HERNIE INGUINALE OBLIQUE OU HERNIE INGUINALE COMMUNE
La hernie oblique se manifeste d'abord à l'anneau abdominal , sous la forme d'une petite tumeur située à environ un pouce et demi de l'anneau inguinal , et en suivant le trajet d'une ligne qui s'étendrait du pubis à l'épine iliaque antérieure et supérieure.
Si rien ne s'oppose au progrès de cette hernie , elle s'avance graduellement par un trajet oblique en bas et en dedans , en suivant la direction ducanal inguinal, jusqu'à l'anneau de ce nom.
Tant qu'elle reste dans le canal, souvent sa présence n'est pas soupçonnée par le malade, car il faut un examen attentif pour la constater. Mais pour le chirurgien qui connaît l'aspect ordinaire des parties , et la sensation qu'on éprouve en les explorant par le toucher, sa présence est déjà suffisamment évidente. On trouve, au-dessus de l'anneau inguinal, une tumeur dont le grand diamètre a la même longueur que la portion de cordon spermatique comprise entre les deux anneaux, c'est-à-dire, environ un pouce et demi chez l'adulte.
La tumeur descend ensuite à travers l'anneau inguinal dans le scrotum, oîi elle prend le nom de hernie scrotale. Et là, étant moins resserrée qu'auparavant , elle forme une tumeur distincte, assez volumineuse pour attirer
l'attention du malade qui) alors seulement , réclame les secours de l'art. L'acci'oissement de la tumeur étant peu gêné dans le scrotum par la pression extérieure , ne reconnaît presque plus de limites , et quelquefois il s'élève à d'énormes dimensions. Une des hernies les plus volumineuses que j'aie jamais vues , existait chez un homme qui me fut envoyé à l'hôpital de Guy , par M. White, chirurgien à Lambeth. La tumeur descendait jusqu'aux genoux, elle avait ving-deux pouces de long et trentedeux pouces de circonférence. M. White ayant mesuré la même tumeur après quelques heures d'étranglement , trouva la même longueur, mais la circonférence était de trentequatre pouces.
Quand on dissèque une hernie inguinale, on voit immédiatement au-dessus de la peau du scrotum, un fascia qui est plus ou moins épais, suivant l'ancienneté et le volume de la tumeur ; ce fascia se détache de l'aponévrose du muscle grand oblique, immédiatement audessus de l'anneau inguinal.
En général, il n'offre guère que l'aspect d'une couche celluleuse condensée; mais je l'ai vu dans les hernies très-anciennes , acquérir une densité égale à celle du fascia lata à la partie extei'ne de la cuisse (1).
(i) Bien que Scarpa ait mentionné cette enveloppe sous le nom de feuillet a-ponèvrotiquedufascialata, il n'en donne point dans ses planches une description isole'e, et semble admettre que Vanneau inguinal est Lien défini et libre de toute adhe'rence un peu notable avec l'enveloppe extérieure du sac Lerniairc ; cela vient peut-être de ce qu'il regarde cette enveloppe comme ne me'ritant pas une description distincte de celle de la tunique forme'e par le cre'master. Il existe cependant entre elle une séparation anatomique évidente ; on peut voirie cre'master provenir de dessous la circonférence de l'anneau sans adhérer intimement aux bords de l'aponévrose ; le fascia superficialis, au contraire, naît comme dans l'état sain du pourtour de l'anneau et forme au crémaster une enveloppe quelquefois celluleuse tantôt mince à la partie antérieure, tantôt épaisse dans toute son étendue, et pouvant dans les hernies anciennes , acquérir assez de densité pour paraître la continuation de l'aponévrose du grand-oblique; l'opérateur doit être bien pénétré de cette remarque que le bord de l'anneau n'est pas toujours distinct, et qu'il est souvent en quelque sorte confondu avec le fascia superficialis. M. Lawrence a fait, au sujet de ce fascia, la remarque suivante: «On rencontre quelquefois, dans cette enveloppe externe (creraaster) des fibres tendineuses provenant de l'aponévrose du grand-oblique, dans le point où cette aponévrose forme l'ouverture inléiieure du canal inguinal. Dans les hernies anciennes, la pression de la tumeur détermine un épaississcmunt considérable de ces parties, qui souvent présentent alors plusieurs couches distinctes. » V, ï"]!, opère, ciiato, A. K.
Au-dessous de ce fascia, se trouve le muscle plus d'épaisseur qu'il n'eu a réenement , parce
crémaster, qui forme une autre enveloppe au qu'ils ont confondu avec le sac lui-même les
sac herniaire ; car ce muscle, en passant à ira- deux enveloppes que je viens de décrire (2).
vers le canal inguinal est uni à la fois au fascia En arrière du sac de la hernie se trouvent, su-
et au sac, et peut en être facilement séparé par périeurement le cordon spermatique, inférieu-
la dissection. Dans les cas de hernie, ce muscle rement le testicule , de telle sorte que le sac se
acquiert beaucoup de développement en lar- trouve compris entre le muscle crémaster qui
geur et en épaisseur (1). est en avant et le cordon qui est en arrière. Au-
Après la dissection du fascia et du crémaster, dessus de l'anneauinguinal, le sac herniaire est
se présente le sac herniaire proprement dit.Ce- recouvert par l'aponévrose du grand oblique,
lui-ci est plus mince que les deux premières Là encore, le cordon spermatique est en ar-
enveloppes; mais il présente plus d'épaisseur rière du sac ; et enfin, plus en arrière, sont les
que le péritoine dont il est une dépendance im- aponévroses du petit oblique , du transverso et
médiate. Plusieurs écrivains ont assigné au sac le fascia transversalis (3).
(l) Par une conséquence des lois qui pre'sident au de'yejpppement de l;j fibre musculaircj le cre'pnaster, sous l'influence des hernies anciennes, acquiert une e'paisseur considér.iBle; ses faisceaux deviennent quel- ([uefois aussi volumineux que le doigt, le tissu cellulaire qui unit ses fibres à l'e'tat sain , cède à la distension, 4* telle sorte, que les fibres du muscle paraissent éraiile'ps; mais il s'épaissit et forjiip, spr les parties antérieures et latérales de la tumeur, une enveloppe très-dense qui adhère au sac herniaire et au fascia superficialis , mais surtout à ce dernier. Cette enveloppe est la plus forte de toutes celles que l'on trouve dans la difspcUQni^p la J^ernieqjiliqije. A. K.
(a) C'est aux dissections des patliologlstes modernes qu'on doit la connaissance de ce fait, savoir : que le sac herniaire diffère !i peine du péritoine dans l'état sain. Les anciens écrivains le considéraient comme épaissi dans tous les cas ; mais on doit regarder les cliangemens dans la densité du sac , comme des exceptions ù la règle générale. A. K.
(3) Aucun point de l'anatomie de la hernie inguinale ne réclame plus vivement l'attenl ipn du chirift-gipn que les rapports de la tumeur herniaire , dans l'espace compris entre les deux aiineaui. Peut-être ne va-ton pas trop loin, en affirmant que, dans la très-grande maiqrité des hernies étrapglées, Iq cause de l'étraur "lemenl sie'se i\ l'annei^u abdominal. Cette assertion ^era , j'en sijis convaincu, d'accord avec l'expe'rience de ceux qui ont fréquemment opéré des hernies inguinales. On sent dès lors, toute l'importance que l'on doit attacher a une connaissance exacte de la structure de celte partie. Tant que la hernie est encore dans le ciiDal inguinal mais au
minai est dc'jeté en dedans vers le pubis jusqu'à ia rencontre de l'aponévrose du transverse qui résiste. Celle-ci étant fixée au fascia transversalis près du pubis, forme au-dessus de la hernie une sorte d'arcade , les fibres musculaires passant d'abprd horizontalement sur la tumeur , tandis que l'aponévrose s'enfonce profondément nu côté interne de la tumeur , pour se conibndre avec le fascia transversalis. Quand on dissèque la hernie, il esf facile de sentir la bride que forme l'aponevro.'ie du Iransverse, pn portant le dojgl en haut à traNers l'anneau inguinal. La présence de cette bride est une cause évidente d'étranglement ài l'anneau abdominal. Des dicussions se sont élevées au sujet de savoir si le sac reçoit une tunique du prolongement que le fiscia transversalis envoie en bas sur le cordon; prolqngement qui, comme on l'a vu prjEcédemment, se détache ^u bord externe de l'anneau abdominal. Dans les dissections que ]'ai faites à ce sujet, j ai trouvé que le sac péritoncal est recouvert pqr un prolongement mince provenant du bord du fa.^cia transversalis , mais conservant si peu les cavaclères d'uri fascia qu'il est de peu d'importance sous le point de vue pratique. Suivant J. Cloquet : « Les hernies inguinales externes descendent d'abord dans l'entonnoir membraneux du t;tscia transversalis. » — ■ Scaj-pa attache une très-grande importance a l'enveloppe celluleuse qu'on trouve entre le crémaster et le sac. Il la décrit dans sa seconde planche comme foriiiant une enveloppe distincte du sac herniaire , sous le nom de : « Celluleuse extérieure du péritoine , qui entoure et accompagne le sac herniaire depuis la cayilé de l'abdomen jusqu'au fond du scrotum. Cette celluleuse, dans les hernies .-.i.rot.ilcs de médiocre volume , conserve sa souplesse et sa flexibilité normale, et ne consiste qu'en une sub.stance spongieuse interposée entre le crémaster et le sac herniaire formé par le péritoine {p. iiû).» Chez les sujets pourvus d'embonpoint , une certaine quantité du tissu adipeux situé à l'anneau abdominal est assez souvent chassée au-devantdu sac, etsemble lui former une enveloppe distinctej mais, dans le plus grand nombre des ^lernies inguinales, celte membrane celluleuse dont parle Scarpa, diffère fi peu du tissu cellulaire qui unit l'ntre elles les autres membranes , qu'elle ne mérite pas une mention particulière, excepté dans le cas où du tissu adipeux se présente sous le crémaster; cas auquel, de même que dans la hernie fémorale , il pourrait être confondu avec l'épiploon.
