LA LIGATURE DE L'AORTE

Je dois craindre qu'à la lecture du titre de ce mémoire on ne soit tout d'abord frappé de la peusée que rien ne saurait me justifier d'avoir pratiqué l'opération que je vais décrire- On peut croire, en effet, que l'application d'une ligature sur l'aorte est une opération nécessairement mortelle. Mais j'ai l'espoir qu'après avoir été plus loin, on reconnaîtra que l'opération n'entraîne pas, immédiatement, un danger aussi grand qu'on aurait pu le craindre; qu'elle est, enfin, dans certains cas, la seule planche de salut, et que, si nous avons quelque chose à déplorer, ce n'est pas que l'opération ait été faite , mais seulement qu'elle n'ait pas été pratiquée plus tôt.

Je serais désolé de jouer avec la vie d'un de mes semblables qui aurait placé sa confiance dans mes connaissances chirurgicales ou dans mon humanité ; mais je me trouverais également coupable, si je ne faisais pas tout ce qui est en mon pouvoir pour sauver un homme dont la mort inévitable , dans le cas où sa maladie serait abandonnée à elle-même , pourrait être retardée par les secours de la chirurgie , ainsi que cela avait eu lieu chez le sujet qui fait l'objet de ce mémoire.

Dans l'accomplissement de nos devoirs , nous devons toujours être guidés par ce sentiment, que nous devons considéi'cr le cas qui se présente comme nous étant personnel, et nous devons nous demander à nous-mêmes si, placés en pareille circonstance , nous nous soumettrions aux douleurs et aux dangers que nous allons imposer au malade. Dirigés par ce principe , et après nous être entourés de toutes les considérations qui peuvent se rapporter à l'objet actuel de noire sollicitude, nous agissons avec ce calme intérieur que n'ont point ceux qui, sans nécessité, exposent leurs malades à des souffrances et à des dangers.

Les chirurgiens qui seraient disposés à condamner la tentative que je vais décrire voudront bien se rappeler que, malgré l'issue de ma première opération pour l'anévrysnie de la carotide , issue qui fut malheureuse comme celle que je vais lapporter, j'obtins un succès complet chez un deuxième malade.

Nous nepouvons puiser qu'à trois sources nos motifs de délenninalion dans un sujet médical, quel qu'il soit, savoir : l'observation sur l'homme vivant; l'examen du cadavre; et les expériences sur les animaux vivans.

La pr«mièr« nous fait connaître l'histoire de

la maladie ; la seconde nous permet d'en coustater la véritable nature, avec toute la certitude qu'il nous est donné d'acquérir ; par les eipérimentations sur les animaux vivans, nous découvrons le mécanisme naturel de la restauration des parties qui ont subi des altérations morbides, etnous pouvons faire l'appllcatioa de ces connaissances aux maladies de l'homme.

Dans la ligature des artères en général, ce que l'on doit prendre avant tout euconsiâération , c'est la pos.sibilité du maintien de la circulation, au moyen des anastoaioses, dans les parties situées au-dessous de la ligature. Mais dans le cas où cette opération doit être pratiquée sur des artères qui sont situées dans les grandes cavités du corps, il faut en outre rechercher les moyens d'empêcher que la ligatura ne soit par elle-même une cause de mort.

Dans les parties d'une importance secondaire, la ligature détermine la suppuration et l'ulcération : le résultat de ces phénomènes pathologiques est l'élimination de la ligature. Mais, au milieu des organes essentiels à la vie , un travail de suppuration peut s'accompagner de grands dangers.

L'oblitération de l'aorte est tellement rare , qu'on a bien peu d'occasions d'appi-écier jusqu'à quel point les anastomoses peuvent favoriser le rétablissement de la circulation.

La première impression qui naît de l'examen anatomique de l'aorte, au niveau de sa courbure , c'est qu'il n'existe aucune anastomose assez large pour que le sang puisse suivre son cours par des voies collatérales. Le seul cas de rétrécissement de l'aorte que j'aie obtenu chez l'homme ne peut servir qu'à corroborer cette opinion. Mais M. Graham a vu un cas dont les détails seront rapportés plus loin, et qui démontre que même, dans cette partie de l'aorte, il peut exister des communications suffisantes pour offrir un passage au sang.

Voici l'histoire du rétrécissement de l'aorte que j'ai vu moi-même. Les renseignemens m'ont été fournis par M. Winstone, à la demande duquel j'ai examiné le cadavre du sujet.

Observation Û96*— Le malade était âgé de 57 ans, d'une boune constitution, habitué à une vie aisée; il jouissait habituellement d'une bonne santé , excepté pendant l'hiver, durant lequel il était tourmenté par une toux si violente, que je n'en ai jamais observé de semblable.

Dans la nuit du 7 avril 1809, il fut pris û'nm

ANKVK

tOMx *t d'ufi« dyspwj*, qui acquJreûl plus d'inleiisitd qu'à l'ordinaire. M, Winslonc le vil à 5 heures du malin; il éprouvait de la douleur derrière le slernum ; les exlrémiles élaient froides; la face exprimait rauxiété la plus vive; le pouls clait un peu faible, régulier, et trèsalléré dans sa fréquence.

Ces symptômes persistèrent à peu près au même dcgrtS malgré l'emploi des ventouses sur le sternum, des vésicatoireset des antispasmodiques. Vers onze heures, le malade, voulant aller se coucher, monta dax»s sa chambre , et tomba mort sur son lit.

Àuiopsie.—h. l'ouverture de la poitrine, le péricarde se présenta dans un état de distension extrême. Une incision qu'on y pratiqua donna issue à une grande quantité de sang ; on trouva une déchirure de l'une des veines coronaires situées à la face antérieure du ventricule droit. Je crus d'abord que c'était cette rupture, qui avait donné passage au sang qui remplissait le péiicarde;mais, à un examen p]u< attentif du cœur, je découvris une ouverture qui pénétrait dans le ventricule droit; de telle sorte que la rupture débutant dansée point s'était propagée àtoute l'épaiseur de la paroi, et avait, chemin faisant, opéré la déchirure de la veine.

L'artère pulmonaire était saine ; il en était de même de la portion gauche du cœur. Mais les deux poumons adhéraient en partie à la surface interne de la poitrine, et ce qui restait des cavités pleurales renfermait une petite quantité de sérosité.

