LUXATIONS DE L'EXTRÉMITÉ STERNALE

LrXATIOW EN AVANT. — Les signes de cette luxation sont les suivans : on voit à la partie supérieure du sternum une tumeur arrondie, qui azTête les doigts lorsqu'on les promène à la surface de cet os, de bas en haut. Cette saillie disparaît lorsque, plaçant le genou entre les épaules du malade, le chirurgien attire les deux épaules en arrière; mais elle reparaît à mesure que celles-ci reviennent en avant. On peut facilement suivi-e avec le doigt la clavicule, jusqu'à cette saillie, qui s'abaisse lorsque l'épaule s'élève, et vice versa. Les mouvemens de la clavicule luxée sont douloureux; le malade ne remue le bras qu'avec peine; le sommet de l'épaule est moins distant qu'à l'ordinaire de la ligne médiane. Chez les sujets maigres, celte luxation peut être reconnue d'emblée, l'extrémité de la clavicule n'étant recouverte que par une faible épaisseur de parties molles; tandis que cliez les personnes chargées d'embonpoint, le diagnostic est moins facile. Dans l'absence de tout mouvement, le malade éprouve peu de douleur.

Quelquefois cette luxation est incomplète; dans ce cas, le ligament capsulaire n'est déchiré qu'à la partie antérieure et l'os fait une saillie peu considérable. M^is, en général, tous

les ligamens sont rompus, etla clavicule estportée en avant avec le cartilage inter-articulaire.

La cause de cette luxation est une chute sur le sommet de l'épaule. Dans cette circonstance, la clavicule est portée en dedans et eu avant, et son extrémité interne vient se placer sur le sternum. Mais elle est encore souvent déterminée par une chute sur le coude, celui-ci étant écarté du tronc.

On obtient facilement la réduction de la clavicule enreportant l'épaule en arrière. Eu effet, par cette manœuvre l'extrémité interne de cet os est éloignée du sternum et retombe dans sa cavité articulaire. Mais si, dans cette position de l'épaule, on n'exerce aucune compression à la partie antérieure de la clavicule , l'extrémité luxée de cet os aura beaucoup de tendance à faire encore une saillie plus ou moins prononcée en avant.

Il se présente donc une double indication à remplir, éloigner autant que possible le scapulum de la partie latérale du tronc, et soutenir le bras, afin de neutraliser l'influence de son poids sur la position de l'os.

La première de ces indications est remplio par l'emploi du bai^dage à clavicule (1) ; les coussins placés aux aisselles écartent du thora^ç

(i) Le bandage à clavicule de sir A. Cooper est composé do la manière suivante ; un coussin oblong , terrotoe par une courroie k chacune de ses exlre'mile's, est place' sous chaque aisselle. Les quatre courroies lout dirigées en arrière du tronc , les supérieures par dessus l'epino de l'omoplate et de haut en bas, le» Inférieures par dessous l'angle inférieur du mSme os, obliquement de dehors on dedans et de haut en bas, Çtft pâtre comrpies vo»t rejoindre detii» flaques, ofTfant la forme 4'un «juafi'ô long , doi^t le flu» long d\3m

la tMc de l'humdrus et portent en dehors et en lui estunie. Onsatisfailii la seconde indication arrière l'omoplate ainsi que la clavicule qui en plaçant le bras dans une ccharpc.

mètre est dirige verlioalement, et appliquées sur la partie posle'rieure du thorax. La courroie supérieure de chaque côte' vient s'engager dans une Loijcle fixée à l'angle supe'rieiir et externe de la plaque correspondante ; chacune des courroies inférieures s'engage dans une houclu fixée à l'angle iiife'rieur et externe des ])Iaques. Ces deux plaques sont unies ensemble par des lanières fixées le long du hord interne de l'une et <|ui s'engagent dans des houcles correspondantes situe'es le long du hord interne île l'autre; ce qui permet de les rapprocher à volonté'. De la partie moyenne du Lord inférieur de chaque plaque , part une courroie qui descend verticalement et vient à la rencontre d'une lanière fixée à une ceinture qui entoure le tronc. Cette dernière lanière e'tant munie d'une boucle , on peut serrer i volonté' cette partie de l'appareil. On empêche, par ce moyen, le bandage de remonter.