Le trajet de l'artère épigastriquo , ilans .ses rapports avec le collet du sac , offre une disposition constSnte dans tous les cas de hernie obli(|iie ; néanmoins les opinions do<|uelques écrivains reconimandables ne sont pas d'accortl sur ce fait. La seule différence dans le trajet de cette artère, chez les divers sujets, consiste dans la courbure plus ou moins grande qu'elle décrit à son passage i la partie postérieure et itileroc du sac herniaire. Lorsque la hernie est volumineuse cl ancienne, et lorsqu'elle a détruit l'obliquité de canal inguinal, la courburo de l'artère est très-prononcée et présente presque un demi-cercle dont la convexité est tournée Ters le pubis. A, K.
, ou même quand elle commence à se montrer à l'anneau inguinal, l'obliquité du canal persiste; bout d'un certain tçaips et par suite de la pression constante qu'cxprce la tumeur, l'anneau abdo-
La direction de la hernie au-dessus de l'an- sède unepiôce anatomiquc sur laquelle on voit
neau inguinal est oblique de haut en bas et de le conduit déférent passer d'un côté du sac ,
dehors en dedans, la môme en un mot que celle tandis que les vaisseaux spermatiques passent
du cordon. du côté opposé. Sur une autre pièce que je dé-
Au niveau de l^iiiueau abdominal, le sac crirai plus loin, j'ai vu l'artère et la veine sper-
communique avecla cavité du péritoine ; cette matique passer au-devant du sac, et le canal
partie à laquelle on donne le nom de collet du déférent en arrière. Il a été avancé , mais ceci
sac , est généi'alement , mais non dans tous les je ne puis le confirmer par aucune observation
cas, la partie la plus rétrécic du sac. Entre le qui me soit propre, que Je cordon en totalité
collet du sac et la symphyse du pubis passe l'ar- est quelquefois placé au-devant du sac (1), tère épigastrique ; ce vaisseau marche un peu
au-dessous du sac elle long de son côté interne, il ne se trouve aucun vaisseau important audessus du collet, ni en dehors, c'est-à-dire, entre le collet du sac et l'épine iliaque.
Observation 182' communiquée par M. Jamei Shepperd. — Hernie volumineuse. Division du canal déférent qui occupait la partie antérieure de la tumeur.— « Le malade, qui nortait une hernie
Cette description des rapports de la hernie , depuis quelques années, se réveilla une nuit en eu égard aux anneaux, ne s'applique qu'aux sursaut avec des symptômes d'étranglement.Les hernies d'un petitvolume; mais quand la hernie moyens ordinaires ayant échoué, l'opération existe depuis un longespace de temps, et qu'elle fut pratiquée AO heures environ après l'étrana entraîné uneportion considérable des viscères glement. La tumeur était volumineuse. En desabdominaux, là pression constante qu'elle cendant, elle s'était glissée dans l'intervalle des exerce sur tout ce qui l'entoure dilate ces parties qui constituent !e cordon. L'artère et parties dans tous les sens , et par conséquent la veine descendaient à son côté interne, le cal'ouvcrture qui établit la communication entre nal défèrent à sa partie autérieuie. Ce dernier le sac et l'abdomen. Cette dilatation s'effectue vaisseau fut divisé dans l'opération; celte ciren partie du côté de l'épine iliaque, mais sur- constance fut notée par un des assistans. Le tout du côté de la symphyse du pubis. De là, malade expira 2Ziheures après l'opération. L'audans les hernies anciennes et volumineuses , topsie fut faite à la hâte. Quelques jours après, le rapprochement de l'anneau abdominal et de une des personnes qui avaient assisté à l'opéral'inguiiial, qtii se répondent centre pour centre, tion prétendit que la totalité du cordon avait
Ces chàngeméns amenés par l'accroissement été divisée par l'opérateur, mais sans qu'il fût
graduel de la hernie,n'altèrent en rien les rap- survenu d'hémorrhagie. Sachant combien il est
ports de l'artère épigastrique, qui reste toujours rare de trouver la totalité ducordon au-devant
à la partie interne du sac; seulement sa cour- du sac, et ne pouvant m' expliquer l'abseuce
bure est augmentée. d'hémorrhagie , en supposant que l'artère sper-
J'ai dit précédemment que le sac herniaire matique etit été réellement divisée , je me pro-
descénd au-devant du cordon spermatique, curai le cadavre de l'opéré, et je m'assurai que
c'est là, en effet , la disposition la plus ordi- les choses s'étaient passées ainsi que je viens
naire. Mais il existé, 'à cetégard, des vai'iétés de le dire. Souvent, je le sais, on a trouvé les
dont le chirurgien ne doit jamais perdre le souvenir durant l'opération. Ainsi, dans cei'tains cas, les vaisseaux du cordon sont disjoints, et le sac herùiàire glisse dans leur intei'vajle. Je pos-
parties constituantes du cordon séparées par la tumeur herniaire , mais le plus ordinairement les vaisseaux spermatiques occupaient les côtés de la tumeur.»
(ij Ledran etd'autres chirurgiens célèbres ont dit avoir trouvé tout le cordon au-devant du sac herniaire en opérant dans des hernies volumineuses. Cependant je voudrais avoir de ce fait des preuves plus concluantes que celles qui sont tirées de la dissection et de la séparation grossières des envelopiies de la hernie pendant l'opération. Dans l'observation de M. Shepperd , l'opéraleur semblait craindre d'avoir divisé la totalité du cordon , tandis qu'il fut reconnu plus tard à la dissection, que le conduit déférent séparé de l'artère et de la veine spermatique, était le seul vaisseau qui occupât la partie antérieure du sac. S'il arrive jamais que le cordon en totalité soit placé au-devant du sac herniaire, celte disposition no peut être due k la pression de la tumeur , et il est difficile de concevoir comment elle pourrait provenir d'une anomalie dans la situation relative des vaisseaux spermatiques à l'entrée du sac, si on a égard au trajet ordinaire de ces vaisseaux derrière le péritoine. La variété la plus fréquente est celle dans larfuelle la tumeur a poussé le canal déférent à son côté interne. Deux cas de celle espèce ont été dessinés par Camper, deux autres ont élé décrits par M. Hey. A. mesure que la tumeur acquiert du volume, ce canal se place graduellement au-devant de la partie inférieure du sac. L'opérateur doit toujours avoir présent à l'esprit ce changement qui a lieu fréquemment dans la position du cordon , afin de s'arrêter dès qu'il aperçoit un conduit vasculaire au-dessous 4e son instrument. Mais comme il n'est point nécessaire d'ouvrir le sac jusqu'à sa partie inférieure, on est peu exposé à blesser les vaisseaux spermatiques. Il est, en effet, très-rare, ainsi que l'observe Scarpa , de rencontrer ces vaisseaux à la partie antérieure du sac jusqu'à la hauteur de l'acneiu inguinal. M. Hey ayant, dans une opération de hernie inguinale, divisé le canal déférent , a donné le tonseil d'inciser largement le scrotum avant d'entamer les autres enveloppes de la hernie. Scai-pa a cité un cas dans lequel il blessa l'artère spermatique, en opérant par la ponction une hydrocèle volumineuse. Dans ce cas , les vaisseaux du cordon avaient subi les mêiues cliaageaieas de position que dans les heraits volumineuses,
HERNIE mGUINA.LE OBLIQUE.
