LA LIGATURE DES ARTERES

CONTENANT DES OBSERVATIONS ET DES RÉFLEXIONS SUR LA MÉTHODE QUI CONSISTE A. DIVISER L^ ARTÈRE ENTRE DEUX LIGATURES.

Le procédé de Hunter pour le traitement de ranévrysme poplité a subi entre les mains de mon ami, M. Abernethy , une modification, qui consiste à placer sur l'artère deux ligatutures, dans l'intervalle desquelles on opère la section du vaisseau avec l'instiument tranchant (1).

Cette modification a certainement pour résultat de diminuer les chances d'hcmorrhagic, à l'époque où la ligature détermine l'ulcération des tuniques de l'artère. Mais cette manière d'agir n'est pas exempte de danger. La première des observations qui suivent fera connaître les inconvéniens auxquels peut donner lieu ce procédé de ligature, et les deux autres indiquei'ont les moyens de prévenir ces aecidens.

Observation Û95».— Edward Powell, âgé de 27 ans, cordier, entra à l'hôpital de Guy, le 7 avril, pour un anévrysme poplité. Il avait constamment joui d'une bonue santé, et s'étaH; activement livré à ses travaux jusqu'au mois de novembre précédent. A cette époque, étant à l'ouvrage, il sentit, pour la première fois, dans le genou, un peu de raideur , accompagnée d'une douleur très-vive. En même temps il sentit dans le creux du jarret une petite tumeur qui alors était, Suivant son récit, sans battement. Cet homme continua à travailler, bien qu'avec difficulté, durant l'espace de trois semaines. Pendant tout ce temps, chaque tentative pour étendre la jambe déterminait une vive douleur; mais la tumeur faisant des progrès et présentant des pulsations, le malade entra à l'hôpital de Londres.

Avant d'en venir à une opération, M. Blirard, dans le service duquel il était placé, eut lecours à un instrument ingénieux, qui avait pour objet de déterminer l'oblitération de l'artère fémorale par compression.

La partie externe du genou et le grand trochanter servaient de point d'appui à cet instru-

(l) Ahernetliy's essays. Part. 3.

John Bell's surgery. Tome i.

Voywt atissi le travail de Mi Mauneir d* <ï«iiwê.

ment; une lame d'acier s'étendait de l'un à l'autre de ces points. A la partie moyenne de cette lime était fixée une tige de fer recourbée, dont l'extrérnilé venait regarder l'artère fémorale, et était aimée d'une pelote que l'on faisait mouvoir à l'aide d'une vis. En faisant tourner cettevis, on déterminait promptement, sur l'artère, une compression qui était suivie de la cessation des battemens dans la tumeur anévrysmale , sans que la circulation des petits vaisseaux fût pour cela interrompue.

Bien que ce malade fût doué d'une grande force morale , et qu'il fût peu sensible à la douleur , il ne put suppôiter la pression de cet instrument au-delà de neuf heures, et dès que la compression eut cessé , les pulsations se reproduisirent, dans la tumeur, avec autant de force qu'auparavant.

Après avoir essayé ce mode de traitement pendant un temps assez considérable, le malade quitta l'hôpital , et se confia aux soins de M. Young, chirurgien, qui me pria d'admettre cet homme à l'hôpital de Guy. Au moment de l'entrée du malade, la tumeur élait volumineuse et présentait des batteuiens énergiques ; mais la jambe n'était le siège d'aucun gonflement. D'ailleurs la santé générale paraissait assez bonne; aussi proposaije l'opération , qui fut exécutée le sixième jour de la manière suivante :

Une incision de troispouces, pratiquée à la partie moyenne de la face interne de la cuisse, mit à nu le muscle couturier. En soult^vant doucement ce muscle avec le doigt , on put apercevoir l'artère fémorale. On écarta soigneusement, de cette dernière, le nerf et la veine; on la détacha des tissus cnvironnans , et l'on passa au-dessous d'elle un stylet courbe armé d'une ligature à deux chefs égaux. Celleci , après avoir été passée sous l'artère , fut divisée à sa partie moyenne, ce qui donna deux ligatures et permit de retirer le stylet. Alors les deux fils furent écartés l'uft âe l'autre;

540 ANÉVRYSMES

l'un d'eux fut serré sur la portion de l'artère correspondant à la partie supérieure de la plaie , et l'autre à l'extrémité opposée. On les serra avec toute la force qu'il était possible d'employersans s'exposer à diviserles tuniques artérielles ; ensuite le vaisseau ayant été coupé avec un bistouri entre les deux ligatures, on regarda l'opération comme terminée.