Eu introduisant le doigt dans l'aorte , vis-àvis le point où se termine le canal artériel , je découvris un rétrécissement qui permettait à peine l'introduction du petit doigt. La dissection fit reconnaître que ce rétrécissement était diià l'épaississemenldela tunique moyenne du vaissçau, épaississement accompagné de quelques ossifications. Ce rétrécissement s'opposait au passage du sang dans le cœur et dans les pou mons,et, par suite delà distension extrême qui en était résultée, le ventricule droit, à raison de sa moindre résistance , s'était rompu , et avait ainsi déterminé la mort subite du malade.

Observation 1x91% publiée dans les Medico-clûrurgical transactions T. E., par SI. Graliam, médecin de l'infirmerie de Glasgow, — «Il n'existe dans la science, autant que je sache, qu'une seule obs(irvation qui soit semblable à celle que je vais rapporter: et encore s'est-on borné à donner les résultats de l'inspection anatomique sans donner une histoire de la maladie. J'ai extrait des cahiers de l'infirmerie tous ceux des détails recueillis au lit du malade et qui m'ont paru offrir quelque importance; j'ai même mentionné quelques symptômes qui maintenant peuvent paraître de peu de valeur , parce qu'il peut arriver que , par suite des progrès de la science, des choses qui paraissent actuellement^fortuites et sans intérêt, acquièrent plus tard de l'importauce. J'avoue, avec regret, que Je »'aj jMi reeçanaître au««iL sig»« mï i4>p»r-

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tint en propre à «t:tte affection , et que c'^sl là encore une source de difficultés pour le diagnostic des maladies du cœur.

Henry Frère, âgé de 1A ans, tisserand, fut re(;u à l'infirmerie, le 3 août 1813; les détails suivans furent notés sur le journal de l'hôpital, au moment de son entrée :

Deux semaines auparavant, s'étant exposé au froid, il avait été pris d'une toux sèche, qui, depuis les huit derniers jours, s'accompagnait d'une expectoration copieuse et de douleur dans le côté gauche. Cette douleur gênait la respiration et était exaspérée par la toux. Ponls à 100, un peu ferme; peu d'appétit : soif vive; langue assez blanche; selles régulières; sommeil mauvais; sueurs considérables : le malade n'a point pris de purgatif.

La maladie fut considérée comme un cas de pneumonie , arrivée à la période de suppuration, et dans lequel, par conséquent, il n'y avait plus lieu d'espérer aucun avantage marqué de quelque traitement que ce fiit. Toutefois, sous l'influence des moyens ordinaires, tels que la saignée, les vésicaloires ,les expectorans , et l'usage des catharliques fréquemment répétés, j'eus la satisfaction de voir les symptômes s'amender.

Le sang , depuis la première saignée , se montra un peu coucnneus. Le pouls atteignit en général de 92 à lOa pulsations. 11 fut plein, fort, dur, mais toujours régulier. L'expectoration devint plus abondante , plus épaisse , et teinte de sang.Le malade transpirait, principalement dans la partie supérieure du corps. II faisait entendre des gémissemens pendant le sommeil. Il prit quelques alimens.

Le 8, nausées et vomissemens.

Le 19 , fièvre, qui persista pendant plusieurs jours.

Le 20, vive douleur dans l'œil gauche.

Le 27, le malade accusait seulement des palpitations. C'est la première fois que ce symptôme se trouve noté dans le journal de la maladie ; mais je pense que c'est par oubli. Les notes n'ont plus été prises depuis cette époque jusqu'au 6 octobre , où le malade fut renvoyé de l'hôpital , guéri.

Les palpitations avaient diminué à mesure que les forces se rétablissaient, circonstance qui me fortifiait dans la pensée que ce symptôme provenait de la faiblesse du malade, bien que je ne pusse me défendre de craindre que l'iniiammation ne se fût propagée au péricarde ou au cœur.

L'incertitude du diagnostic, dans les cas de ce genre , n'est que trop connue de tous les praticiens. J'inclinais à soupçonner un épanchement séreux dans le péricarde, ou peutêtre aussi des adhérences du cœur avec son enveloppe , bien que j'eusse vu vers cette époque au moins deux cas dans lesquels des adhérences de cette espèce, extrêmement fortes, s'étaient établies sans qu'il fût survenu aucun trouble dans la circulation.

Les craintes que j'avais furent aecrucs par l'état ^ans le«{u«l s« présenta 1« j«aH« iaal»<é.

544 ANÉVRYSMKS.

lors de sa rentrée à l'hôpital , le 13 novembre, ^^^g au-dessus de la courbure de l'aorte. Les

Ilorfrait,en effet, des pulsations très-remar- viscères thoraciques ayant été renversés de

quables de l'artère carotide et de la sous-cla- haut en bas, l'aorte fut complètement divisée

Tière. Voici ce qui se trouve consigné dans les au-dessous de toutes ces parties , et fut retirée

notes : du corps avec elles.

Le 3 novembre, dyspnée, palpitations, Les parois du ventricule gauche avaient endouleur dans le côté gauche du thorax; celte Tiron un pouce d'épaisseur. Mais on ne découdoulenr avait reparu peu de temps après la vrit aucune autre altération, soit dans la sortie du malade, et a\ail graduellement aug- structure du cœur, soit dans ses valvules. Ses mente ; pouls à 88, régulier ; selles provoquées cavités ne parurent ni diminuées ni agrandies, par des purgatifs; soulagement momentané L'aorte présentait, près de sa naissance , une à la suite de l'applicatiou d'un vésicatoire. dilatation anormale. Mais, après avoir fourni Les vésinatoires et les caihartiques furent les branches qui vont à la tête et aux membres emp'oyés de nouveau, et les symptômes s'a- supérieurs , son diamètre éprouvait un rétrémeudôrent pendant quelque temps. La dou- cisseraent considérable , qui régnait jusqu'auleur qui avait cédé reparut dans la matinée delà de sa jonction avec le canal artériel, du 29. On renou ela, le jour suivant , l'appli- Dans ce dernier point, l'oblitération était cation du vésicatoire qui causa beaucoup de complète Les parois du vaisseau n'étaient ni douleur, jusqu'à l'époque où le malade fut épaissies, ni altérées d'aucmie autre manière» pris tout- à -coup d'un accès de fièvre, le si ce n'est qu'à environ un demi-pouce audes- 2 décembre, dans un moment où la douleur sous du rétrécissement il y avait à sa surface

ne se faisait point sentir. Il n'y avait point de straugurie. La fièvre cessa le jour suivant. Un accès semblable, accompagné de nausées et de vomisseraens, eut lieu le 12, et disparut par

interne une tumeur à surface polie , faisant moins de saillie, mais ayant à peu près le diamètre d'un pois divisé en deux moitiés. Du reste, l'aspect du vaisseau, dans ce point.

l'emploi d'un émétique. Il y avait des acidités était exactement celui qu'il eût présenté, si

dans l'estomac et de la cardialgie, après les re- une ligatme eût été fortement serrée autour

pas. de lui.

