LUXATIONS COMPLIQUÉES DU COUDE-PIED

Ces luxations ont lieu dans le môme sens que les luxations simples. Ce qui établit la différence entre les luxations compliquées et les luxations simples, c'est que dans les premières l'articulation est ouverte, et laisse échapper la synovie au dehors par une plaie à travers laquelle les extrémités des os font saillie. Ordinairement cette plaie est produite par l'os ; mais quelquefois elle est le résultat de la pression exercée par quelque inégalité de la surface contre laquelle celui-ci a porté.

Après la réduction , la synovie s'épanche à travers une large plaie , et l'inflammation survient en quelques heures. Aussitôt que l'afflux du sang vers cette partie est plus considérable , la synoviale sécrète une exsudation qui s'échappe par la plaie. Les ligamens participent à l'inflammmation, de même que les extrémités des os. L'inflammation de la surface interne du ligament capsulaire amène la suppuration vers le cinquième jour. D'abord il s'écoule peu de matière , mais la quantité s'accroît progressivement. Les parties lacérées des ligamens et du périoste entrent aussi en suppuration. Sous l'influence de ce travail, les cartilages sont résorbés en partie ou en totalité, mais le plus souvent seulement en partie; caria destruction des cartilages se fait lentement, s'accompagne de troubles généraux graves , et souvent est la cause déterminante de l'exfoliation des extrémités osseuses. Quand les cartilages se détruisent, des granulations s'élèvent de la surface des os et de la surface interne du ligament capsulaire, se réunissent et remplissent la cavité articulaire dans l'intervalle des extrémités osseuses.

A la suite des lésions des articulations, il peut arriver tantôt qu'une adliésion générale s'établisse entre des surfaces totalement revêtues de leur cartilage , tantôt que dans les cas de destruction partielle du cartilage, des bourgeons cliarnus [granulations) se développent dans les points où le cariilage a disparu , tandis qu'il se forme une simple adhéi'cnce dans les points où il est conservé.

JVi l'inosculation des bourgeons, ni l'adhérence membraucnse des surfaces ne déterminent une ankylose pei'manente ; car , si l'on 'imprime des mouvemens passifs aussitôt que la cessation de la douleur et de l'inflammation permettent ces mouvemens, la mobilité peut être recouvrée, non pas il est vrai complètement, mais du moins avec une déperdition très-peu considérable; et les autres articulations du tai-se acquièrent une mobilité tellement 'ilcndue qu'elle suffît pour rendre à peine sensible la diminution de mobilité de l'arLicalation ducflU'.lc-piecl.

L'ouverture de la capsule se comble par les granulations . et quant à la réunion osseuse

des surfaces articulaires , elle s'effectue par la déposition préalable d'une matière cartilagineuse, suivie elle-même de la sécrétion du phosphate calcaire de la même manière que dans la formation et la cicatrisation des os.

Ainsi , quand une luxation compliquée du pied entraîne une inflammation qui envahit de larges surfaces synoviales, elle détermine sur les deux surfaces articulaires une suppuration étendue qui entraîne des accidens gé^ néraux graves, et qui plus tard devient la cause d'un travail d'ulcération plus ou moins considérable, suivant le traitement qui a été adopté. Ce travail détermine la destruction partielle ou complète du cartilage, et provoque une fièvre d'irritationprolongée; quelquefois même il s'empare de l'extrémité des os luxés et par suite de leur exfoliation 'détermine un accroissement considérable des phénomènes gé^ néraux et une maladie fort longue.

Deux ou trois jours après l'accident, queU quefois même au bout do vingt-quatre heures, apparaissent des symptômes généraux. Le malade accuse une douleur de la tête et du dos qui atteste l'influence de la lésion locale sur le cerveau et la moelle ; la langue est recouverte d'un enduit blanc lorsque l'irritation est modérée , jaune, quand elle est plus intense, brune et même noire lorsqu'elle est considérable ; il y a perte d'appétit, nausées , et quelquefois vomissement ; la sécrétion intestinale et celle des glandes annexées h. l'appareil digestif, comme le foie, se suppriment, la coirstipation s'observe fréquemment. La perspiralion cutanée se suspend; la peau devient chaude et sèche : les urines rendues enpetite quantité sont fortement colorées. Les mouvemens du cœur se pix'cipitcnt; le pouls devient dur et prend le même caractère que dans les réactions provoquées par des inflammations locales; à un degré plus élevé d'irritation , il devient irrégulier et intermittent. La respiration est accélérée de même que la circulation; le système nerveux se prend lui-même lorsque l'inflammation locale acquiert un surcroît d'intensité. L'agitation, l'insomnie, le délii'c, le soubresaut des tendons, et parfois le tétanos surviennent. Tels sont les effets ordinaires de la luxation compliquée du pied sur l'ensemble de l'économie ; ils varient d'intcùsilé selon la violence de la lésion , l'irrita^,!lité du sujet , et les ressources de la constitution.

Les causes de la violence des symptômes sont l'ouverture de l'arlieulalion , et la réaction piiissaule qui s'ensuit. Mais, quand l'articulation ii'est pas béaiile, et quand la cicatrisation réunit les parties, il peut ne survenir qu'une inflammation locale et une irritation générale modérées. La violence des symptômes

reconnaissant pour caose l'ouverlurc de l'articulation, il est facile desaisir le principe d'après lequel le traitenaent doit être dirigé: il consiste à fermer la plaie aussi complétemeut que possible pour faciliter le travail adhésif et éviter la suppuration et le développement des bourgeons charnus,

La première question qui se présente est celle-ci: L'amputation est- elle toujours nécessaire dans les luxations compliquées du pied ? — Non assurément. Il y a trente ans , c'était la pratique habituelle; mais dans ces dernières années , on a conservé tant de fois le membre , qu'une telle détermination serait , non-seulement peu judicieuse, mais même cruelle. Je suis loin de vouloir dire que l'amputation n'est jamais requise; je me contente de faire observer qu'elle est intempestive dans le plus grand nombre des cas.

A l'examen du membre, on trouve une plaie plus ou moins étendue, suivant l'intensité de la cause vulnérante. L'extrémité du tibia est saillante si la luxation du pied est en dedans , et le tibia et le péroné proéminent si elle est en dehors. Souvent les extrémités des os ayant touché la terre sont recouvertes de boue. Le pied est pendant au côté interne ou externe de la jambe , suivant le sens de la luxation. Quelquefois, m.ais rarement, une artère volumineuse est ouverte , et il est surprenant que l'artère tibiale postérieure évite si fréquemment toute déchirui'e; la tibiale antérieure est le seuLvaisseau que j'aie trouvé rompu.

La première indication est d'arrêter l'hémorrhagie ; et dans ce but la ligature est le moyen le plus convenable, si la tibiale antérieure est lésée.

On doit laver avec de l'eau tiède l'extrémité de l'os , car le moindre corps étranger placé dans l'articulation peut causer et entretenir un travail de suppuration.

Si l'os est fi'acturé comminutivement, il convient de passer le doigt dans l'ai'ticulation, afin d'extraire les esquilles ; mais on doit agir avec la plus grande circonspection , pour éviter toute irritation inutile.

Lorsque la plaie est trop étroite pour recevoir le doigt facilement , et lorsqu'on sent quelques petits fragmens osseux, on doit débrider pour enlever ces fragmens sans violence; seulement l'incision doit être faite de manière à laisser l'articulation recouverte le plus possible par 'es téguniens.

Quelquefois les tégumens se trouvent pinces dans l'articulation entre les saillies osseuses, et alors ils ne peuvent en être retirés sans le secours d'une incision. Pour peu qu'ensuite on réunisse les deux bords de la plaie, il ne résulte rien de fâcheux de l'étendue plus grande de la solution de continuité.

Le mode de réduction est , sous les auti-es rapports, semblable à celui qui a été conseillé pour les luxations simples; il faut fléchir la jambe sur la cuisse, poorrelàcher les muscles avant de pratiquer l'extension.

Après la réduction , un gâleau de charpie

trempée dans le sang du malade , doit être appliqué humide sur la plaie. Le sang se coagule et forme le topique le plus naturel , et d'après mon expérience , le mcilleui". On applique alors un bandage h plusieurs chefs dont les bandelettes peuvent être retirées isolément. Le bandage doit être constamment arrosé par un mélange d'eau et d'alcool. Une attelle concave, munie d'une branche coudée à angle droit, suivant les bords, doit être appliquée sur le côté externe de la jambe, dans la luxation du pied en dedans, et la jambe doit reposer sur son côté externe : mais dans la luxation eu dehors , il vaut mieux placer le membre sur le talon, avec une attelle coudée placée en-dedans et une autre en-dehors, ayant soin de faire pratiquer une fenêtre dans l'attelle visà-vis la plaie.

Dans l'une et l'autre luxations, il faut fléchir légèrement le genou, pour mettre les muscles gastrocnémiens dans le relâchement. On doit prévenir surtout l'abaissement de la pointe du pied. Si l'on n'apportait pas un grand soin à le maintenir à angle droit avecla jambe, le membre ne serait d'aucune utilité dans la suite. Le malade étantcouché sur unnaatelas, onplacera un coussin depuis le milieu de la cuisse jusqu'au-delà du pied ; un autre coussin x'oulé et placé sous la hanche, soutiendra la pai'tie supérieure du fémur.

On devra recourir à la saignée , en ayant égard à la constitution du malade. Il ne faut pas perdre de vue qu'il aura besoin de toutes SCS forces pendant le travail de la guérison.

On ne devra de même user des purgatifs qu'avec la plus grande réserve ; car lorsqu'un membre a été placé dans une bonne position, . et que la consolidation s'opère , il est peu judicieux de la troubler par les changemens fréquens de position qu'entraîne l'usage de ces médicamens. Dans certains cas de fractures compliquées, j'aivul'abus des purgatifs causer la mort.

La saignée et l'évacuation des intestins doivent succéder aussi promptement que possible à l'accident , avant le développement de l'inflammation adhcsive ; on prescrit ensuite la solution d'acétate d'ammoniaque, la teinture d'opium, et, de temps en temps, un léger minoratif.

Si , quatre ou cinq jours après l'accident, le malade accuse de vives douleurs dans la partie, on peut lever l'appareil pour examiner la plaie. L'inflammation est-elle violente , on donnera issue au pus qui peut s'être formé, en soulevant un coin du gâleau de charpie; mais ceci doit être fait avec circonspection, car on court risque de troubler le travail de la réunion primitive. Sous l'influence de ce traitement local , iVnn côté on obtiendra quelquefois une réunion par première intention ; d'un autre côté, si, au bout de quelques jours, du pus se forme, il pourra s'écouler; et, la charpie étant enlevée, on se bornera à un pansement simple. Après huit on dix jours, s'il y a de la suppuration et beaucoup d'inflammation aux envi-

lUXATIONS.

tons de la plaie, il fânt applitpler des cataplas- complitîuée du pied : le tibia était porté mes, des sangsues autour de la plaie et sur le au côté interne du pied; et, quand on pasmembre à une certaine distance ; on a recours sait le doigt dans la plaie, on reconnaissait de nouveau aux lotions évaporantes. Maisaus- que l'aslragale était divisé en plusieurs fragsitôt que l'inflammation a cédé, il faut reuon- mens. Ceux qui étaient complètement libres cer aux cataplasmes, qui provoquent une furent enlevés, et le tibia fut replacé. On ensécrétion trop abondante, et relâchent les vais- toura les parties déchirées avec de la charpie seaux sanguins, de manière à retarder le tra- trempée dans le sang qui s'écoulait de la plaie ; vail de la guérison. le membre fut placé sur son côté externe, le

Danslescasfavorables,laplaieguériten quel- genou étant fortement fléchi. On prescrivit l'uques semaines avec une suppuration peu con- sage fréquent des lotions évaporantes, sidérable. Dans les cas moins heureux , il se Le malade resta aussi tranquille qu'on poudéveloppe une suppuration abondante ; la vait l'attendre d'un homme priyé de sa raison, cicatrisation se fait plus long-temps atten- Mais au bout de trois ou quatre jours, il se dre, et l'exfoliation de l'extrémité des os développa dans l'articulation une inflammadevient encore une cause de retard pour la tion considérable qui augmenta beaucoup l'éguérison. tat d'irritation générale. [Sangsues, fomenta-

La mobilité de l'articulation n'est pas tou- tions et cataplasmes, saignée rie bras, purgajours perdue ; quelquefois elle redevient très- tifs et sudorifiques. )

étendue , mais cela dépend du degré plus ou II survint une suppuration étendue qui , moins considérable de la suppuration ou de après six semaines a deux mois , commença à l'ulcération. Dans les circonstances les plus diminuer; des bourgeons de bonne nature favorables, trois mois s'écoulent ordinairement recouvrirent alors toutes les surfaces malades, avant que le malade puisse marcher avec des Environ à la même époque , l'état intellectuel béquilles. Dans certains cas toutefois , un plus du malade commença à s'améliorer , et cet grand espace de temps est nécessaire. état favorable continua à faire des progrès