Il est e'tonnant qu'après avoir insiste' sur la ne'cessite' d'exercer une compression à la partie ante'rieure de la clavicule, après la re'duction, sir A. Cooper n'ait rien fait, dans ce bandage, pour remplir une indication qui a tant d'importance quand la luxation a lieu chez une femme. Pour combler cette lacune, nous extrayons des archives générales de médecine , t. ig, p. 53 , une observation où toute difformité a e'te' pre'venue par un appareil me'canique.

Luxation en avant de l'extrémité stemale de la clavicule, guérie sans difformité à l'aide d'un compresseur mécanique, par M, Métier. — « Une petite fille àe l\ ans, e'tait endormie dans un cabriolet , sur les genoux de son père, lorsqu'une diligence marchant en sens contraire , accrocha rudement et faillit renverser ce cabriolet. La secousse fut si forte que l'enfant, e'veille'e en sursaut , eut peut-être e'tc jete'e à terre si on ne l'eût retenue par le bras. On attribua d'abord ù la seule frayeur les cris qu'elle fit entendre. L'enfant elle-même ne se plaignit d'aucune douleur pendant les premiers jours et continua de se livrer à ses jeux ^ on remarquait seulement qu'elle se servait du bras gauche avec moins de facilite' et qu'elle paraissait souffrir quand on l'e'Ievait en la prenant par dessous les aisselles. Bientôt après, on aperçut une saillie Irèsprononce'e à la partie supe'rieure de la poitrine. Cette saillie n' e'tait autre chose que l'extre'iflite' interne de la clavicule luxe'e en avant, ainsi qu'il me fut facile de le reconnaître au premier examen.

Il y avait dc')à huit jours que cet accident avait eu lieu, lorsque je fus consulte'. La tète de la clavicule , aj'ant comple'tement abandonne' la facette articulaire du sternum, appuyait sur la partie ante'rieure de cet os et formait une saillie grosse comme la moitié' d'une noix envii-on, mobile, indolente , sans rougeur, et beaucoup plus prononce'e dans certains mouvenjens. Cette saillie disparaissait facilement , si, d'une main appliquée à la partie interne et supérieure du bras, je tirais l'épaule en dehors, tandis qu'avec le pouce de 1 autre main je pressais sur la tumeur elle-même ; mais elle reparaissait dès que ces efforts cessaient. Complètement me'connue, cette luxation avait été' abandonue'e à elle-même ; on n'avait gêne' en rien les mouvemens de l'enfant qui, .î la vérité, paraissait peu souffrir. Il était évident cependant que les ligamens avaient été déchirés, puisque la clavicule , chevauchant sensiblement sur le sternum, jouissait, dans celte nouvelle place, d'une mobilité remarquable.

Sentant tout do suite 1 impossibilité d'appliquer avec quelque fruit un bandage ordinaire sur un enfant vif et sans cesse en mouvement ; connaissant d'ailleurs l'insuffisance généralement avouée de ce moyen, je proposai d avoir recours à un appareil mécanique. Sans s'y refuser, les paruns voulurent, avant tout, réunir d'autres avis. MM. Marjolin, Dubois et Boyer furent consultés succe.ssivement et constatèrent l'existence de la luxation, lis s'accordèrent à penser que l'on ne pouvait pas espérer une guérison sans difformité, et que les moyens que l'on emploierait n'auraient d'autres effets que de favoriser Lj consolidation des os dans leurs nouveaux rapports et de s'opposer à un plus grand déplacement, J'avais exprimé la même opinion dans une note a consulter remise aux parens , note dans laquelle je proposais toutefois un liandage mécanique. Ces messieurs, sans le désapprouver en lui-même, pensèrent que l'on devait se borner à l'emploi des Landes ou même d'une simple écharpe. Ces moyens furent en effet tentés avec tous les soins convenables ; mais chaque matin on trouvait l'appareil dérangé et le déplacement reproduit. Dès lors, on se décida à employer 1 appareil mécanique que j'avais d'abord proposé et sur lequel , je l'avoue, je n'osais pas beaucoup compter ; le succès a véritablement passé mes espérances.