DIAGNOSTIC. — La hernie inguinale est ordinairement pirifonne , sa partie rétrécie est dirigée vers l'anneau et sa partie renflée dirige'e en bas. On l'observe beaucoup plus souvent du côté droit que du côté gauche.
Cette hernie se distingue des tumeurs avec lesquelles on pourrait la confondre par les caractères suivans :
1° Si l'on fait tousser le malade , la tumeur se distend subitement par suite de la pression des muscles abdominaux , qui refoule en bas vers le sac une plus grande quantité des intestins ou des autres organes qui forment la hernie.
2* En général , le malade se rappelle que la tumeur à son début rentrait spontanément quand il était couché sur le dos, et qu'elle reparaissait de nouveau dans l'attitude verticale,
à masquer ces parties et à les empêcher d'être facilement reconnues au toucher, tandis que dans le cas de hernie on peut en général les reconnaître facilement à la partie postérieure de la tumeur. L'hydrocèle présente de la fluctuation, ne se dilate point par la toux , et offre une demi-transparence quand on place la tumeur entre l'œil et une bougie allumée.
J'ai cependant rencontré des cas d'hydrocèle dans lesquels il était extrêmement difficile de caractériser la maladie. Quand l'hydrocèle a acquis un volume assez considérable pour s'étendre à travers l'anneau inguinal jusque dans l'abdomen, elle présente absolument la même forme que la hernie , et se dilate de même pendant la toux , ce qui dépend de la pression brusque exercée dans l'effort de la
phénomène qui cependant peut avoir, sous l'in- toux sur la portion de tumeur placée au-dessus
fluence de diverses causes, cessé de se manifester depuis long-temps.
3» La tumeur a commencé à l'aine et s'est graduellement étendue jusqu'au scrotum.
û° Quand la tumeur contient des intestins, elle est élastique et uniforme au toucher, et si onla faitrentrer dansrabdomen,elleen ressort avec un bruit de gargouillement ; quand la hernie est épiploïque, la tumeur est moins uniforme à sa surface ;, elle garde l'impression du doigt , elle est plus pesante et ne produit aucun
de l'anneau. La transparence, la fluctuation, la manière dont s'est développée la tumeur qui a procédé de bas en haut , sont alors les seuls caractères distinctifs.
Quelquefois l'on voit dans le scrotum une tumeur qui descend pendant l'attitude verticale, rentre dans là position horizontale , s'accroît par la toux , présente de la transparence et de la fluctuation. Cette maladie consiste dans la présence d'une collection aquetise qui se déplace de la cavité de l'abdomen vers celle de la
bruit particulier quand on la fait rentrer dans tunique vaginale , et vice versa , et qui résulte
l'abdomen. Le plus habituellement les intestins de ce que l'ouverture de communication entre
ctl'épiploonfonthlafoispartiede lahernie,ce ces deux séreuses, ne s'est jamais oblitérée,
qui rend l'exploration par le toucher beaucoup Quand cette maladie est compliquée d'ascite ,
moins précise ; toutefois même dans ce cas , si elle peut acquéiir un volume énorme. Elle esit
l'on fait rentrer dans l'abdomen les organes déplacés , la présence de l'intestin qui rentre le premier sera souvent révélée par le gargouillement, tandis qu'onsentira l'épiploon formant une masse plus solide qui marche après lui.
5» Enfin des désordres fonctionnels surviennent dans l'intestin; il y a des éructations, des nausées , de la constipation, des coliques et du gonflement abdominal ; les exercices violens, ainsi que l'éternuement et la toux, pi-ovoquent de la douleur.
Tels sont les symptômes qui en général font soupçonner au malade qu'il est atteint d'une hernie.
Néanmoins , plusieurs maladies de l'aine et du scrotum sont susceptibles d'être confondues avec la hernie inguinale; aussi existe-t-il peu de chirurgiens qui aientvubeaucoup de hernies sans avoir été témoins de méprises fréquentes commises même par des praticiens exercés ; c'est par suite de semblables méprises qu'on a vu prescrire l'emploi d'un bandage, dans des cas où il était non-seulement inutile, mais même dangereux.
L'hydrocèle; de la tunique vaginale du testicule ressemble à la hernie sous le rapport delà forme, mais elle s'en distingue par les circoastances suivantes :
L'hydrocèle débute à la partie inférieure du scrotum ; son accroissement s'effectue de bas en haut vers l'anneau inguinal; clic enveloppe
facile à distinguer de la hernie , à cause de sa transparence qui peut toujours être reconnue.
Quelquefois du liquide s'accumule dans un kyste sur le trajet du cordon ( hydrocèle du cordon). Quand le kyste est tout entier au-dessous de l'anneau, l'absence de toute connexion avec l'abdomen, le fait facilement distinguer de la hernie ; mais il n'en est plus ainsi quand il s'étend à travers l'anneau jusque dans la cavité abdominale. Lorsque la situation de la tumeur ne permet pas d'en explorer la transparence , et lorsque la fluctuation y est douteuse , on ne doit procéder à l'opération qu'avec les précautions les plus grandes.
Observation 183'. — Je fus appelé auprès d'un enfant traité par M. Clarke : il portait à la partie supérieure du scrotum, une tumeur qui s'étendait i't travers l'anneau jusque dans l'abdomen eu suivant le trajet du cordon. Le père du jeune malade désirait qu'on le débaiTassât de cette maladie ; mais la tumeur ne faisait pas assez de saillie pour qu'il me fût possible de décider si elle offrait de la fluctuation et de la transpai'ence. Toutefois, comme elle s'opposait à ce que l'enfant pût se livrer à ses occupations habituelles, je résolus de faire une incisionsur lu tumeur avec les plus grandes précautions. Loi'sque j'eus mis à nu la surface du kyste , je trouvai les vaisseaux spermatiques placés au-devant de lui , et je fus obligé", pour les éviter, d'inciser la tumeur sur
le cordouspermatiq ue et le testicule demauièrc nn de ses côtés. Le kyste renfermait une Por-
tion de l'intestin grClc qui adhérait de toutes parts à sa surface interne, et qui n'avait pu, à cause de cette adhérence, être ramené dans l'abdomen. On pouvait reconnaître le canal défc'rent à la partie postérieure du sac. Il s'agissait d'une de ces hernies dont le sac se glisse entre les vaisseaux spermatiques et le canal déférent.
Ce serait l'effet d'une grande inattention que de confondre une hernie avec un engorgement du testicule. Ce dernier, en effet, se reconnaît facilement, non seulement à l'absence des symptômes qui caractérisent la hernie , mais encore à des signes positifs qui se tirent de la forme du testicule , laquelle se conserve même dans un gonflement considérable de cet oi'gane, du poids de la tumeur, de la douleur, dont elle est généralement accompagnée , et de cette sensation sui gêner is, insupportable, que la pression y détermine constamment.
L'hématocèle ou l'épanchement de sang dans la tunique vaginale , présente la môme forme que la hernie et peut être confondue avec elle. Mais la consistance de la tumeur dans l'hématocèle , la rougeur de la peau , l'absence de dilatation par la toux, et, dans tous les cas, l'absence de gonflement du cordon à l'anneau inguinal, permettent ordinairement de distinguer l'hématocèle de la hernie.
Mais il n'est point de maladies qui aient été plus souvent confondues avec les hernies, que le varicocèle ou gonflement des veines spermatiques. Souvent j'ai vu des personnes et même des enfans qui appartenaient à des médecins, porter, pour une prétendue hernie, un bandage, qu'ils croyaient mal appliqué, parce qu'il leur causait de la douleur, et qu'il n'empêchait pas la tumeur de descendi'e. Dans ces cas, il m'était facile de reconnaître que les malades étaient atteints d'un varicocèle.