Mais au moment où j'allais panser la plaie, j'aperçus un écoulement de sang qui provenait de l'artère. Le sang ayant été enlevé au moyen d'une éponge , on reconnut qu'une des ligatures s'était séparée du vaisseau. Quelques instans après, l'autre ligature fut repoussée de la même manière, de sorte que l'artère divisée se trouvait libre, et que le malade eût péri d'hémorrhagie, s'il n'eût reçu des secours extrêmement rapides.

Je ne conçus aucune alarme sur les suites de cet accident, parce que je savais qu'il était complètement en mon pouvoir d'arrêter l'iiémorrhagie, en plaçant mes doigts dans le pli de l'aine et en comprimant l'artère fémorale sur le pubis. Cette compression en effet fit cesser l'écoulement du sang.

Je chargeai alors un aide de continuer la compression , tandis que je procédais à la ligature de l'artère. Les bouts du vaisseau divisé s'étaient fortement retirés sous la peau, de sorte que j'eus quelque peine à les attirer à l'aide d'une pince, et à les entourer d'une nouvelle ligature.

Les retards apportés dans l'opération par cet accident n'eurent aucune conséquence fâcheuse; la fièvre traumatique fut peu intense.

Les ligatures tombèrent le vingt-quatrième jour après l'opération ; et le 20 mai Powell sortit de l'hôpital, parce qu'on crut s'apercevoir que sa santé s'altérait sous l'influence de son séjour en ce lieu. Mais on reconnut que son état d'irritation générale dépendait de ce que le caillot contenu dans la poche anévrys. maie s'était dissous et putréfié. Ce caillot fut éliminé, plus lard, à la suite d'un abcès qu'il détermina dans le creux du jarret. La plaie de la cuisse fut cicatrisée le 25 mai.

On doit considérer comme une circonstance très heureuse que l'expulsion des ligatures ait eu lieu alors que l'opéré se trouvait encore à l'amphithéâtre ; car s'il eût été placé dans son lit et livré à lui-même, il eût succombé avant qu'il fût possible de lui porter aucun secours.

Si un pareil accident ne fût arrivé qu'à moi , je l'aurais plutôt attribué à quelque imperfection dans la manière dont j'avais exécuté le procédé opératoire qu'au procédé lui-même.Mais quand je vois que le même accident est arrivé à M. Cline, dont la prudence et l'habileté sont universellement reconnues, je pense que tout esprit sans prévention doit conclure que c'est un accident contre lequel il faut se tenir en garde, et qui peut arriver à tout opérateur.

L'automne dernier , M. Cline fit cette opération d'après le procédé que j'ai décrit II apporta un soin extrême dans l'apposition des ligatures , qui furent placées sur l'artère à ua

pouce de distance ; celle-ci fut alors divisée : on pansa la plaie, et le malade fut replacé dans sou lit.

Au bout de trois heures, une violente hémorrhagie se déclara. Un des élèves, qui heureusement était près du malade , exerça une compression sur l'artère, et fit prévenir M. Cline. Celui-ci, après avoir enlevé les pièces de pansement, trouva la ligature supérieure libre dans la plaie. Il appliqua . au moyen d'une aiguille, une nouvelle ligature sur l'artère , et l'accident n'eut pas de suite.

Ces accidens font naître des réflexions sur les moyens qu'il convient d'employer pour les prévenir. Le premier qui se présente serait de comprendre entre les ligaturés une portion plus considérable de l'artère-, mais cette manière d'agir n'est pas applicable, quand on se rappelle qu'elle oblige à diviserplusieurs branches artérielles , et qu'en outre ce moyen de sécurité , si toutefois c'en est un , ne peut être employé que pour certains anévrysmes.