Cet appareil se compose : '

i* Du bandage de Desault , pour la fracture de la clavicule, tel , ou à peu près, qu'il a été modifia par Boyer. ^

2 V un compresseur mécanique ajoute' au bandage précédent. Trois pièces principales entrent dans s* composition : une espèce de cadre, un ressort et une pelote.

Le cadre forme par la réunion de plusieurs lames minces de fer doux , recouvertes en peau, est cousu à la partiepostérieure de la ceinture, h l'endroit correspondant aux épaules qu'il embrasse, Il est spécialement destiné à offrir un point d'appui fixe et solide au ressort. Il remplit en outre une indication trèsimportante.

Le ressort, en acier trempe', forme à peu près les trois -quarts d'un cercle. Son extrémité postériei^re est attachée au cadre , l'antérieure supporte la pelote. Passant, cowwe un0 espèce de brayer , au-dessus de J'épaule , jpals sans y toucher, il se termine au niveau de l'articulation steroo-claviculaij-e sur laquelle il appuie dg toute la force de so4 élasticité. Il est compose de deux et au besoin de trois James superposées j \\n iJOtttQa ,4 49uJ)|e tpte, gu vakt-à-pafir^ , gl|ssa^t dai}s une çQuii^seï permçt 4» rapprqcbep cqjj la^e* o«

IiC5L\Tios E!ï ABBiÊBE. — Jamais je n'ai vu la déglutition difficile ; la trachée, à raison de

la luxation en ce sens produite par une Tio- son élasticité, pourrait éluder la pression et se

lence extérieure (1). Cependant elle pourrait réfugier dans la moitié opposée de l'ouverture

être déterminée par un coup porté avec beau- supérieure du thorax.

coup de force sm' la partie antérieure de cet Voici dans quelles circonstances est surve-

os. Le ligament capsulaire et Ife costo-clavicu- nue la seule luxation en arrière dont j'aie eu

laire étant rompus, l'os glisserait derrière le connaissance: Par suite d'une déformation

sternum, comprimerait l'œsophage, et rendrait considérable du rachis , le scapulum avait été

Je les éloigner k volonté, et par conse'quent de graduer la pression. Ce ressort étant uni au cadre , au moyen d'une vis !i lète, on peut facilement l'incliner h droite ou à gauche ; on peut aussi en alonger ou en raccourcir l'arc à la faveur de plusieurs trous placés à l'extre'mile' poste'rieure de chaque lame. Pour plus de propreté, il est reçu dans une gaine en peau, ouverte au niveau de la coulisse.

La pelote s'unit k l'exuémité antérieure du ressort au moyen d'une vis à tête. La courbure et l'iaclinaison du ressort sont telles que la pelote se trouve dirigée d'ayant en arrière, de Las eu haut et de dedans en dehors. Trois courroies, cousues à la pelote, se rendent, en rayonnant , k autant de boucles attachées sur divers points de la ceinture, et assurent invariablement ia compression. Une bride et un petit gousset tiennent l'avant-bras fléchi et la maiu dan^l immobililé.

Quand on appliqua cet appareil , l'accident datait de trois semaines j la réduction fut cependant assez facile et peu douloureuse. Une fois ramenée k sa place naturelle, la clavicule ya été maintenue de la manière la plus exacte : le déplacement ne s'est plus reproduit. La saillie s'est complètement effacée. A peine restait-il, quand on a enlevé l'appareil, un léger gonflement des parties molles et un peu de rougeur à la peau, k l'endroit comprime. L'enfant a porté cet appareil, nuit et jour, pendant trois mois, sans en être incommodée eu aucune façon.