Le varicocèle offre, en effet, plusieurs des caractères de la hernie. Quand son volume est considéi-able, il s' accroît par la toux ; de même que la hernie , il s'affaise dans la position horizontale , et reparaît dans l'attitude verticale ; sa première apparition se fait près de l'anneau inguinal. Le seul moyen de reconnaître la maladie d'une manière décisive, consiste à placer le malade dans la position horizontale. On vide alors la tumeur , en exerçant une compression sur le scrotum; puis, appliquant les doigts avec force à la partie supérieure de l'anneau inguinal , on prescrit au malade de se lever. S'il y a hernie, la tumeur ne peut reparaître, tant que la pression est continuée : mais s'il y a varicocèle, la tumeur reparaît lentement , et acquiert même un volume plus considérable , dû à ce que la pression exercée au-dessus de l'anneau empêche le retour du sang vers l'abdomen. Le diagnostic est encore éclairé par la sensation particulière que fait éprouver aux doigts le varicocèle. On croirait, en effet, sentir en l'explorant , un faisceau de cordes adhérent à la partie externe du testicule.
Il y a des cas plus compliqués qui exigent un haut degré d'attention et de jugement. Quel-
quefois, par exemple, la hernie est compliquée de l'hydrocèle de la tunique vaginale; d'autres fois , le sac renferme l'épiploon , adhérent à sa partie supérieure, pendant qu'une collection aqueuse s'est formée au-dessus de ces adhérences, dans la cavité du sac. Si l'adhérence de l'épiploon est complète, on peut sans danger tenter la cure de l'hydrocèle par injection. Néanmoins lorqn'avant l'opération, il a été bien reconnu qu'on a affaire à un cas de ce genre, il est préférable de recourir à la méthode par incision.
Observation 184*. — John Ruby , marin , âgé de 30 ans , entra à l'hôpital Saint-Thomas le mardi 3 janvier 1815, pour une hernie scrotale, qu'il ne pouvait plus réduire depuis le vendredi précédent. Il fit connaître les détails suivans sur sa maladie. A l'âge de 9 ans , il avait eu un catarrhe accompagné de toux très-violente , et il fut pris, au moment où il- descendait dans l'écoutille d'un vaisseau, d'une quinte de toux qui détei'mina la production d'une hernie, pour laquelle , d'après l'avis d'un chirurgien, il porta un bandage pendant quelques années. Mais ce bandage lui paraissant incommode, il s'adressa à un homme qui lui conseilla de l'abandonner entièrement à l'âge de 20 ans s'il n'était pas, à cet âge , guéri de sa hernie i'il suivit ce conseil, et n'éprouva rien de fâcheux jusqu'au vendredi qui précéda son entrée à l'hôpital, époque où il lui devintimpossible de la réduire comme il l'avait toujours fait , dans la position horizontale. Le malade avait le hoquet et ne pouvait supporter la plus légère pression sur l'abdomen; le pouls était à 150. Les moyens ordinaires de réduction ayant échoué, on recourut à l'opération , qui fut pratiquée par Henry Cline, dans le service duquel le malade était placé. En incisant ce qu'on avait supposé être le sac herniaire, on donna issue à un liquide semblable à celui de l'hydi-ocèle. C'était en effet un cas d'hydrocèle, car on avait ouvert la tunique vaginale. En dilatant légèrement cette ouverture , on rencontra une tumeur dont les parois avaient, comme on s'en assura plus tard, d'un huitième à un quart de pouce d'épaisseur. Il sortit de cette tumeur un liquide semblable au premier pour la couleur, mais très fétide. Cette tumeur était formée par la tunique vaginale du cordon , dont l'aspect avait été considérablement altéré par la déposition d'une couche épaisse de lymphe, qui lui donnait l'apparence du caoutchouc [India Rubber. )
L'intestin avait contracté des adhérences solides avec les parties environnantes. Le doigt suffit pour faire cesser l'étranglement. M. Cline craignant de déterminer une inflammation trop vive , ne crut pas devoir essayer de l'ompre les adhérences d'une manière assez complète pour pouvoir réduire l'intestin. La plaie fut pansée à plat ; le malade fut reporté dans son lit; il éprouva quelques douleurs abdominales, que l'on combattit par des fomentations. Il ne tarda pas à entrer en convalescence , et quitta l'hôpital complètement rétabli, portant
224 BERNIE INGUINALE OBLIQUE.
un bandage à pelotte concave pour soutenir le proposé de publier cet ouvrage i je n'ai négligé
scrotum. aucune occasion de me procurer des exemples
Quelquefois , les diflicultés peuvent être en- de cette affection , et, en disséquant des cadacore plus grandes. J'ai vu à l'hôpital de Guy, vres de vieillards, j'ai rarement manqué de un nommé Freeman , qui avait de chaque côté rencontrer une hernie soit inguinale, soit féune maladie du testicule et une hydrocèle morale. Mais , je dois le dire, les sujets que j'ai communiquant avec l'abdomen; il avait en examinés étaient, pour la plupart , des vieiloutre une hernie volumineuse à gauche et une lards qui avaient été obligés de travailler pour plus petite à droite. vivre, à un âge où les forces ne permettent plus
J'ai vu deux fois des tumeurs stéatomateuses d'exécuter des travaux pénibles, prises pour des hernies ; l'un de ces cas s'est Ceux qui se livrent à ce genre de travaux présenté chez un enfant qui me fut apporté à et qui font usage plutôt d'alimens liquides que ma consultation; l'autre, chez un homme d'alimens solides , sont très sujets aux hernies, d'environ 60 ans , dont je fis l'autopsie. Ce De là , la fréquence de cette maladie chez les dernier , d'après l'avis de son médecin qui artisans pauvres de Londres -, qui travaillent croyait à l'existence d'une hernie épiploique, jusqu'à l'entier épuisement de leurs forces, et avait porté un bandage pendant quelques an- dont l'alimentation est en grande partie linées. La tumeur était molle, et faisait éprou- quide (1).
ver au toucher la même sensation qu'un épi- Les climats et les saisons chaudes , l'us^age ploon flasque et saus adhérences. Elle était des vêtemens chauds pendant le jour , et des située sur l'anneau inguinal, exactement couvertures chaudes pendant la nuit, doivent dans l'endroit occupé ordinairement par la hernie.
Causes. — Toutes les causes de hernies, peuvent se réduire aux deux ordres suivans : 1° celles qui diminuent la résistance des muscles abdominaux ; 2° celles qui augmentent la pression exercée par les viscères.
La cause prédisposante la plus générale, est la débilité de la constitution, qui, donnant lieu à un relâchement de la fibre , entraîne une dilatation des ouvertures à travers lesquelles passent les vaisseaux spermatiques , et ouvre ainsi un passage aux intestins. La même cause
être considérés comme des causes pi'édisposantes de hernie. Les hernies quoique fréquentes en Angleterre , y sont beaucoup moins communes que dans le midi de l'Europe et dans l'Afrique. Voici ce qu'on écrivait de Malte : « C'est ici qu'il faut étudier la hernie; la chaleur relâchante du climat, jointe aux exercices continuels auxquels les habitans sont forcés de se livrer pour franchir leurs chemins pleins de rochers, fait que peu d'entre eux sont exempts de cette maladie ; et chez eux la hernie atteint souvent un volume énorme.» D'après le récit des médecins qui accompaagit aussi en allongeant les moyens d'attache gQèrent la dernière expédition en Egypte , la
de ces organes, en augmentant par là leur mobilité , et, par conséquent leur disposition au déplacement.
C'est ainsi qu'un sujet affaibli par une maladie grave, est exposé à la hernie inguinale, s'il se livre à des exercices violens avant l'entier rétablissement de ses forces. J'ai été consulté par un homme âgé de 24 ans , chez lequel à la suite d'une fièvre et sans aucune autre
hernie est extrêmement commune dans ce pays . où elle atteint souvent un volume qui la rend extrêmement pesante. Sir Robert Wilsoa cite l'exemple suivant :
Observation 185*. — Un homme avait le ventre tellement pendant depuis le nombril , qu'il descendait jusqu'au coude-pied. Ses intestins étaient renfermés dans une peau bleuâtre , si mince , qu'il semblait qu'à tout moment
cause appréciable, une hernie commençante elle allait se rompre. Le poids de cette tumeur
se manifestait à l'aine gauche. était énorme , son volume dépassait de beau-
Le relâchement général que produit la vieil- coup la panse d'un bœuf. Ce malheureux jouis-
lesse, dispose tellement à celte maladie, que sait, du reste , d'une bonne santé, et se pro-
je n'ai vu qu'un petit nombre de vieillards qui menait çà et là, gagnant son pain eu men-
n'en fussent pas atteints. Depuisque je me suis diant (2).