Le 23, le malade rapporta qu'il éprouvait L'oblitération avait environ une ligne de

depuis dix jours, dans le côté droit de la poi- hauteur. Au-delà de ce point, l'artère recevait

trine, une douleur qui augmentait parle trois branches artérielles de la grosseur d'une

mouvement et dans les fortes inspirations , et plume de corbeau , et , tout près de ces derniè-

s'accompagnait d'une toux fréquente et péni- res, trois autres moins volumineuses. Ensuite

ble, surtout pendant la nuit. Le pouls s'était elle reprenait sa capacité normale, le long

élevé de nouveau. On appliqua un vésicatoire: des vertèbres.

des purgatifs furent administrés ; on pratiqua Ces trois branches étaient évidemment les

deux saignées. Le sang, surtout après la pre- plus élevées des intercostales aortiques ; leurs

mière, présentait une couenne très-épaisse parois étaient l'emarquablemeut minées, et

Le pouls s'abaissa, et la douleur disparut, présentaient uae structure semblable , en ap-

mais la toux et les palpitations persistèrent. parence, à celle des veines.

Le 27, le pouls reprit sa fréquence et la conserva jusqu'à la mort du malade. Celui-ci s'affaissa peu à peu. Il était baigné de sueur ; il ne prenait aucun aliment ; il avait des vomissemens fréquens ; l'urine devint sablonneuse ; le sommeil était agité ; la dyspnée et les palpi-

On pouvait introduire dans l'artère pulmonaire une sonde qui pénétrait dans le canal artériel et arrivait à la portion oblitérée de l'aorte. Mais, à en juger par le degré d'épaisseur de ses parois , il ne parait pas probable qu'une communication tant soit peu importante eut

tatious augmentèrent; il expira vers midi, le existé pendant la vie au moyen de ce canal. La

2 janvier. Le pouls, pendant le dernier séjour du malade à l'hôpital, battit de 90 à 116 , et présenta différons degrés de force et de fermeté; ce n'est que dans les derniers momens qu'il fut faible; il fut toujours régulier.

Autopsie. — On trouva près d'une livre de sérositf'dans la cavité abdominale. Les intestins étaient distendus par des gaz; mais ces viscères parurent à l'état normal.

Au moment même où l'on détacha le sternum , le péricarde se présenta dans un état de distension considérable. Il cachait le poumon gauche, et adhérait à la plèvre costale. Le péricarde, qui était mince et parfaitement transparent, contenait environ une once de liquide.

Le cœur avait le double du volume qu'il

coloration vermeille du jeune malade porte encore à nier l'existence d'une telle communication.

Comme on ne se douta de cette singulière lésion qu'après que les viscères thoraciques eurent été extraits de leur cavité, ou ne put suivre avec tout le som désirable les branches anastomoliques au moyen desquelles la circulation avait été entretenue dans les régions inférieures du corps. Cependant je crois qu'il en a été sufDsamment observé pour nous conduire très-près de la vérité. Les artères innominée , sous-clavière gauche, intercostales supérieures , et mammaires, étaient considérablement développées. L'artère épigastrique avait son volume naturel.

Ces particularités et cette circonstance que

présente ordinairement chez un sujet de cet l'aorte reprenait son calibre naturel, ouàpeU' ùge. Les artères et la trachée étaient distea- de chpse près, immédiatement au-âessgus du

WÉVRYSMES.

rétrécissement, prouvent (jue le sang n'arrivait point aux membres inférieurs dans une fiuantité notable, comme on aurait pu s'y attendre, par le moyen de l'anasiomose des artères mammaires avec les artères èpigaslriques, mais principalement par les communications qui existaient entre les artères intercostales supérieures et les artères mammaires d'une part, et, d'autre part, les trois grosses branches qui naissaient de laorte au- dessous du rétrécissement. Celle circulation était également entretenue par les artères mammaires et thoraciques, au moyen de quelques autres branches des artères intercostales et diaphragmatiques.

Les poumons élarent très-légèrement colorés: celui du côté gauche était affaissé. Il y avait un peu do sérosité sanguinolente dans les deux cavités pleurales.

L'aorte, après avoir foitné sa courbure , fournit, dans la cavité thoracique, de nombreuses artères intercostales; et, bien que ces vaisseaux soient d'un volume ptu considérable, ils communiquent les uns avec les autres si largement, que dans une oblitératiou progressive de l'aorte, le sanj peut aiTiver facilement dans les parties inférieures du corps.

Uu exemple de ce genre est rapporté par M. Paris, et a été inséré dans les Surgicai observations de John Bell.

Observation liQS'. — M. Paris , préparateur à l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu, ayant injecté le cadavre d'une femme de 30 ans , extrêmement maigre, trouva des lésions singulières danr le système artériel. Le cours de la circulation avait éprouvé un changement total, par suite de r&blitératiou complète de l'aorte , un peu au-delà de sa courbure. L'attention de M. Paris fut particulièrement éveillée sur l'état de ce sujet, par l'accroissement considérable de volume, des petites artères situées à la partie antérieure de la poitrine. Il fit pénétrer dans les artères une injection composée de parties égales de suif et de résine colorée avec du noir de fumée. Cette injection, poussée dans l'origine de l'aorte, pénétra si facilement, que, loin de soupçonner l'oblitération d'un vaisseau important, il lui sembla qu'on pouvait faire pénétrer une quantité de matière à i jection plus considérable qu'il n'en faut habituellement pour remplir le système artériel d'un adulte.

