DISSECTION DE LA RÉGION INGUINO-CRURALE

Ponces.

M. à la partie moyenne de la veine iliaque 2 s/g

Id. à la naissance de l'cpigastriquc 3 »

Id. à raitère épigast. sur le bord interne de l'anneau abdominal. 2 3^

hl. à la partie moyenne du rebord semi-lunaire du fascia lata.... 3 3^

Id. à la partie moyenne de l'anneau crural 2 1^

Du Lord antérieur de l'arcade crurale à la grande veine saphèue 1 i>

Femme.

De la symphyse à l'opiné iliaque antérieure et supérieure 6 »

Id. à l'épine du pubis 1 %

Id. au bord interne de l'anneau inguinal 1 »

Id. au bord interne de l'anneau abdominal 3 »

Id. à la partie moyenne de l' artère iliaque 3 3;^

Id. à la partie moyenne de la veine iliaque 2 3^

Id. à la naissance de l'épigastrique 3 %

Id. à l'artère épigast. sur le bord interne de l'anneau abdominal. . 2 %

Id. à la partie moyenne du rebord semi-lunaire du fascia lata.... 2 %

Id. à la partie moyenne de l'anneau crural 2 %

Du bord antérieur de l'arcade crurale à la grande veine saphèue 1 Yx

PROCÉDÉ DE M. A. REY, POUR LA DISSECTION DES RÉGIONS INGUINALE ET CRURALE.

Pour cette préparation, on doit faire aux tégumens une incision rectiligne s'étendant de l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la ligne blanche. On fera ensuite une seconde incision partant de la symphyse du pubis et venant tomber perpendiculairement sur l'extrémité interne de la première ; il en résultera un lambeau triangulaire, qui devra être renversé jusqu'au ligament de Poupart ; en agissant ainsi on mettra à nu le fascia superficialis. En renversant ce fascia delà même manière, on voit qu'il adhère lâchement k l'aponévrose du grand oblique, mais plus intimement au pilier supérieur de l'anneau ainsi qu'au ligament de Poupart , dont on ne doit pas le détacher ; on peut alors le suivre dans le scrotum et sur le cordon qu'il recouvre, et dont on peut le séparer avec les doigts, en sorte que dans cet endroit il semble former au cordon une enveloppe complète. Les piliers de l'anneau ne sont complètement mis à nu que quaud on a enlevé une membrane fine, ayant l'aspect poli d'une membrane séreuse, et qui, du pourtour de l'anneau, se prolonge en bas sur le cordon. Celui-ci, au sortir de l'anneau se dirige vers le scrotum eu passant d'ortlinaire au-dessus de l'épine du pubis, et, chez les sujets h fibres lâches, en dehors de cette épine.

L'aponévrose du grand oblique sera ensuite l'enveisée au moyeu d'une incision s'étendant de l'épine iliaque vers la ligue blanche , et dans laquelle ou aura soin, en arrivant à la ligne semi-lunaire, de ne pas diviser l'aponé-

vrose du petit oblique. Si on trouvait ces aponévroses confondues avant d'arriver à la ligne blanche, l'incision devrait être continuée à partir du point de réunion des aponévi'oses jusque sur la symphyse du pubis. Le muscle petit oblique étant ainsi mis à découvert, on devra isoler ses fibres inférieures de leur gaine cellulaire et du tissu graisseux; en ayant soin de les mettre dans un état de tension ; de cette manière,on découvrira le bord bien déterminé de son aponévrose, à son passage sur le corps et l'épine du pubis. L'incision doit ensuite être continuée entre le muscle petit oblique et le crémaster, puis on détachera le premier de ces muscles du ligament de Poupart, afin de le renverser en haut. Il est généralement impossible, quand on sépare le petit oblique du transverse, de ne pas diviser quelques fibres de l'un et de l'autre de ces muscles, qui sont plus ou moins confondus ensemble à leur bord inférieur, sauf cependant vers l'épine iliaque où une branche de l'artère circonflexe s'interpose entre eux. Eu outre, il arrive chez quelques sujets qu'on ne peut séparer le petit oblique du crémaster, sans couper quelques fibres musculaires.

Le muscle transverse, étantmis à nu, offre une grande ressemblance avec le petit oblique sous le rapport de la direction de ses fibres , tandis qu'il en diflcre beaucoup par l'inserlion de son aponévrose. En mettant ses fibres daus un état de tension , on ne voit point un bord bien tranché qui , comme celui du petit oblique , passerait sur le pubis. Au contraire , on

DISSECTION DE LA RÉGION INeUINO-CRURALE.

volt la partie Inférieure de l'aponévrose, et parfois quelques fibres musculaires, se diriger en bas derrière le cordon, vers le bord inférieur de l'arcade crurale, et adhérer solidement au faccia sous-jacent. C'est l'union de cette aponévrose avec le fascia qui prévient la formation de la hernie directe; et, lorsque l'abdomen étant ouvert, on presse avec le doigt sur la portion de péritoine qui recouvre cette partie , on peut voir que dans la hernie directe les intestins doivent chasser au-devant d'eux l'aponévrose de ce muscle et le fascia transversalis , à moins que les fibres ne se rompent, comme on l'observe quelquefois, et ne livrent passage au sac et à l'intestin.