(1) On peut juger de la proportion des hernies dans cette capitale, parle rapport qu'a publié la société des LandagiitfS de Londres. Le comité a publié le tableau des'indiviJus atteints de hernie , dans l'espace de sept années. Sur 7,910 cas, il y avait 6,523 hommes et 1,387 femmes. 4>o36 hommes portaient des hernies inguinales, tandis que 3^ femmes seulement présentaient cette espèce de hernie. A. K.
(2) Les ouvriers asiatiques, que l'on rencontre souvent dans ce pays, et qui sont connus sous le nom de Lascars , ne sont nullument sujets à la hernie. J'avais attribué cette circonstance h la petitesse des os du bassin qui offraient ainsi moins de facilité pour k sortie des intestins. M. Hyslop, qui a eu de fréquentés occasions d'étudier les maladies de celte classe d'individus, m'a communiqué les remarques suivantes : a Pendant sii ans, j'ai été chirurgien des matelots asiatiques de la compagnie des Indes orientales , et j'ai observé que k hernie est très-rare chez eux. Ces hommes sont Ircs-sobres par religion et par nécessité. Un lascar ne travaille jamais juiqu'h épuisement de ses forcer; il est d'un naturel trop indolent pour être excité à faire de grands cifurts. Ces gens s'asseyent habituellement dans une attitude qui met dans une action énergique et couslaule les muscles iiiaque et psoas ; il en résulte que ces muscles doivent être développés, fermes , résistans, et remplir complètement l'espace qui est situé au-dessous du ligament de Poupart, ainsi que i'ouverlure qui livre passage au cordon spermatique. » A. K.
HERME INGUINALE OBLIQUE. 225
D'autres causes agissent en diminuant la rt^- Un jeune américain fjul portait une hernie , sistance des muscles et dos aponévroses. C'est m'a airirmé qu'elle était survenue immédiateainsi qu'un sujet précédemment pourvu d'cm- ment après un coup depicd que lui avait donna bonpointct qui s'est amaigri rapidement, est son maître d'école. Dons ces deux cas, il no d'ordinaire prédisposé îi la hernie, car le tissu s'agissait point d'une hernie oblique, mats adipeux qui enveloppait le cordon spermatique d'une variété qui sera décrite plus lard, et et qui comblait les ouvertures abdominales qui, je crois, est produite par la déchirure de étant x-apidement résorbé, laisse de l'espace l'aponévrose du petit oblique et du transpour le passage des intestins. verse.
Sous quelques rapports, la prédisposition à Les contractions violentes des muscles abla hernie , paraît dépendre d'une conformation dominaux deviennent aussi , par suite de la héréditaire de la région inguinale; souvent, en pression à laquelle sont soumis les viscères effet, des parens obligé^ de porter eux-mêmes abdominaux, une cause fréquente de hernie, des bandages , m'ont consulté pour plusieurs C'est par ce mécanisme que la toux influe sur de leurs enfans atteints de hernie. la production des hernies. On m'a apporté de»
Un particulier vint me consulter avec ses enfans chez lesquelslahernie s'était manifestée deux fils, tous trois étaient atteints de hernie, pendant la coqueluche.;il est peu de personnes Le père avait une hernie inguinale à droite, le asthmatiques depuis long-tems, qui ne soient fils aîné une hernie ombilicale, et le plus jeune atteintes de cette affection , et les personnes une hernie ventrale située entre le cartilage qui jouent des instrumens k vent, y sont aussi xyphoîde et l'ombilic, et tenant à une défec- particulièrement prédisposées, tuosité de la ligne blanche. Le grand père et Mais de toutes les causes de hernie , la plu» le bisaïeul dans la même famille, avaient été fréquente est celle qui consiste à soulever de atteints de hernie inguinale , déterminée chez pesans fardeaux ; en effet, dans cet acte , les ces deux derniers par la même cause , c'est-à- muscles abdominaux se contractent avec énerdire, par de violens efforts. gie , dans un moment où le corps est fléchi.
Dans les cas de cette nature, un examen at- Or, dans cette attitude, la cavité abdominale tentif m'a fait reconnaître que l'ouverture in- étant moins fortement contractée à sa partie guinale offrait" une conformation très-défec- déclive qu'à sa partie supérieure , les Intestueuse; que, par exemple, l'anneau qui ordi- tinssent refoulés en bas pendant l'inspiration, nairement n'a qu'un pouce dans son plus et sont comprimés de haut en bas par les musgrand diamètre , s'étendait presque jusqu'à la clés, au moment même où les anneaux sont partie moyenne de l'espace ilio-pubien. Celte relâchés par le fait môme de la flexion du disposition semblerait donc tenir à ce que les tronc.
libres aponévrotiques qui fortifient l'angle su- J'ai acquis la certitude que peu d'individu» périeur de l'anneau, manquent tout-à-fait ou sont plus exposés à la hernie que les ouvrier» du moins n'existent que très-imparfaitement qui travaillent dans nos chantiers ; les poids chez ces sujets. considérables qu'ils ont coutume de soulever.
En effet, tous ceux qui ont souvent disséqué et l'attitude fléchie dans laquelle ils travailla région inguinale, savent très bien que l'an- lent souvent, rendent selon moi facilement neau inguinal présente une foule de vaiiétés compte de celte prédisposition, individuelles sous le rapport de ses dimensions Les sujets habituellement constipés , sont et sous celui de sa résistance; en effet i chez exposés à la hernie, et même souvent l'équelques sujets, il est exactement fermé par tranglement survient chez eux pendant les efl'écharpe de fibres transversales qui viennent forts de la défécation ; aussi doit-on prescrire de l'épine iliaque , tandis que chez d'autres , aux personnes qui portent des hernies d'éviter cette aponévrose est très peu considérable ou avec soin toute cause de constipation, même manque entièrement.Chez ces derniers, Les rétrécissemens de l'urètre sont aussi une la cause la plus légère suffit pour produire une cause très fréquente de hernie en ce que la hernie. difficulté dans l'émission de l'urine exige des
La hernie est souvent l'effet immédiat d'un efforts extrêmement énergiques de la part des coup. muscles abdominaux. Sur le cadavre d'un
Observation 186'. — Un malade vint me homme qui avait un calcul dans l'urèthre , et consulter pour une tumeur qui s'était mani- dont j'ai fait l'autopsie avec M. Weston, j'ai festée dans l'aine, après une chute de cheval, trouvé plusieurs sacs herniaires. Dernièrement en chassant. Il était tombé sur le poteau d'une il y avait à l'hôpital de Guy, un homme qui porte qui avait porté contre l'aîne. La chute givaitété atteint d'une hernie inguinale presavait été immédiatement suivie d'une forte que immédiatement après le début d'une dydouleur et de l'apparition d'une tumeur qui surie causée par l'eneorgement de la prosn'était autre chose qu'une hernie. tate. (1)
(l) Je possède des notes recueillies k l'hôpital de Guy, sur un certain nombre de cas de re'tre'cissemenj de l'urèlhre, accompagnés de hernies inguinales. Il n'est pas rare de rencontrer cette dernière aflEection, che« les sujets qui ont eu un calcul vésical aune époque avancée de la vie. Hins ces cas, les muscles abdominaux 8on( stimulés à des contractions trop énergiques St un »g« où U résistaucedes parois abdominales est affaiblie,
Il est certaines causes de hernie qui portent principalement ^ur les viscères et auxquelles les muscles abdominaux sont en quelque sorte étrangers. Ainsi, dans un état d'excessive obésité, les viscères , par suite de l'accumulation graisseuse dans l'épiploon et le mésentère, acquièrent un volume trop considérable rel;itivementà la capacité de l'abdomen, et sont disposés à s'échapper à travers toutes les ouvertures qui se présentent. Si l'embonpoint survient avep- rapidité , il manque rarement de déterminer la hernie, les muscles abdominaux ne pouyant s'accommoder assez prompteirient au développement du Yejitre.