Telle était la maigreur de ce sujet, que, sans dissection, on pouvait sentir les artères thoraciques passant sur les côtés de la poitrine et reconnaitre leurs sinuosités et leur accroissement considérable de volume.

très-petit. La courbure de l'aorte, au-dessus du rétrécissement, ne présentait qu'une légère dilatation. La portion du vaisseau située audessous n'avait rien perdu de son volume naturel. On ne trouva, ni dans la structure de l'aorte, ni dans les parties environnantes, rien qui pût rendre compte du rétrécissement de ce vaisseau.

Les carotides étaient dans leur état normal. Le tronc innominé et l'artère sous-clavière gauche avaient le double de leur diamètre ordinaire. Tou!:es les petites divisions de cette artère présentaient un accroissement proportionnel dans leur calibre, et offraient un trajet sinueux et en zigzag. L'artère mamni.'ire interne et les artères diaphragmatiques étaient considérablement dilatées et très-flexueuses. Les artères cervicales transverses présentaient deux fois leur volume naturel ; leurs branches postérieures étaient tortueuses, se prolongeaient au loin sur le dos, présentant de longues anastomoses avec des branches provenant des artères intercostales supérieures et qui venaient à leur rencontre de bas en haut; ces branches postérieures offraient un accroissement considérable de volume. Les artères thoraciques et scapulaires qui rampent sur les côtés de la poitrine présentaient le double de leur volume normal.

Au-dessous du rétrécissement de l'aorte , les intercostales inférieures avaient uu volume considérable, et même dépassaient de trois ou quatre fois leur volume normal : elles étaient toutes dilatées ; mais celles qui l'étaient le plus étaient celles qui naissaient le plus près du rétrécissement. Les branches postérieures ou dorsales de ces artères, qui vont se distribuer dans les muscles du dos, étaient plus dilatées que les branches des espaces iatercostaux. Telles étaient même la dilatation et les sinuosités de ces branches qui se succédaient étroilement l'une à l'autre , qu'elles avaient l'aspect d'un chapelet. Leurs anastomoses avec les branches de l'artère cervicale transverse étaient très-remarquables. L'artère diapturagmatique inférieure très -dilatée formait des anastomoses considérables avec la supérieure. L'artère épigastrique présentait une dilatation égale à celle de la mammaire, et communiquait avec elle par des anastomoses nombreuse» et évidentes.

Ce fait démontre clairement que la plus grande partie du sang , qu; habituellement est conduite hors du thorax, à travei^s l'aorte, peut trouver daus les branches delà sous-clavière et des intercostaies une voie collatérale suffisante.

Quant à l'aorte abdominale, je n'ai rencon- Des particularités si remarquables devaient tré chez l'homme aucun exemple de son obHnatui-ellement conduire à une dissection très- tération on de son rétrécLssemeut. Mais si une

pareille circonstance avait lieu, le sang n'é- M. Paris ti'ouva l'aorte réduite, au-delà de sa prouverait que peu de difficulté à être transcourbure, au volume d'une plume à écrire: mis par des voies collatérales. L'artère mamet , comme les parois de l'artère n'étaient pas maire et l'épigastrique, les mésentériques sapins minces qu'elles ne le sont habituellement, périeure et inférieure, ainsi que les artères le «alibre du vaisseau, dans ce point, était 1 ombaires. offiiraient au sang une larffe voi* àe

546 AISÉVRYSMES.

transmission collatérale. Nous ne connaissons maines avant son entrée à l'hôpital , de relA-

pas d'une manière trèe-évidente, chez l'homme, cher ses vêtemens du côté gauche.

les ressources que les anastomoses peuvent of- Lorsque nous l'examinâmes, la tumeur n'é-

Mr au cours du sang dans la cavité de l'abdo- tait nullement circonscrite ; plusieurs veines

men. Toutefois, j'ai plusieurs fois fait la liga- volumineuses rampaient à sa surface. Elle était

ture'de l'aorte sur le chien, et j'ai constaté que trés-douloureuse à la pression. Après trois jours

le sanT pouvait facilement arriver, par les de séjour à l'hôpital , la tumeur acquit le dou-

vaissea^ux anastomotiques, dans les membres hle de son premier volume , et les pulsations y

postérieurs de l'animal. devinrent moins distinctes, excepté sur le tra-

Dans ces expériences, je pratiquais une in- jet de l'artère iliaque et de l'artère fémorale,

cision au côté gauche de l'épine, l'aorte était La tumeur remontait à trois ou quatre poa-

amenée au niveau de la plaie an moyen d'une ces au-dessus du ligament de Poupart et des-

ait^uille a anévïysmes; et, toutes les parties cendait à une distance égale au-dessous. Son

Claironnantes étant séparées de manière à ce volume était considérable. Immédiatement

que le vaisseau fût parfaitement isolé, une au-dessous de l'épine iliaque antérieure et su-

ligalure était passée autour de lui. périeure, on percevait une fluctuation mani-

Après celte opération, l'animal était con- feste dans la portion du sac auévrysmal située

serve pendant quelques semaines, puis on le au-dessus du ligament de Poupart, de sorte

sacrifiait. Avant la dissection on injectait le que, selon toute apparence, le sang ne s'y était

système artériel, et alors on trouvait que les point encore coagulé.

artères lombaires, qui avaient subi une dilata- Le péritoine avait été attiré à une telle

tion considérable, étaient les principaux agens distance de la partie inférieure de l'abdo-

de la circulation supplémentaire. On voit, dans men, qu'il atteignait l'artère iliaque primi-

le musée anatomique de l'hôpital St.-Thomas, tive et qu'il était impossible d'opérer sans ou-

une très-belle pièce, présentant l'aorte oblité- vrir la cavité péritonéale.

rée et les vaisseaux anastomotiques nombi'eux En conséquence , je résolus de renoncer à

et dilatés qui ont entretenu la circulation. Ainsi se trouve éta'olie, autant que l'analogie peut le faire , la possibilité d'une transmission semblable du sang chez l'homme.