à mesure que la jambe se guérissait. Au bout

RÉDUCTION ET EÉUNION IMMEDIATES. — de quatre à cinq mois , les parties qui avaient C'est ici le lieu d'exposer les cas qui m'ont suppuré étaient cicatrisées ; la raison du maconduit à établir que l'amputation ne saurait lade était revenue à son état normal. Au bout être admise en règle générale. de neuf mois , il retourna à ses occu-

Dans un cas où un chirurgien avait prononcé pations, conservant toutefois un peu de raique l'amputation était nécessaire, les amis du deur dans l'articulation. En deux années, sou malade, n'approuvant pas cette décision, appe- rétablissement devint tellement complet, qu'il lèrent un autre chirurgien, qui promit de coo- pouvait marcher sans le secours d'un bâton ; server le membre. Le malade se confia à ses et au bout de trois ou quatre ans, il était en soins et guérit, état de se livrer à l'exercice de sa profession,

presque aussi bien que pendant la première

Observation 50', communiquée par M. Lynn. — partie de sa vie. » J. York, âgé de 32 ans, étant poursuivi, franchit une hauteur de plusieurs pieds. Le tibia et Observation 52', — Luxation compliquée du une partie de l'astragale se firent jour .'i la par- pied en-dedans. — M. Knowles, âgé de /i8 ans, lie interne de l'articulation. On réduisit im- ayant été jeté hors de sa voiture contre la roue médiateraent; la suppuration s'établit. Au bout de derrière d'une charrefte, se luxa le pied ende cinq semaines, uneportion de l'astragale se dedans, et se fractura le tibia et le péroné. Le sépara, et la semaine suivante il sortit un se- docteur Richards, qui fut appelé aussitôt, recoud fragment, qui, réuni au premier, consti- duisitlaluxalion et ienta la guérison de la plaie tuait la tête de l'os. En trois mois, l'articulation par première intention. Lorsque je vis le maétait comblée par des bourgeons ; la cicatrisa- lade, dix jours après l'accident, la plaie offrait tion marcha rapidement, et le malade recou- un aspect favorable ; la suppuration était abonvra l'usage du membre. dante, mais pas assez pour exciter des inquié-

tudes. La plaie se cicatrisa parfaitement, et le

Observation 51% recueillie par M. Battley. — malade mai'cha sans le secours d'un bâton. Luxation compliquée du pied. — « En septembre

1797, un individu, dans un accès de démence , Observation D3*, recueillie par M. Eoivley.^ — se jeta par une fenêtre du deuxième étage; Luxation compliquée du pied en -dehors — Elises pieds atteignirent le sol avant le reste du sabeth Chisncll fut reçue à l'hôpital Saintcorps. Il put se relever sans aide, frappa avec Thomas, le samedi 29 mai 1819, pour une luxaforce à la porte de la maison, et monta les esca- lion compliquée du pied gauche en-dehors, qui licrs sans aucun appui. Il verrouilla la porte s'était produite en glissant du trottoir sur le sur lui et se mit au lit. On fut obligé de pavé. La plaie, qui communiquait avec l'artiforcer la porte pour arriver jusqu'à lui. Un culation, était située à la partie externe de la chirurgien proposa immédiatement l'ampu- jambe, et avait environ quati'e pouces d'étation qui fut rejetéc par les amis du ma- tendue; le péroné faisait saillie de deuxpouces lade. Je fus chargé, avec sir À. Cooper, du au dehors de la plaie, mais il n'était pas fractraitement. Nous trouvâmes une luxation turé ; lus IJgamcns qui unissent la malléole ex-

terne et l'astragale étaient rompus. L'inclinaison de la plante du pied en dedans était telle, que toute la surface de l'articulation était \isible en-dehors, et qu'on pouvait introduire deux doigts dans l'articulation et reconnaître que l'extrémité du tibia était fracturée. Les parties furent facilement ramenées dans leurs rapports naturels par l'extension du pied , après la flexion préalable de la jambe sur la cuisse. Pendant la réduction , les tégumens s'engagèrent entre la malléole externe et l'astragale, au point de nécessiter une incision en haut du côté du péroné; les lèvres de cette plaie furent réunies par quatre points de suture et des bandelettes agglutinatives ; on ajouta des attelles , et l'inflammation consécutive fut combattue par les moyens ordinaires. Le 1" juin, les bandelettes et les sutures furent enlevées, la plaie et les parties molles voisines de l'articulation étant dans un état gangreneux. On prescrivit l'usage quotidien des cataplasmes de farine de graine de lin. Le 5 juin , les escharres s'étaient séparées; la plaie se couvrait de bourgeons ; la suppuration était abondante. Une collection, qui s'était formée au côté interne de la jambe , fut évacuée par une ponction. La plaie fut pansée, et une bande appliquée légèrement : la santé générale était peu altén'e. On prescrivit le quinquina et le porter. Le 7 août, les plaies étaient presque guéries : la malade s'asseyait chaque jour dans son lit, et peu de jours après on lui permit de marcher. Pendant tout le temps de sa maladie, les symptômes généraux ne furent pas plus graves que dans certains cas favorables de fractures simples ; les selles avaient été assez régulières , pour qu'on n'eût besoin de recourir à aucun purgatif: le seul médicament employé fut le quinquina.

Observation 51^', communiquée par M. Clarke. — M. Caruthers, âgé de 22 ans, se fit, le 6 octobre 1817, une luxation du pied en-dedans, accompagnée de plaie et de fracture du tibia.L'accident fut produit par le renversement d'une voiture. L'extrémité du tibia sortait à travers les tégumens, à la partie interne de l'articulation, dans une étendue de deux à troispouces; l'os était étroitement embrassé par la peau; une petite portion du tibia restait unie à l'articulation. Une hémorrhagie abondante avait eu lieu; mais elle s'était arrêtée avant l'arrivée de M. Clarke. Le péroné était fracturé comminutivement. Pour opérer la réduction de la portion d'os sortie , il fut nécessaire d'inciser les tégumens qui serraient étroitement le tibia. Lorsque l'os eut été ramené à sa position naturelle, ou posa à plat un bandage à plusieurs chefs, imbibé d'un liquide évaporant; des attelles furent appliquées, et le membre fut placé dans une position légèrement fléchie sur un coussin rembourré. La saignée, des laxatifs et des purgatifs salins furent employés. Des symptômes généraux graves se développèrent. Des abcès formés à la jambe et quelques exfoliations retardèrent la cicatrisation de la plaie,

LUXATIONS. At

en déterminant un épuisement considérable. On pratiqua l'ouverture des abcès; des bandelettes agglutinatives furent appli([uocs sur les plaies : on fit usage de linges humectés , que l'on recouvrit d'un taffetas huilé pour maintenir les parties dans une humidité constante. Le vin, le quinquina, et quelques purgatifs, furent administrés. M. Caruthers quitta Londres le 6 octobre 1818, n'ayant plus alors qu'une petite ouverture de chaque côté de la jambe et souffrant parfois quelques douleurs ; mais sa santé générale était parfaite depuis plusieurs mois. En janvier 1819, une portioa osseuse considérable fut éliminée, et la cicatrisation marcha sans interruption. Depuis lors, il a été complètement débarrassé de toute douleur; il jouit maintenant d'une santé parfaite et d'un usage très-êtendu du membre.

Observations 55' et 56*, communiquées par le docteur Somerville, — Luxations compliquées du. pied. — Deux malades furent traités, dans le service de M. Somerville , à l'hôpital de Stafford,pour une luxation du pied eu-dedans. La guérison fut complète dans les deux cas, chez l'un après quinze semaines , chez l'autre après sept semaines seulement. Dans le premier cas , la plaie, qui élait à lambeau, se cicatrisa par première intention; dans le second, elle fut tenue ouverte par un écoulement de matière d'abord purulente et ensuite séreuse; mais aucun symptôme fâcheux n'entrava la guérison. Le traitement fut le suivant dans les deux cas. Après la réduction , le malade fut placé sur le côté, le membre étant dans la flexion : aucun bandage ne fut employé; mais leslèvres de la plaie furent mises soigneusement en contact à l'aide de bandelettes agglutinatives, qui cependant n'entouraient pas le membre complètement , dans la crainte que leur pression , au moment où le gonflement surviendrait , n'excitât une inflammation trop vive , et ne donnât lieu à la suppuration. Toutefois, pour prévenir autant que possible le gonflement et l'inflammation, un emplâtre recouvert d'une couche médiocrement épaisse du défensif de Kirkland fut placé autour de l'articulation, et on recouvrit le tout d'un bandage à bandelettes peu serré. Un purgatif drastique fut administré le lendemain matin , et le malade fut mis à un régime sévère. Les agglutinatifs furent enlevés le second ouïe troisièsie jour ; un plumasseau d'onguent de mélilot fut placé sur la plaie , le défensif appliqué comme auparavant. Le traitement consista simplement ù renouveler chaque jour le plumasseau, et à ajuster l'emplâtre et le bandage, qui furent peu ù peu serrés plus étroitement autour du membi'e, à mesure qu'on cessa de redouter l'inflammation. On recourut à cette compression dans le but, non-seulement de donner de la stabilité à l'articulation, mais encore de hâter la cicatrisation.

L'usage de l'emplâtre de la manière indiquée ci-dessus paraît au premier coup d'œil une pratique bizarre ; mais en lui donnant une

épaisseui' suffisante; on n'a pas besoin de le renouveler, à moins que la suppuration ne soit trop abondante. Dans le cas contraire, il n'est pas nécessaire de déranger le membre de la position où il se trouve, position qu'il est de la plus haute importance de conserver dans le traitement des luxations et des fractures compliquées. L'emplâtre est composé de deux parties il'cmpl. de plomb et d'«;ie partie de chacun des corps suivans : huile ^ vinaigre, et chaux finement pulvérisée. C'est un répercussif puissant dans les inflammations locales Violentes.

Observation 57' , recueillie par M. Scarr. — Luxation compliquée du pied en dedans. — «John Plumb , âgé de 38 ans, montait aune échelle, ayant sur les épaules un sac d'avoine. Il était déjà à une hauteur de dix pieds au-dessus du sol, qui'.nd l'échelle glissa sous lui; il fut précipité à terre et tomba sur les pieds, ayant encore le sac sur les épaules. J'arrivai au moment même de l'accident. Le tibia et le péroné sortaient ù travers les tégumens, à la partie externe de l'articulation, et appuyaient sur le bord externe du pied ; la surface articulaire de l'astragale avait percé les tégumens en-dedans; il y avait renversement presque complet du pied. Je réduisis immédiatement avec témoins de violence possible ; ce qui fut exécuté avec beaucoup moins de difliculté que je ne m'y attendais- La plaie fut réunie à l'aide d'emplâtres agglutinatlfs^ le membre placé sur le côté externe, et on appliqua incessan^iment des compresses humectéesd'une solution d'acétate de plomb. (5f«'gnt'e de seize onces, mixt,>re diapiiorétique saline, purgatifs ]. Il se forma des abcès qui furent ouverts; et, au bout de vingt-cinq semaines, le malade entra en convalescence ; les surfaces articulaires se réiuiirenfc, les plaies se cicatrisèrent, le malade put marcher. Pendant une année , il ne put appuyer sur le pied qu'avec précasition. Depuis ce moment il n'a pas cessé de se livrer à ses occupations. »

Observation 58% communiquée par le docteur Abbott. — Luxatio7i compliquée du pied en-dedans. — « Le 25 avril 1802, M. Robert Gutting , boucher, âgé de 70 ans, très gras et très intempérant, sujet à la goutte depuis sa jeunesse , étant dans un état d'i\resse, se prit de dispute et fut jeté violemment à terre : il se fit une luxation compliquée du pied. L'extrémité du tibia faisait une s lilUc de près de quatre pouces à travers les tégumens ; la plaie était large et semi-circulaire. Dans les eltbrts qu'il fit pour se tenir debout, le poids de son coips porta sur cette; extréiuit(' osseuse qiri était couverte de boue; la ca\ilé articulaire était remplie de sang et de sable; le péroné était fracturé à quelques pouces au-dessus de l'articulation, et le pied complètement tourné en-dehors. La nuit (Hait très-froide; il se passa près de cinq heures avant (fiu- j(! le visse. Jv. regardai la conservation du membre comme; impossible chez un homme dont la constitution était ruinée ; ce-

pendant il refusa constamment dese soumettre à l'amputation. Les surfaces furent lavées aussi soigneusement et aussi promptement que possible avec de l'eau tiède. La réduction fut opérée sans peine ; les parties déchirées furent replacées, et lesboi'ds de la plaie rapprochés presque au contact, sans sukire ni agglutinatifs ; lemembre fut placé sur une planche mince, rembourrée, excavée de manière à prendre la forme de la jambe, munie d'une ouverture pour recevoir la malléole externe ; de la charpie imbibée de teinture de benjoin composée fut placée sur la plaie, et forma en peu d'heur-es "ime calotte ferme, assez large pour empêcher le contact de l'air; une bande fat appliquée sur la jambe depuis le pied jusqu'au genou; et la jambe fut mise dans la flexion. (Saignée de douze onces; purgatif salin toutes les deux heures, Jusqu'à évacuation; un peu de lait pour aliment.) Sciv.c heures après le pansement, les intestins avaient été convenablement évacués; le malade était tranquille ; la chaleur était modérée ; une moiteur était répandue sur toute la surface du corps ; pouls, 86. Le malade avait eu quelques heures d'un bon sommeil.