Observation 187% communiquée par le docteur Powcl. — « J. Bridgland, âgé d'environ Û5 ans, replet, d'une petite stature, ayant le cou court, mais fort et habituellement bien portant, était adonné à l'ivrognerie depuis plusieui's années, lorsqu'il eut, le 2 janvier 1812 , xmelégèi-e attaque d'apoplexie , poiu- laquelle il fut saigné , purgé, etc., et dont il se rétablit assezbien. Il y a environ 18 mois , il lui survint une hernie du côté gauche pendant qu'il aidait à soulever irne barrique de liqueur. Sa hernie fut facilement réduite, et, depuis ce moment, il porta constamment un bandage. Dans l'après-midi du 4 février, la hernie se reproduisit, mais alors, .au ^ieu d'y remédier à l'instant même, il retourna chez lui, à cheval, à une distance de trois milles. A son retour^ il essaya , mais inutilement, de réduire sa hernie. Je fus appelé vers le milieu de la nuit; la hernie descendait jusqu'au fond du scrotum, la tumeur était dure et non dépressiblc, tous mes efforts pour la réduire furent sans succès. Le taxis n'était pas douloureux, le malade se plaignait seulement de malaise , de nausées , de douleur dans l'estomac ou dans le dos, mais à im degré très-modéré: on lui pratiqua dans l'attitude verticale dcuxsaignées abondantes jusqu'à syncope; des sels purgatifs, le calomcl, des pr<''parations fortement opiacéçs, le bain chaud des applications locales froides, des lavemens de tabac , furent administrés sans succès.
» Ayant eu, dans une circonstance récente, bci^ucoup à me louer des lavemens de tabac poux un cas de hernie très-urgent, j'en prescrivis chez ce malade, mais ils furent suivis d'un besoin irrésistible de les rendre et ils ne purent être conservés plus d'une minute. D'après la sensation que la tumeur donnait autouciier, et d'après son aspect, j'avais conçu l'espoir qu'il s'agissait seulement d'une hernie épiploïque. Mais çonune Icssymptômrs.augmenlaient d'intensité , et qu'il n'y avait aucune selle , il me parut très-probable quel'intesliu faisait partie seraient restées sans résultat. Je me décidai d&la tumeur. Cependant au bout de 3G heures, donc a réduire le sac avec son contenu. Pour les symptômes se modérèrent un peu. 11 n'y ypai-venir, il fut nécessaire d'agrandir l'ouavait ([ue peu de nausées et de vomisseniens; verturc, et encore cette réduction ne se fitpoint de hoquet ; peu de douleur et de tcusjpjn elle point sans quelques difficultés. Au même à l'abdomen; peu de chaleur à la peau; le moment, le mahi de fut pris d:un vomissement pouls était peu fréquent; le malade avait eu abondant d'un liquide noir'âtre et grumeleux, quelques inslans de .sommeili. JVx'^iij.piQins symptpmesii fréqnej^it (jt si grave dans les paaeomme tous les autres moyens avaient été em- ladies des intestins. Les parties se déplacèrent
ployés , je proposai l'opération , qui fut différée sur l'avis d'un autre chirurgien plus âgé que moi.
Le lendemain, je; trouvai l'état du malade beaucoup plus alarmant, le pouls plus fréquent, la soif plus vive, la tension du ventre considérable , mais sans douleur très-vive à la pression ; les nausées continuelles et lesvomissemens fréquens ; dans les derniers vomissemens, il avait rejeté une petite quantité d'un liquide couleur café ; ces circonstances déterminèrent à pratiquer l'opération à l'instant même.
L'incision de la peau et du fascia ne présenta d'autre particularité que la division d'une petite artère du scrotum qui fut liée aussitôt. Le sac herniaire étant alors mis à nu , une petite ouverture fut pratiquée vers sa partie inférieure ; il s'en échappa au même instant un paquet graisseux que je pris pom- l'épiploon; mais en continuant la division du sac jusqu'à un demi-pouce de l'anneau, je reconnus le colon dans un éîat de distension et d'inflammation intense ; il était enveloppé dans une poche que lui formait de toutes parts le mésocolon, excepté dans la portion comprise entre le collet et l'anneau inguinal. D'après cette disposition,, il est évident que le nrcsocolon était descendu avant le colon, dont la surface supérieure et convexe , reconnaissable à ses deujc brides longitudinales , était placée dans l'espace compris entre l'orifice supérieur du collet du sac et l'anneau inguinal. Comme je ne pouvais introduire qu'avec peine le bout du doigt daus l'étranglement , je m'efforçai, mais sans succès, de vider l'intestin distendu. J'introduisis alors un bistouri boutonné entre le sac et l'aponévrose, et je divisai l'étranglement. L'intestin étant alors délivré de toute constriction, je trouvai que toute la partie postérieure du inésocolon déplacé adhérait au sac herniaire assez solidement, pour faire, en quelque sorte, corps avec lui. Un examen attentif me fit découvrir que ces adhérences se continuaient dans la cavité abdominale, au-delà du point ou le doigt pouvait atteindre. Elles s'étendaient à quatre pouces au-dessous de l'anneau , dans toute la longueur dix sac. Je cherchai à réduire l'intestin isolément, mais ses connexions avec lemésocolon rendirent ces tentatives infructueuses. Que fallait-il faire? la solidité des adhérences ne permettait pas d'essayer de séparer le mésocolon du sac , car à chaque coup de bistouri, j'aurais couru le danger de blesser l'intestin ou le cordon spermatique, ou même tous les deux , et d'ailleurs les adhéi'cnces se continuant dans l'abdomen, mes tentatives
KËRNIE INGUINALE OBLIQUE.
de nouveau, et furent réduites immédiatement. La plaie fut pansée , et le malade replacé dans son lit. Le retour du vomissement reproduisit encore la hernie , quoiqu'un aide appliquât la main avec force sur la région inguinale. 11 devint bientôt évident qu'il n'y avait rien à espérer. Les vomissemens se renouvQlèrciït de cinq en cinq minutes. Le malade devint hientôt insensible, refusa de prendre du genièvre, qui était sa boisson favorite, rendit beaucoup de vents, eut une selle peu abondante et très-fétide , s'affaisa graduellement, etmourut 48 heures après l'opération.
Autopsie. — La portion d'intestin déplacé représentait environ huit pouces de la courbure sygmoïde du colon, avec son meso colon, et deux appendices épiploïques, ayant chacune quatre pouces de longueur et offrant à leur extrémité l'épaisseur du pouce. N'ayant pas le loisir de faire la dissection des parties avec toutes les précautions convenables , je séparai de force la hernie de son sac, et je trouvai qu'elle adhérait au péritoine dans une étendue de quatre pouces, à l'intérieur de l'abdomen. Les intestins contenaient peu de matières fécales, mais ils étaient considérablament distendus par des gaz. L'intestin grêle présentait une vive inflammation et une couleur noire très-foncée , près de la fln de l'iléon. Tout le colon était considérablement enflammé ; dans quelques points, la gangrène était imminente, surtout dans la portion qui constituait la hernie. Cependant le tissu conservait encore quelque résistance et ne se déchirait pas sous les doigts. L'épiploon était également enflammé et complètement refoulé dans l'épigastre par les intestins distendus.
Ce qu'il y a de curieux dans ce cas , ce sont et la manière dont le mésoeolon était descendu an-devant de l'intestin , et les adhérences de cette membrane dans la cavité de l'abdomen. Evidemment, l'opération fut trop long-temps différée. Si l'on en juge d'après la solidité des adhérences, il est probable que la hernie n'avait jamais été complètement réduite, mais que le mésocolon était toujours resté déplacé depuis le début de la maladie. Si l'on avait connu, à l'avance, l'état des parties contenues dans la hernie , le procédé le plus convenable eû:t consisté à dilater l'anneau et à
réduire le sac, avec son contenu, sans rou> vrir. »
Une hernie peut encore être le résultat d'une pression extérieure constante, qui tend ù dtminuer la capacité de l'abdomen ; tandis que le volume des viscères qu'elle contient reste le même. Ainsi, la hernie est produite par l'usage de pantalons trop serrés au milieu du corps, qu5 , comprimant le ventre de haut en bas, ne laissent pas assez d'espace pour les ciiangemens qui s'opèrent dans le volume des viscères, soit après le repas, soit pendant divers exercices. Les artisans qui ont l'habitude défaire porter contre l'abdomen les instrumetns avec lesquels ils exercent leur industrie, sont sujets à des hernies déterminées par le refoulement des viscères vers les régions inguinales.
Quelquefois, le développement de l'utérus dans l'état de grossesse , devient une cause de hernie; mais la hernie inguinale est produite plus rarement que toute autre , par ce genre de causes. La distension de l'estomac agit de la même manière.