Je vais maintenant rapporter, dans tous ses

toute opération, ou au moins d'attendre, avant de recourir à ce moyen, les efforts que pourrait faire l'organisme vers uneguérison spontanée, circonstance que l'on observe quelquefois. Le 16 mai, la tumeur avait acquis un ac-

détails le fait. qui constitue l'objet principal croissement subit, et les pulsations étaient dede ce mémoire , me réservant de donner en- venues plus évidentes. Ors pratiqua , en consésuite quelques considérations sur la meilleure quence, une saignée du bras de douze onces

Le 21 , on exerça une compression sur la partie antérieure de la tumeur, au moyen d'une pelolte fixée par une large bande. On pratiqua une nouvelle saignée de douze onces, à la suite de laquelle le malade éprouva une amélioration générale assez marquée.

Le 27, on enleva les moyens de compression, et l'on trouva que la peau sur laquelle cette

espèce de ligature à employer.

Observation Û99'. — Charles Hutson, portier, âgé de 38 ans , entra à l'hôpital de Guy le 9 avril 1817, pour une tumeur de l'aine gauche, située en partie au-dessus et en partie au-dessous du ligament de Poupart. On y reconnut des pulsations obscures, et l'on diagnostiqua un anévrysme. Le malade raconta que, treize compression avait été exercée, était excoriée, mois auparavant, il avait fait une chute sur altérée dans sa couleur, et avait perdu sa seal'angle d'un coffre , sur lequel l'aine avait sibilité.

porté avec tant de violence , qu'il lui avait été Le 30, le malade avait passé une nuit agitée ; impossible de retourner chez lui à pied. Le l'irritation génér3le était considérable; la tulendemain la cuisse présentait une coloration meur avait pris un accroissement très -proanormale et un gonflement tel qu'il fut obligé nonce. On fit appliquer le tourniquet, avec la de garder le lit. Après trois semaines de repos, précaution de le disposer de telle sorte, que la le malade se rétablit peu à peu, et le membre compression s'exerçât sur l'anévrysme , en étant revenu en peu de temps à son volume agissant aussi peu que possible sur les parties naturel , il reprit ses occupations , mais resta environnantes.

dans l'impossibilité de mouvoir ce membre Le l'^juin. Je malade avait assez bien supavcc autant de liberté que l'autre. Toutefois porté la compression; mais le volume de la tuil continua à travailler, bien qu'avec la plus meur n'avait diminué en rien, grande difficulté, jusqu'à une quinzaine de Le 4, lorsqu'on enleva !« tourniquet, on jours avant son entrée à l'hôpitiil. Quelque aperçut une légère ulcération de la peau à la temps avant celte dernière époque, il avait surface de la tumeur, ce qui ne permit pas de éprouvé de temps eu temps dans le mem- réappliquer le tourniquet, bre une sensation de picotement qui n'était Le 5 , le membre était si lourd, que le maque passagère et qui semblait résulter delà lade ne pouvait le soulever; la peau qui recoupression exercée par la tumeur sur le nerf cru- vrait la tumeur montrait de la tendance à se rai antérieur. Depuis le moment de l'accident, gangrener.

il était resté dans l'aine une tuméfaction ma- Le 19, une escharre existait sur la partie exnifesle qui avait forcé le malade , quelques se- terne de la tumeur, au-dessous du ligament de

AaNCiVKYSMFS.

Poupart. Cette escharre était piesque détactice et entourée d'une ulcération profonde.

Le 20, à dix tieurcs du matin, il se fit une hémorrli.igie par la partie externe de la tumeur; mais il ne s'éeoula qu'iine quantité peu considérable de sang. On appliqua sur la tumeur uu gâteau de charpie qui fut maintenu au moyen d'emplâtres agglutinatifs. L'hémoi'rhagie ne se reproduisit pas le lendemain.

Le 22, à 7 heures du matin , après quelques mouvemeus que fit le malade , l'hémorrhagie reparut ; mais cette fois encore, elle ne fut pas considérable.

Le 24 , nouvelle hémorrhagie qui s'arrête spontanément.

Le 25 , vers deux heures et demie de l'aprèsmidi, après une émotion morale vive et sou-

trajet de l'artôrc , pour qu'il nie fût possible d atteindre le vaisseau par cette vole. Eu quittant le lit du malade, j'éprouvais un vif regret partagé par tous les assistans, celui de penser qu'il était voué à une mort certaine, sans qu'on tentât la seule chance qui restait de prévenir sa mort immédiate par hémorrhagie, c'est-à-dire, la ligature de l'aorte. Aussi dis je à mes élèves: «Messieurs, cette seule chance de salut, je suis déterminé à la faire courir au malade.»

L'opér^jtion fut pratiquée de la manière suivante. Les épaules du malade fure it légèrement élevées à l'aide de coussins,afin de mettre, autant que possible, les muscles abdominaux dans le relâchement. J'avais craint, en effet, que la hernie des intestins ne déterminât beau-

daine , l'écoulement de sang se fit avec abon- coup d'embarras dans le cours de l'opération

dance. M. Key, mon élève, parvint à prévenir la mort immédiate du malade au moyen de la compression ; mais tel était le degré d'épuisement, qu'il survint une selle involontaire.

Je vis le malade dans la soirée du même jour à neuf heures, et je le trouvai dans un état d'affaiblissement tel qu'onpouvait avoir la certitude qu'il succomberait infailliblement à une nouvelle hémorrhagie, qui malheureusement était imminente. Toutefois , désirant encore éviter d'ouvrir la cavité abdominale pour lier l'aorte près de sa bifurcation, je résolus de rechercher s'il était possible dépasser une ligature autour de l'artère par l'intérieur du sac anévrysmal. Je supposais, en effet, que si l'artère passait près du centre du sac, comme cela arrive généralement dans l'anévrysme, il me serait possible de la saisir entre les doigts et de passer un fil autour d'elle.

D'après ces idées, je fis sur la tumeur une petite incision à environ deux pouces du liga-

Je fus agréablement surpris de voir le contraire: car, par suite de leur état de vacuité, qui était un résultat de l'émission involontaire des matières fécales, l'expulsion des intestins k travers la plaie n'eut pas lieu. Cette circonstance me fit considérer comme une précaution absolument nécessaire dans une opération de cette nature de vider préalablement les Intestins au moyen des laxatifs.