Le 27 avril, augmentation de la chaleur; interx'uption du sommeil ; pouls à 96 ; peau moite ; élancemens incommodes aux environs du coude-pied et du pied; pas de soif. Les mêmes moyens furent coirtinués ; un piu'gatif salin fut donné toutes les trois heures. En déroulant la bande appliquée sur la jambe, on remarqua un léger gonflement du coude-pied; une matière sanieuse s'était fait jour à la partie inférieure de l'appareil. De la charpie imbibée de la même teinture fut appliquée pour prévenir tout écoulement , et pour envelopper l'appareil d'une manière plus solide; six sangsues furent appliquées à une petite distance du lieu de l'inflammation: les piqûres saignèrent abondamment, ce qui soulagea le malade. Le 29 avril, la nuit avait été bonne, la chaleur avait diminué, ainsi que la soif; le membre était sans douleur et sans gonflement, et l'inflammation de l'articulation était dissipée. Le 2 mai , le pouls était revenu au type normal. Lorsqu'on examina l'articulation malade , il s'écoula lui peu de pus de la partie inférieure de l'appareil. On recouvrit encore les parties avec de la charpie humectée de la même manière. Depuis ce moment la teinture fut employée toutes les fois que cette espèce de calote parut se décoller. Au bout de deux mois et demi , le malade fut levé de son lit chaque jour, et placé sur un sopha. Entre le troisième et le quatrième mois , l'appareil fut enlevé. La plaie était complètement cicatrisée, sauf une légère érosion, qui disparut en pende jours par un pansement simple. La fétidité de la plaie avait été peu mai-quée ; le gonllement étaitpcu considéi'able et la forme extérieure de l'articnlation semblait parfaite. Au bout de cinq n:iois le malade marcha avec des béquilles. Des frictions furent faites avec un corps gras, soiret iriatin. Un mouvement obscur se rétablit dans l'articulation ; et , au bout d'un an , il

LUXATIONS. Jff

marchait sans bftton. !l continua ses occupa- bre et l'articnlalion c'taicnt lumfîfiés ; ou fut lions, et vécut jusqu'à l'âge de 83 ans. Peu-

dant les dix dernières années de sa vie, il marcliait aussi bien qu'à aucune autre époque. »

Depuis le cas précédent, le docteur Abbott a const;vunnenteinpI03é, avec un semblable succès, ^a mémo méthode dans un grand nombre de friictures compliquées. Une fracture compliquée de la cuisse, dans laquelle le fémur avait été brisé en un grand nombre de fragmens par une charrette pesamment chargée , a été guérie dans l'espace de six mois.

Observation 59°, recueillie par M, Ransome. — Luxation compliquée du pied en dehors. — «Une femme âgée de Zi5 ans , lymphatique et scrofuleuse , dans un accès de toux et de dyspnée, tomba d'un tabouret élevé, et se fit une luxation compliquée du pied gauche sur lequel porta tout le poids du corps. La malléole externe était fracturée; une plaie par déchirure s'étendait dans la moitié du pourtour de l'articulation, et mettait à nula malléole, en laissant la cavité articulaire assez ouverte pour admettre facilement le doigt et donner issue à la synovie. J'enlevai la portion d'os détachée; je réduisis la luxation , et je rapprochai très légèrement les parties molles; le membre fut placé sur le côté , et refroidi constamment par un mélange d'acétate de plomb et d'acétate d'ammoniaque ; quelques opiacés et des émulsious furent administrés par intervalles. La constitution de la malade m'inspirait des craintes : cependant il ne survint que peu d'iallammation ; la plaie se cicatrisa sans suppurer beaucoup et la malade peut se livrer actuellement à une marche prolongée. »

ol)ligéde ren)placerlc traitement suivi jusquelà par l'application des spiritueux chauds, des fomeutations opiacées et des cataplasmes ; les parties contuses paraissant tendre à la gangrène, ou ajouta de l'acide hydrochlorique aux cataplasmes, et les niédicamens internes furent variés suivant l'efiot produit sur l'économie par la suppuration. La disposition à la gangrène céda aussitôt après l'application de l'acide hydrochloriqne , dont j'ai souvent retire de grands avantages dans des circonstances analogues. Au bout de quinze jours la doulcuretlegonflement diminuèrent; lessymptômes généraux devinrent moins graves- la suppuration prit un aspect plus favorable- il s'écoula moins de synovie, et des bourgeons charnus se développèrent autour de la plaie. Le malade continua à aller de mieux en mieux jusqu'à la dixième semaine, époque à laquelle la plaie était presque entièrement guérie. Un mois plus tard, il quitta l'iiôpital parfaitement bien, à un peu de raideur près dans l'articulation.

« J'ai vu un autre cas de luxation compliquée du pied, mais dans lequel la lésion n'était pas si grave ; le sujet fut également guéri. »

Observatlonm'. — Communiquée par M. SteplicnL.IIammick.—M. Hammick, chirurgien en chef de l'iiôpital naval de Plymouth, où il a eu occasion de voir un grand nombre de lésions traumatiquesdes articulations, tout en étant favorable à l'opinion émise ci-dessus sur la conservation du membre dans les cas de luxation compliquée du p/ed , rapporte le fait suivant qui méiite d'être noté.

Unhommequi avaiteu, aux Indes Orientales,

une luxation compliquée dupied,fut lamené en

Observation 60% communiquée par M. Chandler Angleterre comme invalide et entra à l'hôpital

de Canterbury. — Luxation compliquée du pied en dedans avec fracture de la cuisse, — « En juillet 1818 , un maron âgé de 30 ans , maigre, mais bien constitué, tomba d'une hauteur de SOâûO pieds, sur des matériaux de construction. Les pieds supportèrent le poids du corps ; la chute détermina des symptômes de commotion, une fracture de la cuisse , une contusion considérable accompagnée de déchirure à l'articulation du pied, qui était luxé en-dedans. Le tibia reposait sur le bord interne de la pouiie astragalienne ; une portion de l'extrémité inférieure du tibia était fractui'ée, et le péroné était brisé à trois pouces de la malléole externe: les ligamens qui entourent l'articulation étaient déchirés. On éprouva peu de diflicultés à réduire la luxation et les fragmens osseux, et l'on tenta la conservation du membre, à cause de la lionne constitution et de la sobriété du malade. On essaya la réunion de la plaie extérieure, par première inteiition ; le membre fut placé dans une position fléchie et commode ; on employa des lotions évaporantes et le traitement antiphlogistique ]e plus rigoureux. Il survint des symptômes d'inflammation intense et un écoulement synovial al)ondant ; le mem-

de Plymouth treize moisaprès l'accident. Acette époque, l'extrémité inférieure du tibia, quoique dans sa situation normale, était dénudée, noire et cariée. Au bout de dix-huit mois, elle se sépara du reste de l'os dan8 une longueur de plus de trois pouces. Trois ans et demi après i'accideut, le malade quitta l'hôpital avec une plaie cicatrisée , mais avec une jambe raccourcie , déformée, anl^ylosée et disposée à se rompre par la plus légère violence.

Ce môme chirurgien établit d'après sa longue expérience les cas dans lesquels l'amputation immédiate est nécessaire; c'est, suivant lui, lorsque, ITextrcmi té inférieure du tibia et du péroné est brisée en plusieurs fragmens ; 2» lorsque quelques-uns des os du tarse sont luxés ou fracturés ; 3" lorsque de gros vaisseaux sont divisés et ne peuvent être liés sans un agrandissement considérable de ia plaie et de grand s ravages dans les parties molles; li° lorsque les Icgumens , les tendons et les muscles du voisinage sont largement décliirés; 5° lorsque le tibia faisant saillie, ne peut être' replacé par aucun moyeu; 6» lorsque la constitution du malade est débilitée au moment de l'accident et paraît incapable de supporter

la douleur , la suppuration et l'alitement prolongé.

Observation 62% communiquée par M. Fiske.— ~ Luxation compliquée du pied en dedans.— Un homme âgé de 60 ans tomba d'une échelle élevée. M. Fiske appelépour lui donner des soins trouva le pied luxé en dedans. L'extrémité inférieure du tibia recouverte de son cartilage faisait saillie à travers les tégumens. Il replaça l'os immédiatement, rapprocha les parties molles à l'aide d'agglutinatifs , appliqua un bandage sur l'articulation, soutint le membre par des attelles , et prescrivit le repos le plus pai'fait. La plaie se cicatrisa sans accident, et, non-seulement le malade a guéri, mais même le membre a recouvi'é ses fonctions.

Observation 63', communiquée par M. Maddocks, — Luxation compliquée du pied en arrière. — «Un jeune homme vigoureux et bien portant se luxa le pied dans une chute de cheval. L'extrémité du tibia faisait saillie à travers une large plaie déchirée et contuse au devant de l'articulation. Le péroné était fracturé à quatre pouces environ au-dessusde l'articulation et son extrémité inférieure était séparée du tibia par la déchirure du ligament péronéo-tibial; mais elle ne faisait pas saillie. Les circonstances étaient défavorables sous beaucoup de rapports, caria déchirure s'étendait à beaucoup de ligamens et à quelques tendons ; mais comme le tibia était intact et le péroné fractm-é seulement dans le sens transversal , je fus porté à tenter la conservation du membre, ayant égard à la bonne constitution du malade, et surtout à la sanction du docteur Wright, homme d'une grande expérience. Les os furent réduits assez facilement, et le membre fut placé dans la flexion, sur le côté, et soutenu par une large attelle concave. Les symptômes consécutifs furent moins graves qu'on n'aurait dû s'y attendre, bien que quelques portions des tégumens se fussent gangrenées et qu'il se fût établi dans l'articulation deux abcès distincts suivis d'exfoliations peu étendues. Le malade recouvra en trois mois l'usage de son membre, et maintenant il ne se ressent plus de l'accident. »

Observations 64' et 65% communiquées par M. Maddocks. ' — « Ces luxations furent occasionnées par une chute de cheval, chez deux jeunes garçons d'une bonne constitution.

Dans les deux cas, la malléole interne était fracturée; le péroné et le tibia sortaient à travers les tégumens, dans une étendue de deux à trois pouces. Dans l'un des cas, la portion du péroné qui était au dehors tenait encore h la partie antérieure de l'astragale par

un vaste abcès vers le milieu de la jambe ;l a suppuration dura quelques semaines , entraînant avec elle des portions ligamenteuses et membraneuses gangrenées. La plaie se cicatrisa peu à peu; la suppuration diminua, et l'enfant guérit sans beaucoup de gêne dans les mouvemens du pied. L'autre malade aurait été aussi heureux sans l'exfoliation de l'extrémité dutibia,qui,bien quepeu considérable, retardade plusieurs semaines la guérison,et laissa les mouvemens de l'articulation moins libres que dans le cas précédent , mais suffisans pour les circonstances ordinaires delà vie. »

