ou deux vomissemcns ; le pouls était accéléré ; il existait, au niveau de l'anneau crural droit, une p«lite tumeur circonscrite, du volume d'une noix, offrant une surface assez lisse, une sens.ibiljté très-vive, mais très-peu de tension; l'abdomen n'était pa* gonflé, m«is il pouvait ;'i peine supporter !a pression dans le voisinage d(i Ift tumeur.

1,3 malade fat reçue à l'Infirmerie Royale , le soir même de l'ae^ident, vers neuf heures. Dans une consultiition qui eut lieu , à dix heures, à l'exception d'un seul , tous les médecins qui s'y trouvaient regardèrent la tumeur comme une hernie, et prescrivirent la saignée, le baisi chaud et te taxis, auxquels on eut recours immédiatement.

A minuit environ, les symptômes n'ayant subi aucune amélioration , on jugea qu'il fallait recourir tout de suite à l'opération. Toutefois , le ehinngieu qui avait avancé que la tutoeur n'élait point une hernie, soutenant son c^inion avec beaucoup de force et d'opiniâtreté, on retarda l'opération jusqu'au moment ((il Ion pourrait avoir, sur ce sujet , l'opinion de l'un des plus anciens chirurgiens du l'hôpital, qui élait alois absent.

Pans les inslans qui suivirent , la malade eut une (lu deux selles provoquées par une dosn d'huile de ricin qu'elle avait priise avant son entrée, et à la surface desquelles on remarqua de l'huile qui surnageait. Lesvomisseniens <'t la douleur du ventre s'appaisèrent graduellement ; mais la tumeur resta sensible, et conserva le même voljupe eK la «ïléfjfe jrré- «luelibililé,

HERNIE ÉPÏPLOÏQUE.

Des sangsues , des applications réfrigéran-

tes , etc. , etc. , furent employées ; et l'état douloureux de la tumeur se dissipa peu à peu. Mais, à partir de ce moment , la malade cessa de jouir d'une bonne santé. Souvent, elle éprouvait des tiraillemens douloureux dans l'abdomen , des vomissemens, des coliques et de la constipation.

Lorsque je la vis pour la dernière fois , en 182^ , elle rapportait toutes ses souffrances à sa tumeur, qui était alors l'e la grosseur d'un œuf de pigeon, ofTiait une surface inégale, élait pâteuse au toucher, et se trouvait fixée d'une manière immobile au niveau de l'arcade crurale.

L'état de cette malade, et l'apparition delà tumeur qui suivit les premiers symplônies d'étranglement , ne me permettent pas de douter qu'il n»; s'agît d'une hernie épiploïque. Au premier abord, la gravité des symptômes auraient pu faire croire à l'exislence d'un étranglement intestinal ; mais les évacuations alvines abondantes qui eurent li''u, ne permirent pas de conserver cette opinion.

Comme il suffisait d'une compression légère, ou de la moindre violence extérieure, pour déterminer des douleurs aiguës dans la tumeur, la malade ne pouvait supporter l'application d'un bandage.

Au moyen d'une pression persévérante , ferme et exacte, faite avec l'aide d'un bandage à pelote creuse, nous parvenons quelquefois â prévenir (ont déplacement ultérieur de l'épiploon, à favoriser la résorption ou la rentrée des parties déplacées, â les préserver des injures extérieures , et à empêcher le déplacement des intestins.

Toutefois, celte pratique ne peut être employée que quand l'épiplocèle irréductible est d'un petit volume. Et, alors même, si l'on voit siu-v cuir souvent , par suite de l'emploi de ce moyen , des symptômes d'une certaine gravité, on ne doit pas y persister.

J'ai vu plusiem-s cas dans lesquels on avait épuisé tout le génie de la mécanique, à construire et à modifier des blindages et des pelotes, dans le but d'éviter les effits douloureux d'une pression permanente sur une hernie épiploïqtie, et dans lesquels on fi.t forcé d'y renoncer, à cause des accidens généraux et locaux qu'ils provoquaient.

L'irré luctibilité d'une épiplocèle peut être le résultat de diverses causes :

I. — La première est l'adhérence que contracte l'épiploon , soit avec la surface interne du sac , soit avec son collet. Ce cas , bien qu'il se rencontre souvent, n'est cependant pas aussi fréquent que le pensent quelques chirurgiens. Toulefois, quand ces adhérences existent , elles sont généralement très-serrées, ont lieu dans une grande étendue, et constituent un obstacle insurmontable à lai-éducliou.

Quelquefois , les adhérences existent sous forme de bandelettes ou de brides, quipeuvpn,t iButourer upe ançe itt^P^tW^l!^» pt y détermjner ré|r^»igi,omeiî/i,

HERNIE ÊPIPLOÏQLE. 387

cas, ainsi que l'ont établi l'ôtat d'irréductibilité. Pendant la Tie du su-

Dans d'autres Baudelocque, Arnaud et Callison, l'épiploon adhérent peut devenir une cause d'étranglement d'une anse intestinale ,en offrant à celleci une ouverture produite par déchirure.

II. — L'irréductibilité de l'épiploon peut dépendre de l'accroissement de volume déterminé dans cet organe par suite de l'engorgemont de ses vaisseaux.

Lorsque l'ouverture qui livre passage à la hernie , sans être assez étroite pour déterminer l'étranglement, l'est cependant assez pour exercer sur l'épiploon un certain degré de pression, le tissu lâche et cellulaire de l'épiploon s'engorge à la longue et se tuméfie. La raison de ce phénomène morbide, c'est que le retour du sang veineux est empêché, ou du moins considérablement gêné dans ce tissu , tandis que le sang y arrive librement par les artères.

Cet état de l'épiploon peut persister pendant bien long-temps, sans qu'il se produise aucun changement manifeste dans la structure de l'épiploon ou dans ses rapports avec les parties voisines. Toutefois, au bout d'un certain temps, soit par suite de la constriction prolongée , exercée s^r les parties, soit par suite d'une violence extérieure , la portion d'épiploon comprise dans la hernie, commence à contracter des altérations de texture , devient adhérente; ou bien, il se fait, dans le sac herniaire, un épanchement de sérosité.

IIL — La partie de l'épiploon qui passe à travers le collet du sac est fréquemment réduite en un cordon lisse et dur, tandis que la portion qui reste dans le sac demeure susceptible d'être étalée.

C'est là , d'après Pott, l'obstacle le plus fréquenta la réduction de l'épiploeèle.

Le pédicule resserré qui se forme par suite de la pression qu'exerce l'ouverture herniaire, et l'état noneux de l'épiploon renfermé dans le sac, doivent rendre la réduction toujours difficile et souvent impraticable.

IV^. — Le retour de l'épiploon déplacé peut être empêché par suite d'un accroissement de volume qui le rend disproportibnné au diamètre de l'ouverture à travers laquelle il doit passer.

Bien que l'épiploon puisse rester dans un sac herniaire pendant des mois, et môme pendant des années, sans ehangerde texture ni d'aspect, cependant la position anormale dans laqm lie il se trouve , la pression et les contusions auxquelles il est exposé de la part des objets extérieurs , la gêne prolongée de sa circulation veineuse , et, plus encore que tout cela, les retours fréquens d'inflammation auxquels il est exposé, le convertissent peu à peu en une masse dure, épaisse et irrégulière, qui perd tous les caractères que présente l'épiploon dans son état normal.

Observation SliQ'. — J'ai disséqué, il y a quelques années , une tpiplocèle inguinale droite , volumineiise, qui, depuis quinze ans, était h

jet , on avait fait sans succès plusieurs tentatives pour faire rentrer la hernie, et l'on attribuait l'impossibilité de la réduction, bien plutôt à des adhérences solides et étendues, qu'au volume de la tumeur.

A l'autopsie, on s'assura qu'aucune adhérence n'existait entre l'épiploon et le sac; mais que le premier était tellement tuméfié et altéré dans sa texture, qu'il ne pouvait être réduit qu'au moyen d'un débridemenl de près de trois pouces à l'anneau inguinal.

L'induration des parties malades est quelquefois telle, que celles-ci ressemblent au tissu squirreux. L'induration peut être ou n'être pas accompagnée d'adhérences de l'épiploon avec le sac herniaire. En général , l'adhérence suppose dans l'épiploon un état morbide plus

pose grave,

V. — Une autre cause d'irréductibilité consiste dans l'infiltration graisseuse de l'épiploon, sans qu'il y ait aucune autre altération morbide.

Cet état peut survenir, soit d'une manière tout-à-fait indépendante , soit coïncidemment avec une obésité générale. Quelquefois , le volume de la tumeur est considérable; mais celle-ci est susceptible de variations de volume, soudaines et très - marquées, qu'on n'observe dans aucune autre condition pathologique de l'épiploon. Ces changemens de volume qui se produisent à certains intervalles, ne dépendent point de la sortie et de la rentrée successive dé certaines portions de l'épiploon; mais ils tiennent à des causes générales. Tout ce qui détermine un amaigrissement général, provoque en même temps une résorption active de la graisse que renferme la hernie , et amène ainsi, dans le volume de la tumeur, une diminution quelquefois telle, que la réduction devient possible.

Sir A. Cooper est parvenu à réduire une hernie depuis long -temps irréductible, chez un homme qui, par l'effet d'un hydrothorax, était arrivé à un degré très-avancé d'émaciation.

Dans le cas suivant, j'ai observé, à la suite d'une affection fébrile , le même mode de tex*minaison.

Observation 5liT. — W. N. , âgé de 58 ans, ressentit, le 3 janvier 1829, une vive douleur, qui s'étendait depuis l'aine gauche jusqu'à l'épigastre, et qui s'accompagna de nausées, de vomissemens et de constipation.

Le Û, la douleur était continue et très-vive ; elle s'exaspérait par la pression : elle était concentrée dans le flanc gauche ; le seul moyen que le malade eût d'y apporter quelque soulagement, consistait à fléchir les cuisses sur le tronc , afin de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement. On découvrit une tumeur pâteuse, douloui'euse au toucher, ayant environ le volume d'un œuf de poule, et qui sortait du canal inguinal gauche, à travers un collet dur et étroit.

Cette tumeur existait depuis près de vingt

388 HERNIE ÉPIPLOÏQUE.

ans et déterminait souvent des vomissemens et tières renfermées dans le canal intestinal tra-

de vives coliciues, surtout lorsque le nsalade se "hersent la tumeur.

livrait à de grands mouvemens , ou lorsqu'il indépendamment de ces symptômes , l'épi-

était constipé. plocèle in-éductible est souvent accompagnée

La douleur avait habituellement son point d'unesensationdetiraillemcnsetdepincement

de dépari dans la tumeur , et, de là, se propa- ^ l'eslomac , ainsi que de vomissemens répétés.

geait à l'abdomen. C'est la conséquence de la fixité de l'épiploon.

Cette affection offrait tous les caractères Qui transmet à l'estomac les mouvemens qui se

d'une hernie épiploïque. La réduction de la tu- passent dans l'intestin et dans les muscles ab-

meur était probablement empêchée par les ad- dominaux.

hérences qui s'étaient établies pendant le long Si ces divers symptômes ont leur plus grande espace de temps durant lequel la hernie était inlensité après le repas, cela tient à ce que, restée irréductible. Celpendant, comme il était pendant la distension des intestins, l'estomac possible que les symptômes d'étranglement dé- est refoulé en haut vers le diaphragme ; et à ce pendissent de la sortie d'une nouvelle portion que l'épiploon est plus fortement tiraillé, et est d'épiploon, dont la réduction aurait pu appor- même rendu convexe de dedans en dehors par ter du soulagement au malade, le taxis futpra- la pression des intestins.

tiqué avec ménagement , mais sans résultat. Comme l'estomac et le colon finissent par

Le malade fut saigné jusqu'à défaillance; on s'accoutumer à la pression qui résulte de la appliqua des sangsues et on fit des fomenla- fixité anormale de l'épiploon, on remarque tiens sur la tumeur et sur l'abdomen; on ad- que, quelquefois, les symptômes violons s'amenministra des lavemens de diverses espèces ; et dent peu à peu , et même cessent entièrece n'est qu'après trois jours de l'emploi de ces ment.

moyens, que survinrent des selles abondantes , Toutefois, ce résultat heureux s'est présenté et que les symptômes perdirent de leur inten- à mon obsei'vation moins souvent que ne tensité. A partir de ce moment, la douleur se dis- draient h le faire supposer les assertions de Pott, sipa graduellement; mais la tumeur ne perdit Boyer, Cooper , et des autres auteurs que j'ai rien de son volume. consultés.

Je revis ce malade dans le commencement On ne saui-aitnier que les viscères memhradumois de mars 1830. La tumeur avait pris un neux de l'abdomen, étant moins solidement accroissement considérable. Elle était plus fixés dans leur position que les viscères qui ont grosse que le poing, pyriforme, et présentait au une conformation différente, ne jouissent d'une toucher une consistance molle et pâteuse, mais latitude plus grande de mouvement, et ne à des degrés variables dans les différens points, puissent , par conséquent , éprouver des chan- EUe était devenue très-incommode par son vo- gemens de position plus complets et plus éten- Inme, par son poids, et par les tiraillemens dus que ceux-ci.

qu'elle faisait éprouver à l'estomac quand le La mobilité de l'estomac et de cette partie malade se tenait debout. du colon à laquelle se fixe l'épiploon , est ce-

J'attribuai l'accroissement de volume de la pendant limitée, ainsi qu'on le sait très-bien , tumeur à l'excessifembonpointque cethomme et ces organes ne peuvent se déplacer, sans que avait contracté. En conséquence , je lui près- leui's fonctions soient troublées ou même totacrivis un régime très-sévère et l'usage d'un sus- lement suspendues, et sans qu'il ne survienne pensoir. . * de la douleur ou des accidens graves.