Je pratiquai sur la ligne blanche une incision longue de trois pouces, à laquelle je donnai une légère courbure , afin d'éviter l'ombilic. Un pouce et demi de la longueur de l'incision setrouvaitau-dessus de l'ouverture ombilicale; le reste était au-dessous ; la convexité de l'incision regardait à gauche. Je pratiquai ensuite une petite ouverture au péritoine, et j'introduisis le doigt dans l'abdomen. Avec un bistouri boutonné, je donnai à l'incision du péritoine la même étendue qu'à la plaie des téguraens ; ni l'épiploon, ni les intestins ne firent

ment de Poupart. Ayant pratiqué ensuite une hernie, et pendant le cours de l'opération il

petile ouverture au sac lui même, j'y in Iroduisis facilement un doigt. Durant celle partie de l'opération, mon doigt bouchait si complètement l'ouverture faite au sac, qu'il s'opposa d'une manière complète à l'issue du saug. Je promenai le doigt dans tous les sens à l'intérieur du sac, dans l'espoir de rencontrer l'artèi'e; mais je ne trouvai qu'une masse de caillots morcelés, et je reconnus que l'artère s'ouvrait à la partie supérieure du sac et le quittait à sa partie inférieure, sans qu'il y eût inlermédiairement aucune portion de tronc artériel. Cette cii'constance me força donc de renoncer au mode d'opération que j'avais conçu. Avant de retirer le doigt, je chargeai deux aides d'exercer avec les mains une compression de l'aorte contre la colonne vertébrale. Ils parvinrent à faire cesser lesbattemens dans l'artère crurale droite. A mesure que je retirais le doigt, j'appliquai contre lui un gâteau de charpie , avec lequel je fermai l'ouverture que j'avais faite au sac anévrysmal.

Je dois ajouter que l'ouverture qui s'était formée k la surface du sac , par suite de l'existence d'une escharre, était située à une distance beaucoup trop considérable du

n'y eut qu'une petite anse intestinale qui sortit par la plaie.

Lorsque l'ouverture faite aux parois de l'abdomen fut suffisante pour permettre l'introduction de mon doigt dans l'abdomen, je le glissai entre les intestins jusqu'à la colonne vertébrale; je sentis alors l'aorte qui était considérablement dilatée et qui battait avec beaucoup d'énergie. Je déchirai le péritoine avec mou ongle au côté gauche du vaisseau, et par des mouvemens modérés du doigt, je parvins peu à peu à le passer entre l'aorte et le rachis, après quoi je traversai de nouveau le péritoine au côté droit de l'artère.

Mon doigt étant ainsi placé sous le vaisseau, je me guidai sur lui pour conduire une aiguille mousse, armée d'une ligature simple. M. Key retira la ligature du chàs de l'aiguille à la plaie extérieure, après quoi l'aiguille fut immédiatement retirée.

Une circonstance qui exigea des précautions extrêmes, ce fut la nécessité de ne pas comprendre l'intestin dans la ligature. Les deux chefs de celle-ci furent ramenés ensemble à la plaie extérieure, et le doigt fut glissé entre eux ^e manière à écarter toutes iescirconvolutionf

A^i\hïSM|;s.

; ntesiiiv-ilcs qui àe trouvaient fXdns. IMutrrTaîle des Cils; la ligature fut alors serrée, elles chefs furent laissés pendans hors de la plaie. Après cela, l'épiploon fut amené derrière roovert ure et contre elle, autant toutefois que la ligature pouvait le permettre. Celte précaution f ut prise dans l'intention de faciliter l'adhésion de celte membrane avec les bords de la plaie, qui furent eux -mômes rapprochés au moyen de la suture enchevillce et des emplâtres agglutinalifs.

Dans le cours de l'opération , le malaise eut des selles involontaires , et le pouls s'éleva jusqu'à llili battemens par minute immédiatement après l'opération et pendant une heure après qu'elle entêté faite.

Je prescrivis 30 gouttes d'une mixture d'opium et de camphre, après l'administration de laquelle cessèrent immédiatement les selles involontaires.

Ayant appliqué la mnin sur la cuisse droite du malade, immédiatement après l'opération, ii lui sembla que je louchais son pied. Ce qui prouve combien la sensibilité de ce membre s'exerçait d'une manière imparfaite.

Je dois les détails qui suiyent à un de mes élèves , M. William Cox.

A minuit, pouls à 132.

Le 26 , à une heure du matin , un sentiment de chaleur se développa dans l'abdomen , mais Il n'y avait pas de douleur h la pression. Le malade accusa de la chaleur à la tête et de la douleur dans les épaules. Les membres inférieurs, qui étaient froids immédiatement après l'opération , commençaient à recouvrer leur chaleur. Le corps, dans les autres régions, était recouvert d'une sueur froide ; et à partir de l'optH^ation. la sensibilité des membres inférieurs resta très obtuse.

A deux heures , le malade se trouvait tellement bien à la suite de la potion qu'il avait prise, qu'il exprima le désir d'en reprendre encore. On lui donna 10 gouttes de la teinture d'opium et de camphre. Les membres pelviens furent envr-loppés de flanelle, des bouteilles d'eau chaude furent placées aux pieds; sous l'influence de ces moyens, la sensation de chaleur qu'il éprouvai! dans le ventre diminua. A six heures, la sensibilité n'était pas rétablie dans les membres abdominaux.

À huit heures , le malade dit qu'il se trouvait parfaitement bien , toutefois il n'y avait point d'émission d'urine ni de selles; le membre abdominal droit était plus chaud que le gauche, et la sensibilité y était revenue.

A midi, la température du membre abdominal droit élait à 9Û (Farenheit); celle du membre gauche, qui élait le siège de l'anevrysmc, à 87 112.

A une heure de l'après-midi, M. A. Cooper visita le malade, et eul , au moment où il monta dans la salle, la satisfaction de voir que ce malade, qui la veille au soir était presque mourant', arrangeait lui-m/>me ses couvertures et souriait à M. A. Cooper au moment où il approchait de lui.