Observation &ù', communiquée par M. J. Ormond. — Luxation compliquée du pied en deliors. — «Le 22 octobre , je fus appelé auprès de Thomas Saxty, âgé de 13 ans, dont le pied gauche avait été engagé dans la courroie d'une machine. Il en était résulté une luxation compliquée du pied en dehors. Le tibia et le péroné faisaient une saillie de quatre à cinq pouces au travers des tégumens , qui étaient horriblement déchirés; la plaie s'étendait de la malléole externe obliquement à la pai'tie postérieure du tibia, et à cinq pouces de la tête de cet os. En introduisant les doigts dans l'articulation, je trouvai l'astragale toutà-fait libre par la déchirure de ses ligamens. A la vue d'un accident si grave, je pensais qu'il était impossible de sauver le malade , en conservant le membre. Mais la violence de la secousse, la pâleur du visage et le fioid des membres me déterminèrent à différer l'amputalion, jusqu'à ce que le malade fût revenu de la première impression produite par l'accident, et je m'occupai de la réduction que j'obtins sans beaucoup de diflicuUés. J'appliquai de la charpie sur la plaie; et sur le membre un bandage à bandelettes peu serré. Le lendemain, à six heures du soir , la jambe était considérablement enflammée au-dessus de la plaie; la cuisse qui avait été blessée dans l'accident était très- douloureuse. Ces circonstances firent ajourner Vo^érài\on.{Cataplasme', demi-flexion du membre; potion avec vingt gouttes de laudanum.) La nuit fut mauvaise. Le 24, l'inflammation avait fait des progrès; la jambe était sensible à la pression ; la surface de la plaie était sèche, noire et sphacélée. { Vin , potion opiacée.) La nuit fut meilleure. L'état de la plaie s'améliora ; et, le 26 , une ligne distincte de démarcation sépara les parties mortes. Au bout de trois semaines , toutes les parties sphacélées furent sépai'ées , laissant une plaie d'une étendue considéi'able. Uu mois après l'accident, la suppuration était très-abondante; mais, la constitution du sujet étant bonne, je résolus de n'amputer que dans le cas où les symptômes l'exigeraient im-

souligament; dans l'autre, elle était totalement périeusement. Quatre pouces environ de l'ex-

libre. J'enlevai la portion détachée du péroné les os se réunirent facilement; le membre fut placé dans l'extension et supporté par de longues attelles. Dans les deux cas, l'inflammalioa fut intense. Dans l'un, il se forma

trémité inférieure du péroné étaient à découvert, et devaientindubitablements'exfolier. Le 26 novembre, je fis placer le malade sur le dos, pour éviter la douleur que causeraient les mouvemens exigés par chaque pansement. La plaie

avait alors un aspect peu favorable, les bourgeons charnus étaient volumineux et flasques. La solution affaiblie de nitrate d'argent , et celle de sulfate de zinc furent essayées sans avantage marqué. Le 30 novembre , six semaines environ après l'accident , la malloole externe s'exfolia; trois jours après, je pax-vins à retirer une large portion de la surface articulaire du tibia. En peu de jours, la suppuration diminua , mais la plaie ne semblait pas disposée à se cicatriser. J'appliquai un emplâtre agglutinatif, sous forme de bandage à bandelettes, dans toute l'étendue de la plaie, c'està-dire, depuis le coude -pied jusqu'à quatre pouces au-dessous dugenou.Peu de jours après, la cicatrisation commença; et depuis, la guérison a marché avec une rapidité incroyable. QuinzesemainesaprèsTaccident, l'enfant pouvait parcourir, avec des béquilles, l'espace d'un demi-mille. Il pouvait mettre son pied aplat sur le sol , et marcher dans sa chambre sans aucun appui. Pendant les deux mois suivant, j'ai imprimé chaque jour des mouvemens passifs à l'articulation du pied ; mais, quoiqu'elle ne soit pas tellement ankylosée que tout mouvement soit impossible , cependant l'étendue delà lésion me fait craindre que le malade ne recouvre jamais le complet usage de son membre. Il est étonnant que, dans une déchirure si considérable, aucune artère exigeant une ligature n'ait été ouverte.

«J'ai vu, chez une femme de cinquante ans, maigre, une luxation compliquée du pied en dedans, accompagnée d'une déchirure peu considérable. Elle fut facilement réduite et la malade guérit , mais avec une ankylose complète. »

Observât îonGl', communiquée par M, John Needham, — Luxation compliquée du pied en dedans. — Catherine Paddimore, âgée de 72 ans, fut reçue à l'hôpital , le û septembre 1821, pour une luxation compliquée du pied droit. Pendant qu'elle ramassait des poires, son mari, qui était monté sur l'arbre, tomba, et, dans sa chute, heurta contre le dos de cette femme; Le choc détermina une luxation du pied en dedans. Après avoir enlevé une quantité considérable de sang caillé , on trouva que l'extrémité inférieure du tibia faisait saillie de près de trois pouces à travers les téguinens. Le pied était complètement renversé en dehors et le péroné fracturé en deux endroits. La malade étant placée sur le côté droit et la plaie ayant été lavée, le genou fut mis dans la flexion, et à l'aide d'une traction modérée, on replaça le tibia et on opéra la coaptation des fragmens du péroné. Les bords de la plaie fui-ent rapprochés avec des agglutinatifs ; on fit usage de l'attelle et de l'appareil de M. Dupuy tren , et de lotions évaporantes. La malade resta couchée sur le côté droit, et le membre fut maintenu dans la flexion. L'épuisement était extrême ; les intestins furent évacués avec le sulfate de magnésie»

Le 5 septembre , sommeil nul ; langue blanche; pouls fréquent et fort; selles; douleur et gonOcment peu intenses au coude-pied. {Saignéc de 2(^ onces pour le soir). La douleur et le gonflement augmentèrent un peu; le pouls devint fréquent et moins dur. {Application immédiate de 16 sangsues, tartre stibié, sulfate de magnésie à petites doses.) Le 6 septembre , sommeil de plusieursheures; pouls fréquent et mou;peau fraîche; point de selles depuis la veille; languo blanche ; absence de douleur dans la jambe dont l'aspect est très-favorable. [Sulfate de magnésie).

Le 8 et les jours sulvans, l'amélioration fut rapide, et le îi octobre la malade put s'asseoir; le 13, elle marchait avec des béquilles. L'été suivant elle avait l'usage parfait de son membre.

Observation 68". Luxation du pied en. dehors, —William Thomas, Sgé de 18 ans, entra à l'hôpital de Guy, le 28 Juin 1823, pour une luxation compliquée du pied en dehors , causée par la chute d'une barrique de tabac sur sa jambe. Le pied était complètement ramené en dedans et la malléole externe fracturée. Celle-ci ayant été enlevée, le membre fut placé dans la flexion et muni d'une attelle à 6on côté interne. Deux points de suture rapprochèrent les lèvres de la plaie qui fut recouverte par un gâteau de charpie; la jambe fat continuellement arrosée avec une solution d'acétate de plomb , on prescrivit 40 gouttes de teinture d'opium et le repos. Le 29 juin, [cinq grains de calomel suivis d'une potion purgative.)

Le 30, on retira la charpie et on plaça ua cataplasme; aucun symptôme fébrile ne s'étant manifesté, on continua le même traitement jusqu'au 14 juillet.

Le 15 juillet , le cataplasme fut remplacé par une lotion opiacée. Le 18 , insomnie , langue blanche , pouls fréquent, inflammation et gonflement de la jambe, douleur intense. [Potion. saline toutes les 3 heures.)

Le25, une collection purulente s'étant formée le long du tibia , une ouverture fut pratiquée et donna issue à' une grande quantité de pus. [Cataplasme sur l'incision'. Lotions opiacées sur la plaie.)

Le 28 , on accorda au malade une alimentation animale et du porter. On prescrivit en outre le quinquina et l'ammoniaque toutes les 6 heures.

Le 6 août, on fut obligé de pratiquer une seconde incision pour une nouvelle collection qui s'était formée.

On continua les mêmes prescriptions et le même régime. A partir de cette époque, la guérison marcha rapidement, et à la fin du mois le malade put quitter son lit.

Observation 69% communiquée parM. Frêdêricq Tyrrell. — Luxation du pied en arrière. — James Price , âgé de 39 ans , homme robuste , tomba hors de sa voiture qui versa et eût les jambes prises sous le brancard; dans ses efforts pour se

50 LUÎiXTlONS.

dégager , il 8e luxa 4e pied droit en arrière; le niveau de la fracture une dépression rem ar-

libia était déplacé enavaatctua peu en dedans; quable. La réduction fut opérée facilenjent en

il reposaitsur la partie antérieure de l'astragale maintenant la jambe solidement fléchie sur la

et du scapboïde ; le ligament deltoîdien devait cuisse et en tirant le pied en bas et en avant ,

être déchiré puisque la malléole interne n'était tandis qu'on repoussait le tibia en arrière. Le

pas fracturée. Le talon faisait une saillie consi- membre fui appuyé sur le talon et maintenu

déiable; le pied était légèrement renversé en dans la flexion. Depuis ce moment le malade

dehors et en bas, et les orteils regardaient est resté dans une tranquillité parfaite, et le

versle8ol;lepéroné était fracturé à deux pouce» membre a couservé sa conformation nor-

aa-dessus de la malléole externe et offrait au maie (1).

(i) Luxation dit pied avec fracture des os de la jambe , guérie par la, méthode réfrigérante. — Obser-^ vation consignée par M. Duhourg , do Trojes, dans la Gazette médicale, i832, p. 5j6. — Mademoiselle Ch. , de Tioyes, âge'e de 20 ans, eut la jambe prise sous une porte charretière, qu'on laissa tomber en voulant la mettre en place ; il en résultâtes le'sions suivantes :

Fractnre du pe'rone' , environ à un pouce au-dessus de la nialle'ole du tibia; vers la moitié infe'rieure de la malle'ole , les Louts supérieurs des deux os sortaient h (ravers les parties molles dans une longueur de près de deux pouces ; la plaie avait environ deux pouces d'e'iendue; le pied e'iait fortement déjeté en dedans, en haut et un peu en arrière. Le docteur Dubourg n'éprouva d'autre difficulté à la l'éductiou que par la présence de quelques esquilles qui furent enlevées, et par la tension de la partie de la peau qui était comprimée sous les os échappés îi travers la plaie. Le pied fut ramené aisément à sa place , les os fracturés furent rétablis dans leurs rapports normaux , les parties lavées et le sang étanché. Alors on disposa promptement une petite boîte qui se trouva disponible et dont les dimensions furent réduites convenablement à la jambe et l'appareil dont M. Dubourg voulait l'environner. On retira la planchette de l'extrémité qui correspondait au genou, on perça toutes les autres de trous nombreux; dans les uns , furent passés des bouts de ligatures qui se trouvaient écartés en proportion de l'épaisseur qu'elles devaient embrasser; elles étaient placées de manière à correspondre au lien inférieur, au milieu et en haut de la jambe, puis à la partie inférieure du pied. M. Dubourg voulant employer un traitement réfrigérant, et se trouvant chez un jardinier et au mois de juin, se servit de laitues, au lieu de coussins ; après en avoir délaché les côtes ; il garnit le fond de la boîte de feuillage. Quand il y eut un lit assez épais, il écarta les ligatures, couvrit la plaie d'un linge fin, trempé dans de l'eau froide, leva ensemble, d'un mouvement doux , la jambe et le pied, et l'on glissa la boîte sous le membre qui posa sur la laitue affiiissée par le poids. Il fit remplir de laitue tous les vides qui existaient entre les parois de la boîte , la jambe et le pied; une légère compression pour maintenir la réduction fut ainsi exercée sur les parties latérales; sur la face antérieure, il mit une compresse et une attelle , puis il lia les ligatures; alors il jeta de l'eau froide sur tout l'appareil, prescrivit que tous les demi-quarts-d'heure on arrosât abondamment; un baquet était disposé sous le lit pour recevoir l'eau qa on \eiaii iwrld. \nmhe. [Diète ; potion légèrement laudanisée ; limonade). D'abord, un peu de frisson général, non suivi de fièvre. La partie Llessée ne ressentit aucune douleur, seulement un peu de chaleur, que, maigre les aspersions très-fréquentes, l'appareil permettait de sentir à la main au-dessus des ligatures. Le deuxième jour, on changea la laitue; on dégagea le membre, et on renouvela le pansement. Il n'y avait ni gonflement, ni rougeur, la sensibilité était vive au toucher , une g«-ande chaleur se faisait sentir. Pendant six jours, les mêmes soins furent continués avec le désagrément de déplacer le membre pour renouveler la laitue, mais aucun accident ne survint ; la sensibilité diminua; la chaleur extrême se dissipa ; une bonne suppuration s'établit; on arrosait moins souvent; la malade prenait un peu de nourriture, elle dormait bien, elle n'eût pas un instant de fièvre. La nécessité de panser la plaie deux fois par jour fil modifier l'appareil ; la boite eût une paroi mobile, celle qui correspondait ^ la plaie , et, pour que la compression qu'elle exerçait sur les os fut contenue, on plaça un coussin le long de la jambe, et une attelle qui descendait jusqu'au 'niveau de la plaie, et qui se trouva prise dans la ligature. Le pied était fixé à la boite par deux lig:itures , l'une passant du talon au dessus du tors^ et l'autre sur les articulations des orteils avec le métatarse. Une compresse feoètrée, un plumass«au de charpie et un linge étaient placés sur la plaie, et la paroi mobile relevée et attachée à la paroi opposée fixe de la boîte maintenait ainsi toutes les pièces en place. On arrosa encore jusqu'au neuvième jour. Alors on pansa à sec, la laitue tut remplacée par des coussinets de balle d'avoine; aucun genre d'accident ne s'était développé; la malade suivit un régime modéré; elle dormait bien; ne souffrait pas du tout ; la plaie fournissait une bonne suppuration ; quelques parties de tissu cellulaire se détachèrent comme gangrenées par l'effet du déchirement qui avait eu lieu. Le pansèment se faisait comme dans une plaie simple ; la boîie s'ouvrait , on levait et remettait la charpie et les linges nécessaires; l'appareil restait intact ; aucune secousse, aucun mouvement n'étaient communiqués J. la jambe, dont les parties lésées se cicatrisèrent, se consolidèrent de jour en jour, de la manière la plus heureuse. La malade marcha vers la fin du troisième mois, en prenant le:, précauiions d'usage.

Celte observation intéressante vient encore li l'apiuii des doctrines de sir A. Cooper, [Note des trad.)