Le mois suivant , ayant été atteint d'une fié- Lorsque la distension du ventre est modérée, vre qui le retint au lit pendant six semaines, il uneépiplocôle irréductible peut cesser complèfut réduit à uu état d'amaigrissement extrême, tementdedonnerlieuà des sensations pénibles. Quand il entra en convalescence , je fus tout Mais quand l'estomac est rempli, quand il sursurpris de trouver que la tumeur avait telle- vient de la constipation et que les intestins sont ment perdu de son volume primitif, que je pou- distendus d'une manière inaccoutumée par des vais la réduire assez facilement à l'aide d'une gaz ou par des matières fécales , ou bien enfin pression modérée , soutenue pendant quelques lorsque les muscles abdominaux se livrent à de minutes. A partir de ce moment, le malade trop grands efforts , il survient presque inéviporta un bandage qui prévint le retour de la tablement des symptômes graves. Les variations hernie. continuelles et soudaines de volume que su-

Dans les hernies irréductibles d'un volume bissentl'abdomen elles organes qu'il renferme, considérable, qu'elles soient ou intestinales, même chez les individus sains, nous expliquent ou épiploïques , le malade est fréquemment su- ces retours répétés des paroxysmes douloureux, iel après un repas copieux, à de violentes at- Lorsque le tiraillement de l'épiploon survient laques de colique, accompagnées de douleur brusquement, ces symptômes sont généraledans la liernie. ment plus graves que lorsqu'il s'effectue d'une Quand la hernie est exclusivement formée manière lente; mais, môme dans ce cas, les par l'épiploon , la douleur se fait sentir immé- symptômes sont quelquefois très-prononcés et diatement après le repas; si, aU contraire, elle très-intenses, est formée par l'intestin seul, les sensations de

malaise se manifestent beaucoup plus tard, et Observation ?M\ — Une femme, âgée de 28 semblentne survenir qu'au moment où les mit- ans, à qui j'avais donné des soins dans diver-

HERNlli EIMI'LOIQDE.

ses maladies , portait iiuc épiplocèle crurale droite , irréductible et volumineuse. Depuis plusieurs années, elle éprouvait fréquemment des tiraillemens h l'estomac, des voraissemens et de la constipation. Mais ces symptômes étaient légers, en comparaison des attaques violentes , continuelles , et exlrômement pénibles auxquelles elle était sujetle depuis qu'elle était devenue grosse. A mesure que l'abdomenacquiéraitplus de volume, la gravité des symptômes allait en augmentant. Pendant les deux derniers mois de la grossesse, celte femme fut forcée de s'aliter, et n'éprouvait de soulagement que quand elle se couchait sur le côté gauche, le tronc fléchi en avant , les cuisses ramenées contre l'abdomen. La malade ne pouvait s'étendre dans son lit, ni prendre la

l'évacuatiou du liquide, je reconnus que le testicule présentaitun volume plus que double de celui qui est naturel; ciu'il était excessivement douloureux au loucher; et que Tépididyme ainsi (pie le cordon spcrmalique étaient engorgés. Commele malade élait fortement incommodé par le volume de la tumeur, il désirait qu'on employât des moyens propres à eu prévenir la réapparition. Mais l'engorgement et l'état douloureux du testicule, ainsi ([ue l'existence d'une hernie épiploïque douloureuse , située du môme côté , s'opposaient formellement à ce qu'on tentât la cure de l'hydrocèle par l'injection. Cet état maladif du cordon et du testicule, qui avait déterminé l'épanchement, paraissait être la conséquence de la pression prolongée qu'exerçait l'épiploon dé-

position verticale , sans qu'il survînt à l'instant placé et malade.

de la douleur dans l'estomac et des vomisse- Toutefois, comme cette hernie ne produisait

mens.

L'accouchement fut suivi, chez cette femme, d'une amélioration marquée dans son état.

Lorsqu'une épiplocèle inguinale est depuis long-temps irréductible, on trouve quelquefois l'épiploon altéré dans sa texture à un point tel qu'il détermine, par la pression qu'il exerce,' une irritation du cordon spermatique et un état morbide du testicule avec ou sans épanchement dans la tunique vaginale.

Dans le cas suivant, cette complication existait, et faillit devenir fatale, par suite d'une tentative qui fut faite pour obtenir la cure radicale de l'hydrocèle.

Observation 3Z|9°. — J. A., cordonnier, âgé de 53 ans, portait, depuis neuf années, une hei'nie inguinale droite, petite et irréductible. Durant cet espace de temps, la hernie avait déterminé divers accidens , tels que des douleurs qui se faisaient sentir à la tumeur, des coliques, de la constipation, et, parfois, une sensation douloureuse dans le testicule. Celle-ci, dans la dernière année, acquit graduellement de l'intensité, et se propagea jusque dans les reins. Le testicule devint engorgé et douloureux au toucher. L'usage d un suspensoir amena quelque soulagement, mais n'arrêta pas le progrès de l'engorgement.

Le 28 décembre 1821, époque à laquelle il l'éclama mes conseils pour la première fois, le scrotum oEfraitun volume égal à celui des deux poings. Il présentait la Ogure pyriforme, la tension , l'élasticité et la transparence d'une hydroeèle. Le canal inguinal était fortement distendu par une substance ferme , semblant former le collet d'une tumeur qu'on pouvait reconnaître à la vue aussi bien qu'au toucher, et qui était distincte de la tuméfaction générale du scrotum. Cette tumeur qui passait au devant du cordon auquel elle semblait être adhérente, élait plus volumineuse qu'un œuf d'oie et avait une forme ovoïde. Elle offrait quelques inégalités h sa surface, avait une texture très-ferme , et était douloureuse à la pression.

Je fis une ponction au scrotum; et, après

pas de symptômes très-graves , je crus que la prudence conseillait de l'abandonner à ellemême , et je me bornai à prescrire les apjilications locales que l'on pouvait croire propres à ramener le testicule dans son état naturel , et à prévenir une nouvelle accumulation de liquide dans la tunique vaginale.

Mes conseils ne furent pas suivis par le malade, et je n'en entendis plus parler pendant trois mois. Au bout de ce temps, il me fit appelei\

J'appris alors que , quatre jours auparavant, dans le désir de se débarrasser de son hydrocèle qui avait repris son premier volume , il avait engagé un chirurgien à lui faire, dans la tunique vaginale, une injection de vin et d'eau, après une ponction au scrotum. Une douleur aiguë dans les testicules et dans les reins fut la conséquence immédiate de cette injection,, qui ue put être gardée plus de deux minutes, tant la douleur devint violente. Le liquide fut donc évacué promptement, et sans doute, complètement. Bien que la douleur vive du scrotum eût duré plusieurs heures , il ne survint qu'une tuméfaction très-légère , et une rougeur peu intense au pourtour de la ponction.

Le jour suivant, le malade fut pris d'un frisson violent, suivi de réaction fébrile. Il éprouva une douleur sourde dans la tumeur herniaire, et eut quelques nausées. On chercha, mais sans succès, à déterminer quelques évacuations alvines. La douleur se propagea graduellement dans l'abdomen, qui devint de plus en plus douloureux à la pression , et qui se ballonna un peu.

Lorsquejevibitai le malade, le troisième jour après l'injection, les symptômes de l'inflammation abdominale étaient très-bien caractérisés. Le malade vomissait incessamment; le pouls était petit et filiforme; le visage était anxieux. La hernie était un peu plus volumineuse qu'à l'époque oîi je l'avais vue pour la première fois, mais ne présentait, sous les autres rapports, aucun autre changement , si ce n'est qu'elle était excessivement douloureuse à la pression. La gravité des symptômes s'était con-

390 HEBNIE ÉPIPLOÏQUE.

sîdérablement accrue à partir du moment où antiphlogisliques me déterminèrent à conseille ballonnement du ventre avait commencé. 1er rope'ration, qui offrait quelques faibles

Dès le début des accidcns, le traitement cbanoos de succès et qui du moins n'aggraantiphlogistiqne ordinaire avait été dirigé ju- verait pas l'état du malade, dicieusement et avec vigueur par le chirur- En conséquence, je pratiquai l'opération, gien qui soignait le malade ; mais il était resté soixante-dix heures environ après le début des sans effet. Et, comme la vie du malade parais- symplômes inflammatoires. Elle fut faite en sait dans un danger imminent, je proposai de présence du chirurgien qui voyait ce malade, recourir immédiatement à l'opération, pour les et de plusieurs de mes élèves, raisons suivantes : Le sac herniaire présentait environ une de-

La tumeur était tendue et faisait éprouver mi-once de sérosité verélàtre. L'épiploon était des douleurs vives ; et , bien qu'elle ne fût pas d'unrouge tirant sur le noir, offrait une figure dans un état d'étranglement actif, encore pyri forme, et un tissu serré; il était recouvert était-il manifeste qu'une compression nuisi- par de petits appendices graisseux, et ne pouble était exercée à un degré assez considérable vait plus être étalé comme dans son état natusur le collet de la hernie, par le pourtour rel. Il adhérait intimement à la face postéde l'anneau inguinal. rieure du sac, et le collet de la tumeur était

Ilélaitprobablequ'avantrépoqueoùl'inflam- évidemment soumis à une forte constriction mation était survenue, le canal inguinal se de la part de l'anneau inguinal. Je détruisis trouvait comblé en totalité par l'épiploon qui y ces adhérences, en partie avec le doigt, en avait contracté des adhérences, et qui se trou- partie avec le bistouri , et , après m'ètre assuré vait trop volumineux, eu égard à l'expansi- que la tumeur n'était constituée que par l'épibilité de l'ouverture inguinale, lorsqu'il eut ploon, je fis la section de son pédicule. L'héacquis l'acci-oissement de volume qui survient morrhagie fut arrêtée promptement par des inévitablement par suite de rinflamraation. lotions d'eau froide. Je m'occupai alors delà

Il résultait donc delà une constriction qui dilatation de l'anneau, et je cherchai à m'asdevait ajouter aux souffrances et aux dangers surer s'il était possible de détruire le reste des du malade, et qui ne pouvait être détruite que adhérences, et de replacer l'épiploon dans par l'opération. l'abdomen. Ayant introduit une sonde entre

Celle-ci ne pouvait-elle pas aussi , en faisant l'Opipioon et Tanneau, je divisai celui-ci dicesser la compression exercée par les fascia rectement en haut. Ensuite, je détruisis, à et le sac, aussi bien qu'en dilatant l'anneau l'aide d'une sonde, les adhérences qui resinguinal, soustraire l'épiploon enflammé à une talent encore , et je replaçai très-facilement autre cause de douleur et de danger, et le pla- l'épiploon dans l'abdomen, en le refoulant cer dans une condition plus favorable pour le avec le doigt.

traitement consécutif, ainsi qu'on l'observe Plusieurs vomissemens eurent lieu pendant dans les inflammations profondeset dans celles l'opération; mais, après celle-ci , il n'en surqui sont situées sous les aponévroses? vint qu'un seul. Au bout de quatre heures, le

En outre, il était évident que l'épiploon malade éprouva un grand soulagement, à la éprouvait, à l'intérieur de l'abdomen, un ti- suite d'une saignée abondante, et il ne tarda ralliement considérable. C'est probablement à pas à avoir plusieurs selles copieuses et fétides l'inflammation de ce repli membraneux, et à la qui suivirent l'administration de pilules de codistension qu'il éprouvait par suite de la tym- loquinte composées et d'un lavement. A parpauite, qu'étaient dus les vomissemens conti- tir de ce moment, tous les symptômes alarnuels et les vi\es douleurs qui se reprodui- mans se dissipèrent; et, si l'on en excepte salent par intervalles. une abondante suppuration qui s'empara du

On pouvait espérer d'obtenir, sinon la ces- sac, aucun accident ne vint entraver la guésation complète, du moins une amélioration rison.

marquée de ces symptômes , si l'on parvenait Au bout de cinq semaines, le malade put à dégager l'épiploon et à le mettre dans une supporter la pression d'un bandage, qu'il porte condition qui lui permît de reprendre sa situa- encore actuellement. Quand je le vis, il y a lion naturelle, *et de se mouvoir sans obstacle quelques jours, sa santé était excellente. Il me au dedans de l'abdomen. xaconta que , depuis l'opération , il n'avait ja-

D'un autre côté, l'inflammation de l'épi- mais éprouvé ces violentes coliques et ces tiploon devait être attribuée à l'injection stirau- rail'emens douloureux de l'estomac qui l'alante qui avait été faite dans l'intention de valent tant tourmenté auparavant, déterminer la cure de l'hydrocèle, et ccttein- Dans les cas où une hernie épiploïque irréflammation avait passé de l'intérieur de la tu- duclible est compliquée d'hydrocèle, les meur dans la cavité abdominale. Sous ce rap- moyens employés pour la cure radicale de port, le cas différait assurément beaucoup des cette maladie, ne peuvent pas toujours être cas ordinaires d'épiplocélc étranglée, dans les- employés avec sécurité. L'analogie destrucquels l'étranglement est délerminé par la ture et la contiguïté des parties affectées, sont brusque sortie de l'épiploon. Il offrait, par cou- telles que l'inflammation provoquée, soit par séquent, des chances beaucoup moins favora- l'injection, soit par tout autre procédé emblcs pour l'opération. Cependant, la position ployé dans le but d'obtenir l'adhérence des pacritique du malade et l'insaccès des moyens rois de la tunique vaginale, peut facilement

lIEKNIi: I

he propager à J'épiplooii ou au sac qui le renferme et donner lieu à des symptômes alarma as.

Il faub d'ailleurs avant de proposer l'opération, ne pas perdre de vue (în'unc collection anormale de liquide peut se former dans le sac lierniaire lui-môme, qui alors présente tous les caraclèrcs de l'iiydrocèie. La possibilité de cette circonstance doit inspirer une grande pi'udence dans le diagnostic.