A trois beurcs , après, une quinte de toux , on eut la crainte que les fils de la ligature appliquée à la plaie extérieure ne se détachassent; ce n'était qu'une fausse alarme : mais afin de se metire en sûreté eontre.un pareil accident, la ligature fut fixée plus solidement au moyen d'un tuyau de plume ; immédiatement après, le malade se plaignit de doiileurs dans l'abdomen; ces douleurs n'étaient pas violentes et ne duraient pas long-temps; elles cédèrent faciletnent à l'emploi des fomentations. Le malade n'ayant poiuteu de selles, on prescrivit un lavement.

A six heures du soir , des vomissemens survinrent immédiatement après qu'on lui eut administré son lavement ; la température du membre abdominal dro t était à 06, celle dn membre gauche h 87 1|2 (Farenheit).

A neuf heures du soir , il prit un demi verre de vin de Porto avec de l'eau chaude et le rejeta aussitôt. Il se plaignit de douleurs dans les reins, pouls à 105, et faible; beaucoup d'agitations ; selles involontaires.

A onze heures, pouls à lOu et faible -, il y ^vait encore eu des vomissemens.

A sept heures du rnatin : la nuit avait ét<' très-agitée, les vomissemens étaient revenu» par intervalle. Pouls à lOZi, faible et Iremblottant , douleurs dans tout le corps, mais particulièrement à U tète. Les carotides battaient avec beaucoup de force; Se visage expriinait une vive anxiété. U y avait une grande agitation ; l'urine, qui était rendue goutte à gouttç, causait de la douleur à l'extrémité de la verge.

A 8 heures du malin, le membre qui avait été le siège de l'anévrysme devint livide et froid, principalement aux environs de la tu- -meur; mais l'autre mçmbre conserva sa température.

Ail heures , le pouls était à 120 et faible ; le malade semblait .s'affaisser. Il ne faisait aucune réponse aux questions qui lui étaient adressées, et paraissait éprouver une sensation de malaise vers la région du cœur, car il portait la main à la mamelle gauche.

Il expira à 1 heure 18 minutes, ayant survécu ÛO heures à l'opéi ation.

Lorsque j'eus appris que le malade venait de mourir, je priai M. Krooks de faire avec moi l'examen du corps, M. Travers, chirurgien de l'hôpital Si-Thomas, M. Stocker, de l'hôpital de Guy, et un nombreux concours d'élèves, assistèrent à l'autopsie.

Autopsie.— A. l'ouverture de l'abdomen, nous ne trouvâmes pas la plus légère trace de péritonite, si ce n'est aux lèvres de la plaie. L'épiploon et les intestins ne présentaient aucune alléraliou de leur coloration normale. Les lèvre, do la plaie étaient réunies par le travail d'inflammation adhésive, excepté dans 1,6 point où la ligature pendait au dehors. Wons vîmes avec satisfaction qu'aucune portion de l'épiploon ou de l'intestin ne se trouvait comprise dans la ligature. Celle-ci avait été passée autour de l'aorte, à environ 3/ft fl« PO"«.« »"'

, A.NËUVYiiMt;,S.

dessus do la bifurcation du vaisseau , et h environ un pouce au-densons du poiul où le duodénum croise le Irajel de l'aorlo.

Aune dissection allentive de l'arlt're liée, on trouva un caillot de plus d'un pouce de longueur, qui oblitérait le vaisseau au-dessus de la ligature. Il y en avait uu autre au-dessous de celle-ci. Ce dernier avait un pouce d'étendue et se prolongeait dans l'artère iliaque droite , tandis que l'artère iliaque gauche était remplie par un caillot qui se prolongeait iiisqu'à ranévrysme.

Alous îemarquâmes avec satisfaction que l'espace de ÛO hiMires avait suffi pour l'occlusion con>plète de l'artère.

Le sac anévi-ysmal, qui était d'un volume énorme , s'étendait depuis l'artère iliaque primitive jusqu'au dessous du ligament de Poupart, et se prolongeait luènie à la partie interne de la cuisse. On ne voyait plus l'artère depuis la partie supérieure, jusqu'à la partie inférieure du sac, qui était reujpli par une quantité considérable de caillots.

Le col da fémur était fracturé à l'intérieur du ligament cai)sulaire, et cette fracture était restée sans réunion.

En prenant en considération toutes les circonstances de ce fait, à quoi attribuerons-nous la mort du malade î Elle n'a point été causée par uue inflammation abdominale, car les viscères abdominaux étaient parfaitement intacts.

La mort me paraît avoir été le résultat de la cessation de la circulation dans le membre où siégeait l'anévrysme. En efl"et,bien que la vie et la chaleur se fussent conservées dans l'autre membre, celui qui était le siège de l'anévrysme ne recouvra jamais sa chaleur naturelle. On doit attribuer, cette circonstance au volume considérable de l'anévrysme et à l'état des caillots qui s'opposaient au libre cours du sang à travers le sac anévrysmal. Il y avait entre la température des deux membres sept degrés dé difti'-renc ■. La sensibilité se reproduisit aussi dans le membre droit, ce qui n'eut pas lieu dans le membre gauche.

Je regarderais donc comme nécessaire dans un autre auévr)sme occupant le même siège de pratiquer la ligature de Tarière avant que la tumeur n'eût acquis un volume considérable.

Toutefois il reste encore une question à décider à l'égard de la ligature de l'aorte, à savoir la manière dont on doit se comporter à l'égard delà ligature : doit-on la laisser pendre à la plaie ou la couper au ras du vaisseau ; doit-on employer le presse-artère de l'ingénieux chirurgien Crampton , ou doit-on se servir . peutcomposer la ligature, de quelque substance particulière?

Bien que le malade dont je viens de donner l'observation n'ait eu aucune inflammation du péritoine, je crois que, s'il eût vécu pius longtemps, il y a tout lieu de craindre qu'un corps étï-anger flottant au contact des intestins n'eût déterminé cette inflammation.

Mon amiM.La-wrenèe a cnnsëîîîéà'appliiîuér

des ligatures composées avec des fils de soie et de les couper tout près du nœud, de manière à perwiollieà laplaiede se cicatriser par-dessus.

Je crois avoir remarqué que la corde à boyau e l plus propre à remplii le but qu'on se propose , et je vais faire connaître Icjj résultats des essais que j'ai tentés à cet égard, en priant le lecteur de bien se rappeler que je ne regarde pas cette question comme jugée, mais plutôt comme devant donner lieu à de nouvelles recherches.