Une pression puissante et brusque ou une forte secousse des viscères , fréquemment répétée , comme il arrive quand on va dans une voiture très-dure , est une cause fréquente de hernie. Dans la ville de Yarmouth, j'ai vu plusieurs personnes atteintes de ^hernies qui reconnaissent pour cause les secousses violentes produites par de petites voitures sans ressorts, dont on fait usage dans cette ville. Pour la même raison, les cochers, et les personnes qui montent des chevaux dont le trot est dur, sont sujets à la même maladie. Les cavaliers y sont bien plus exposés que les fantassins. Je l'ai observée souvent chez des enfans chez lesquels elle avait été déterminée par suite de marches faites avec des personnes d'un âge plus avancé et qu'ils ne pouvaient suivre qu'avec peine.
Le saut produit aussi des hernies , souvent d'une manière subite. J'ai vu des personnes accuser , à la suite de cet exercice pris à l'excès, une douleur de l'aine qui était promptement suivie de hernie. L'action de cette cauge comme de toute autre , est singulièrement favorisée par l'attitude verticale du corps , qui entretient la pression des intestins vers la partie inférieure de Pabdomea.
DE LA BERMIE INGUINALE RÉDUCTIBLE^^ El DE l'eMPLOÏ DÉS BANDAGES.
Lés'tieïta'i^ pBuvcïi* se> préseinter dans trois états diBérens : elles peuvent être réductibles , iPréductibles , étranglées.
La hernie réductible est celle qui peut être "Fàïnenée dans l'intérieur de rabdomen.Comme elle n'est point immédiateatent accompagnée d'acGidens graves, elle ins{>ù?e au ma^ladotme
sécurité trompeuse. En effet, tout individu atteint de hernie est exposé à des dangers continuels , car un grand nombre de causes imprévues peuvent donner lieu à l'étranglement., qui, à son tour, amène la mort du malade, si des soins prompts et éclairés, ne luisent administrés.
'iis
Pour prévenir l'étraiiglernent , on doit exercer sur l'ouverture qui donne passage à la hernie , une compression permanente qui a pour effet de fermer l'orifice du sac , et d'opposer ainsi une taxTière efficace à la reproduction du déplacement.
Dans ce but, on a imaginé divers appareils et des bandages élastiques mais tous ces moyens ne sont propres, pour là plupart, qu'à faire naître une sécurité trompeuse; ils exposent même à plus de danger que l'omission complète de tout appareil , parce qu'ils inspirent au malade la confiance de se livrer à des exercices violens, sans crainte sur les suites probables d'une pareille imprudence. Un bandage élastique en acier construit méthodiquement et bien appliqué , offre une entière sécurité au malade dans tous les exercices pris avec modération, et n'apporte d'obstacles à aucun des actes ordinaires de la vie. C'est donc le moyen le plus sûr dans ses résultats.
La pelote de ce bandage consiste dans une plaque de fer rembourrée , de manière à offrir une surface qui ne soit ni trop bombée ni trop plate ; la première foï'me détermine de la douleur par une pression inutile, la seconde ne s'oppose que d'une manière imparfaite à la production de la hernie. La pelote est rivée sur une longue tige plate d'acier fortement trempé et recourbée d'après la forme de la partie inférieure du tronc qu'elle doit embrasser à la manière d'un ceinturon. Cette tige doit être assez longue pour s'étendre en faisant le tour du bassin, depuis le lieu où siège la hernie jusqu'à environ un pouce au-delà du rachis. La pelote, ainsi que la tige , est matelassée avec du cuir. Une lanière en cuir partant de l'extrémité postérieure du bandage, passe autour du côté opposé du corps, et, venant se fixer sur la pelote , complète la ceinture circulaire.
On ajoute quelquefois une lanière qui descend de la partie postérieure du bandage , passe entre les cuisses , et est ramené à la partie antérieure de la pelote à laquelle elle est fixée par un clou à tête aplatie. Cette lanièi'e empêche le bandage de remonter. Cependant quand le bassin est bien conformé, c'est-àdire , quand il est suffisamment évasé et que le ventre est volumineux , cette lanière n'est pas indispensable ; mais pour peu que le bassin se rétrécisse du côté de l'abdomen , le bandage se déplacerait de bas en haut s'il n'était retenu par cette lanière.
Plusieurs chirurgiens et presque tous les fabricans d'instrumens ont adopté des formes différentes pour le bandage , et ont posé des règles différentes pour la dii'cction et l'inlensité delà compression; mais presque tous sont tombés d'accord pour établir que la pression doit être exercée sur l'anneau inguinal.
C'est justement sur ce point qu'ils sont tous dans l'erreur, et c'est précisément parce que les bandages qui ont été construits d'après ce principe , ont manqué si souvent le but qu'on se proposait 4'atteiuclre , que ï'jjn a été con-
duit à leur faire subir tant de changemens dans leurs formes.
Par l'application d'un bandage, on se propose de fermer l'orifice du sac herniaire , et d'intercepter la communication de ce sac avec l'abdomen. Ce but ne saurait être parfaitement atteint au moyen d'un bandage , dont la pression s'exercerait sur l' anneau inguinal et s'étendrait de là sur le pubis. Dans ce cas , l'indication ne peut être remplie que d'une manière très-incomplète, parce que toute la portion du sac qui est comprise entre l'anneau inguinal et l'ouverture du sac dans la cavité abdominale, reste sans compression. Sous l'influence de ce mode vicieux de compression , il peut arriver 1° que le sac , bien qu'étant oblitéré au niveau de l'anneau inguinal, reste encore béant au-dessus de ce point jusqu'à l'abdomen, ce qui permet à la hernie de se reproduire avec facilité ; 2° que le sac herniaire présente plusieurs cellules formées par des cloisons, le plus souvent incomplètes. Voici le mécanisme de leur formation. Si la pelote a été appliquée sur l'anneau inguinal , cl portée pendant un certain temps, le sac se contracle ou s'oblitère dans ce point, et le malade se croyant guéri, renonce à l'emploi du' bandage; mais le sac étant encore béant du côlé de l'abdomen, bien que fermé au niveau de l'anneau inguinal , la hernie, en se reproduisant, chasse au-devant d'elle cette première cloison. Alors l'emploi du bandage étant repris, et la pelote étant appliquée de nouveau sur l'anneau inguinal, il s'y forme une nouvelle oblitération plus ou moins complète , et ainsi de suite.
Les inconvéniens que je viens de signaler ne sont pas les seuls. La pression exercée par la pelote sur le cordon sperma tique contre le pubis , détermine souvent des douleurs- que le malade cherche à faire disparaître en la déplaçant continuellement, ce qui en paralyse les effets ; souvent même les testicules s'atrophient par suite de la suspension de la circulation dans les vaisseaux spermatiques.
Le véritable moyen d'oblitérer complètement l'orifice du sac hei'uiaire , consiste à appliquer le bandage , non - seulement sur l'ouverture inguinale , mais encore sur celle à travers laquelle s'engage le cordon spermatique , et qui donne passage à la hernie dans les premiers temps de sa formation. Le retour de la hernie ne peut en effet être prévenu, et la cure ne saurait être radicale, qu'autant qua la pression portera à la fois sur l'anneau abdo< minai et sur le canal inguinal.
Appliquée d'après ces principes , la compression a pour effet de rapprocher les parois du collet du sac, et de prévenir ainsi tout retour des viscères dans la même cavité. Si la pression est continuée pendant long-temps , il se forme à l'entrée du sac des adhérences qui interceptent la communication entre sa cavité et celle de l'abdomen. Par suite, le sac, n'étant plus distendu par la présence des viscères, diminue âe volume > se contracte, et; mOme
BEUmE INGUINALE HïîDUCTIBLE.
dans, certains èas, finit par s'oblitérer entièrement (1).
Il s'agit donc d'exercer une compression sur toute la longueur du canal inguinal. Aussi , quand la hernie a été réduite, le chirurgien doit-il poser les doigts obliquement au-dessus et en dehors de l'anneau inguinal , et engager le malade à tousser, et c'est sur le point le plus éloigné de l'anneau vers l'épine iliaque , là OUI l'on sent que la hernie tend à s'échapper, que l'on doit faire l'application de la pelote; il faut que le bandage soit construit dans la vue de satisfaire à cette indication.