Quand l'épiploon a contracté avec le sac dos adhérences étendues , et lorsqu'il n'est ni enllammé ni irrité , il est rare (|u'il s'y forme une collection nliondaiile. Cependant quelquefois sa distentiou arrive à un degré tel , qu'elle devient pour le malade une nouvelle source de souffrances. Dans des cas seml)lahles , Pott a été obligé de pratiquer à plusieurs reprises la ponction du sac pour faire cesser la gêne ([u'entrainaient le poids et l'accroissement de volume du scrotum. Quelquefois, il survenait de la gangrène , quand on ne recourait pas à ce moyen.

Il est donc d'une grande importance, sous le point de vue pratique, de bien distinguer une hydrocèle compliquée d'épiplocèle irréductible , d'une collection de liquide à l'intélieur du sac herniaire. Dans le premier cas , le liquide s'accumule graduellement dans la partie la plus déclive du sccotum , se propage de bas en haut , et laisse, ainsi que dans le cas précédent, une trace de séparation plus ou moins marquée entre les deux tumeurs. Mais, lorsque la collection de sérosité se foi'me à l'intérieur du sac hei'niaire, la tunjéfaction commence au-dessous de l'anneau inguinal, et s'accroît de haut en bas, à moins (jue la hernie ne soit scrotale, auquel cas le point de départ et la marche de la tumeur sont les mômes que dans le cas d'hydrocèle ; et même alors, on doit s'attendre à trouver la tumeur formée par Je liquide plus volumineuse, plus rapprochée de l'aine et entourant l'épiploon d'une manière plus complète.

L'opportunité de l'opération, dans le cas précèdent, peut paraître douteuse à plusieurs chirurgiens. Ou a dit ([ue, quand les symptômes locaux del'épiplocèle étranglée sont trèsintciises, et qu'ils semblent se rapporter plutôt à un état inflammatoire qu'à l'étranglement iJii-mcme , alors l'opération est ordinairement inutile et souvent dangereuse (i). Mais il a été démontré que, même dans ces circonstances, l'opération peut, non seulement être nécessaire, mais encore être couronnée d'un grand succès; et que l'exposition momentanée à l'air d'une portion d'epiploon entlammée n'est pas aussi dangereuse ç-ue l'ont avancé plusieurs chirurgiens. Assurément, dans les cas où l'épiploon a fait hernie d'une

Cl'lPLOÏQUK.. '4i)i

manière soudaine , et est étranglé par la pression immédia le de l'ouverture à travers laquelle il passe , l'opération aura plus de chances de succès. Mais, alors môme que la hernie dure depuis long-temps, et qu'elle est iri'éduclibîe, l'excès de volume qu'<-lle acquiert par suite dé l'inllammation ou de l'engorgement, peut (!<;terminer une distension innnodérée de l'oiivertui'e herniaire, et devenir le siège d'um» constriction tellementgrave et tellement douloureuse, que l'opciration devient nécessaire. Dans ce dernier cas, les symptômes ont uiwj marche ordinairement moins rapide. Màisj dès que la tuméfaction de l'épiploon a acquis son plus haut degré, la pression exercée par l'anneau peut être aussi considérable, et l'étranglement peut être aussi complet que lorsf[u'il est directement produit par l'issue d'une portion d'epiploon ayant un volume trop considérable pour pouvoir tenir dansl'oiiverlure.

Indépendamment du Soulagement immédiat que j'attendais de l'opération , dans le cas qu6 j'ai rapporté, j'avais aussi en vue, si l'état des partie^ l'eût permis,, de détacher l'épiploon du sac et du canal ingu'inal, et de le faire rentrer dans l'abdomen. Cette pratique fut suivie de succès, et le malade futcom[)lètement délivre du retour des vomîssemens pénibles et des douleurs spasmodiques dé l'abdomen, auxquels il avait été sujet jusque-là.

Bien qu'on ne soit pas obligé de suivre cette pratique pour soustraire le malade au dàngiîr actuel qui le menace, on lui aura ainsi préparé pour l'avenir une grande amélioraliou ; et l'on doit suivre cet exemple, toutes les foi.s que cela est praticable.

Je sais que plusieurs chirurgiens < et entre autres Hey (2), Scarpa (3) , Boyer (6) , Ricbérand [5) , donnent le conseil de ne pas détinire les adhérences que le collet de la hernie épiploïque peut avoir contractées avec ies parties voisines, principalement dans les cas oîi la maladie dure depuis long-temps, mais qu'ils recommandent de faire l'excision de la partie d'epiploon qui déborde l'ouverture horniaifë, et de laisser le reste dan? la plaie.

Parmi ces auteurs, quelques uns paraissejût ■ avoir été domin'''S par la crainte qu'il ne survînt dans l'abdomen une héniorrhagie provenant de la section faite à l'épiploon; tandis que les autres établissent qu'en pareil cas , l'ouverture herniaire se trouve assez exactement tamponnée, pour que le retour de la hernie soit prévenu, et pour qu'il se Tôviûq une cicatrice solide.

Sir A. Cooper dit même, dans son excellent ouvrage sur les hernies, que la rentrée de l'épiploon dansl'abdomen, quand on le divise dans le saCi s'effectue de manière à former un tam-

(l) Key, Lectures on oinental hernia, t. L, p. io5.

{2) Practical observations in surgery.

(3) Traite des hernies.

(4) Traite des maladies chirurgicales, t. 8.

(5) Kosographie chirurgicale, t. 3, troisième édition, Féri^, iSia.

392 HERME ÉPIPLOÏQUE

pon qui détermine l'occlusion de l'ouverture. En permettant à .l'épiploon divisé de rester adhérent au collet du sac, on peut, il est vrai, obtenir une occlusion temporaire de l'ou- Terture qui livre passage à la hernie , et

cessé de jouir d'une bonne santé. L'épiploon adhérait à l'anneau inguinal, l'estomac était tiraillé de manière à présenter une direction presque verticale. Cet organe avait en Ofitre perdu sa forme naturelle, et ressemblait à une

l'on peut prévenir, du moins pendant un portion du gros intestin, temps, la descente subite d'une portion d'épi- Vésale rapporte, dans son ouvrage d'anatoploon ou d'intestin. Mais , d'un autre côté , in- mie, l'exemple d'un déplacement considérable dépeadamment des dangers que peuvent en- de l'estomac, déterminé par une épiplocèle ir- 1 rainer, ou des adhérences qui s'établiraient réductible, du poids de quatre à cinq livres, entre l'intestin et cette portion de l'épiploon

ainsi fixée, ou un entortillement de ces deux Oôserî;ahon352''— Le docteur Robert Lowes, parties , on court encore le risque de voir se d'Edinburgh {^), rencontra , en 1722 , un cas à former une seconde hernie à travers la même peu près semblable. Le malade, âgé de 63 ans, ouverture. portait depuis sa jeunesse une épiplocèle irré-

Lorsque les muscles abdominaux entrent ductible qui avait déterminé divers symptômes dans une contraction très-énergique, l'épi- assezintenses. A la dissection, on trouva lapins ploon devient comme une sorte de plan incliné grande partie de l'épiploon située dans le côté le long duquel glissent les intestins, et qui di-, gauche du scrotum et adhérant au testicule, rige l'effort beaucoup plus puissamment sur L'estomac avait perdu de son volume, était : l'ancienne ouverture que sur toute autre par- rempli par des gaz et avait subi un déplacement tie des parois abdominales, ce qui augmente considérable. Le pylore s'était abaissé obliquebeaucoup les chances de la formation d'une ment jusqu'au niveau de l'ombilic, et l'œsoseconde hernie (1). phage s'unissait àl'estomac sous un angle aigu.

Les fâcheux effets qu'exerce sur l'estomac La nécessité de réduire l'épiploon dans l'ab- (dans neuf cas sur dix) , l'adhérence que l'épi- domen, toutes les fois que cela est possible, praploon contracte d'une manière permanente tique quia l'avantage de lui rendre la position avec les ouvertures herniaires des parties in- dans laquelle il conserve ses rapports naturels férieures de l'abdomen, doivent aussi être pris avec l'estomac et le colon, me semble sulFisamen considération. Quelquefois, ce n'est que par ment évidente. Je ne partage donc pas Topiintervalles que les fonctions de l'estomac sont njon des auteurs qui regardent l'adhérence de troublées. Mais, dans d'autres cas, ce viscère l'épiploon au sac herniaire comme n'ayant étant attiré hors de sa position naturelle, que peu d'inconvéniens, et qui pensent que, même jusqu'au dessons de la partie moyenne malgré le trouble apporté dans les fonctions de l'abdomen, les digestions se détruisent, de l'estomac et du colon, ces organes s'habiles symptômes les plus douloureux se manifes- tuent bientôt à la gêne qu'ils éprouvent, et tent, et la santé générale finit par s'altérer, cessent d'en ressentir l'influence.

A l'appui des propositions qui viennent d'ê tre avancées, je choisis, parmi plusieurs au ires , les observations suivantes :

Observation 350'. ^ Guérin (2) a vu à l'hôpital de la Charité, un homme à qui on avait pratiqué l'opération pour une hernie étranglée, et chez lequel, apiès avoir enlevé une portion d'épiploon sphacelé , on avait laissé la portion saine de l'épiploon dans la plaie. Celle-ci fut cicatrisée au bout de six semaines ; mais le malade continua à vomir apiès chaque repas. Les choses allèrent à un point tel , qu'il fut enfin réduit à manger dans son lit, les jambes fléchies sur l'abdomen, afin de mettre l'épiploon dans le relâchement, et de faire cesser les tiraillemens que cette membrane exerçait sur l'estomac.

En effet , dans bien des cas, loin qu'il en soit ainsi, les symptômes, au lieu de diminuer, deviennent de plus en plus graves, et finissent par épuiser le malade.

Il arrive quelquefois encore, que les altérations de texture auxquelles est exposé l'épiploon à l'état d'irréductibilité, ne se bornent pas à la tumeur, mais se propagent jusque dans l'abdomen. La portion d'épiploon renfermée dans cette cavité peut, par l'effet de cette cause aussi bien que par les tiraillemens, la pression et l'irritation auxquels elle est exposée , contracter des altérations étendues et auxquelles il est impossible de poi'ter remède.

Observation 353*. — J'ai vu deux cas dans l'un desquels je n'ai examiné que la pièce anatomique,"et qui tous deux présentaient une alté- Observation 351°. — De La Faye (S) , a ouvert , ration de l'épiploon, existant à la fois dans la enl7ZiO, le corps d'une femme qui, plusieurs portion de cette membrane contenue au deannées auparavant , avait été op'érée d'une her- dans de l'abdomen, et dans celle qui était réunie. Depuis cette époque, les fonctions de l'e- fermée, à l'état d'irréductibililé.dans la hernie, stomac s'étaient dérangées, et la malade aval ^L'épiploon avait perdu tous les caractères de,

(i) Dans les cas de hernie épiploïque existant depuis plusieurs années, il n'est pas rare de voir une anse nteslinale descendre dans le sac de l'épiploccle et y être prise d'étranglement, (a) Me'moires de l'acad. roy. de chir. , t. 3 , p. 4''^» (3) Mémoires de l'acad. roy. de chir., t. 3; p. ^o6. (4} Médical essays and observations, t. j, p. >3i , 3'' édition.

HIRNIE ÉPIPLOÏQUE. 393

sa structure normale; 11 était devenu excès- symptômes firent penser que c'était une anse

sivement tuméfié, dur et noueux, altérations intestinale. DansTundescascommc dans l'au-

qui avaient amené la mort en provoquant la tre, l'application du froid ne pouvait avoir que

formation d'une ascitc. des résultats avantageux.

Dans l'observation suivante, qui a pour ob- Moins d'une demi-heure après l'application

jet une épiplocèle irréductible, les adhérences de la vessie pleine de glace, le malade éprouva

del'épiploon furent détruites , et les symptô- ungrandsoulagemcnt, et, auboutd'une heure,

mes fâcheux se dissipèrent, bien que les par- le ventre et la tumeur étaient beaucoup moins

ties ne fussent point dans un état propre à tendus et douloureux, les vomissemens avaient

faire espérer un heureux résultat.

Observation 354*. — Un journalier de la campagne , âgé de 57 ans , d'une constitution faible, vint me trouver de la part d'un chirurgien du voisinage pour une hernie scrotale irréductible du côté droit. La tumeur avait à

cessé, le pouls était devenu plus lent. On convint de continuer l'emploi du froid pendant quelque temps encore, tandis qu'on essaierait de provoquer des évacuations alvines au moyen des pilules de coloquinte composées et des lavemens.