La corde à boyau, employée en ligature, se rapprochant plus que la soie de la nature des tissus animaux au sein desquels elle se trouve plongée, sera plus facilement absorbée que la soie; ou bien, si elle n'est point absorbée, elle déterminera moins d'irritation sur les parties avec lesquelles elle sera en contact.

J'ai tout lieu de croire que le fait suivant sera considéré comme d'un Uaut intérêt, attendu que l'opération a été pratiquée chez un sujet extrêmement âgé et chez lequel par conséquent les chances de succès étaient moins grandes.

J'ai pratiqué cette opération à l'hôpital de Guy, où se trouve encore actuellement le malade qui y fut soumis ; les détails de l'observation ont été recueillis par M. Hey flls et petitfils de deux célèbres praticiens du même nom.

Observation &0()°. — Le 15 octobre 1817, entra à l'hôpital de Guy liï. Wiliam Heydon, vieillard de 80 ans, maigre, mais jouissant d'une bonne santé. Cet homme avait toujours eu l'habitude de se livrer plus ou moins à l'exercice de la marche , mais depuis quelques années, à raison de son âge, il avait cessé toute occupation régulière. Sa vie avait toujours été réglée; trois mois environ avant son entrée à l'hôpital , il aperçut une tumeur pulsatile., siégeant à la partie inférieure du jarret, et qui, à cette époque , avait le volume d'un œuf de poule. Il ne put assigner aucune cause à cette maladie, et il y fit peu d'attention Toutefois, en peu de semaines, la tumeur acquit un tel volume et les pulsations y devinr nt tellement fortes, qu'il consulta un chirurgien, qui, ayant reconnu un anévry»me , lui conseilla d'entrer à rtiôpilal. Lorsqiie je vis la tumeur, elle était plus grosse qu'un œuf de poule, dépressible, offrant desbattemens très-forts ettrès-évidens; lape;uqu la recouvrait avait sa couleur naturelle. Le pouls, bien que lent et assez fort, présentait des intermittences. Lesbattemens delà tumeur correspondaient exactement à ceux du pouls. De temps en temps, la jambe devenait le siège d'une vive douleur et d'une tuméfaction considérable.Lorsque la tuméfaction atteignait son plus haut degré, les mouv<;mens de l'articutalion étaient un peu gênés.

Le 24 octobre on pratiqua l'opération pour l'anévrysme poplité. Une simple ligature fut passée autour de l'aitère. Les deux chefs furent coupés au niveau du nœud et les liords de la plaie furent rapprochés au moyen d'emplâtres agglutinatifs. On employa , pour composer la ligature^, une corde à boj'au qui avait été prta-

Ô5(^ ANÉVRYSMES.

lablomeiit trempée dans de l'eau à la température de 300° ( Farenlieit. ) Les parois de l'artère étaient relâchées au point de i-endre difficile rintroduclion de la ligature autour du vaisseau.

A 5 heures et demie du soir, c'est-à-dire quatre heures après l'opération, le malade éprouva dans le membre opéré une sensation de froid et de malaise. La température de ce membre était de 80°, celle du membre sain de Sa', Le pouls était à 76, plein, très-irrégulier, mais non inlermittent.

Le 25, le malade n'avait pas passé une trèsbonne nuit , mais il se trouvait mieux au moment de la visite; la température du membre opéré était de 84°, et celle du membre sain de 92% Le pouls battait 60 fois par minute et présentait des intermittences, mais celles-ci étaient très-éloignées lesuiaes des autres.

Le 25, la nuit avait été bonne et le malade se trouvait très-bien quoiqu'il éprouvâtencore, de temps en temps, de fortes douleurs dans la jambe. La tempéralui-e du membre malade était de 89° ; celle du membre sain de 92°. Le pouls présentait seulement une intermittence de 10 ou 12 baltemens.

Le 27, môme état. Température du membre malade, 89°; température du membre sain, 87°.

Le 28,1a plaie fut pansée pour la première fois depuis l'opération; elle était complètement réunie. Le pouls variait beaucoup quant à ses intermittences ; mais en somme ces dernières étaient devenues moins fréquentes qu'avant l'opération.

Le 29 , température du membre malade à 89°; température du membre sain A 87°.

Le 30, température du membre malade à 89'; membre sain à 93°. La tumeur a perdu beaucoup de son volume et ne présente plus aucune pulsation ; ou ne sent non plus aucun battement dans les artères tibiale , antérieure et

postérieure,bien quela circulatîonparaisses'ef'fecluer facilement dans les veines superficielles.

Le 31, membre malade à 90' : membre sain h 91°. Le 1" novembre, la température des deux membres était égale et à 91°.

Le 7, rien de particulier depuis la dernière note.— La température du membre avait subi peu de changera ens, de même que la tumeur anévrysmale qui allait en diminuant d'une manière graduelle. La plaie était parfaitement cicatrisée et libre de toute irritation.

Le 15, la tumeur continue de diminuer de ■volume; elle est beaucoup moins résistante; on ne peut encore sentir aucun battement dans les artères tibiale , antérieure et postérieure.

Le 24, persistance de l'amélioration: aucune trace d'irritation n'a succédé à la ligature; 11 n'existe aucun battement dans les artères tibiale, antérieure et postérieure.

Trois semaines après l'opération. Je malade se promenait dans la salle en s'appuyant sur une béquille. Dans la première semaine, il n'avait éprouvé rien autre chose qu'un refroidissement dans le pied du côté malade et un peu de douleur dans le talon.

Le 17 décembre, la santé était parfaitement rétablie; le malade marchait sans le secours d'aucun appui. La tumeur était réduite à un très - petit volume, et la partie sur laquelle avait été faite l'incision était alors et a toujours été depuis dans un état extrêmement favorable. L'issue heureuse dç cette opération m'a fait éprouver une satisfaction trèsvive : le grand ùge du malade, la simplicité de l'opération, l'absence de toute irritation générale, et, par suite, de tout danger, le rétablissement rapide, me portent à espérer que l'opération de l'anévrysme pourra devenir, par la suite, infiniment plus simple encore qu'elle ne l'est aujourd'hui.