RÉSECTIOS DES EXTRÉMIÉS DES OS. — Un

autre mode de Iraitcment des luxations conv pliquées du pied consiste à réséquer l'extrémité du tibia, avant de replacer l'os dans sa position naturelle. — Les motifs de cette pratique sont les suivans :

1" Dans quelques cas, la réduction est tellement difficile, qu'on ne peut l'obtenir sans de tri^s grandes violences.

2» L'extréraité du tibia est souvent fracturée obliquement , de telle sorte que quand cet os est replace, il ne peut rester sur l'astragale, ce qu'on obtient facilement quand ou a scié la partie anguleuse.

3° Les conti-actions spasmodiques des muscles sont diminuées par le raccourcissement de l'os, qui les met dans le relâchement; taudis que, si l'os est réduit par la force , le spasme sera quelquefois extrêmement violent.

û" L'irritation locale est diminuée par la facilité avec laquelle l'extrémité réséquée de l'os s'unit aux parties avec lesquelles elle est mise en contact. Car c'est une erreur de croire que cette extrémité réséquée ne contracte pas d'adhérences. Le contraire se voit dans la séparation d'une exostose au moyen de la scie^ et dans la réunion des fractures compliquées; et tous ceux qui ont disséqué des articulations malades, savent que la'lymphe plastique peut être sécrétée sur les surfaces cartilagineuses ; c'est aiusi qu« l'extrémité du tibia adlière à la surface de l'astragale.

5° Quand la suppuration a lieu, elle devient moins considérable, et une grande partie du travail ulcératif est empêchée par l'ablation du cartilage, sur l'une des surfaces articulaires. Toutes choses égales d'ailleurs, la guérison arrive plus promptement.

6° L'irritation générale est diminuée par la limitation du travail suppuratif et ulcératif, et par la facilité avec laquelle les parties sont rétablies dans leurs rapports. Dans les cas que j'ai vus , il n'y a pas eu plus de fièvre que dans les cas les moins graves de fractures compliquées.

1° On a remarqué que dans les cas oii les extrémités articulaires des os ont été fracturées comminutivement, et où les esquilles ont été enlevées , les souffrances ont été moindres et la guérison plus rapide, que dans ceux où les os ont été réduits dans leur état d'intégrité.

8" Je n'ai vu aucun cas de mort après la résection des extrémités osseuses, tandis que j'aurai occasion de citer plusieiu-s exemples de terminaison fatale dans les cas de non-résection.

On peut invoquer contre ce mode de traitement le raccourcissement du membre par l'ablation des extrémités articulaires. Mais si, comme je le crois , cette opération diminue les chances défavorables pour la vie du malade, cette objection ne saurait être d'un grand poids; car on pebt facilement suppléer, à l'aide d'une chaussure appropriée , à ce rac-

courcissement, qui n'est jamais considérable.

Ou objecte encore l'ankylose qui arrive nécessairement, dit-Qu, dans les cas de résection. Mais j'ai vu deux cas dans lesquels la mobilité s'est maintenue; et, lors même que l'ankylose a lieu, ce qui peut arriver quel que soit le mode de traitement qu'on adopte, la mobilité des os du tarse s'accroit assez pour suppléer à celle de l'articulation tibio-larsienne, et la claudication est beaucoup moindie qu'on ne s'y attendrait.

On doit, à mon sens, se borner à la réduction, toutes les fois qu'elle est possible sans résection des extrémités osseuses: lorsque la fracture n'est pas assez oblique pour déterminer après la réduction le glissement du tibia sur l'astragale ; quand l'os n'est pas fracturé comminutivement, auquel cas les esquilles devraient être enlevées, et la surface de l'os égalisée par la scie; lorsqu'enfm le malade n'est pas assez irritable pour faire craindre, dans les efforts de réduction, des mouvemens spasmodiques violens, qui entraînent un déplacement consécutif. Mais dans les circonstances que je viens d'énumérer, si l'on se décidait à opérer, on devrait certainement préférer la résection à l'amputation.

ObservatioiilQ'.— LuxationcompUquée du pied en dehors; résection; guérison. — Natbaniel Taylor, âgé de 13 ans , entra à l'hôpital de Guy pour une luxation causée par la chute d'un bateau sur la jambe. A la partie externe de l'articulation existait une large plaie à travei's laquelle le tibia et un fi-agment du péroné faisaient saillie ; un fragment d'un pouce de longueur, formé par la malléole extei'ne, tenait encore à l'astragale par ses ligamens; le pied était tellement porté en dedans qu'il pouvait être amené au contact avec la partie interne de la jambe; et, comme les muscles étaient relâchés, le pied était pendant et sans soutien. Je tentai la réduction ; mais le tibia ne pouvait être ramené sur l'astragale qu'avec de grands efforts, et il s'échappait immédiatement de cette position. Ce cas était évidemment l'un des plus défavorables et l'un des plus propres à exiger l'amputation. Toutefois je la rejetai, à cause de la bonne constitution du malade. L'extrémité inférieure du péroné, quoique tenant encoreparles ligamens étant pendante et très-mobile , fut enlevée avec l'instriuiient tranchant. Je fis ensuite la résection d'un demi-pouce de l'extrémité inférieure du tibia. Cette opération faite, la réductiou fat facile à maintenir, l'action musculaire étant diminuée par le raccourcissement de i'os. On appliqua sur la plaie de la charpie trempée dans le sang du malade, et on la recouvrit d'un emplâtre agglutinatif ; la jambe fut entourée d'atlelïes et reposa sur le talon. II survint à peine des symptômes généraux; la plaie et l'articulation suppurèrent trèsmodérément, et la cicatrisation marcha d'ime manièreprogi'essive. Le dix-septième joui*, il se

forma au devant du tibia un abcès qu'on laissa s'ouvrir spontanément. Deux mois après l'accident, on permit au malade de s'asseoir et de marcher avec des béquilles. Au bout de douze semaines, la plaie était cicatrise'e, le pied pouvait supporter le poids du corps , et , après une période de quatre mois , le malade marcha très-bien et avec très-peu de claudication. L'articulation du pied paraissait jouir de quelque mobilité; mais les os du tarse devinrent bientôt assez mobiles pour diminuer l'état de raideur qui, sans celar eût été le résultat de l'ankylose partielle du , coudepied.

Observation 71'. Luxation compliquée du pied en dedans. Résection. — Le 11 décembre 1818, M. West, effrayé par les ruades de son cheval , sauta hors de son cabriolet; il tomba et se luxa le pied gauche , avec issue du tibia, à la partie interne de l'articulation, à travers la peau qui se trouvait pincée entre les surfaces articulaires. Le pied était pendant et sans soutien , et fortement déjeté en dehors. On plaça le malade sur le côté gauche et on essaya de réduire. Mais le malade était très-irritable; la réduction n'aurait pu s'effectuer qu'avec des effoi'ts considérables , et il eût fallu diviser la peau au niveau de l'articulation, ce qui aurait diminué les chances de réunion immédiate de la plaie qui était située à un pouce et demi au-dessus. D'après ces motifs, je réséquai l'extrémité du tibia qui fut ensuite facilement réduit et maintenu dans sa position naturelle. Les lèvres de la plaie furent rapprochées au moyen d'une suture trèsexacte ; la plaie fut recouverte de charpie Imbibée du sang du malade ; un bandage à bandelettes fut appliqué; le membre fut

Le 18 , le suinteinent devient purulent ; les digestions étant pénibles, on administre la jusquiame avec la mixture de camphre, dans la journée, et l'opium le soir. A partir de cette époque jusqu'au 7 janvier, la suppuration devint très-abondante ; mais , alors elle commença à diminuer. Le 12 du même mois, la jambe était solide; il restait une petite plaie recouverte de bourgeons charnus. Dans la première semaine de février, on permit au malade de se tenir sur un sofa. Il ne restait plus qu'une petite plaie , dans laquelle on pouvait sentir l'os à nu. En août, la plaie n'était pas cicatrisée, et l'élimination de la partie osseuse n'avait pas eu lieu.

Bien qu'ayant un état défavorable de l'estomac , ce sujet ne présenta pas des symptômes généraux aussi intenses que ceux qui succèdent ordinairement à une fractm'e compliquée.

Observation 72°, communiquée par M. Charles Averil. —Luxât ion compliquée du pied en dedans. Résection. — John Williams , marin , âgé de 38 ans, sujet robuste, fut apporté à l'hôpital de Guy, le 9 août 1819, présentant une luxation du pied droit en dedans , et des désordres graves dans la même articulation du côté gauche , causés par une chute de vingt-six -pieds de haut. Le tibia faisait saillie de trois pouces à travers une large plaie transversale de quatre pouces d'étendue, et reposait sur le côté interne du calcanéum. En introduisant le doigt dans la plaie, on distinguait la surface cartilagineuse de l'astragale. Le péroné^élait fracturé. J'enlevai, par un trait de scie , toute l'extrémité cartilagineuse du tibia, ce qui pei'mitde le replacer avec facilité. Les bords de la plaie furent rapprochés aussi exactement que possible , et celle-ci recouverte

placé sur son côté externe, la jambe étant de charpie imbibée de sang et soutenue par des

fléchie presqu'à angle droit sur la cuisse, et entourée d'attelles. L'appareil fut constamment humecté avec le mélange suivant :

Sous-acétate de plomb liquide étendu S v Alcool § j

agglutinatifs ; le pied et la jambe furent enveloppés de compresses imbibées d'une solution d'acétate de plomb, et le membre fut placé sur le côté. La douleur devint très-vive dans la jambe gauche , qui offrait beaucoup de gonflement autour de l'articulation du coude-

Le malade prit une dose d'opium, etojnluifit pied. Une application de 10 sangsues, suivie

une saignée de 10 onces. Le soir, on augmenta la dose d'opium. Le lendemain matin, [infusion de séné avec sulfate de magnésie). Le 12 , la chaleur du membre paraissant augmentée , on enleva l'attelle supérieure, dont la pression était douloureuse. Le soir, on continua l'opium.

Le 13, frissons suivis de chaleur ; léger gonflement de la jambe; douleur modérée pendant trois heui-es; impression morale vive à l'aspect des enfans du malade.

Le lu, diminution de l'inflammation locale et de la lièvre.

Le 15 , léger suintement séreux et sanguinolent; douleur modérée du pied et de la jambe, sans fièvre.

Le 16, suintement plus abondant; issue d'une petite quantité d'air à travers laplaie4 Pouls, 90. [Catapiasnic, régime fortifiant.)

de lotions avec la solution précédente, amena du soulagement. On administra 30 gouttes de laudanum. Le lendemain 10 , (saignée de bras de seize onces, cinq grains de calomel). Le 12, l'appareil fut levé ; la plaie avait un aspect favorable. Le 17, la suppuration avait commencé, et, comme elle répandait une odeur assez fétide, on eut recours aux lotions avec l'acide nilrique (ce genre d'application, dans les cas de gangi-ène , est d'une efficacité remarquable; on doit la composer comme il suit :

Acide nitrique. .. gtts. L Eau distillée . . 1 liv.

et l'appliquer au moyen de compresses recouvertes d'un taffetas huilé). Le 2 septembre, mie collection s'étant formée j'i la partie externe de la jambe, on lui donna issue, et l'on appliqua un emplâtre agglutinatif sur la plaie primitive, dont la guérison marchait avec ra-«

sentant un trou vis-à-vis le coude-pied. La plaie fut mise autant que possible à l'abri du contact de l'air extérieur, et le cataplasme ne fut renouvelé qu'autant que la suppuration le rendait nécessaire.

Le 22 juin : le malade avait souffert pendant la nuit ; il avait eu du délire et des vomisse-

pidité. La suppuration diminua peu à peu , et, le 21 septembre, les deux plaies étaient parfaitement cicatrisées. Le U octobre 1819, le malade n'avait point encore quitté le lit ; fi cette époque, il y avait de la mobilité fi l'articulation du pied; le gros orteil était resté un peu tourné en dehors ; mais le pied n'était pas dirigé en bas. Le malade a continué à se servir mens; le pouls était plein et fréquent. (Saignée des attelles, et la force du membre a augmenté de 10 onces; tartrate de potasse et manne, à progressivement. Lorsque le gonflement du dose purgative; potion saline avec vin antimo'

niai et teinture d'opium , toutes les quatre heures. Pour le soir, dose plus forte de laudanum).

Le 25 , les vomissemens continuèrent ; le coude-pied et la cuisse avaient été moins douloureux pendant la nuit. (Potions salines sans

Jlamsey.— Luxation compliquée du pied en dehors, antimoine, à cause des vomissemens; diète se-

— Le 21 juin 1792, M. Toison, îigé de ÛO ans, vère).

coude-pied gaucbe fut dissipé , on découvrit une fracture de la malléole externe. Le malade a recouvré un complet usage du membre.