Malheureusement, le chirurgien ordinaire ne

peu près le volume du poing; elle était pyri- put revoir son malade qu'au bout de douze forme et irrcgulière. Elle avait paru , pour la heures , et pendant tout ce temps on laissa la première fois, douze ans auparavant, à la suite glace appliquée sans interruption. Au bout de d'un exercice forcé. Dans les trois années qui cetemps, le malade se trouvait tout-à-fait bien; suivirent , elle continua de descendre de la douleur de la tumeur et celle de l'abdomen temps à autre, mais elle était facile à réduire, avaient complètement disparu ; il y avait eu A partir de cette époque, son volume s'accrut, plusieurs celles abondantes; la peau qui réelle devint irréductible, et, depuis environ six couvrait la tumeur était froide, dure, d'un années, elle conservait le volume que je lui gris cendré, tandis que (;elle qui était située trouvai au moment où j'examinai le malade, dans le voisinage était jaunâtre et ecchymosée. Celui-ci,surtoutaprèsle repas, ou lorsque l'ab- Quand on eut cessé l'emploi de la glace, on domen éprouvait une forte distension , était recourut très-imprudemment à des applicasujet à des tiraillemens d'estomac, à des vo- tiens chaudes , qui, ainsi qu'on pouvait s'y atmissemens et à de la constipation. Les symp. tendre, hâtèrent ou même déterminèrent ditômes disparaissaient momentanément quand rectemeut la gangrène de la portion de peau il se couchait sur le côté gauche , le corps plié altérée dans sa couleur. L'escharre se sépara en avant et les cuisses fléchies sur l'abdomen, le neuvième jour, laissant le sac herniaire, le D'autres fois, ils continuaient sans relâche le«ticule et le cordon largement dénudés. pendant quelques heures, et ne cessaient qu'a- Lorsque je revis le malade , trois jours après près qu'on avait provoqué d'abondantes éva- l'élimination de l'escharre, je trouvai toute cuatious alvines. cette surface dans un état de suppuration

Je prescrivis l'usage d'un suspensoir, qui fut abondante. La hernie , qui avait à-peu près le

porté pendant deux mois et produisit du sou- volume d'un gros citron, paraissait enveloppée

lagement. A cette époque, et par suite d'un de tous côtés par son sac, et se trouvait com-

effort fait en soulevant un fardeau, le collet de p'ètement isolée des parties environnantes ,

la tumeur se tuméfia soudainement, acquitun suspendue à travers l'anneau inguinal par un

accroissement soudain de volume, qui fut pédicule ayant à-peu-près la grosseur du doigt,

suivi de douleur dans la partie et dans l'abdo- M'étant assuré que ce pédicule ne renfer-

men, de nausées et de vomissemens. mait pas l'intestin , je le coupai au niveau de

Les symptômes allèrent en s'aggravant; le 1 anneau. Cette section ne causa que peu de pouls devint rapide et petit, le visage anxieux; douleur , et ne fut suivie que de l'écoulement il survint de la soif, du hoquet et de la consti- de quelques gouttes de sang, pation. Les émissions sanguines, le bain chaud, Je désirais vivement faire plus pour le maies purgatifs, le lavement de tabac, furent cm- lade, en replaçant, s'il était po.sslble , l'épiployés sans succès, et, trente heures environ ploon au-dedans de l'abdomen. Les parties se après le début de l'attaque , je fus rappelé au- prêtaient si bien à l'examen, qu'il m'était trèsprès du malade par son chirurgien. facile d'explorer l'état de l'anneau. Les adhé-

Telle était l'évidence et l'intensité des symp- rences y étaient assezintimes; mais elles étaient

tomes de l'étranglement, que je n'hésitai pas, devenues si molles par suite delà .suppuration,

après une tentative modérée de taxis, à con- que je n'eus aucune peine à les détruire avec

seillcr l'opération. Le malade refusa de s'y sou- une sonde, et à repousser avec le doigt l'épi-

mettre; nous frimes donc obligés de nous bor- ploon dans l'abdomen. Le tissu de cette mern-

ner à l'application de la glace sur la tumeur, brane avait perdu beaucoup de sa consistance

Malgré l'exploration la plus attentive du col- normale, et j'eus quelque crainte de l'avoir

let de la hernie, au niveau duquel était limi- blessé en le refoulant, quoique doucement,

tée la tuméfaction nouvelle , il fut impossible avec le bout du doigt ; mais si cette lésion fut

de distinguer si la partie nouvellement dépla- réellement produite, il n'en résulta du moins

cée, et de laquelle dépendait l'étranglement, rien de fâcheux.

était une anse intestinale ou une portion de II se passa plusieurs semaines avant que la

l'épiploon, La gravité et la persistance des plaie ne fût cicatrisée, La santé générale du

394 HERNIE ËPIPLOÏQLE.

malade souffril beaucoup de l'alitement forcé, ploïque irréductible. Le Dran cite uu cas dans Le retour delà maladie a étù constamment lequel le pus pénétra dans l'abdomen , fusa le prévenu par l'emploi d'un bandage, et maîu- îoug de l'épiploon jusqu'à l'estomac, et détertenant cet liomme jouit d'une santé et d'un mina la mort. Dans le cas suivant, l'altération bieu-èlre qui, depuis plusieurs années, lui élait plus limitée, et là terminaison fut plus étaient inconnus. heureuse.

De tous les moyens employés à l'extérieur, je n'en connais aucun qui favorise alitant OôserDa/fon, 3f)5". — Le 13 juin 1828, je fus apla réduction que l'application du froid au pelé auprès de. L J., ouvrier , âgé de 56 ans. Il moyen de la glace, de la neige ou des lotions élait alité depuis trois semaines pour une tuévaporanles. meur volumineuse, pyriforme et douloureuse,

Si l'épiploon est engoigé ou enflammé, le qui occupait l'aine gauche: cette tumeur s'éfroid produit le ressenernent des vaisseaux, et tendait depuis environ un demi-pouce au-desdiminne par conséquent la disproportion qui sus de l'annCau inguinal, jusqu'il la base du existe entre la masse herniaire tuméfiée et scrotum; à sa partie supérieure, elle était pros- J'ouveiture qiù lui a livré passage. que aussi grosse que le poignet; le collet de la

Sir Astiey Cooper a réussi, au moyen de la tumeur, qui élait douloureux à la pression, et glace appliquée pendant quatre jours , h ré- où l'on sentait un choc manifeste quand le duire une hernie épiploïque inguinale qui était malade toussait, était irrégulier et pâteux au descendue depuis quinze jouis. Le même suc- toucher ; il en était de môme à la partie postécôs a couronné remploi du même moyen, eu- rieure de la tumeur, qui était tendue et reiiitre les mains de plusieurs autres chirurgiens, lente; la peau était très-épaissie , (nais non Quelquefois cependant on prolonge outre enflammée ; la pression déterminait Une légère mesure celle application, et ou déterinine douleur a un police ou deux au-dessus du caainsi la gangrène. Celle-ci (st pres(!ue toujours nal inguinal du côté gauche. Le malade éproulimftée aux l('gumens, au moins n'ai-je jamais vait de temps en temps des coliques, mais son vuuncas danslequel lespaiticscontenuesdahs ventre n'était ni tuméfié , ni tendu; pouls Jlle sac eussent participé à la désorganisation. peu-près à lOO ; langue chargée ; nausééS frë^-

Chez les sujets sains el robustes, l'applica- queutes , sans vomissemens. tion de la glace peut être continuée impuné- J'appris que cet homme portait depuis plument pendant plusieurs jours. Klais lorsque le sieurs années une hernie réductible du côté malade est vieux et débilité, une application gauche; que depuis environ deux ans, une pede glace pendant quelques heures peut sufTiie tite portion de cette hernie ne pouvait plus pour amener la mortification des tissus; le être réduite; mais qu'elle ne le gênait poiflt, et chirurgien doi t donc eu suivre avec attention ne l'empêchait point de porter un bandage, les c'fl'its. Environ sept semaines avant l'époque où je

On a, de nos jours, abandoiuié avec raison le vis, une portion considérable était descenl'ancienne pratique , qui cou'^istait îi entourer due tout-à-coup, et était devenue proiiiptcment l'épiploon d'une ligature avant de le replacer douloureuse, à la suite d'une coiildsion : c'est dans l'abdomen ; mais il est toujours de pré- là du moins ce que supposait le malade. Il cepte de porter, sur chacun des vaîsseaiix qui continua encore ses travaux peddant quatre donnent du sang, une ligature très-fine, semaines, mais nlors le gonflement et la dou-

Sharp el; Pott réduisaient souvent l'épiploon leur devinrent tels , qu'il fut obligé d'y renonexcisé sans appliquer de ligature , et jamais il cer. Pendant les dix premiers jours de son ne survint d'hémorrhagie fâcheuse. Quandla alitement, la douleur, dont la tumeur était le portion excisée qui forme la hernie, est peu siège, resta modérée; les intestins ne furent volumineuse el n'a point subi d'altération no- évacués qu'avec peine au moyen des purgatifs, table dans sa structure, on a rarement â crain- et il survint de ftéquentes coliques et uneschdre une hémorrhagic. Mais quand son volume sation douloureuse de tiraillement à l'estomac, est considérablement augmenté cl qu'elle a Huit jours avant ma visite, un chirurgien fit subi des altérations très-prononcées, les vais- des tentatives réitérées pour réduire la tumeur, seaux éprouvent un accroissement de volume et , n'ayant pu y parvernr, prescrivit des purproporiionnel, et peuvent réclamer l'applica- gatifs. des sangsues et des fomentations, tion d'une ligature. Les détails qu'on vient de lire, et les cal'ac-

J'ai vu un cas d'entéio-épiplocèle où l'exci- lèrcs que présentait la tumeur, me convainsion d'une portion d'épiploon malade fut suivie quirenl que c'était une hernie épiploïque, prod'une hémorrhagie abondante. Iley (1) a ob- bablement avec accumulation considérable de serve deux cas dans lesquels l'épiploon fut re- liquide dans le sac. Je ne pensais pas qu'il fût placé dans l'abdomen, sans qu'on eût lié préa- pos.Mble qu'une anse intestinale y fût comlablement les vaisseaux qui donnaient du prise, car, à raison de la dureté delà tumeur, sang , et où il survint une hémorrhagie qui 11 me semblait impossible que les matières faillit causer la mort des malades. contenuesdans le canal intestinal eussentpu la

Quelquefois , bien que rarement, il s'établit traverser. La tumeur était évidemment dansun une suppuration dans le sac d'une hernie épi- état inflammatoire ; mais comme l'ilrflamma-

(i) Pratical observations in Surgery, p. i88.

Uonnes'étail que peu êteudue à l'abdomen, si même elle l'avait fait, et qtie les symptômes étaient peu graves,jenc regardai pas ropérallon comme uc'cessaire. En conséquence , je mis le malade au régime anliphlogistique: je prescrivis des sangsues sur la tumeur , des lotions évaporantes, des purgatifs, et , suivant l'état dans lequel serait le malade, une potion anodine.

Les symptômes restèrent à-pcu-prc's les mûmes jusqu'à la soirée du 35 , époque à laquelle ils commencèrent à s'exaspérei".

Dans l'aprèsmidi du 16, le malade accusa une vive douleur qui s'étendait depuis la tumeur jusqu'à l'omhilic et jusque dans la région du sac. Cette douleur élait augmentée par la pression, par la toux et par les inspirations profondes. Pendant la nuit, il y avait eu des vomisseuiens fréqueijs; le malade était tourmenté par un hoquet pénible; le visage élait anxieux; la langue était sèche et recouverte d'un enduit épais; le pouls doiuîait 110 pulsations; la tumeur n'avait pas changé de forme, mais elle était plus volumineuse, plus tendue , et offrait une fluctuation plus manifeste que le 13.

Je fis sentir au malade la nécessité d'une opération , et il s'y décida.

Je la pratiquai à trois heures après midi , en présence de M. Weir et de M. Sterling. Je fis une incision de deux pouces et demi sur le collet de la tumeur; après avoir divisé la peau, le fascia et le muscle crémaster, je trouvai encore une enveloppe épaisse et résistante, qui fut soulevée sur la sonde cannelée , et divisée en cinq ou six couches successives avant que le sac ne fût ouvert. Au lieu de la sérosité qu'on s'attendait à trouver , il S'écoula environ Imit onces d'un pus épais. La face postérieure du sac était recouverte dans toute son étendue par une masse dui'e et irrégulière , que l'on pouvait suivre depuis la partie la plus déclive de la tumeur jusque dans l'abdomen. Ce corps avait l'aspect ratatiné et anfractueux que présente souvent l'épiploon malade, et je n'hésitai point à le considérer comme une portion altérée de cette membrane. Il y avait, en outre, plusieurs brides , en apparence de nouvelle formation, qui s'étendaient d'un côté du sac à l'autre au-devant de l'épiploon , et qui se déchiraient facilement. Une de ces brides était placée sur l'anneau inguinal , qu'elle oblitérait; sa présence expliquait comment le liquide n'avait point pénétré dans l'abdomen pendant les manœuvres du taxis. Cette bride céda sans difTiculté sous la pression du doigt, qui ensuite fut introduit facilement dans l'abdomen à travers le canal inguinal. Ce c.iual étant libre, il était évident queTînOammation, et non l'étranglement, était la cause de tous les symptômes qu'on avait observés.

Le malade ayant eu des voraissemens violens pendant l'opération , et étant épuisé , froid, mourant, presque sans pouls, et les adhérences de l'épiploon avec l'anneau , le sac et le testicule étant intimes et étendues ,}e me

HERNIE ÉPll'LOÏaUE. 395

décidai à ne point enlever les parties malades. La moitié supi'rieure dé la plaie fui fermée au moyen de points de suture et de bandelettes agglulinalives; mais sa partie inférieure fut laissée ouverte pour l'écoulement du pus.

En peu de jours, tous les symptômes fâcheux disparurent. Le malade ne se plaignait que de la suppuration abondante de la plaie et de quelques coliques, qui se manifestaient surtout lorsqu'il avait pris un purgatif.

Au bout de trois semaines, la portion d'éplploon qui occupait la partie inférieure du sac était en grande partie détachée, elle élait vermeille, recouverte de bourgeons charnus, et s'avançait entre les bords de la plaie. J'en pratiquai l'excision avec un bistouri, mais e ne pus enlever le reste de l'épiploon déplacé. La plaie se cicatrisa, et vers la fin du mois de juillet , le malade put marcher.

Pendant les deux mois qui suivirent, il fut souvent retenu au lit par des douleurs spasmodiques de l'abdomen et par des vomissemens ; mais depuis ce moment je l'ai perdu de vue, et je n'ai pu savoir si ces symptômes ont cessé de le tourmenter.

Si, dans le cas qu'on vient de lire, l'opération n'eût pas été pratiquée , la mort aurait pu à la longue être le résultat de l'épanchemeut du pus dans la cavité abdominale, car son élimination au-dehois aurait été empêchée par l'épaississement et la résistance anormale de la peau qui recouvrait la tumeur.

Ce fait démontre aussi qu'une portion considérable de l'épiploon peut rester à nu impunément, pendant plusieurs semaines, dans une plaie ouverte et en suppuration.

s| Toutefois, il ne faut pas oublier que, bien qu'on puisse librement diviser les adhérences qui se sont établies entre l'épiploon et le sac , et exciser toutes les portions de celle membrane qui paraissent altérées, cependant, chez les sujets qui ont une mauvais!' conslilution , une lésion peu considérable de l'épiploon peut déterminer la morl.