En effet, dans certaines situations de la tumeur, il est difficile de trouver entre elle et la première branche anastomotique un peu considérable une longueur de vaisseau d'une certaine étendue.

Un moyen qui offre plus de sécurité et qui est d'une application plus générale consiste à passer les ligatures sous l'artère , chacune avec son stylet aiguillé, en laissant entre elles deux un intervalle d'un pouce, et à embrasser les tuniques du vaisseau , sans y comprendre ni la veine ni le nerf. On doit avoir soin de passer les fils à travers le tissu celluleux qui entoure l'artère. Lorsque les ligatures sont serrées, et que l'artère est divisée dans leur intervalle, elles ne peuvent glisser sur le vaisseau , étant retenues par le tissu celluleux à travers lequel elles ont été passées.

J'ai dernièrement pratiqué cette opération, en agissant de la manière que je viens d'indiquer.

Observation l\W. — Un homme, âgé de 19 ans, eut l'artère brachiale ouverte dans une saignée. D'après ce qui me fut raconté, j'appris qu'au moment de la saignée on avait soupçonné la blessure de l'artère à la couleur rutilante du sang , à la force avec laquelle il s'échappait, et aux mouvemens pulsatoires du jet sanguin. On avait appliqué un bandage très-serré, mais celui-ci causait au malade une douleur tellement vive, qu'on fut obligé de le relâcher au bout de huit heures, et l'hémorrhagie ne reparut point.

Deux mois après , le malade revint à l'hôpital où l'accident lui était arrivé, ayant à la partie antérieure de l'articulation du coude, au-dessous de la cicatrice de la plaie de la saignée, une tumeur pulsatile. Ce fut neuf semaines après l'accident que l'on me présenta le malade.

La tumeur avait, à peu près, le volume a un œuf de pigeon. Elle présentait des pulsations très-fortes.Cette tumeur prenant un accroissement progressif ,l' opération devint nécessaire.

AlNÉVUYSMFS. 541

Je fis, sur le trajet de l'artère brachiale, une passer au-dessous de l'artère ua slylol aiguillé, iucisiou située à trois pouces au-dessus de la enfilé d'une double ligature dont chaque extumeur, et je passai, àl'aide d'un stylet aiguillé, trémité étail armée d'une aiguille courbe. Enune ligature au contact môme de l'artère, et suite, je coupai le fil, et je relirai le stylet, sans comprendre la veine et le nerf médian La ligature la plus rapprochée de l'aine fut qui l'accompagnaient. Ayant noué cette liga- liée la première, l'autre en fut écartée de la ture, j'en passai une autre à trois quarts de distance d'un pouce et liée pareillement. Eupouce au dessous de la première, et l'ayantfixée suite les deux aiguilles furent passées à travers de même, je coupai l'artère, en travers, entre les parois de l'artère tout près de chaque ligales deux ligatures. Comme l'aiguille avait été ture, et entre elles deux; le fil qui avait été passée à travers le tissu celluleux, les fils ne passé avec l'aiguille fut alors attaché avec le pouvaient pas glisser sur l'artère a laquelle ce nœud de la ligature qui avait été déjà fixée autissu était étroitement lié. tour du vaisseau, et forma ainsi dans l'artère

La plaie fut réunie par première intention, une barrière qui empêchait la ligature de s'é-

autant que la chose élait possible. Les ligatures chapper.

tombèrent le cinquième jour, et , au bout de La plaie fut réunie par premiôie intention ,

sept semaines, la plaie élâit cicatrisée et les excepté dans le point où peiidaiiMit les ligatu-

mouvemens du membre rétablis (1). res: l'un des fils tomba le quatorzième jour,

Bien que le procédé qui vient d'être décrit l'autre le quinzième, et le 30 mai , le malade

ait parfaitement répondu à mon attente, il est se promenait dans l'hôpital. Le 14 juin, la plaie

un autre moyen de fixer les ligatures, qui m'a élait cicatrisée et le malade ne se ressentait

été communiqué par mon jeune ami, M. Henri plus de l'opération.