Le muscle transverse doit être renversé de la même manière que le petit oblique , et alors on peut voir la portion externe du fascia transversalis, et la manière dont est formé l'anneau abdominal.Mais auparavant, le crémaster, qui, jusqu'à présent, a été laissé dans ses rapports avec le cordon, doit en être séparé avec le manche duscalpel;onaurasoin toutefois de nepasle séparer du ligament de Poupart, qui lui donne ordinairement naissance dans son tiers moyen. Le cordon étant ainsi mis à découvert , on le trouve entouré de tous côtés par une membrane très-fine, qui permet facilement de le soulever hors de sa gouttière jusqu'à l'anneau abdominal. Les adhérences du cordon , dans cette partie de son trajet, devront êtie détruites, et quand on aura soulevé le cordon, on trouvera qu'au niveau de l'anneau abdominal, il est uni par un prolongement très-fin , avec le fascia transversalis, dont on le sépare en passant le manche du scalpel au-dessous du bord externe de l'anneau abdominal, qui est toujours facile à voir, et qui peut être suivi parallèlement au bord supérieur du ligament de Poupart , jusqu'au pubis. On verra ainsi , que cette portion externe du fascia naît de toute l'étendue du ligament de Poupart ; qu'elle est large au côté extei-ne du cordon , mais qu'en passant au-dessous de lui, elle présente une courbure falciforme , et qu'elle se termine au pubis par une bande étroite. Le bord interne du môme anneau doit être aussi séparé du cordon avec le manche du scalpel; on verra qu'il se porte en arrière vers le péritoine t avec lequel il a des adhérences solides. Si l'on introduit le doigt dans l'anneau abdominal , on sent l'artô-re iliaque qui est située derrière lui, et l'on peut apprécier combien une connaissance précise de cette ouverture peut faciliter les manœuvres pour la ligature de ce vaisseau. Le fascia, qui forme le bord interne de l'ouverture , n'a point de connexion immédiate avec la portion externe , si ce n'est au-dessus du cordon. Près du ligament de Poupart, on le voit derrière le cordon , formant la paroi postérieure et inférieure du canal inguinal: en ce point, il est nui intimement et même d'une manière inséparable avec l'aponévrose du mnsolc Iransverse, union qui a pour cflfet la tension du fascia pendant la contraction du muscle, et oppose ainsi un

obstacle à la hernie directe. En suivant ce fascia vers le ligament de Poupart , on voit qu'il passe derrière la portion externe du fascia transversalis, et que ses adhérences avec le bord postérieur de l'arcade crurale sont tellement lâches , que le manche du scalpel les détruit facilement. On étudie ensuite son attache au ligament de Gimbernat, dont il faut le séparer par une dissection attentive , afin de mettre parfaitement à découvert cette insertion du muscle grand oblique ainsi que l'attache du fascia au pubis, derrière le ligament de Gimbernat, qui toutefois ne peut pas encore être vu dans toute son étendue.

La force du fascia transversalis est constamment en raison inverse de celle de l'aponévrose du transverse, la seconde étant forte quand le premier présente une texture délicate et vice versa. On pourra, en continuant la dissection, suivre ce fascia derrière le muscle droit, entre ce muscle et le péritoine ; mais là , il revêt une forme celluleuse, tandis que dans la partie qui recouvre la face postérieure du muscle transverse, il peut être suivi jusqu'au diaphragme. Celle partie de la dissection permet de voir une disposition anatomique d'une grande importance, eu égard à la hernie fémorale, c'est le commencement de la gaine fémorale, que l'on verra plus tard en pai-lie formée par la portion interne du fascia transversalis, qui, de son insertion au pubis, descend en forme d'entonnoir le long du bord semi-limaire du ligament de Gimbernat, pour former la partie antérieure de la gaine. On doit alors étudier le trajet de l'artère épigastrique que l'on trouve derrière, et quelquefois, entre les feuillets de la portion interne de fascia transversalis, sa direction derrière le cordon, et sa proximité du bord interne de l'anneau abdominal. Cette partie de la dissection doit être faite sans détruire le fascia , car il est essentiellement lié à la disposition anatomique de la hernie fémorale dont nous allons maintenant nous occuper.

Les tégumens de la partie antérieure de la cuisse doivent être enlevés, en prolongeant l'incision en bas , dans une direction verticale , à quatre pouces au-dessous de l'épine du pubis. De l'extrémité inférieure de celte première incision , on en fait partir une seconde, transversalement dirigée à la partie antérieure de la cuisse, ce qui permet de renverser la peau en dehors. On trouve alors que le fascia superficialis est beaucoup plus fort au-dessous du ligament de Poupart que sur l'abdomen, et qu'il est formé de deux feuillets peu distincts dans l'épaisseur desquels rampent les veines superficielles. Avant de l'enlever, il faut étudier avec soin son insertion au ligament de Poupart , si l'on tend la portion de ce fascia qui acte enlevée de dessus l'abdomen , on voit qu'il envoie au ligament de Poupart, un prolongement qui lui est solidement adhérent. Ce prolongement est assez lisse , et, dans la hernie fémorale, il se distend et fournit une enveloppe distincte de la tumeur. Séparé du