Observation 356°. — En mai 1827, je fus appelé par un chirurgien près d'une femme à qui, trois jours auparavant , on avait pratiqué la ponction à l'ombilic pour une ascile. Elle avait eu pendant plusieurs années, dans cette région, une petite hernie réductible, déforme sphérique. Comme les tcgumens étaient minces, et que la tumeur était transparente lorsqu'on la regardait au devant d'une bougie , on se décida à évacuer le liquide de l'abdomen au moyen d'une ponction pratiquée dans le sac. Cette opération fut faite avec facilité et sans douleur pour la malade, et un bandage fut soigneusement appliqué. La santé de celte femme était altérée depuis plusieurs mois ; elle élait très-élancée , avait un aspect cachectique , et élait atteinte d'un engorgement tuberculeux du foie.

Huit heures après l'opération , elle commença à éprouver des nausées , du malaise à la région épigastrique , et une tendance à la syu-

396 HERNIE ÉPIPLOÏQUE,

copc. Au bout de quelques heures , les vomis- Vogel , qui donne à la maladie le nom d'o-

semens commencèrent et continuèrent près- mentite , lui assigne les caractères suivans i

que sans interruption. Malgré l'emploi des Omentl inflammatio , febris continua cum dulore

purgatifs et des lavemens, il n'y eut qu'une et tumore in regione epigastricA et hypogas-

selle, et encore était-elle peu abondante. Le tricâ.

pouls élaitpelit, faible et à peine sensible; les Quoi qu'il en soit, nous ne pouvons guère

extrémités étaient froides et la soif était vive, espérer de diagnostiquer cette maladie pen-

Quand je vis la malade, elle était dans un dant la vie. Tantôt les symptômes sont trop état de prostration excessive, sans présenier vagues et trop obscurs pour que nous puiscependant aucun signe positif qui dénotât sions, par leur seul secours , déterminer avec l'existence d'une affection aiguë. La douleur, précision le siège de la maladie ; tantôt ils resqui ne se reproduisait que parintervalles, était semblent tellement à ceux de la péritonite, peu intense , et n'était point augmentée par la qu'il est presque impossible de ne pas confonpression , cette douleur était circonscrite dans dre ces deux maladies. On ne peut constater la régio \ ombilicale et dans la région épigas- le siège et la nature de l'épiploïte, que dans les trique; il y avait, eu outre, un léger ballonne- cas où l'inflamnlation prend naissance dans ment du ventre. une hernie épiploique, et se propage à la par- Avant la mort, qui survint le sixième jour, tie de la membrane qui est renfermée dans le hoquet fut un des symptômes les plus pé- l'abdomen.

iiibles; il y eut aussi du déliie parintervalles. La lésion produite parle trocart, dans le cas

précédent, était l'effet de circonstances pure-

Autopsie. — A un pouce et demi environ au- ment accidentelles et que n'aurait pu ni éviter

dessus de son bord inféi-ieur , l'épiploon était ni prévoir le chirurgien le plus expérimenté et

fixé , par d'anciennes adhérences, au rebord le plus prudent. A cette époque , l'ancien sac

supérieur de l'ouverture ombilicale , c'est-à- herniaire ne contenait plus rien des parties

dire, au collet du sac. qu'il avait renfermées , mais seulement une

La portioa libre qui , selon toute apparence, certaine quantité du liquide de l'ascite. Il n'y

avait constitué la hernie avant le début de l'as- avait aucune circonstance qui pût faire pen-

cite , était d'un rouge noirâtre, et présentait ser que l'épiploon fût resté adhérent au collet

une petite ouverture triangulaire qui corres- du sac, et qu'il se trouvât à la portée de l'in-

pondait exactement . pour le diamètre et pour strument.

la figure , au trocart dont on s'était servi. Souvent il m'est arrivé d'évacuer le liquide

Le reste de l'epijjloon, jusqu'à une distance d'une ascite, en pratiquant la ponction sur le

d'un pouce et demi de l'estomac , était livide sac d'une ancienne hernie ombilicale, et, non

et gangrené; quelques taches inflammatoires seulement je n'ai pas eu sujet de m'en repen-

élaient répandues h la surface des intestins , tir , mais même l'opération a été plus facile et

seulement dans les points où ils étaient en moins pénible pour le malade que si elle eût

contact avec l'épiploon ; la cavité abdominale été pratiquée dans le lieu d'élection,

renfermait 10 ouces de sérosité verdâtre. Cette pratique a été sanctionnée par Sir A.

Dans l'observation qu'on vient de lire, la dis- Cooper, et l'on peut y recourir dans tous les

section fit reconnaître nettement la véritable cas où le sac , ne renfermant plus les parties

nature de la maladie; mais pendant la vie les qui constituent la hernie, n'est plus occupé

symptômes avaient été tellement obscurs, que par le liquide épanché dans l'abdomen,

qu'un diagaostic précis n'avait pu être porté. Diagnostic différentiel.— Lei hernie épiploique

On avait plutôt observé les signes cai-actéristi- peut être confondue avec diverses maladies,

ques de ce coUapsus et de cet épuisement, qui Lorsque, dans une hernie intestinale, se

parfois suivent l'opération de la paracenthèse sont accumulées des matières solides , la tu-

chez des sujets affaiblis et profondément dé- meur présente quelques-uns des caractères les

bilités, que ceux qui annoncent unephlegma- plus remarquables de l'épiplocèle; cependant

sie aigué. Les vomisseinenset le hoquetavaient l'histoire de la maladie suffirait pour faire évi-

été les seuls symptômes remarquables, et on ter. une méprise à ce sujet,

avait pu les rappoiter ;i des causes très-diverses. L'hydrocèle du cordon spermatique, le va-

Quelques-uns des anciens nosologistes ont ricocèle, etc., offrent aussi quelques traits d'a-

fait des tentatives pour assigner des caractères nalogie avec l'épiplocèle inguinale; cette der-

dislinclifs ctpaLhognomiques à l'innammafion nière a encore été confondue avec une hydro-

jdiopathi([ue de l'épiploou , et pour établir , cèle. simple. Lamorier, de Montpellier (1) ,

parla, le diaguostic différentiel entre cette ayant.dans un cas,fait une incision pour la cure

maladie et la péritonite ou l'entérite. radicale de l'hydrocèle, reconnut qu'il s'était

Voici , par exemple, .(uels sont, d'aprèsSau- mépris sur la nature de la maladie , et que la

vage, les caractères de l'épiploïte: Epiploïlis tumeur était formée par une hernie épiploïque

cognoscitur ex febre injlammatoriâ ciim dolore remplie d'hydatides. La portion malade pesait

acuio, lancinante, per stiperinrem cl mediam ab- quatre onces et deux drachmes.

dominisTcgionem, infra tegumenta, in ipso ab- Quelquefois des tumeurs graisseuses adhè-

duminis cauo. rcnt à la gaine du cordoa spermatique immé-

(0 Mémoires de l'Académie royale de chirurgie , t. i, p. l\ot{.

HERNIE E diatement au sortir de l'anneau. Dans le plus grand nombre des cas , ces tumeurs se forment au-dedans de l'abdomen, dans le tissu cellulaire qui unit le périloine aux parties voisines; puis elles sont chassées à travers l'anneau. Après cette migration, elles occupent la place et présentent tous les caractères extérieurs de r(';piplocèlc inguinale, souvent môme le diagnostic est impossible.

Quand ces tumeurs sont peu volumineuses , on peut les réduire avec facilité, et s'opposer îi leur descente ultérieure par l'application d'un bandage. Mais quand elles sont volumineuses ou indurées* elles restent irréductibles, et c'est alors qu'elles attirent l'attention. A cette époque, leur véritable nature éctiappe facilement au coup d'œil le plus exercé. Pelletan rapporte plusieurs cas de cette espèce dans sa Clinique ciiirurgicale (1).

Dans presque tous les cas qu'on a rapportés de tumeur graisseuse ayant son point de départ dans l'abdomen, le péritoine était i-efoulé audevant d'elle, et lui formait un sac semblable à celui qu'il forme aux hernies.

Observation 357°. — Dans le seul cas de cette . espèce que j'aie observé moi-même, la tumeur avait pris naissance dans le tissu cellulaire extérieur au péritoine, tout près du bord externe de l'anneau abdominal, et, étant descendue le long du cordon , formait au-dehors une tumeur pyriforme, volumineuse, qui n'etaitpoint enveloppée par un sac péritonéal. Cette tumeur était irréductible, et l'on crut que c'était une épiplocèle, bien qu'elle ne fût pas accompagnée des synaptômes ordinaires de cette maladie. Ce qui donnait de la force à cette opinion, c'était l'existence dans Je même point d'une hernie intestinale que l'on pouvait facilement replacer, et retenir au-dedans de l'abdomen.

Autopsie. — Le malade ayant succombé à une pneumonie, on trouva le péritoine attiré à l'intérieur du canal inguinal par le poids de la tumeur et formant ainsi un sac dans lequel était venue se loger une anse intestinale. L'aspect delà tumeur, au moment de la dissection, et sa texture , après qu'elle eut été divisée, offraient une telle analogie avec l'épiploon dans l'état de dégénérescence adipo-fibreuse qu'il subit dans certains cas, qu'il était Impossible d'établir une distinction entre ces deux états morbides. On ne reconnut la nature réelle de la maladie , qu'au moment où l'on s'aperçut que la tumeur était extérieure au sac herniaire , et que l'épiploon qui occupait la partie supérieure de l'abdomen était tout-à- fait étranger à la tumeur.

Observation 358". — Le malade qui fait le sujet de l'observation précédente, entra , le 2 décembre 1S30, à l'infirmerie royale de Glasgow, pour une seconde hernie épiploïque , mais située , cette fois , dans la région Inguinale

PIPLOÏQUE. 397

droite. Il était alors âgé de 58 ans. La tumeur s'étendait jusqu'au fond du scrotum ; elle était ferme , pâteuse, sans élasticité , du volume du poing , et légèrement pyriforme. La peau qui la recouvrait était d'un rouge obscur ; elle n'était augmentée ni par la toux, ni par l'altitude verticale; autour de son collet, l'abdomen était légèrement douloureux, surtout à la pression; on n'observait, dans ce dernier point, ni tension, ni tumeur. Dans la nuit qui avait précédé l'entrée du malade, des déjections alvines avaient eu lieu. Il n'y avait point de vomissemens ; le pouls était plein et à Su. La santé générale était tràs-alt'M-ée.

Deux ans environ avant celte époque, la tumeur de l'aine droite avait été observée pour la première fois, elle malade en obtenait facilement la réduction quand il était couché sur le dos. Mais aucun bandage n'avait été appliqué. Un mois avant l'entrée du malade, la tumeur cessa d'être réductible et donna lieu h des douleurs abdominales qui étaient devenues très-intenses pendant les huit derniers jours.

Depuis la première opération, il n'avait cessé de porter un bandage sur l'anneau inguinal gauche qui était considérablement dilaté et qui donnait passage de tomps en temps à une hernie intestinale. Mais il ne restait dans ce point aucune trace de tumeur épiploïque.

On eut recours immédiatement au taxis, et il sembla r[u'une petite portion de la tumeur s'étaitréduite, ce qui procura un peu de soulagement, [luiile de ricin; lavement: applicalions froides sur la tumeur; fomentations sur l'abdomen. ]

Jusqu'au 5 décembre , on combattit par un traitement approprié, tous les symptômes fâcheux, à mesure qu'ils se développèrent. Ce jour même , l'opération fut faite par le docteur Buchanan , quelques heures après le début des vomissemens stercoraux.

Une incision de deux pouces et demi fut pratiquée sur le collet de la tumeur. A l'ouverture du sac herniaire, il s'écoula deux onces de pus. La fumeur était constituée en totalité par l'épiploon, qui était engorgé, livide , amené à l'état d'une masse solide, et présentant un tissu pulpeux ou charnu dans quelques points. L'épiploon adhérait si intimement au sac, qu'il était tout-à-fait impossible de l'en détacher, soit avec le doigt, soit avec le bistouri. Une portion de cet organe, grosse comme un œuf de pigeon, située à la partie inférieure du sac , céda aux tractions faites avec les doigts et fut enlevée.Plusieurs brides.'résistantes croisaient , dans des directions variées, le col de la tumeur, et semblaient le comprimer. Ces brides ayant été divisées avec précaution, la pression exercée sur l'abdomen fit sortir de cette cavité et couler dans le sac, un liquide séro-purulent. Il ne parut ni nécessaire, ni pratiquable, de dilater l'anneau, à cause de la solidité et de l'étroite jse des adhérences qui unissaient l'épiploon à cette partie. Les bords de la plaie fu-

(i) Tome 3, page 33, etc. Paris, i8io.

398 HERNIE ÊPIPLOÏQUE

rent tenus rapprochas par des points de suture et des bandeleltes agglutinatives.

A neuf heures du soir, il n'y avait point eu de Tomissemens depuis l'ope'ration; le hoquet et la douleur abdominale avaient diminué considérablement. On observait encore un peu de tympanite autour de l'ombilic. Pouls dur , à 108; pas de selles. [Saignée de 12 onces; cataplasme sur la plaie; extrait de jusqiiiame , 10 grains , avec carbonate d'ammoniaque, 6 grains ; un lavement le matin. )

A six' heures, il y avait eu quatre selles copieuses. Bien que le madade eût dormi pendant long-lemps, et que sa nuit eût été assez bonne, après les évacuations alvines, cependant tons les symptômes alarmans et même les vomisseniens stercoraux, se renonvelèr-nt avant que vingt-quatre heures se fussent 6ii^.<lées. Malgré tous les soins possibles , il mourut, le 7, quarante-huit heures après l'opération.