Cline, fils du célèbre chirurgien, et qui m'a A l'égard de ce qui précède, on est nalurel-

tellement frappé par sa simplicité et sa sûreté, lement porlé à s'adresser deux questions,

que je n'hésite nullement à l'adopter. - D'abord, se demandera-t-on, si dans l'opé-

Toulefois, avant d'en faire l'application sur ration de l'auévrysme la ligature peut se détale vivant, je résolus de constater sur le cada- cher de-l'artère fômorale , comment se fait-il vre le degré de solidité de cette ligature, et que cet accident ne survienne pas dans l'amayant reconnu qu'après avoir appliqué la liga- putation de la cuisse, lorsque le fil est appliqué ture d'après ce procédé , je ne pouvais, en in- seulement au moyen du tenaculum? jectant de toutes mes forces de l'eau dans l'ar- Acela je répondsque, dans les deux ras, l'artère, déplacer la ligature, je fus parfaitement tère se trouve dans des conditions très diffésatisfait de la sûreté de ce moyen et je l'em- rentes. Après l'amputation, les vaisseaux se ployai dans le cas suivant : resserrent de manière à ne pas recevoir plus

de sang qu'il n'en faut pour nourrir la portion

OôseryaiiOJi 495'. —Henri Figg, âgé de 29 ans, du membre qui n'a pas été amputée. Tandis

garçon de ferme, jouissant d'une très -bonne que, dans l'opération de l'auévrysme , les ar-

santé, et n'ayant jamais été retenu au lit pour tères de la cuisse doivent recevoir une quan-

cause de maladie, ressentit, au mois d'août de tité de sang suffisante pour subvenir à la circu-

l'anuée dernière , pendant qu'il élait à son lation de toutes les parties situées au dessous,

travail, une douleur vive qui avait son siège Secondement, comme cette opération a été

dans le jarret du côté droit. Cette douleur ne pratiquée plusieurs fis sans que la ligature se

lui permit pas de continuer son travail, mais soit détachée, on peut demander quelle a été

après qu'il se fut couché , la douleur se dis- la cause de cet accident dans le cas que j'ai

sipa par la chaleur du lit. rapporté plus haut. Je pense qu'on doit l'attri-

Depuis cette époque jusqu'au mois de dé- buer A la cause suivante,

cembre, il eut de fréquentes attaques de la Le malade qui fait le sujet de l'observation

même douleur ; et alors il s'aperçut, pour la 493, différent de la plupart des indi\idus chez

première fois, qu'il avait dans le jarret une pe- lesquels on pratique l'opération pour le traite-

tite tumeur, dans laquelle il ne reconnut d'à- ment de l'anévrisme^ était d'une constitution

bord aucun mouvement pulsatile ; à mesure robuste et ne paraissait épuisé par aucune af-

que la tumeur s'accrût, des pulsations s'y ma- feclion antérieure. Chez un pareil sujet, le choc

nifestèrent, et par suite de la douleur et des du sang à chaque pulsation artérielle est trop

effets fâcheux qu'éprouvait le malade, M. Mar- fort pour que la ligature puisse rester en place,

tin, de Ryegate, aux soins duquel il s'était à moins qu'on ne l'ait serrée avec une force

confié, me l'adressa. capable de rompre les tuniques de l'artère.

Le mei'credi , 28 avril , il fut reçu h l'hôpital Mais comme le procédé suivi dans le dernier

de Guy, et le lundi suivant je pratiquai l'opé- cas, rapporté ci-dissus, éloigne toute crainte de

ration de l'anévi'ysme de la manière suivante, voir la ligature glisser sur l'artère, quelle que

Je fis une incision â la partie moyenne du côté puisse être la force des battemens du vaisseau»

interne de la cuisse, et je mis à nu l'artère fé- et que d'ailleurs celte manière d'agir ne peu

morale que je séparai de la veine et du nerf, être accompagnée d'aucun inconvénient, je re-

ainsl que de toutes les parties environnantes garde le procédé de M. Cline comme méritant

dans une étendue d'un pouce ; je fis ensuite d'être adopté d'une manière générale.

(ij II surviot piindaut le traitement quelques circonstances dignes d'être nole'es. Mais comme elles ne Se ratlacbent pas imme'dtatemeat à l'oLjet de ce mémoire, c'est k dessein que je néglige de les lueationaer ici*

MEMOIRE

SUR