DISSECTION DB L.V

ligament de Poopart, il laisse à découvert une excavation, dans laquelle est reçue la hernie fémorale. En enlevant le fascia supcrficialis, il faut apporter la plus grande attention à ne pas intéresser la gaine crurale; dans ce but, il faut »e guider sur la veine saphène , séparer le fascia superficialis du fascia lata, d'abord à la partie interne de la veine, jusqu'à la liauteur du pilier externe de l'anneau inguinal, et continuer la dissection en arrière de la gaine des vaisseaux, jusqu'à la réunion du fascia lata avec la partie postérieure de cette gaine. Cette dissection fera ressortir le bord falciforme du fascia lata au-dessous de la saphène; et, en suivant ce bord à la partie externe , on enlèvera le fascia superficialis, sans détruire le bord falciforme de Burns. Ce bord, ainsi que le bord externe de l'anneau abdominal, est peu distinct, tant qu'on ne l'a pas séparé de la partie antérieure de la gaine à laquelle il envoie d'ordinaire un prolongement. On peut alors détacher de la partie antérieure de la gaîue avec le fascia superficialis, les glandes et les veines superficielles , en ayant soin de ne pas ouvrir la gaine, ce qu'on pourra éviter, si on laisse en place quelques lambeaux du tissu cellulaire qui unit les glandes et les lymphatiques. Il sera facile alors d'étudier la partie interne de la gaine.

Ensuite, l'abdomen étant ouvert en faisant pénétrer la première incision jusque dans la cavité abdominale , on examinera avec attention le lieu où commence ordinairement la hernie fémorale. Ce point se reconnaît facilement à la présence d'un repli lâche du péritoine formé à côté du relief de l'artère ombilicale , et qui permet de faii-e avancer le doigt à quelque distance au-dessous du ligament de Poupart. Faisant ensuite introduire le doigt d'un aide dans le canal, on pratique une ouverture dans la partie de la gaine qui recouvre la veine crurale , et l'on peut se faire facilement l'idée du sac qui enveloppe la hernie fémorale. On voit que le doigt n'est point en contact avec la veine , mais qu'il est enveloppé par une espèce de poche , formée par la protrusion de la partie de gaine qui donne entrée aux vaisseaux lymphatiques. On détache ensuite soigneusement avec la main , le péritoine du fascia transversalis, en commençant par le côté intei'ue. Dans ce temps de la préparation , on voit le prolongement qui unit le bord interne de l'anneau abdominal au péritoine , remonter à une certaine distance le long du vaisseau spermatique. L'ouverture de la gaîne fémorale, dépouillée du périloine et étudiée du côté de l'abdomen , paraît remplie par un tissu cellulaire élastique et graisseux qui cède devant le doigt, et contribue ainsi à former les enveloppes de la hernie. La présence de ce tissu graisseux, sous lequel pénètrent les lympathiques , explique comment le sac de la hernie fémorale est recouvert d'une couche de graisse qui donne à cette enveloppe l'aspect de l'épiploon. Si l'on tend la paroi abdominale , oa est tenté tout d'abord

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de croire qu'on aperçoit !e bord falciforme du ligament de Gimbernat; mais ce ligament n'est lout-à-faità découvert que quand la portion interne du fascia transversalis en a été complètement séparée. En opérant cette séparation , on voit que le prolongement envoyé par ce fascia h la ligne iléo-pectinée, contracte des adhérences avec le ligament de Gimbernat, ce qui porte à supposer mal à propos que le^ ligament est constitué par deux feuillets. Le fascia transversalis, une fois détaché du ligament de Gimbernat, peut être facilement séparé du bord postérieur de l'arcade crurale par le manche du scalpel , et l'on voit la continuation du fascia pour former la gaine fémorale. Le scalpel étant introduit entre la partie antérieure de la gaîne et le ligament de Poupart, on divisera ce dernier pour faire cesser toute conslriction de la part du ligament de Gimbernat et du ligament de Poupart. Introduisant alors le doigt dans la partie supérieure de la gaîne fémorale, quoique les deux ligamens aient été divisés, on trouve encore une bride fibreuse , tendue transversalement à la partie antérieure de la gaine, et constituant une cause évidente d'étranglement dans la hernie fémorale. C'est à l'inextensibilité de cette bride que sont dues l'étroitesse du collet du sac dans la hernie crurale , et les difficultés de la réduction quand l'intestin est étranglé, difficultés qui sont plus considérables dans la hernie fémorale que dans la hernie inguinale. On peut également étudier d'une manière satisfaisante la disposition du sac qui est formé par la gaîne, et dans lequel la hernie fémorale doit nécessairement s'engager; la cloison qui sépare les lymphatiques de la veine, et celle qui est interposée e^re la veine et l'aitère , peuvent êti-e étudiées au moyen de deux petites incisions pratiquées dans la gaîne, dans le but de découvrir chacun de ses vaisseaux.

Il faut ensuite détacher le péritoine de la région iliaque, et le renverser de manière a découvrir le fascia iliaca , membrane forte et serrée qui recouvre les muscles iliaque et psoas, et qui semble être la continuation de la portion externe du fascia transversalis. Son origine à la moitié externe du ligament de Poupart, conjointement avec la portion externe du fascia transversalis , explique comment les intestins sont dans l'impossibilité de descendre sur la cuisse , en passant entre les vaisseaux fémoraux et l'épine iliaque. On peut suivre le fascia iliaca , en dedans , derrière les vaisseaux iliaques, jusqu'à la ligne iléo-pectinée ; par sa réunion avec le tendon du petit psoas, il émousse le rebord tranchant du détroit supérieur du bassin, qui, examiné sur le squelette , semblerait susceptible de blesser l'utérus distendu par le produit de la conception. Le fascia iliaca se confond insensiblement avec le fascia pelvis. Les vaisseaux iliaques étant enlevés de leur gouttière , on voit le fascia iliaca descendre à la cuisse jusqu'à l'oligiue de i'trtàre fémorale profonde , et former