Autopsie. — On trouva environ douze onces d'un liquide séro-purulentdans la cavité abdominale. Le péritoine offrait des traces très-légères d'inflammation. L'épiploon était réuni en une masse volumineuse, irrégulière, épaisse, noirâtre , et se trouvait presque en totalité dans le sac lier nia ire ducôté droit. Plusieurs ulcérations et plusieurs petites collcclions purulentes existaient à sa surface. I.a partie renfermée dans ie sac élait en partie gangrenée. Le colon, intiment uni à la niasse épiploïque , élait amené pi'csqué en contact avec l'anneau abdominal , et était situé en travers de cette ouverture. L'inteslin n'adhérait point aux parois abdominales, ni à l'anneau: mais il était tellement fixé en bas et tellement adhérent a l'épiploon déplacé et altéré, qu'il sembla, au premier coup d'œil. que son calibre était considérablement diminué. Lorsque cette adhérence eut été détruite, la diminution apparente disparut.

Le sac herniaire du côté gauche avait une capacité considérable; ses parois étaient trcsépaissies; i'anneau inguinal était très-dilaté. Mais aucune portion de l'épiploon n'adhérait à ce d(;rnier.

Si l'on compare les détails de l'histoii'c de l'épiplocèle lu côté gauche , chez ce malade, avec ceux de l'affection semblable , du côté droit, enverra qu'il existait une grande ressemblance entre les deux tumeurs, sous le rapport du volume et des autres caractères extérieurs, et même, entre les deux cas , sous le

rapport de la marche des symptômes. La première fois, la maladie marcha plus lentement ; l(!s symptômes locaux et généraux furentraoins pressans : l'inflammation abdominale futmoins étendue, et la suppuration du sac plus complète. Le malade était donc dans de meilleures conditions pour supporter l'opération. Mais, même la seconde fois, bien que l'espoir du succès eût été moins fondé , cependant , l'urgence incessamment croissante des symptômes; cette circonstance ,que l'inflammation avait débuté dans la tumeur et s'était propagée de là dans l'abdomen; l'insuccès complet du traitement antiphlogistique , tant local que général; les raisons qu'on avait de croire qu'une partie des symptômes alarmans pouvaient dépendre d'une portion nouvelle d'épiploon récemment déplacée et devenue étranglée -, ou de la présence d'une anse intestinale dans la hernie; le succès marqué de l'opération qui avait été pratiquée à gauche , deux ans et demi auparavant ; toutes ces considérations portèrent les médecins, présens à la consultation, à recommander l'opération comme la seule ressource que l'art pût offrir. Si l'inflammation abdominale avait été moins étendue, le résultat de l'opération aurait peut-être été plus heureux. Toutefois, celle-ci, loin d'aggraver les symptômes , les amenda , pour un court espace de temps, à un tel point que l'on put concevoir de trompeuses espérances. L'opération aurait pu aussi remédier à la position anormale du colon, si l'état des parties avait permis de détruire les adhérences qui existaient au pourtour de l'anneau. Il fut impossible d'en agir ainsi; et, à raison de l'état du malade, ainsi que de l'étendue et de l'étroitesse des adhérences, il n'y avait qu'un parti h prendre , qui consistait à laisser l'épiploon dans la plaie, et à en éloigner toute cause de constriction et de compression.

Je m'attendais à trouver aussi une portion d'épiploon adhérente avec l'anneau inguinal gauche. On ne peut s'expliquer l'absence complète d'adhérences de ce côté, qu'en admettant que la suppuration du sac herniaire, qui avait isolé la masse volumineuse d'épiploon irréductible que j'avais enlevée avec le bistouri, trois semaines après l'opéralion, avait, par le même mécanisme, pendant le travail de cicatrisation de la plaie, déîruit les adhérences qui unissaient l'épiploon à l'anneau, et permis le retour du premier dans l'abdomen. Dans la suite, l'application constante du bandage s'opposa à ce que l'épiploon reparût à cette ouverture.

HERNIE MESOCOLIOUE

Le mésentère se compose de deux feuillels du péritoine entre lesquels sont places les Taisseaux sanguins, 1rs absorbans et les nerfs qui se distribuent îj l'intestin grêle. Les deux feuillets de ce repli membraueux sont unis ensemble par un tissu cellulaire très-peu résistant.

Si, par suite d'une violence extérieure, d'nn coup sur l'abdomen , par exemple, un de ces feuillels vient îi se rompre, l'autre restant intact, l'intestin sera poussé à travers l'ouverture, et formera ( du moins d'après l'idée que je me fais de cette maladie) une véritable bernie , puisqu'il aura éprouvé un déplacement hors de la cavité qui lui est propre.

Cette Taiiété de bcrnie peut encore être la conséquence d'un vice de conformation congénital, par suite duquel existe , dans l'un de ces deux feuillets, une ouverture ou une lacune anormale.

Je ne puis déterminer au juste JaqueUc de ces deux condilions est la cause de celte maladie; mais je suis porté à croire qu'elle lient à un vice de conlormation congénital , plutôt qn'ù une décbirure acci^en telle, car, dans le cas que j'ai observé, il n'existait aucune Irace de violence antérieure, et les parties, sauf l'existence de la hernie , conservaient leur aspect normal.

Quel que soit le mécanisme suivant lequel s'effectue cette maiadie, il est bien propre ;'i montrer tout le degré' de pression que les intestins exercent sur chacun des points delà cavité qui les renferme. Si celle pression n'était pas très-puissante, comment se ferait-il que tous les intestins grêles, chassés hors de leur position naturelle, s'engageassent ù travers une petite ouverture située dans une membrane mobile ctflottante.

Il est vrai qu'une fois que la hernie commence, il n'est pas difficile de concevoir comment elle s'accroît sufflsammeiat pour quota totalité de l'intestin grêle en fasse partie : car le lissu cellulaire qui unit les deux feuillets n'a pas assez de résistance pour lutter contre une pression tant soit peu considérable.

Observation 359'. — J'ai observé cette variété de hernie sur un sujet destiné alix dissections et qui avait été apporté pour M. Richard Pugh, à l'hôpital Saint-Thomas. Le malade avait été à l'hôpital de Guy dans le service de M. Forster, et avait subi une amputation. Il paraissait avoir environ 55 ans.

L'abdomen étant ouvert, et l'épiploon ainsi que le colon ayant été soulevés , on n'aperçut point l'intestin grêle; mais à la place qu'il oc-

cupe dans le milieu de l'abdomen , on trouva une tumeur située sur les vertèbres lombaires, et s'étendant eu bas jusqu'à la base t!n sacrum.

Lorsque cette tumeur fut ouverte, on reconnut qu'elle couàistail en un sac qui conlciiait toull'inlestin grêle à l'exception du duodénum. Ce sac était formé par le périloine qui entourait de toutes parts les intestins, excepté en arrière, oii exislait une petite ouverture h travers laquelle ceux-ci avaient passé.

En suivant le trajet de l'inlestin , depuis l'estomac jusqu'à l'anus, on reconnut que Je jéjunum passait dans le sac h la partie postérieure, et que l'iléuin franchissait la même ouverture, eu se portant à droite et en descendant vers l'aine droite, pour se continuer comme à l'ordinaire avec le gros intestin. J'injeclai les vaisseaux mésenlériques qui ont été conservés par dessiccation sans qu'on les ait disséqués. Mais l'absence de lunique péritonéale permet de les voir aussi distinctement que s'ils avaient été soumis à une dissection minutieuse.

Je n'ai pas pu savoir à quels phénomènes cette situation anoi'maie des intestins avait donné lieu pendani la vie. On prit toutes les informations possibles, mais rien, pendant le séjour du malade à l'hôpital, n'avait pu faire soupçonner une lésion dans l'abdomen.

D après l'état d'incarcération dans lequel se trouvaient les intestins renfermés dans le sac, je suis naturellement conduit à penser que les mouvemens péristaltiqnes des intestins avaient dû être moins libres qu'à l'ordinaire, et cet état d'engourdissement et de torpeur avait du être souvent une cause de constipation. ?.îais, si tel avait été le résultat de cette disposition des intestins, jamais la^êue n'avait été poitée au point de déterminer de l'inflanHuaii^n , car les tuniques intestinales ne présentaient aucun épaississement, elles intestinsn'avaient contracté aucune adhérence soit entre eux, soit avec le sac.

Observation 360'. — Eu ouvrant l'abdomen d'un sujet apporté pour les dissections, l'épi ploon et les gros intestins ayant été l'enversés, on trouva, du côté gauche, une tumeur volumineuse dont la partie supérieure reposait contre le rein gauche, et qui, s'étendant en bas vers le rebord du bassin, était circonscrite à sa partie inférieure , par la concavité de la courbure sigmoïde du colon.

Le gros intestin conservait sa situation accoutumée dans l'abdomen. Toutefois le cœcum et le commencement du colon étaient

400 HERNIE MÉSENTÉRIOUE ET MÉSOCOLIQUE.

plus rapproches de la partie centrale de cette dans la cavité abdominale, lorsqu'ils étaient

cavité. fortement distendus par des gaz ou par dos

Du côté gauche, le colon était placé entre alimens. Mais si, par suite de la pression

la tumeur et les muscles abdominaux, et la qu'il avait à supporter, l'orifice se fût ou épaissi

tumeur s'étendait depuis la fin de son arc ou resserré, le malade aurait pu être exposé à

transverse jusqu'à sa courbure sigmoïde: le des accidens d'étranglement,

duodénum, une petite partie du jéjunum et Dn reste, ces accidens ne doivent survenir

la fin de l'iléon étaient les seules parties de quebienrarement dans l'espèce de hernie dont

l'intestin grêle qui ne fussent pas cachées; 11 s'agit, car le resserrement et l'épaississement

toutes les autres portions de l'intestin grêle d'un sac herniaire sont généralement produits

qui ne se voyaient pas à l'ouverture de l'abdo- par une pression qui s'exerce à l'extérieur du

men, étaient renfermées dans la tumeur. sac, et qui fait effort contre la pression qui agit

L'ouverture à travers laquelle les intestins de dedans en dehors,

avaient passé dans la tumem*, était située au C'est par ce mécanisme que quelquefois,

côté droit de l'abdomen, et offrait des dimen- dans la hernie inguinale, le sac se resserre au

sions plus que suffisantes pour permettre le niveaudej'anneau abdominal ou de l'inguinal,

passage de deux anses intestinales, même Mais, dans la hernie mésentérique, il n'y a que

dans leur plus grande distention, aussi Fin- la simple épaisseur du péritoine qui résiste à

testin grêle fut - il retiré de l'intéiieur du la pression du dedans, et l'orifice du sac op-

sac avec beaucoup de facililé. Le sac s'était pose aux intestins si peu de résistance , qu'il

formé entre les deux feuillets du mesocolon. n'est guère probable que ces viscères puissent

L'orifice, qui avait livré passage aux intestins, exercer sur l'orifice une compression considé-

siégeail dans la portion droite du feuillet an- rable.

térieur. Le sac avait assez de capacité pour Dans le cas que je viens de rapporter, il ne renfermer tout l'intestin grêle dans un état s'est présenté aucune particulaiité qui pût de demi-distention L'orifice du sac était formé, porter à croire que la hernie eût jamais donné dans les deux tiers do son pourtour, par le pé- lieu à des symptômes d'étranglement. Il est ritoine seul, et, dans l'autre tiers, par une probable aussi, d'après l'examen des parties, branche de l'artère mésentérique inférieure, que l'individu chez lequel existait cette hernie, La portion de péritoine qui formait le sac, était n'avait pas éprouvé autant de gêne dans les un peu plus épaisse que celle qui tapissait les fonctions des intestins que celui qui fait le sumuscles abdominaux ; mais, somme toute, elle jet de l'observation précédente , car le passage avait subi, sous ce rapport, moins d'altération à travers l'ouverture du sac était complèteque je ne l'aurais supposé d'après le degré de ment libre; mais nous eûmes a regretter dans pression auquel elle avait été soumise. ce cas , comme dans le précédent, de n'avoir

L'ouverture du sac était assez étendue pour pu connaître les symptômes que la hernie avait

permettre à une partie des intestins de rentrer produits.

L'étranglement des intestins, à l'intérieur de l'abdomen , peut être le résultat des trois causes suivantes:

1° L'existence dans l'épiploon, dans le mésentère, dans Je mésocolon, d'ouvertures à travers lesquelles l'intestin fait hernie.

2" La formation d'adhérences qui se sont établies à la suite d'une inflammation, et qui laissent une ouverture dans laquelle reste engagée une portion de l'intestin.

3° L'existence de ces brides membraneuses qui se forment h l'orifice des sacs herniaires , brides qui, s'allongeant par la sortie et la ren trée fréquente des viscères déplacés , peuvent entourer l'intestin de manière à en déterminer l'étranglement à l'intérieur de l'abdomen, après qu'il a été réduit.

Observation 361 * , communiquée par M. Henri Jones Palmer. Etranglement produit par des ouvertures existant dans l'épiploon.— he 22 avril 1804, je fus appelé auprès de madame Ann Davis, qui avait été prise, le jour précédent, de vomissemens bilieux suivis immédiatement de l'impossibilité la plus complète de retenir dans l'estomac aucune substance , soit solide, soit liquide; cette dame ne ressentait qu'une douleur légère à la région épigastrique; le pouls était fréquent et petit, la peau était un peu chaude ; il y avait une tension considérable de tout l'abdomen, et, depuis plusieurs jours, les évacuations alvines étaient totalement supprimées.

Le premier objet, en de telles circonstances, était d'obtenir un libre passage à travers les intestins; et, dans ce but, je prescrivis un lavement laxatif qui produisit très-peu de résultat: en conséquence jepi-escrjvis un autre lavement purgatif plus énergique et une médecine apéritive.

Le lendemain matin, la malade était à peu près dans le môme état ; le ventre était encore tendu et non dépressible;les purgatifs n'avaient produit aucun résultat. La malade continuait k vomir tout ce qu'elle prenait.

Le docteur Blount ayant été appelé en consultation, fut d'avis de continuer les mêmes purgatifs, et de renouveler de temps en temps les lavemens; on employa aussi l'iiuile de ricin, soit seule , soit combinée avec le séné et le jalap; mais tous ces moyens n'amenèrent pas le plus léger soulagement.