Observation 73% communiquée par le docteur

fit une chute de voiture. Il se fit une luxation du pied, dans laquelle le tibia et le péroné faisaient saillie en dehors du coude-pied gauche. L'astragale était fracturé; sa moitié supérieure tenait encore aux os de la jambe. Il existait aussi une fracture simple du fémur du même côté. Les os faisaient saillie à travers une large plaie; le pied était tourné en dedans et en haut , et les tégumens, au-dessous de la plaie, étaient fortement refoulés par les os déplacés qui descendaient presque jusqu'au niveau de la plante du pied. Une hémorrhagie considérable avait eu lieu , mais s'était arrêtée spontanément. D'une part, l'amputation paraissait nécessaire , et d'un autre côté , la fracture du fémur semblait la contre-indiquer. Le docleur Rumsey se décida donc à tenter la réduction de la luxation. Cette réduction était très-difficile, le fragment supérieur de l'astragale restant uni au tibia. Ce fragment comprenait la poulie , au moyen de laquelle cet os s'articule avec le tibia, presque toute l'étendue des bords latéraux par lesquels cette poulie s'articule avec les malléoles , et la moitié postérieure de la surface par laquelle l'astragale s'articule avec le calcanéum; de sorte que l'os était fracturé presque horizontalement. Le docteur Piumsey enleva donc le fragment supérieur de l'astragale sans hésiter, persuadé qu'un fragment osseux, si volumineux et si mobile , aurait été une cause de douleur et d'irritation, et aurait rendu la guérison plus difficile et moins sûre , lors même qu'il aurait été possible d'opérer la réduction en le conservant. Il divisa ensuite la portion des tégumens qui était refoulée par l'extrémité inférieure du tibia ; ce qui permit de rétablir facilement dans leur situation normale cet os et le péroné. Il plaça sur la plaie quelques gfiteaux de chai-pie trempée dans la teinture d'opium, et recouvrit le tout avec un cataplasme de farine d'avoine et de lie de bière. On réduisit alors la fracture du fémur, et l'on plaça le membre dans la flexion, regardant l'ankylose complète comme la terminaison la plus heureuse. L'attelle située sous le membre était une pièce de sapin solide et excavée, offrant la forme de la jambe et du pied , et pré-

Le 2â, la nuit avait été assez bonne; les vomissemens avaient cessé ; le pouls était moins dur. (Potions salines; opium le soir). A l'approche de la nuit, la jambe était très-douloureuse. La nuit fut assez bonne ; la suppuration s'établit , et le gonflement de la cuisse commença à diminuer.

Le 28, le coude-pied était très-gonflé, et présentait une violente inflammation; en conséquence, on supprima le cataplasme de lie de bière, et on fit usage de la solution de sous-acétate de plomb. Le malade éprouvait quelques coliques venteuses , et la suppuration était séreuse.

Le 29, on accorda une petite quantité de nourriture animale , de la bière et du vin de Bordeaux; de larges doses de quinquina furent administrées , tant en substance qu'en décoction. D'heureux l'ésultats suivirent cette médication. Trouvant qu'à cette époque la durée prolongée de la flexion du membre déterminait une pression pénible sur la plaie, et que la nécessité de renouveler le pansement soir et matin, à cause de l'abondance de la suppuration, était une cause de douleur, le docteur Rumsey crut qu'il était nécessaire de changer la position du membre ; il le fit reposer sur le talon, appuyé sur une attelle ordinaire, et renfermé dans une boîte dont les côtés et l'extrémité inférieure étaient dirigés en bas et figuraient un plan incliné ; l'espace compris entre les côtés de la boîte et les attelles fut rempli de flanelles. L'usage de ces moyens et du bandage à dix-huit chefs permit de faire les pansemens avec très-peu de mouvemens et de douleur. L'élévation de l'extrémité supérieure de la boîte au-dessous du jarret, détermina un certain degré de flexion favorable à l'écoulement de la suppuration ; la tendance du pied à retomber endedans , et celle du péroné à faire saillie à travers la plaie, furent combattues avec succès par l'emploi de petits coins de sapin, qui furent placés en nombre suffisant entre la partie interne du pied et la portion latérale correspondante de la boîte. D'autres petits coins furent placés de la même manière à la partie externe du mollet. L'appareil fut ainsi lendu très-

solide , et le talon soustrait aux suites fà- dans la plaie , je reconnus cfue la malléole excheuses , si fréquentes , de la pression. terne était divisée en plusieurs petits fi-agmens

Le 30 , le quiquiua et l'opium furent conti- qui tenaient encore à l'astragale par des pronués. La suppuration était abondante , mais le longemens ligamenteux. Dans la crainte que pus offrait de meilleures conditions ; le pouls ces fragmens nombreux , privés de la vie , était devenu moins dur et moins fréquent; ne déterminassent des accidens graves , j'en l'urine devint trouble ; la douleur et l'iuflam- pratiquai l'extracHon à l'aide du bistouri, mation ayant cédé, on cessa l'usage du cata- Après avoir égalisé au moyen de la scie les plasme. La plaie fut pansée avec la charpie surfaces osseuses, à un pouce et demi au-dessus sèche recouverte par un plumasseau enduit de la malléole interne, c'est-à-dire, dans toute de cérat mêlé avec de l'acétate de plomb ; la partie des os dépouillée de périoste , je raune compression modérée fut exercée au menai ceux-ci au-dessous des tégumens démoyen d'une bande. A partir de ce moment, chirés qui forent mis en contact et maintenus la plaie s'améliora progressivement, la suppu- par des bandelettes agglutinatives. Le membre ration diminua, des bourgeons charnus s'éle- fut alors placé sur un coussin, supporté par Tèrent, et la cicatrisation commença. On con- les longues attelles de Pott placées au côté tinua le quinquina et l'opium jusqu'au com- externe du coussin et assnjéties par des l'umencement d'août. Vers la fin de juillet, une bans de fil. La jambe fut constamment hucollection purulente sous-cutanée , formée mectée avec la solution d'acétate de plomb ; au-dessus de la malléole interne, et commu- on administra la potion suivante, d'abord niqnant avec la plaie, vint retarder la gué- toutes les quatre heures, puis seulement toutes rison. Après avoir employé sans succès la les sis ou huit heures :

compression permanente pour prévenir cette Poudre d'ipécacuanha composée. « g vj. accumulation de pus , on fit mie incision , et Sulfate de magnésie. ...... g j.

on remplit la cavité avec de la chai-pie sèche; Eau Six.

ce qui amena la cicatrisation. La plaie était Eau de menthe. g iij.

parfaitement guérie vers la fin de septembre, Ether nitrique § G.

sans exfoliation des os. La fracture du fémur La fièvre fut très-modérée , le pouls ne dése consolida très-bien, sauf une certaine passa jamais soixante à quatre-vingts pulsations; courbure, résultat de son obliquité, et de la peau resta souple et humide; les selles furent l'impossibité où l'on avait été d'obtenir une entretenues par des purgatifs ; la plaie se extension permanente. Le membre a peu à réunit par première intention sans la plus lépeu recouvré sa force, et le malade n'a be- gère suppuration. Sept semaines après l'accisoin pour marcher que du secours d'un bâ- dent, le malade put se passer desoins. Quelques ton. Aucune ankylose ne s'oppose aux mou- mois plus tard, il marchait très- bien, et la vemens du coude-pied ; mais la longue dm'ée jambe malade était à peine raccourcie. En de l'inflammation a sufll pour détenniner avril 1815, c'est-à-dire trois ans après, il mondans les parties environnantes un travail qui tait sur sou siège et en descendait avec beaua amené la formation d'une fausse ai'ticula- coup d'agilité. » tion jouissant d'une mobilité presque égale à

celle de l'articulation primitive. Observation 75", communiquée par M. G. Cooper.

— Luxation compliquée du pied en dehors. Résec- Observation 74' , communiquée par 31. George» tion ; guérison.— « Thomas Smith , âgé de 36 ans, Hicks. — Luxation compliquée du pied en dedans, peintre , tomlia avec son échelle le 28 octobre Résection ; guérison. — « Le 10 novembre 1812 , 1818 ; dans cette chute la jambe s'étant engagée John Curgan, cocher de diligence, eut la entre deux barreaux, le pied fut luxé en deïambe droite prise sous la voitui'e qui avait hors. Le péroné était fracturé à cinq pouces versé. Le pied fut luxé en dedans. Le tibia au-dessus de l'articulation , le tibia était fracet le péroné sortaient à travers la peau turé longitudinalement dans une étendue de dans une étendue de quatre pouces. L'ex- trois pouces , à partir de l'articulation. Le plus trémilé du péroné était fracturée, et plu- petit fragment du tibia long de trois pouces, sieurs petites esquilles étaient restées dans était resté fixé à la malléole interne, tandis l'épaisseur des tégumens. L'extrémité infé- qne le tibia et le péroné traversaient les térieurc du tibia offrait plusieurs pertes de gumensun peu en avant de la malléole externe, substance. La plaie était tellement considé- J'essayai de réduire la luxation à l'aide de rahle que le pied paraissait presque complète- tractions modérées; mes efforts étant infrucment séparé de la jambe. L'extrémité des os tueux, et les tégumens étant retroussés sous delà jambe était couverte de boue; la réduction laportion saillante de l'os, j'agrandis la plaie du pérouéetdu tibia n'offrant aucune chance en avant et en arrière dans une étendue d'un dcsucoès dans un déplacement si considérable, demi-pouce environ, ensuite au moyen d'une et d'une autre part, le malade désirant con- scie à chaîne (scie métacarpienne) , j'enlevai sencr le membre, co qui entrait dans mes plusd'unpoucedutibiaetunepetiteportiondu il vues, je pratiquai la réfection des os de la péroné; la réduction devint alors facile. Deux i| jambe, le pied reposant pendant l'opération points de suture et des bandelettes agglutinati- .«•u'" un coussin situé au-dessous de ce membre, ves réuniientla plaie. Le malade fut placé sui' En iulroduisaut le doigt de la main droite un matelas, le membre reposantsur le talon et

ticulation du coude-pied jouissait d'une légère

mobiHti'-.

F^o doctciiv R. Flctchcr a tu six cas de luxation compliqiKÎe du pied dans quatre desquels l'ainpulalion fut pratiquée immédiatement; dans les deux autres, on tenta la conseiTalion du membre, et dans l'un d'eux ce fut avec succt^-s. La plupart de ces accidens avaient été produits par des machines , et le désordre était trop considérable pour qu'on pût songera conserver le membre. Dans celui de ces cas où l'on essaya sans succès la conservation du membre, après sept mois de tentatives infructueuses, on fut oblige d'en

entoure d'un bandage à bandelettes serrées convenablement; une attelle fut appliq\u;e de chaque côté du membre qu'on humecta constamment au moyen de lotions évaporantes.

Pendant toute la nuit, les artères articulaires donnèrent un peu ; mais l'hémorrhagie n'était pas assez sérieuse pour m'engagcr ;\ faire la ligature de ces vaisseaux; l'appareil ne fut levé que le quatrième jour, la cicatrice était très avancée, et les parties ofi'raient un aspect plus favorable que je n'aurais pu l'espérer; mais le huitième jour, il se forma une ligne de séparation de cinq ou six pouces de circonférence. (Fome)i<af<ous sa?- la plaie; cataplasmes

de farine de graincde linrenouvelés toutes ks six venir à l'amputation, heures; lotions évaporantes Jusqu'au genou). Le treizième ou le quatorzième jour , l'escharre se détacha, et l'on put voir des bourgeons charnus de bonne nature sur la peau et sur l'pxtjémité du tibia. Au bout de cinq semaines, la plaie était parfaitement cicatrisée. La réunion des fragmens du tibia devint tellement solide que le cinquante-cinquième jour après l'accident, je trouvai le malade à table avec sa famille; au bout de trois mois, il pouvait sortir avec des béquilles. Ce malade avait eu plusieurs fois la colique des peintres , ses organes digestifs étaient dans un état morbide, et il était d'un tempérament nerveux. ÏAi troisième jonr du traitement, il avait été très-agité ; le quatrième jour ses facultés cérébrales avaient été artectées et il avait vomi considérablement: les vomissemens furent calmés par une potion anti-émétique gazeuse. Le huitième jour , on administra du vin et du quinquina pour favoriser l'élimination de l'escharre. Je n'ai jamais observé d'une manière plus frappante, d'une part, les effets stimulans , d'une antre part, la puissance sédative de l'opium ; si le malade n'en prenait pas une quantité suffisante pour amener le sommeil, il tombait dans une manie furieuse, déchii-antses habits, jurant, priant, chantant et faisant les grimaces les plus bizarres , tandis que quand lien prenait une quantité suffisante (et, dans la troisième semaine, la dose de laudanum s'élevait à deux drachmes), il dormait profondément, et se réveillait dans un état plus satisfaisant. La guérison a été tellement complète, qu'en 1820 la jambe était presque aussi utile qu'avant l'accident. »

Observation 77', communiquée par 31. B.