Une grande partie du succès obtenu chez cette malade appartient sans doute au bandage de Desault. Mais il est e'vident qu'employé seul, ce bandage n'aurait pas suffi; la pelote en a certainement secondé les effets. Il faut aussi faire la part du cadre appliqué sur les épaules. Appuyant sur l'omoplate, comme la pelote sur la clavicule, il gène les mouvemens du premier de ces os, et contribue ainsi k l'immobilité de l'épaule. Pour se faire une idée de l'utilité de cette pièce , il suffit de rappeler 1^ connexion étroite qui existe entre la clavicule et l'omoplate. Déjà le docteur L. C. Roche, ayant eu k traiter une fracture de la clavicule, avait été frappé de la disposition île l'angle inférieur de l'omoplate k faire saillie, comme par un mouvement de bascule; il y avait appliqué des compresses graduées, soutenues par plusieurs tours de bande , et il dut à ce moyen, combiné avec le bandage ordinaire de Desault, une consolidation tout k fait exempte de difformité.

L idée d'exercer une compression directe sur la tète de la clavicule luxée en avant a dû se pre'senter à tous ceux qui ont observé cette luxation. Mais on n'avait point encore employé un compresseur mécanique. Il paraît que la même pensée s'était offerte pour un cas particulier de fracture de la clavicule, k un chirurgien cilé par Brasdor (Brasdor , Mémoire sur la fracl . de ia clavicule , t. ^l^ (\a-li) , p. 53o , des Mémoires de Cacud. royale de chir.). Quanta l'idée de faire le rsssort k plusieurs lames et d'employer, pour les rapprocher ouïes éloigner, un bouton k coulisse, de manière k graduer la pression, elle a été empruntée k un bandage décrit pir Louiç, dans les Mémoires de l'acad. royale de chir., et qui fut employé autrefois par Rufflu et Andouillé, pour un cas de fistule salivaire. » {Note des trad.)

(l) M. Pellieux en a rapporte' un exemple dans la Revue médicale, août 183^ , p. l6l.

Luxation en arrière de V extrémité stemale de la clavicule. — Dn homme âgé de ^2 ans fut renversé par son cheval qui venait de s'abattre et sous lequel il se trouva pris de telle manière, que ses deux épaules furent portées en avaut. Yoici quels étaient les symptômes que présenta la luxation de la clavicule gauche : l'extrémité stemale de l'os était repoussée en arrière et abaissée; une dépression manifeste existait au niveau de l'articulation sterno-claviculaire ; on avait beaucoup de peine, même en pressant assez fortement, k reconnaître l'extre'mité interne de la clavicule dans cette dépression ; la clavicule présentait une obliquité opposée k celle qui lui est naturelle. La tête et le cou n'offraient aucune inclinaison sensible. Dans l'immobilité et dans l'absence de toute pression, aucune douleur ne se faisait sentir, tandis que la plus légère pression sur la moitié latérale gauche du cou en déterminait une extrêmement vive. Cette même pression était tout à fait insupportable k l'endroit de la dépression sterno-claviculaire, tandis qu'au-dessous elle ne causait aucune douleur. Les mouvemens de rotation de la tète, soit k gauche soit k droite , ne s'opéraient qu'avec gène et avec un peu de douleur ^ le malade les évitait et ne les exécutait qu'avec lenteur et en tournant un peu le tronc, ce qui lui donnait l'aspect particulier de raideur qu'on remarque toutes les fois que les mouvemens du cou sont douloureux. Les mouvemens du br:is gauche étaient faciles; la main s'élevait jusqu'au niveau de la lète , mais le malade n'exécutait ce mouvement qu'avec précaution; si au contraire ce mouvement était exécuté avec précipitation , s'il était pouss»! un peu trop loin, et s'il avait pour objet de fournir un point d'appui , une vive douleur se faisait sentir dans toute la partie latérale gauche du cou et principalement dans le lieu du déplacement. Le malade ne pouvait quitter la position horizontale sans le secours d'un aide ; ses essais pour s'asseoir sur son lit étaient brusquement interrompus par la douleur vive qu'ils lui faisaient e'prouver; il ne pouvait se mettre sur sou séant qu'«n saisistaat les mains d'une