Le bain chaud, les potions salines à l'état d'effervescence, des applications opiacées sur l'estomac furent employés à plusieurs reprises, ' dans l'espoir que l'on parviendrait, à l'aide de ces moyens , à diminuer les vomissemens continuels, si même on ne les faisait pas cesser complètement. Tout fut sans succès.

La malade resta dans cet état fâcheux sans éprouver à peine quelque rémission d'un instant, jusqu'au moment où son état empii'a dune manière évidente. Une quantité considérable de matières fécales fut rendue par le vomissement; le pouls devint fréquent, précipité et filiforme; les extrémités froides; les parois abdominales étaient plus flasques et moins résistantes. Bien que la mort fûtimminente,je crus devoir employer comme dernières ressources des cordiaux et de l'éther; ils furent rejetés à l'instant même; et bientôt la malade expira.

autopsie.— A l'ouverture de l'abdomen, nous éprouvâmes, au premier moment, quelques difficultés à reconnaître le siège précis de la maladie, ce qui dépendait de l'affaissement des intestins. Mais, à un examen plus attentif, ou trouva dans le mésentère une ouverture qui formait l'étranglement et qui renfermait la partie inférieure de l'iléum. Celte circonstance expliquait suffisamment l'issue funeste de la maladie dans ce cas.

Monro a rapporté un cas semblable dans son ouvrage sur la hernie crurale.

Observation ^Q2', communiquée par Richard Croates. —Le jeudi matin, 23 février 1804, je fus appelé à environ une heure du matin, pour voir M. Wade , fermier, âgé de 80 ans, d'une constitution grêle , et qui néanmoins avait joui précédemment d'une bonne santé, et avait mené une vie très-active.

Il se plaignait d'une douleur très- aiguë dans l'abdomen , principalement vers la région ombilicale. Cette douleur étaitsurvenue, il y avait près de trois ou quatre heures , sans nausées ni fièvre.

Le malade attribuait l'apparition de cette douleur à l'ingestion d'un peu de jambon qu'il avait prisa son dîner, le jour précédent, et qui n'avait pas été suflisamment bouilli.

Ne pouvant découvrir aucune autre cause à cet accident, j'attribuai à la même cause qua le malade les accidens qu'il éprouvait.

Dans les informations que je pris après à la rut entrer promptement en convalescence. Dans mort du malade , j'appris que la veille du ces conjonctures , il fat pris de vomissemens début desaccidens.il avait fait, au moment où immédiatement après son dîner, ce qu'il atil montait à cheval , une chute dont il ne s'é- tribua à ce qu'il avait pris du porter. Les nautait pas plaint au moment même. Comme il secs continuèrent, malgré tout ce qu'on put n'avait point vomi, je pensai qu'il était pré- lui donner pour le soulager. Cet état s'acférable , eu égard à son âge avancé, de ne compagna de constipation absolue , et il moupoint lui donner d'émétique, et je ne le sai- rut en peu de jours, présentant au plus haut gnai point par le même motif. Mais je lui ad- degré les symptômes auxquels sont en proie ministrai une mixture purgative. Vers midi , ceux qui meurent par suite d'une hernie je fus appelé de nouveau, et la personne qui étranglée.

■vint me chercher m'apprit qu'il avait tout vo- Autopsie. — On reconnut qu'il s'était établi mi. Alors je lui donnai le tartre stibié ; mais il g^tre l'épiploon et le péritoine , près du ligane rendit que le vomitif. Je prescrivis alors un j^jg^t d^ Poupart , une adhérence au-dessous lavement qui agit abondamment. Mais la dou- ^q laquelle avait passé une partie de l'intestin, leur et les nausées continuaient. J'administrai Ce dernier avait éprouvé un commënceraenl alors deux grains d'opium , et je lui laissai d'étranglement qui avait entraîné l'oblitéraquelques pilules renfermant chacune Û grains tion de sa cavité.

de calomel, à prendre toutes les deux heures, l^ docteur Highton m'a appris aussi qu'il jusqu'à effet purgatif. Mais à mon retour, il avait été appelé par M. Fearon, chirurgien dans avait rendu tout ce qu'il avait pris. Je fus ap- igg Adelphes, pour examiner les intestins d'une pelé de nouveau pendant la nuit, et je revins personne qui avait succombé avec tous les accompagné du docteur Dow qui prescrivit un symptômes d'un étranglement intestinal. Il bain chaud, et réitéra la mixture purgative , trouva que l'appendice cœcal qui était plus mais sans plus de succès qu'auparavant. [Bains j^j^^g que de coutume, avait contracté des adtte pieds; lavemens; huile de ricin; large vésica- hérences par son extrémité , avec la surface toire sur l'abdomen ; mixture effervescente. ) d'une portion d'iléum qui en étail la plus voi-

Kous eûmes ensuite recours au mercure à l'é. gi,^e, "ce qui avait formé une gance ou doutât métallique que nous administrâmes en blure dans laquelle une portion d'intestin avait grande quantité; mais les vomissemens conti- passé et s'était étranglée.

nuèrent encore; le samedi matin , le docteur observationoQli':— Étranglement par des brideg Dymond vit le malade. En ce moment, celui-ci membraneuses. — Richard Saxtoujôgé de 85 ans, setrouvait beaucoup mieux, et on craignit que fut pris, le 14 février 1805, de douleurs dans la gangrène ne se fût établie. Le malade mourut les intestins; cette douleur qu'il avait déjàresà onze heures du soir , le 25. sentie plusieurs fois auparavant , différait cette

^a<opsf-e.-L'épiploon était considérablement ^^^^ '^^ ^^ qu'elle avait été dans les attaques tiré vers l'estomac, etune portion de l'intestin précédentes. La douleur continuant à s'acgrêleétaitgangrénécAun examen ultérieur, croître, M. Weston fut appelé le 15; mais on reconnut que cet état gangreneux avait été il "« put voir le malade que le 16 Celm-ci se causé par la hernie do l'intestin à travers l'épi- Plaignait d'une vive douleur dans 1 abdomen et ploon, hernie qui avait été suivie d'étranglé, «^«it des vomissemens frequens ; abdomen, ment. Les intestins étaient complètement vides était distendu.Enpalpantl'amedroite,M. Wesde matières dures, et étaient dans leur état na- ^^'^ découvrit une herme qu'il comprima et turel, excepté au niveau de l'étranglement. I"! se réduisit en peu de temps ■

Je retrouvai aussi le vif argent au-dessus de l'é- ^n prescrivit un purgatif et un lavement ranglement; il n'en avait passé qu'une très- ^'^i ^^ produisirent aucun effet, et le malade petite partie. mourut au bout de quelques heures.

Autopsie. — L'intestin était réduit; mais une

Observation 565', communiquée par M. Hod- bride membraneuse embrassait deux de ses son. — Étranglement interne par la seconde des circonvolutions qu'elle étranglait. causes indiquées ci-dessus. — Un jeune homme L'intestin grêle était considérablement disd'environ 20 ans fut affecté d'entérite à la suite tendu au dessus de l'étranglement qui portait d'un bain pris dans un momentoù il était échauf- surl'iléum. Une partie de la portion étranglée fé après avoir joué ;i la crosse. Les symptômes était très-altérée dans sa couleur. On trouva de d'entéritofurentmodérés,disparurentprompte- l'autre côté une hernie épiploïque irréducmentparlesmoyensordinaires,etlemaladepa- tible {1).

(i) La fréquence relative des obstructions focales, par J es causes mécaniques, dans l'abdomen, et leur terminaison ordinairement fatale, donneot h ce chapitre une grande importance.

L'opportunité d'une opération chirurgicale, en pareil cas, doit être de'termine'e d'après les conside'rations suivantes :

1* Les symptômes qui caracte'risent un e'trauglement interne par cause me'canique sont-ils assez marques pour nous permettre d'être certains de son existence?

a° L'opération qui consiste à ouvrir la cavit« abdominale est-elle généralement suivie d'effets propres !> nous en détourner ?

Observation ZG^' , communiquée par M. Dal- dureté, ni sensibililé au toucher; mais dej rymple. — Étranglement de l'intestin par une sensations singulières étaient rapportées à la bride membraneuse, — he 20 avril 1811, un jeune région ombilicale, et la face offrait une exprèshomme de \ingt-six ans, de complexion déli- sion d'anxiété dont les symptômes actuels ne cateet grêle, fut pris dans le milieu de la nuit, pouvaient rendre compte. [Abstinence absolue après un souper copieux , de vives douleurs de toute espèce de stimulans ; panades et bouild'estomac et des intestins, accompagnées de ions légers; solution de sulfate de magnésie dans nausées et de crampes dans les mollets. Quatre l'eau de menthe avec cinq gouttes de laudanum , heures après l'invasion des symptômes, il vo- toutes les trois heures. )

missait son souper indigeste de i-aves ; mais les A midi, amélioration, cessation des nausées, douleurs du ventre et des mollets avaient tel- pouls presque naturel.

lemenl perdu de leur insensilé qu'il se croyait Dans la soirée , une nouvelle selle fut suiatteint d'une simple indigestion et qu'il s'ex- vie d'un amendement marqué dans la scnsacusait auprès du médecin de l'avoir fait venir tion singulière que le malade percevait au si matin. Une heure auparavant, il avait eu iii\ ean de V ombilic. (.Pilules avec calomel gr. ij deuxévacuationsalvines. Le pouls était petit et et opium, gr. \}%)

fréquent, mais très-mou; la langue était cou- Le 21, le malade avait dormi quatre heures verte d'un léger enduit blanchâtre; la peau pendantle commencement de la nuit, et était était un peu refroidie ; le ventre n'offrait ni resté calme ensuite. A neuf heures du matin,

3° Quand les parties sont mises à nu, leur état est- il tel qu'on puisse espe'rer que îa destruction de l'e'trangleraent amènera un re'lalilissement complet ?

Quoique la marche et les symptômes de la maladie puissent, dans beaucoup de cas, permettre de reconnaître l'existence d'un obstacle mécanique au cours des malières fécales , cependant il est loin d'être aussi facile d'apprécier la nature précise de la cause qui donne lieu à cet obstacle. Aussi la première difficulté sera-t-elle de distinguer les unes des autres les diverses causes de suspension des fonctions inlestinales , telles que : invagination , étranglement de la cavité du gi os intestin par suite d'une maladie de ses tuniques, adhérence des circonvolutions intestinales s'opposant h leur action péristaltique , constriction déterminée par des brides ou fausses membranes, hernie d'une portion d'intestin à travers une ouverture du mésentère ou du méso-colon accompagnée d'étranglement.

L'obstacle au cours des matières et l'inflammation consécutive étant les effets uniformément produits par ces diverses causes , et l'appareil symptomaîique n'étant, à peu d'exceptions pïès, différencié que par des nuances très-faibles , il en résulte que le diagnostic ne peut être que conjectural.

Il faut faire une exception , pour les enfans, qui sont plus disposés à quelques-unes de ces causes qu'aux autres, ainsi que pour le rétrécissement chronique du gros intestin , quand les circonstances antérieures de la maladie peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont certainement accompagnées de beaucoup moins de danger qu'on ne l'avait cru autrefois. Cette proposition est démoctrée par les opérations qui sont pratiquées soit pour les hernies, soit pour d'autres maladies, et ]}av les exe^'^ïles ie guériso s, après de graves blessures del'abdoinen que l'on trouve dans les ouvrages de chirurg j^sLiiés d enos jours.

Cela peut tenir en partie aux tentatives heureuses qu on a faites relativement à la réunion car première intention. Mais l'occlusion complète delà plaie extérieure par première intention ne prévient pas toujours le développement de l'inflammation et de cette prostration générale, qui accompagne une inflammation abdominale, même dans sa première période. Les petites plaies exercent peu d'influence sur l'économie. Mais des incisions étendues , soit traumatiques , soit pratiquées par le chirurgien, lors mêms qu'elles ont lieu dans les circonstances les plus favorables , ou qu'elles sont faites par les mains les plus habiles, sont trop souvent suivies d'un résultat opposé ; et tout chirurgien expérimenté considérera certainement, ainsi que moi , comme des exceptions heureuses et très rares , l'extirpation d'une large tumeur de l'ovaire ou l'ouverture d'une hernie très-volumineuse couronnée de succès.

Les expérimentations faites si/r les animaux semblent être en opposition avec cette manière de voir car on peut impunément leur faire des plaies abdominales très-étendues. Mais il serait peu logique d'en rien conclure par analogie pour l'homme. L'analogie tirée des classes inférieures des animaux, peut éclairer d'une manière satisfaisante un point de physiologie ou de pathologie ; mais elle ne peut jamais déterminer In. d^~ gré de susceptibilité des tissus humains, ni l'étendue des lésions qu'ils peuvent supporter; ceci ne peut être établi que par l'expérience.

])ans plusieurs cas , il sera possible de porter secours au malade , lorsque l'abdomea aura été oufert et que le lieu où siège l'obstacle sera exposé aux regards du chirurgien. Ainsi, des bridés peuvent être enlevées ; des anses intestinales entortillées peuvent être dégagées ; on peut détruire' des adhérences établies entre les circonvolutions intestinales.

Mais ce qui est certain, c'est que la gastrotomie ne doit être pratiquée que commeune dernière ressource quand les autres moyens ont échoué et quand les symptômes font craindre qu'il n'y ait que peu de chances de guérison. A cette période avancée, la péritonite se sera déclarée, des adhérences pourront avoir réuni inséparablement le péritoine aux parties environnantes, ou la gangrène aura ôté toute chance de salut. De telle sorte que , bien que la cause de l'obstructioa soit enlevée, ses effets persisteront dans la majorité des cas et conduiront le malade aO tombeau. A. K.

dégoût; anorexie; absence de douleur; pouls malade s'était évidemment affaibli depuis le

à 80, petit et fréquent, offrant son caractère habituel chez ce jeune homme; langue légère-' ment chargée; peau moite et d'une température modérée.