Fletcher. — Luxation compliquée du pied en deliors. Résection. — Une femme de 18 ans se fit une luxation compliquée du pied dans une chute de cheval; le tibia et le péi'oné fracturés sortaient à travers la plaie au côté externe de la jambe, dans une étendue d'un pouce et demi. Je proposai la résection de l'extrémité de ces os en considération de la santé vigoureuse de cette jeune paysanne., dontl'accident avait succédé à une chute , et n'était point accompagné de contusions gi'aves. Il y avait eu une hémorrhagie considérable. Lesextrémités osseuses fuirent réséquées, la réduction futfaite, etlemembre entouré d'un bandage à bandelettes. Des attelles furent maintenues modérément serrées, et l'appareil fut constamment imbibé par des applications froides. On prescrivit de l'opium. Le lendemain, l'hémorhagie avait été considérable, mais le membre n'en était pas plus malade. Une suppuration abondante s'établit autour de l'ai-ticulation, se propagea vers le membre et épuisa beaucoup les forces de la malade , qui cependant ne succomba pas. Ces collectionspurulentes ne furentpointouverles; si elles l'eussent été de bonne heure, la suppuration se fût peut-être moins étendue , et n'eût pas réduit la malade à un aussi grand épuisement.

Observation 76" , recueillie par M. Sandford , et comvumiquêe par M. Carden. — Luxation compliquée du pied en dedans. Résection ; guérison. - Un garçon de 15 ans entra à l'hôpital de Worcester pour une luxation compliquée du pied; la portion saillante du tibia fut réséquée, l'artère tibiale antérieure qui avait élé déchirée, fut liée: le membre fut placé sur le côté externe; la plaie fut pansée à plat a l'aide d'un bandageà bandelettes, et arrosée avec l'acétate d'ammoniaque.La suppuration et les bourgeons charnus s'établirent d'une manière favonible. Le jeune malade porta des attelles minces pendant long-temps, et, après la guérison, l'ar-

Observution 78* , communiquée par le docteur Jantes Lynn. — Luxation compliquée du pied en dedans. Résection; guérison. — En 1803, un marin étant tombé sur le tillac, un tonneau rempli d'eau roula sur son pied et produisit une luxation en dedans. Le docteur Lynn pratiqua la résection de la partie saillante du tibia , rapprocha les parties aussi exactement que possible , fit usage de lotions évaporantes sur le membre, et le malade guérit sans symptômes graves.

Mécanisme de la guérison après la résection. — Pour étudier la mai'che de la guérison dans lee cas de résection des extrémités ax*ticulaires des os, j'ai fait chez un chien une Incision sur l'extrémité inférieure du tibia, h la partie interne de l'articulation, et, après avoir divisé le ligament latéralinierne, j'ai produit

une luxation compliquée du pied en dedans. Je réséquai ensuite toute rextrémité cartilagineuse du tibia, je replaçai cet os sur l'astragale, je réunis les tégumens par une suture et j'entourai le membre d'un appareil propre à maintenir le rapport des os. Il survint une vive inflammation et une suppuration abondante. Au bout de huit jours l'appareil fut enlevé. Plusieurs semaines après la cicatrisation, je disséquai le membre, le ligament divisé n'offrait point de réunion. De la surface réséquée naissait une substance fibro-cartilagineuse , qui se dirigeait vers le cartilage de l'astragale auquel elle était adhérente. Le cartilage de l'astragale paraissait détruit seulement dans un petite espace ; il n'y avait aucune cavité entre le tibia et l'astragale. La longueur et la souplesse de cette substance fibro - cartilagineuse permettaient aux deux os de se mouvoir l'un sur l'autre assez librement pour suppléer sous le rapport de la mobilité à l'existence d'une cavité et d'une synoviale articulaires. Cette expérience démontre l'avantage des mouvemens passifs ou communiqués, qui tendent à donner à cette substance de nouvelle formation la flexibilité des ligamens , tandis que si un repos parfait est observé , un travail d'ossification s'y établit à partir de l'extrémité réséquée, et détermine une anKylose par soudure osseuse.

Amputation. — Il y a des cas dans lesquels l'amputation est d'une nécessité absolue , soit pour sauver la vie du malade , soit pour le débarrasser d'un membre incommode par sa raideur et sa difformité. Il me semble toutefois qu'on a généralement trop de confiance dans cette opération comme moyen de salut pour le malade. A l'époque où. elle était pratiquée plus souvent dans nos hôpitaux pour les cas de luxation compliquée du pied et de fracture compliquée de la jambe , la mortalité était énorme. Les circonstances qui indiquent cette opération sont les suivantes :

l' L'âge avancé dumalade.—Dansla. vieillesse l'énergie vitale est tellement affaiblie que le malade ne peut supporter l'irritation générale qui accompagne l'inflammation suppurative de l'articulation ; l'amputption lui évite ce travail. Cependant je dois ajouter que lorsque dans mes leçons j'émettais ce principe , mes élèves me citaient des cas de guérison même chez des sujets très-avancés en âge. Quoiqu'il en soit , Les vieillards dans les hôpitaux de Londres succombent à ces accidens si le membre n'est pas amputé.

2° L'étendue et la dilacération de la plaie. Observation 79". Luxation compliquée du pied en dedans.— Le 10 juillet 1806, M. Dudin tomba de son cabriolet et se luxa le pied eu dedans; le tibia fcsait saillie à travers une plaie large et déchirée; une portion de la malléole interne était fracturée et restait attachée à l'astragale. La plaie saignait abondamment, le pied était pendant et sans appui ; je crus devoir prati-

quer l'amputation. Le malade se rétablit sans aucun symptôme fâcheux.

Observation 80'. — James Morrise, âgé de 35 ans, entra à l'hôpital St-Thomas , le 29 janvier 1824 , pour une luxation du pied produite par la traction d'un cable supportant un poids considérable et dans lequel sa jambe s'était trouvée prise. Cet accident était accompagné d'une telle perte de substance aux tégumens que l'on proposa l'amputation immédiate à laquelle le malade se refusa, M. Green fit la résection du tibia et le replaça sur l'astragale ; mais l'extrémité de cet os resta exposé à l'air, à cause de la perte de substance des tégumens. L'iiTitation locale et générale consécutive, rendit l'amputation nécessaire; elle fut pratiquée le 19 mars , sept semaines et un jour après l'accident.

Dissection du membre. Le tissu cellulaire était infiltré ; tous les muscles étaient sains, mais le tendon du jambier antérieur était incomplètement déchiré, ainsi que celui du péronier antérieur. Ceux du jambier postérieur et du long fléchisseur des orteils étaient intimement adhérens à la partie postérieure de la capsule. Une collection purulente était située entre le jambier postérieur et les muscles gastrocnémiens et s'étendait depuis le coude-pied jusqu'aux environs du lieu oii l'amputation avait été pratiquée ; les artères et les nerfs n'avaient subi aucune déchirure , mais la tibiale antérieure avait perdu considérablement de son diamètre par la pression qu'exerçait sur elle le tibia déplace. Le ligament deltoïdien, la partie antérieure de la capsule et la gaine du tendon du jambier antérieur étaient déchirés. Le péroné était fracturé à quatrepouces au dessus de l'articulation, son fragment inférieur anticipait dans une étendue d'un pouce sur le fragment supérieur qui était situé entre le fragment malléolaire et le tibia ; les os n'étaient pas en» tièrement réunis : le péroné s'exfoliait à l'extrémité supérieure de son fragment malléollaire ; une portion de cet os qui avait été complètement séparée au moment de l'accident, élaitrestée libre; l'extrémité inférieure du tibia nécrosée et offrant un commencement d'exfoliation,ne reposait qu'en partie sur l'astragale : son périoste était très-épaissi au-dessus du lieu de l'exfoliation ; la portion externe et postérieure du tibia voisine du péroné était séparée du reste de l'os et solidement attachée à ce dernier ; le cartilage de la tête articulaire de l'astragale était détruit en plusieui's endroits.

3° La difficulté de la réduction. — Ce prétendu motif d'amputation doit être bien plutôt considéré comme une circonstance déterminante de la résection , opération qui conserve au malade un membre utile.

li° La fracture comminutive des os.— Si l'extrémité du tibia a été brisée en petits fragmens, les pièces osseuses détachées doivent être enlevées, et le bout dd'os égalisé par la scie; mais si.

outre cette fracture comminutive, l'extr«imité Inférieure du tibia est fracturée obliquement;;, et que Ton sente avec le doigt un fragment volumineux libre, alors l'amputation est indiquée. De même, lorsque l'astragale offre plusieurs fragmens, le chirurgien doit en faire l'extraction pour éviter leur élimination et l'irritation locale considérable qui en est la conséquence |voy, les observ. des docteurs Lynn et Rumsey , pages û4 et 53).

Mais si l'extrémité du tibia et les os du tarse, comme l'astragale et le calcanéum, sont fracturés, il faut amputer.

Observation ii'. Luxation compliquée du pied en dehors. — Une dame âgée de 34 ans, s'étant jetée par une fenêtre du deuxième étage, se fit une luxation compliquée du pied en dehors. Le péroné, sans fracture, faisait saillie à travers la plaie ; le tibia était luxé et fracturé , et le pied renversé en dedans. On exerça une extension sur le pied , et croyant que les os avaient été parfaitement réduits, on appliqua sur la plaie des agglutinatifs qui en maintinrent les bords rapprochés. La malade fut couchée sur un matelas, la jambe portant sur le talon , et munie d'une attelle de chaque côté. Pendant sept jours, la douleur et la fièvre furent peu intenses; le dixième jour de l'accident, la douleur augmenta et l'on s'apperçut que la plaie ne s'était point réunie. Le douïième jour, la suppuration était abondante.

Le 16' jour, il se sépara une escharre qui laissâtes os à nu , brisés en plusieurs fragmens et sortant à travérWa plaie; l'astragale fracturé faisait aussi saillie. En introduisant le doigt dans la plaie , on reconnut que le tibia était fracturé.comminutivement , ainsi que le calcanéum ; le pouls étant à 100 , et les forces étant considérablement diminuées , l'amputation fut pratiquée.

Le 29 septembre , le moignon était cicatrisé , excepté dans une étendue de la largeur d'un poîs ; la malade ne se plaignait plus que d'une plaie située au dos et d'une douleur qui avait son siège dans le pied gauche. Il est bon de faire observer que dans sa chute la malade s'était heurtée les lombes , et qu'elle avait rendu de l'urine sanguinolente pendant trois semaines après l'accident. L'articulation du coude-pied opposé avait aussi été gravement lésée et était devenue le siège d'une vive douleur.

Le membre amputé fut disséqué. Le tibia était fracturé longitudinalement dans une étendue de trois pouces à partir de la malléole interne; le péroné était intact; l'astragale était fracturéet complètement séparé, le calcanéum était fracturé comminutivement.

5° La luxât ionen rfe/iors.— La luxation du pied en dehors est accompagnée de plus de désordre et de plus de danger que celle qui a lieu en dedans, aussi exige-t-elle l'amputation plus souvent que cette dernière.

6° L'Impossibilité de maintenir les os réduits,— Le déplacement consécutif du tibia a lieu lors-

que , dans la luxation du pied en dehors, cet os est fracturé obliquement et ne conserve qu'une petite portion de sa surface articulaire.

Observation 82'." Luxation compliquée du pied en deliors. — Le 9 août 1817 , Charles Tomlin, âgé de /|8 ans, eût le pied luxé en dehors, avec saillie des os à travers les tégumens , par la roue d'une charrette qui passa sur sa jambe gauche. La luxation fut réduite le soir môme du jour de l'accident; mais dans la nuit le pouls s'éleva, le membre devint le siège de spasmes qui reproduisirent la luxation. On administra une forte dose d'opium, et l'on replaça les os.

Le 10, le pouls était très-fréquent ; les spasmes du membre, quoique douloureux, n'étaient pas assez forts pour déplacer les os.

Le 11 , lorsqu'on eut enlevé l'appareil pour examiner la plaie, un spasme violent chassa le tibia et le péroné loin de l'astragale et tous les efforts qu'on fit pour obtenir la réduction furent insuflisans. L'amputation fut pratiquée immédiatement. Pendant trois ou quatre jours le malade fut en proie à une irritation nerveuse intense , qui fut conijjattue avec succès par l'opium et l'éther.

Le 18, le moignon était enflammé , et, dans plusieurs points , gangreneux ; le 22 , il saigna abondamment.

Le 25 , un cataplasme fut appliqué sur la plaie , qui , à partir de ce jour, s'améliora sans interruption. Au bout d'un mois, le malade retourna dans son pays.