LUXATIONS. 75 port<S en avant, et ne laissaitplus assez de place porté peu à peu en avant etfit chevaucher l'expour que la clavicule pût être contenue entre trcmité interne de la clavicule derrière la parcet os etle sternum, derrière Icqueirextrémitc tie supérieure du sternum, de manière à cominlerne de la clavicule avait glissé peu à peu primer l'œsophage et à rendre la déglutition sous l'influence de celte pression. très- difficile. La difformité et l'émacialion

Celte observation, que je vais rapporter, m'a étaient poussées à un très haut degré, lorsque

été communiquée en partie par M. Davie, de M. Davie conçut l'idée d'enlever l'extrémité

Bungay, et en partie par M. Heuchman Çrow- intei-ne de la clavicule, et de soustraire ainsi la

foot. malade à une mort imminente. 11 fit sur l'extrémité interne de la claviculeet parallèlement

Observation 97' — Rliss Loffly était atteinte à son axe, une incision de deux à trois pouces ; d'une déformation du rachis. Par suite des il divisa toutes les connexions ligamenteuses enprogrès de cette difformité, le scapulum fut viionnantes, aussi loin qu'il put les atteindre;

personne plaee'e au pied de son lit. Lorsqu'il remuait , il croyait quelquefois entemlre un bruit sourd comme celui qui aurait résulte' du frottement de deux surfaces osseuses. La déglutition e'tait peu difficile et déterminait une légère douleur qui se propageait jusqu'à l'oreille.

Au moment de la réduction , un coussin ayant été placé sous l'aisselle , lorsqu'on poussa le coude eu dedans et en avauf pour attirer la clavicule en debors ,1e malade éprouva une douleur vive au côté gaucb» de la poitrine; cette douleur tenait ù une fracture de la partie moyenne de la sixième côte.

D'une main portée sous l'aisselle du malade, tirant aussi fortement qu'il me fut possi'ole la partie supérieure du bras en debors, et de l'autre poussant vigoureusement le coude en dedans, je fis faire 'a l'bumerus un mouvement de bascule en vertu duquel l'épaule entraîna la clavicule en debors. J'avais soin en même temps d'abaisser fortement l'épaule, espérant dégager plus aisément l'extrémité sternale de la clavicule en faisant agir cet os à la manière d'un levier du premier genre qui aurait eu son point d'appui sur la premier» côte : ces tentatives n'amenèrent qu'une réduction incomplète. Je fis alors placer , entre le tronc et le haut du Lras du côté malade, le milieu d'un lac dont les extrémités furent dirigées en dehors, l'une en avant , l'autre derrière le bras, et confiées a un aide cbargéde tirer le baut du membre , et par conséquvnt ré[iaule en dehors et un peu en arrière. Le milieu d'un autre lac fut placé en debors du coude , et les extrémités en furent ramenées d<ivant et derrière la poitrine et remises entre les mains d'un autre aide chargé d'empècber le coude d'obéir à l'action du premier lac, partie de la contre-extension à laquelle concourait un troisième aide, en soutenant le haut du corps pour éviler qu'il ne fût entraîné du côté malade. Ainsi exécutées, l'extension et la contre-extension remplirent parfaitement leur objet, et la clavicule recouvra sa place assex exactement pour que son articulation sternale reprît presque totalement l'aspect qui lui est propre. Je plaçai entre le bras et le tronc un coussin cylindrique aux deux extrémités duquel étaient cousus deux rubans de fil destinés à être liés sur l'épaule opposée ; placé tout k fait dans l'aisselle, il ne descendait pas assez pour appuyer sur la côte fracturée. La fronde de cuir, conseillée par Boyer pour les luxations de l'extrémité scapulaire de la clavicule , fut appliquée à plein sur le coude et les chefs en furent diriges vers l'épaule opposée. Des boucles fixées aux chefs qui devaient se diriger devant la poitrine sans s'étendre audelà du milieu de sa hauteur, servirent à arrêter les chefs qui passaient derrière le dos, ce qui devait per- Biettre de serrer, lâcher, ou resserrer le bandage sans changer en rien la position du membre. Le tout fut entouré d'une ceinture faite avec une serviet'.e pliée en long qui tenait le coude fortement rapproché du tronc et était soutenu avec un scapulaire; enfin la main et l'avant-bras furent soutenus par une écharpe.