A 2 iieures après midi, état plus grave; éructations fréquentes, suivies de vomituritions ; de temps en temps vomissemens des matières ingérées, mêlées avec de la bile ; pouls à 90. Le malade n'accusait aucune douleur prononcée, mais il éprouvait autour de l'ombilic la même sensation que précédemment, et il était moralement très-abattu. Il n'y avait ni tension, ni (sensibilité du ventre, excepté à l'ombilic ; dans cette dernière région , si , dans une étendue qui pouvait avoir la largeur de la main, on exerçait une légère pression , on causait de la douleur et l'on déterminait immédiatement l'envie de vomir. Les parois de l'abdomen examinées avec soin , n'offraient en aucun point des traces de tumeur herniaire. [Saignée de 14 onces ; 8 sangsues à la région du nombril ; pilules avec de l'opium et du calomel à petites doses ; solution de sulfate de magnésie. Ces deux derniers médicamens furent donnés toutes les deux heures.) Anorexie , soif vive : le malade but en abondance de l'eau de gruau el autres boissons délayantes.

A neuf heures du soir , le malade se trouvait soulagé , mais les vomissemens étaient plus fréquens, et il n'avait point eu de selles. Un lavement fut administré et rendu au bout de deux heures, mêlé avec une petite quantité de matières. [Fomeni allons sur l'abdomen; duresle même prescription.)

Le 22 , à huit heures du matin , après une nuit sans sommeil, mais calme, l'état du malade était le même que le soir précédent ; continuation des vomissemensi point de selles; pouls à 100 , petit et faible -, diminution de la douleur à l'ombilic. La même pression , qui , la veille , déterminait de la douleur, en causait à peine en ce moment ; toutes les autres parties de l'abdomen étaient indolentes à une pression modérée; toutefois la langue était recouverte d'un enduit fort épais , et la peau était plus chaude; soif vive; éructations fréquentes; expression d'anxiété du visage, (iavement , fomentations , potion effervescente avec de petites doses de laudanum, toutes les deux heures.)

A û heures après midi , la constipation avait persisté; le lavement, après avoir été gardé pendant environ deux heures , avait été rendu comme il avait été pris. Les vomissemens étaient fréquens. [Nouvelle application de sangsues; lavement ; du reste , même prescription.)

Le 23 , la nuit avait été très-agitée. A huit heures du matin , les vomissemens étaient toujours opiniâtres, ainsi que la constipation; douleur du nombril comme la veille; soif trèsvive; pouls à 120 et faible. (Saignée de bras; large vésicaioire sur l'abdomen: les autres prèscripiions ut supra.)

A dix heures du soir, les symptômes persistaient, la constipation n'avait pas cédé, elle

matin. 11 y avait à peine de la douleur; le ventre n'était ni sensible, ni résistant. Le sang tiré dans l'après-midi n'offrait aucun signe d'inflammation.

Le 24, nuit très-mauvaise; à six heures du matin, point de douleur, mais persistance des vomissemens. Toutes les substances avalées paile malade sont rejetées avec un effort convulsif, dès qu'elles atteignent l'estomac; constipation absolue ; soif intarissable ; langue dépouillée de son épiderme dans la plus grande partie de son étendue et devenue extrêmement douloureuse ; le pouls ne peut être compté ; à toutes les souffrances du malade se joint un hoquet qui le torture ; les forces de cette constitution, habituellement faible et disproportionnée à de tels efforts , semblent maintenant presque entièrement épuisées : cependant, au milieu de ces causes d'angoisse et d'irritation , l'intelligence reste nette , la sérénité habituelle du caractère n'est point altérée; l'expression d'anxiété de la face a fait place à une tristesse douce et calme qui donne à la physionomie naturellement très-intéressante du malade, une expression touchante,

A dix heures du matin, vomissemens de matière évidemment fécale. Au bout de trois ou quatre heures, l'épuisement des forces lut à son comble; pouls à peine sensible; extrémités refroidies; peau entièrement recouverte d'une sueur froide et visqueuse.

Les vomissemens et le hoquet cessèrent à une heure avancée dans la soirée, et, à trois heures du matin , le 25 , le malade mourut.

Autopsie , trente heures après la mort. — Le ventre ne présentait aucune tuméfaction ; le péritoine et les parois abdominales furent examinés attentivement , mais ils avaient leur aspect et leur couleur naturelle , et ne paraissaient avoir subi aucune altération ; l'estomac était sain, et contenait une petite quantité de gaz et de liquides ; l'intestin grêle était complètement caché par l'épiploon , qui était gorgé de sang, étalé en un large feuillet, et fixé par d'innombrables brides h tout l'hémisphère antérieur du détroit du bassin , depuis l'extrémité iliaque de la branche du pubis d'un côté jusqu'à la même partie du côté opposé.

Ces adhérences étaient continues tout le long du bord inférieur de l'épiploon, et semblaient, à en juger par leur couleur et la solidité de leur tissu , exister depuis long' temps.

L'épiploon ayant été divisé , on aperçut l'intestin grêle couché presque dans sa position ordinaire, et ne présentant, ni dans sa tunique péritonéale, ni dans les intervalles de ses circonvolutions, aucun des résultats habituels de l'inflammation. Toutefois, cette description ne s'applique qu'au duodénum, au jéjunum et à la portion la plus élevée de l'iléum; car, en suivant le reste du canal, on aperçut une masse d'intestin considérablement distendue par des liquides et dans un état d'inflammation.

ÉTRANdLEMENT INTERNE.

Cette inasïe était située auprès de l'ombilic, et partie de l'iléum avait contracté de solides

dans le point auquel le malade avait rapporté la sensation particulière qu'il avait éprouvée. On reconnut qu'elle était constituée par une

adhérences dans l'étendue d'un pouce et demi, avec la partie latéi'ale du bassin, et un peu en arrière et au-dessous de l'épine iliaque

partie de l'iléum étranglée. L'étranglement était antérieure et supérieure. Une bride mcmbra-

occasionné par une bride membraneuse qui , par une de ses extrémités , s'attachait à la portion de mésentère appartenant à l'iléum, et s'avançait d'abord en avant et perpendiculairement à l'intestin j puis, se retournant brus-

neuse était également tendue sur l'intestin, de manière à le serrer très-étroitement.

Immédiatement au-dessus de ces adhérences, la cavité de l'intestin était augmentée, mais irrégulièrement et de manière à former

quement d'une manière circulaire en serrant plusieurs ampoules, dont la plus large offrait

fortement l'intestin, remontait en arrière et un peu en haut vers l'hypochondre gauche; de ce dernier point, apparaissant de nouveau en avant et croisant une autre anse d'intestin, elle s'étendait obliquement vers la cuisse droite, elétait solid(!ment attachée, avec un prolongement de l'épiploon avec lequel elle adhérait dans une petite étendue, à ia lèvre interne du rebord du bassin, dans le point d'union du pubis avec l'iléum.

Cette bride variait en épaisseur dans le cours

environ le volume d'un œuf de poule , et était située immédiatement au-dessus du rétrécissement ; elle diminuait graduellement de volume jusqu'au point où. l'intestin reprenait son diamètre ordinaire , à six pouces environ audessus du rétrécissement. L'intestin et ses ampoules étaient complètement remplis de matières couleur d'argile , offrant la consistance du mastic , excepté immédiatement audessus du l'étx-écissement, oii l'intestin avait crevé et avait laissé échapper une partie de

de son trajet autour de l'intestin; mais elle son contenu, ainsi qu'il a été dit. était uniformément dense et ferme dans sa D'après la couleur livide des bords de la

texture. Quoiqu'elle n'adhérât pas à l'intes- rupture intestinale, je suis porté à croire que

tin, car on pouvait facilement faire circuler à celte rupture avait eu lieu avant l'ouverture

travers la bride qui l'étranglait les matières du cadavre; mais la grandeur de cette ouver-

contenues dans sa cavité , cependant, à raison ture fut tellement augmentée lorsque nous re-

dutrajet que décrivait cetîe bride et de lama- foulâmes en avant l'intestin avant d'avoir

nière dont elle embrassait l'intestin, elle avait trouvé le siège de la maladie, qu'il est impos-

produit l'étranglement de celui-ci. Ce cas of- sible de dire quel avait été, au moment de la

frait une variété curieuse de la hernie interne mort, l'état des parties.

ou abdominale. Immédiatement au-dessous du rétrécisse-

Aucune autre lésion ne fut observée. Les au- ment, l'intestin était très-rétréci, complète-

tres cavités ne furent pas explorées.

Des symptômes semblables à ceux exposés cidessus, mais plus chroniques dans leur marche, se présentèrent dans l'observation suivante.

Observation 366 *. Autopsie faite six heures après la mort par MM, King Davies et A. Coo-

mentvide et à peine altéré dans sa couleur; au niveau de l'adhérence, et immédiatement au-dessus, étaient plusieurs taches livides, mais dans une étendue moindre que je ne l'aurais supposé ; le gros intestin ne contenait que des gaz , et offrait dans tout son trajet plus ou moins d'inflammation.

Il était évident que rien n'avait pu franchir per.- Il yavait à l'anneau inguinal gauche un j^ portion de l'iléum adhérente au bassin.L'adsac herniaire qui permettait l'introduction du hérence était-elle d'ancienne date ou s'était-

quipe doigt indicateur, mais qui ne renfermait ni l'intestin, ni l'épiploon. Du côté droit , il n'y avait, soit à l'anneau, soit au-dessous de l'arcade crurale, aucune trace qui pût faire croire qu'une hernie eût existé en cet endroit.

La face supérieure du foie paraissait saine , mais sa face inférieure offrait des traces trèsprononcées d'inflammation , et adhérait intimement à toute la longueur de la vésicule. qui était distendue par une quantité considérable de bile noire; l'orifice du canal cholédoque, dans le duodénum, était fermé par une couche de lymphe coagulable. Cet intestin était très-enflammé et distendu par des gaz.

L'estomac avait une grande capacité et était flasque; il offraitpeu de traces d'inflammation, si ce n'est le long de sa petite courbure ; il ne contenait presque que de l'air.

En suivant le trajet des intestins , nous trouvâmes quelques matières fécales légèrement colorées et assez fermes dans la fosse iliaque droite, était le siège de la maladie. Une

elle formée pendant la dernière maladie? D'après l'élargissement en ampoule que nous observâmes immédiatement au-dessus de l'adhérence, je suis porté à croire que celle-ci était ancienne.

Observation 3ÙT, communiquée par M. Headington. — A. B., âgé d'environ 50 ans, atteint d'une hydropisie générale, mourut à l'hôpital de Londres, dans le service du docteur Frampton.

Autopsie. — Indépendamment de l'état morbide du foie et de la présence d'une quantité considérable de liquide dans la poitrine et dans l'abdomen, on trouva un sac heiniaire à chacun des deux anneaux inguinaux. Celui qui occupait l'aine droite avait une étendue considérable. Il y avait aussi un sac herniaire audessous du ligament de Poupart.

Sur le trajet de l'iléum, des adhérences s'*» talent établies entre plusieurs des anses de ce»

intestins , el selon toute apparence ces adhé- ne paraissaient contenir aucune des matières

rences s'étaient formées sans doute entre des solides de l'intestin.

parties qui étaient entrées en commun dans la Quelquefois les adhérences contractées par composition d'une hernie. des portions d'intestin suffisent pour produire Au-dessus de ces adhérences, et dans la plus un obstacle complet au passage des matières; grande partie du jéjunum, s'étaient formées et sur une pièce que je dois au docteur Marsun ccrlain nombre d'ampoules variant depuis hall Hall , une portion d'intestin s'était étran» le volume d'un pois jusqu'à celui d'une noix, glée par suite d'adhérence entre deux anses situées principalement entre les feuillets du intestinales.

mésentère. Ces ampoules paraissaient avoir Oftseri^a^/ojj 368'. — Une femme qui avait été

été la suite d'un obstacle dans le cours du ca- sujette à des inflammations intestinales, pré-

nal alimentaire , obstacle produit par la des- senta, dans sa dernière maladie, des symptô-

cente de l'intestin. Toutes ces ampoules, en mes d'étranglement; et, comme à l'extér-ieur

effet, étaient situées au-dessus de la portion on ne voyait aucune trace de hernie , on pensa

adhérente que nous avons mentionnée. L'in- que la maladie était une Invagination intesti-

tefetin, selon toute probabilité, avait cédé dans nale.

tes points où il était Je moins soutenu. Il pa- .4«/ops("e. — Différentes portions des intestins

l'ait également très-probable que les petits sac- avaient contracté des adhérences; il y avait

cules étaient formés seulement par la tunique une de ces adhérences dans laquelle deux an-

jnlerne de l'intestin, semblablement à ces ses intestinales ne s'étaient réunies que dans

ampoules qui sont formées quelquefois par la un point , disposition qu'il est facile d'imiter

hernie delà tunique interne de la vessie entre en mettant en contact l'extrémité du pouce

les fibres musculaires de ce réservoir. Les sac- et celle de l'index delà même main; à travers le

cules étaient complètement distendus par des nœud coulant, ainsi formé, s'était engagée une

gaz au moment où l'on enleva le jéjunum, et autre anse intestinale qui s'était étranglée (1).

(l) En i8lQ, je trouvai sur le cadavre d'un malade , mort à l'hôpital de Guy, avec les symplômes prolonges d'une obstruction intestinale , une Lride de matière adhe'sive qui entourait comme dans un cercle une portion de l'iléon. Cette Lride comniençiit à la surface convexe d'une circonvolution du jéjunum et passant autour delà portion etrangle'e, allait se fixera la face inférieure du me'senl:ère.

Nous possédons dans notre muse'um ane pièce anatoraique présentant une disposition semblable. L'exlremité de l'appendice cœcal avait contracté des adhérences, et enfermait une circonvolution de l'iléon.

DES