Le membre amputé offrit les altérations suivantes : le tissu cellulaire environnant le coude-pied était gorgé de sang exix'avasé ; le ligament annulaire du tarse était déchiré. Tous les muscles étaient intacts, bien que quelquesuns d'entre eux, comme les péroniers , fussent dans un état de tension extrême. Le péroné était fracturé à un pouce au-dessus de l'extrémité de la malléole externe, qui était restée en place et unie au tarse par ses ligamens. Le tibia était fendu dans une étendue de deux pouces, et la plus grande partie de sa surface articulaire était en rapport avec l'astragale: mais l'autre portion de cette surface articulaire , avec le corps de l'os et le péroné , faisait saillie à travers la peau au côté externe de l'articulation; aussi était-il impossible que la réduction fût durable, et lors même qu'on eut ab attu avec 1 a scie la portion saill an te du tibia , on n'aurait pu mettre le fragment supérieur de cet os en rapport convenable avec le fragment qui était resté attaché à l'astragale. 1° La division d'un gros vaisseau sanguin, avec plaie étendue aux tégumens. — La lésion d'un gros tronc artériel ne suffirait pas pour me décider à l'amputation. L'observation communiquée par M. Carden (page 55) prouve que la division de la tibiale antérieure n'est point un obstacle insurmontable à la guérison. J'ai vu une fracture compliquée du tibia tout près de l'articulation tibio-tarsienne, accompagnée de l'ouverture de cette artère ; le malade , bien

lUXlTIONS.

qa'offrant une très-mauvaise constitution, guérit parfaitement sans amputation.

La tibiale postérieure offreplus d'importance sous ce rapport ; elle est accompagnée par un gros cordon nerveux qui ne pourrait guère rester intact si l'artère était divisée par le tibia déplacé. Cependant le volume de la tibiale antérieuve, et ses larges anastomoses avec la tibiale postérieure, permettent de tenter, dans ce cas, la conservation du pied.

8° La gangrène du pied. — Quelquefois la gaûgrône s'empare du pied, et devient un motif suffisant d'amputation , loi'sque toutefois la ligne qui indique la limite de la mortiflcation est établie. Cependant, lorsque la gangrène est causée par la lésion d'un vaisseau sanguin, chez un sujet jouissant d'une bonne constitution , il n'est pas nécessaire que cette ligne de démarcation soit tracée. J'ai vu l'amputation du bras réussir dans des cas ou l'ai'tère brachiale avait été divisée , et le coude luxé, bien qu'elle eût été pratiquée à une époque où la mortification n'était point encore limitée. J'ai vuaussiuncasd'anévrismepoplité, dans lequel l'artère et les parties environnantes étaient tellement comprimées jjar la tumeur, que la gangrène se développa dans le pied et s'étendit vers le genou; l'amputation fut faite, malgré l'absence de toute ligne de démarcation, et le malade a guéri. Il n'en serait point ainsi , si la gangrène tenait à un mauvais état de la constitution.

9' Une contusionexcessive.—D^ns les cas où des voitures pesamment chargées ont passé sur les articulations , et ont contus les tégumens au point de former des escharres très-étendues , tandis que les os eux-mêmes présentent les espèces les plus fâcheuses de luxations compliquées , l'amputation immédiate est indiquée.

HO" Unesappuration trop aèondante—jyunsune tentative pour conserver le membre, j'ai vu s'établir une suppuration trop abondante pour les forces du malade ; cette suppuration détruisit les ligamens, mit l'articulation à découvert, et causa la récidive de la luxation. Ces circonstances l'endent l'amputation nécessaire.

11° L'c'xfoUation des os.— Lorsque desportions d'os exfoliées sont enclavées de manière à ne pouvoir point être éliminées , elles entretiennent un état d'irritation continuelle, et rendent l'amputation nécessaire. M. Hammick m'a communiqué une pièce anatomique qui en offre un exemple ; le cas avait dû être traité par l'amputation. La portion osseuse détachée était située entre l'extrémité inférieure du tibia et celle du péroné , et s'étendait jusqu'à l'articulation ; les deux os aviiient été fracturés, et s'étaient soudés ensemble, l'esquillo se trouvait incarcérée dans la substance au moyeu de laquelle les deux os étaient réunis. Il est probable , d'après la disposition des parties, que cette pièce osseuse n'aurait jamais pu s'échapper du lieu où elle était emprisonnée.

12" La difformilù excessive du pied. — Celle

difformité, qui peut entraîner la nécessité d'amputer , se présente dans trois directions : 1° lorsque le pied est renversé en-dehors , tandis que la jambe appuie sur le talon, dans la luxation en-dedans; 2° lorsqu'il est renversé en-dedans i et 3° lorsqu'il reste dirigé en bas.

On s'oppose au premier renversement en plaçant la jambe sur son côté externe , si toutefois cette position peut s'accorder avec le pansement de la plaie; dans le second cas, il vaut mieux maintenir le pied appuyé sur le talon; dans les deux cas; on doit faire usage d'attelles coudées suivant leurs bords , placées de chaque côté de la jambe : la troisième espèce de renversement exige les mêmes attelles , et de plus un ruban de fil , qui passe sous la plante du pied pour soutenir celui-ci , et vient s'attacher au niveau de la partie moyenne de la jambe.

Observation 83*, communiquée par M, George Norman.— M. Norman fut appelé pour pratiquer l'amputation après un accident de cette espèce. L'extrémité du tibia, avec l'astragale qui y était attaché d'une manière peu serrée , sortait au deliors , à la partie interne du coude-pied. La plaie n'était pas large, et les lésions des parties molles étaient peu graves. Il enleva l'astragale, et l'eplaça le tibia sur le calcanéum. Il ne vit point son malade pendant tout le temps que la plaie mit à se cicatriser. Il paraît toutefois que la cicatrisation se fit sans accident , mais le calcanéum fut attiré en haut à la partie postérieure du tibia , avec leçyjel il contracta des adhérences solides , et iJH^ied dont la pointe était dirigée en bas , demeura immobile dans cette position. Deux ans après , le docteur Norman fil l'amputation de la jambe, et le malade se rétablit très-bien.

13° Le tétanos. — J'ai vu , une fois , le tétanos se déclarer après une luxation compliquée du pied , et l'on m'a cité un autre cas semblable. Voici le fait que j'ai observé.

Observation 84°. Luxation du pied en-dedans , tétanos.— M. Yare fut soigné par moi, pour une luxation compliquée du pied en-dedans ; ie fis la réduction et je plaçai le membre sur sou côté externe. Pendant quelques jours, il ne se manifesta aucun symptôme alai'mant. La seule circonstance qui attira mon attention , c'est le peu d'inflammation qui se développa dans l'articulation, et qui paraissait insuffisante pour le travail de cicatrisation. Plusieurs jours après l'accident, le malade se plaignit d'un sentiment de raideur dans le cou, et l'attribua à l'influence dn froid. Tandis qu'il parlait, sa mâchoire inférieure se serra contre la supérieure * il lui fut impossible d'ouvrir la bouclie pour me faire voir sa langue. Tous les moyens employés ne purent empêcher que les muscles du dos , des membres et de l'abdomen ne participassent au tétanos , et le malade succomba.

A eu juger par les résultais de l'expérience

Obtenus dans nos pays , l'amputation , dans de telles circonstances, serait sans excuse. Je n'ai jamais vu l'amputation pratiquée pour une luxation du pied accompagnée de tétanos, mais j'en ai pu observer les résultats dans des cas de fracture compliquée immédiatement au-dessus de cette articulation, et il me semble qu'elle a hâté l'issue fatale. J'ai vu aussi amputer le doigt pour combattre un tétanos déterminé par une lésion de cet organe , et le malade n'en est pas moins mort. On m'a cité Un troisième fait où cette opération n'a pas eu plus de succès. Il y a une espèce de tétanos chronique, qui succède quelquefois aux plaies, et disparait de temps en temps de manière à faire ci'ojre à la guérison du malade, sans qu'on ait eu recours à des moyens thérapeutiques bien actifs, et sans qu'on ait pratiqué aucune opération chirurgicale ; dans ce cas , il est contre toute raison d'amputer. Si quelque médicament peut-être elTicace , c'est surtout le protochlorure de mercure uni à l'opium sur lequel, d'après mon expérience, on peut compter ; on doit aussi appliquer l'opium sur la plaie.

14° Une constitution éminemment irritable. — Cette disposition fâcheuse rend souvent infructueux tous les efforts qui ont pour but la conservation du membre , et peut devenir une cause de mort , lors même que l'amputation a été faite. Quelques sujets présentent une constitution tellement irritable, que les lésions les plus légères entraînent leur mort. Il y en a un bien plus grand nombre qui sont nés avec une excellente constitution, mais dont la santé générale a été détruite par les excès , par le défaut d'exercice , par des travaux d'esprit trop considérables , par l'abus des boissons alcooliques , par une alimentation insuflisante , et qui se trouvent ainsi dans les mêmes conditions. Un des faits les plus curieux de de cette espèce que j'aie vus, est le suivant :

Observation 85'. Abcès du pouce ouvert avec la lancette; mort rapide. — Vn homme, en travaillant, fit entrer dans son pouce un éclat de bois qu'il retira immédiatement. Dans la nuit du jour suivant, le pouce était douloureux, il l'enveloppa d'un cataplasme ; le troisième jour , le pouce était enflammé et douloureux. M. John Kent fut appelé.

Le quatrième jour, l'inflammation s'était étendue à la main et aux doigts.

Le cinquième jour , il parut une tumeur au poignet, au-dessus du ligament annulaire du carpe, la fièvre d'irritation était intense, et le malade fut obligé de garder le lit.

Le sixième jour, M. Kent me pria de voir cet homme qui avait eu le délire toute la nuit. I-e bras et le corps du malade étaient le siège de mouvemens convulsifs très-violens. En palpant le pouce , je découvris delà tluctuation dans la gaine des tendons, je donnai un coup de lancette dans l'extrémité du pouce, il sortit une grande quantité de pus. Comme je m'éloignais

du lit, avec l'espoir que cette évacuation le soulagerait, j'entendis du bruit, et, en me retournant , je vis le malade en proie à un accès de convulsion ; il se leva sur son lit, retomba , et mourut.

L'observation suivante est un exemple de la gravité des symptômes qui accompagnent quelquefois la luxation compliquée du pied, et de la rapidité de la mort dans ce cas.

Observation 86". Luxation compliquée du pied; vwrt.—he 10 juin 1809 , M. Fenner, ayant glissé du trottoir sur le pavé , se fit une luxation compliquée du pied. Le tibia faisait saillie au côté interne de l'articulation , le péroné était fracturé; la peau était pincée sous l'extrémité du tibia. Le malade étant couché sur un matelas, je me procurai un bandage à bandelettes, des attelles garnies de laine, des coussins et des rubans de fil. La peau fut divisée , et l'os réduit ; mais la réduction fut rendue difficile par des spasmes violens des muscles. Les bords de la plaie fuirent rapprochés exactement, des attelles furent appliquées sur la jambe, qui fut fléchie et placée sur son côté externe. ( Saignée de Iti onces, et opium; teinture d'opium, gouttes XXX. )

Le 11 juin, insomnie; langue blanche; pouls à 110; douleur vive dans le coude-pied; vomissemens; constipation. [Huile de ricin). — Le soir , spasmes presque continuels des muscles de la jambe; insomnie; anorexie. L'huile de ricin avait pi'oduit quatre selles.

Le 12 juin, pouls à 120 ; langue plus chargée ; spasmes violens , fréquemment renouvelés ; nausées sans vomissemens; une selle; sang extravasé autour du coude-pied; la plaie laissait suinter une sérosité sanieuse. ( Opium. )

Le 13, le malade avait dormi trois heures. Inflammation peu intense autour de la plaie; gonflement de la jambe ; spasmes moins violens; [cataplasme sur le coude- pied, fomentations]. Pouls à 120; langue trôs-sale. Le soir, douleur excessive. [Protoclilorure de mercure, gr. V, avec opium, gr. ij, et potion saline avec antimoine).

Le W, Les spasmes persistaient ; mais la douleur avait cessé en grande partie. Plusieins selles ; délire pendant la nuit ; gonflement médiocre du membre ; le pied paraissait légèrement enflammé; mais il n'y avait point une suppuration de bonne nature , et il ne se formait aucun bourgeon charnu. ( Mêmes prescriptions).

Le 15, délire presque toute la nuit ; le matin, spasme intense dans le membre , qui a donné lieu à une légère hémorrhagie dont on s'est rendu maître par la compression. La jambe était enflée, et la plaie paraissait sans l'éaction ; pouls très-fréquent; anorexie complète.

Le 16, spasmes dans la cuisse et dans la jambe du côté malade, ainsi que dans la jambe du côté opposé; du reste , même état.

Le 17 , délire pendant la nuit , hémorrhagie produite par la violence des spasmes ; pouls plus fréquent qu'auparavant.

' Le 18 juin , mort à û heures de l'après-midi, d'exercice et conservent quelque vigueur; chez

ces derniers, on peut essayer de sauver le mem- Les sujets qui sont très-chargés de graisse , bre , comme dans l'observation du docteur sont en général très-irritables, et supportent Abbott (page/16). Mais chez ceux qui sont deavec beaucoup de peine les lésions traumati- venus très-gros et qui se sont habitués à l'inques graves. Il faut excepter toutefois ceux dolence,ll n'y a guère de chance de prévenir qui, quoique corpulens , prennent beaucoup lem- mort que par l'amputation.