La clavicule parut se reporter un peu en arriére dès que les aides eurent cessé d'agir, cependant la confbrmatioa de la région qu'elle occupe se rapprochait, beaucoup plus de l'état naturel. Six mois après l'accident il restait à peine quelques faibles traces de la luxation. Cependant, en regardant et eu touchant attentivement la région de la clavicule on reconnaissait aisément que l'os faisait un peu moins de saillie. La clavicule luxée, offrait une courbure moins prononcée , l'extrémité interne de l'os n'ayant pas repris totalement sa place accoutumée : un vide, à la vérité très-peu apparent, senti à la partie antérieure de l'articulation et une légère saillie au-dessus, indiquaient que l'extrémité interne de la clavicule , après avoir quitté l'endroit où elle avait été poussée dans la luxation, était restée un peu en arrière et s'était portée ua peu en haut. Uue pressiou un peu forte y causait une sensation désagréable qu'elle ne provoquait pas de l'autre côté. Les fonctions du bras e'taient parfaitement libres, mais une légère douleur se faisait ressentir au côté correspondant du cou quand le malade, dans la position horizontale, soulevait la tète.

M. Pellieux cherche à établir une distinction entre les cas dans lesquels il y aurait une déchirure complète du sterno-mastoïdien a son insertion claviculaire, et ceux dans lesquels ce muscle ne serait déchiré qu'incomplètement : il pense que c'est dans les cas de la première espèce que s'observeraient les symptômes les plus graves, tels que la compression de l'œsophage, de la trachée, et des gros vaisseaux, ainsi que l'impossibilité de réduire la luxation , circonstances indiquées par J.-L. Petit.

La clavicule peut-elle former par son extrémité interne une saillie à la partie antérieure du cou dans la luxation en arrière 7 cela peut dépendre de l'attitude dans laquelle se trouve l'épaule au moment de la luxation ; SI l'épaule est abaissée on conçoit que l'extrémité interne puisse être relevée à la partie antérieure du COU; si l'épaule au contraire est élevée, il est probable que l'extrémité interne glissera en bas et en arrière , et que dans ce cas on la«eatira difficilement au toucher, puisqu'elle sera masquée par la première pièce ds ««««W. (^Nota des trad.)

puis il resécjua rextrémité de l'os à Un pouce celui-ci était encore fortement retenu par le lide sa surface articulaire, et, pour éviter toute gamentinter-claviculaire. Il fut obligé de romlésion des parties voisines, il plaça une lame de pre ce ligament, eu se servant du manche cuir battu au dessous de l'os pendant qu'il en d'un scalpel à la manière d'un levier. La plaie faisait la section. 11 eut recours dans cette opé- se cicatrisa sans accident; et la déglutition reration à la s«e rie 5c«Wef (appelée souvent sdc devint facile. La malade vécut encore six ans de Hey). Quand la section de l'os fut complète, après l'opération etrecouvra de l'embonpoint, il essaya de détacher le fi-agment interne; mais Je n'ai pas été instruit de la cause de sa raort.