Pour déterminer les dimensions d'un bandage à construire, on place le bout d'un cordonnet sur le point où on a reconnu que la hernie tend à s'échapper, onle conduit ensuite autour du bassin , en le tenant à une distance égale du grand trochanter et de l'épine iliaque, jusqu'à ce qu'il vienne à la rencontre du point de départ en complétant le cercle. Cette mesure donne la longueur du bandage. C'est de cette manière que j'ai l'habitude d'en prendre les dimensions, excepté dans les cas où les hanches font une saillie considérable, et où il est convenable de substituer au cordonnet un fil de fer, qui , reproduisant fidèlement le contour de la hanche du malade , indique la courbure- que l'ouvrier doit donner à l'instrument.
La pelote doit être appliquée plus près de l'anneau inguinal dans les hernies volumineuses que dans les hernies petites. Pour ces dernières, ou peut faire porter la pelote à distance égale de la symphyse du pubis et de l'épine iliaque. Mais le collet du sac se rapprochant de l'anneau inguinal , à mesure que la hernie devient plus volumineuse, on doit faire concorder la compression avec celte circonstance, en se rappelant toutefois que jamais le bandage ne doit être amené jusque sur le pubis, et que la pression à la partie externe et supérieure de l'anneau inguinal, suffit, même dans les hernies volumineuses, pour l'etenir les viscères dans l'abdomen.
Il n'est pas rare de rencontrer une hernie des deux côtés à la fois. Dans ces cas , on peut faire usage d'un bandage double , c'est-à-dire, à deux pelotes et à deux ressorts , construit du reste de la même manièi'e que le bandage simple. Pour en faciliter l'application et le maintien , les deux ressorts doivent être bouclés en arrière , et ils peuvent être alongés, ou raccourcis à volonté. Dans ce but, ils sont disposés de manière à ce que l'un des deux puisse glisser facilement sur l'autre.
Pour permettre au malade de prendre des bains, qui souvent peuvent lui être nécessaires, j'ai fait recouvrir le ressort avec une toile imperméable. En effet, il doit bien se garder de quitter sou bandage quand il se livre à un exercice aussi actif que celui de la natation.
La présence du bandage est assez pénible pendant la première semaine; mais ensuite tout sensation désagréable disparait , à moins que la pression ne soit trop forte. Dans ce cas , le ressort doit être affaibli , car une pression trop énergique détermine souvent l'inflammation du testicule. Si , au contraire , malgré l'application convenable du bandage, la hernie continue à se reproduire, on doit choisir un ressort plus résistant. Le bandage le mieux construit , quelque bien appliqué qu'il soit, peut échauffer la peau; mais cet inconvénient des premiers jours, peut être atténué par l'interposition d'un linge entre la pelote et la peau, moyen qui suffît en général pour prévenir toute excoriation.
Il est difficile de déterminer quelle doit être la durée de l'emploi du bandage. J'ai vu une hernie complètement guérie neuf mois seulement après l'application du bandage; et il n'est pas rare de rencontrer des cas où la cure radicale a été obtenue dans l'espace d'une année. Toutefois, je pense qu'en tout état de cause, le bandage doit être porté au moins deux ans, même par les jeunes sujets chez lesquels seulement une guérison radicalepeut être espérée par ce moyen. Quant aux personnes d'un âge plus avancé, elles doivent en continuer l'usage jusqu'à la fin de leurs jours ; car il n'est pas probable cpi'il se produise chez elles des changemens bien notables dans le collet du sac. Je n'ai jamais vu les sujets de cet âge suspendre pendant long-temps l'emploi du bandage sans éprouver une récidive. Tant que le sujet est dans la période d'accroissement, les parties se modifient promptement sous l'influence de la pressiou; mais chez les adultes et chez les vieillards , les changemens sont beaucoup plus lents à s'établir.
Le bandage doit être porté, même pendant la nuit, de crainte qu'une cii'constance imprévue n'oblige le malade à sortir de sou lit dans un moment où il est privé des moyens propres à prévenir les effets fâcheux d'un changement brusque de position : car pour peu que la hernie se reproduise une seule fois, pendant qu'on porte un bandage, le traitement est tout entier à recommencer.
Le malade doit avoir à sa disposition deux
(i) Le fait bien constaté de la réductibilite' du sac, ilaus les petites hernies, de'monlre les avantages qu'on peut retirer de l'application du Landage, lorsque le tissu cellulaire, qui unit le cremaster avec le sac, conserve encore sa laxité , ce qui n'a plus lieu après un long séjour du sac dans le scrotum. Une hernie petite et re'cente se gue'rit par un mécanisme différent de celui par lequel s'efFectue la gue'rison d'une hernie volumineuse et ancienne. Dans ce dernier cas, on oppose à la descente de l'intestin , un obstacle permanent, en déterminant la formation d'adhérences entre les bords de l'orifice du sac ; on obtient au contraire la cure radicale d'une petite hernie, en provoquant une sorte d'induration du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac , ce qui empêche le péritoine de s'engager » travers l'anneau abdominal. A. K.
230 HERNIE INGUINALE IRRÉDUGTIBI,E.
Jjandages, afin de pouvoir en cas d'accident, n'a pas eu lieu > l'applicatloïi du bandage est
remplacer à l'instant même celui dont il fait contr'indiquée. Alors, en effet, le sac est formé
usage. Il se trouve aussi très-bien ^ de chan- par l'élongation de la tunique vaginale, et
ger le matin le bandage qui a été appliqué toute compression exercée sur lui, empêchera
pendant la nuit. nécessairement le testicule d'arriver dans le
Une bernie qui paraissait guérie depuis long- scrotum. Il faut donc différer l'application du
tempsise reproduit quelquefois sous l'influence bandage jusqu'à ce que le testicule soitcom-
d'un mouvement brusque. Cela tient à ce que plètement descendu au-dessous de l'anneau
les adhérences de l'orifice du sac sont imparfaites et cèdent à la pression des viscères. J'ai été consulté par tin jeune homme, âgé de 25 ans , pour la récidive d'xme bernie inguinale gauche, qui avait paru pour la première fois à l'âge de 7 ans. Pendant seize années il avait porté im bandage , et il y avait deux ans qu'il en avait cessé l'usage sans que la hernie eût reparu.
Les hernies qui se reproduisent dans de telles conditions, sont beaucoup plus susceptibles d'étranglement que les hernies récentes, à cause de l'épaississement qui a été produit dans le collet du sac par la pression du bandage , épaississement qui est en même temps un obstacle à la réduction de l'intestin déplacé.
Ce qui fera toujours hésiter un chirurgien prudent à promettre une guérison radicale par l'emploi du bandage, c'est que, bien que le sac primitif soit fermé à son collet par adhérences ou par oblitération complète , il est possible qu'il se fasse un second sac contigu au premier. On trouve alors, l'un à côté de l'autre, deux sacs herniaires, dont l'un est béant et peut recevoù" les intestins s'ils sont poussés au-dehors, et l'autre contracté, au point de ne pouvoir admettre un tuyau de plume. Sur un sujet qui m'a offert cette disposition, la guérison s'était effectuée pour le premier sac, mais la hernie existait dans le second. J'ai vu deux autres exemples de cette disposition.
inguinal.
Lorsque le sac a été oblitéré par adhérence à son orifice , comme la portion de péritoine qui le constitue est une membrane exhalante, il s'y forme quelquefois une collection séreuse qui donne lieu à une espèce particulière d'hydrocèle , dont le traitement est le même que celui de toute autre hydrocèle.
Quand le bandage est en place , il est indispensable que toutes les parties qui constituaient la hernie, soient exactement réduites , afin qu'aucrme d'elles ne soit soumise à la compression. Si le malade s'apercevait que quelques parties se sont déplacées de nouveau, il devrait se coucher sur le dos, enlever son bandage , pour ne le replacer qu'après avoir fait la réduction. Une personne qui, obligée de se servir d'un bandage, continue de le laisser en place, bien qu'une partie de la hernie se soit reproduite, est plus exposée à l'étranglement que si elle ne portait aucun bandage. En effet, privée de bandage, elle n'est point exposée aux dangers qui naissent d'une sécurité mal fondée.
Quand il est une fois bien reconnu que l'adhésion du collet du sac est opérée , on peut cesser l'emploi du bandage; mais il faut y renoncer avec beaucoup de circonspection , cai* c'est en général une chose difficile à constater. D'abord, le malade peut eu cesser l'usage pendant la nuit, en ayant soin de le replacer avant de sortir du lit; et plus tard, dans les circonstances où il n'est obligé à aucun mou-
Lesbandagesàressortd'aciersont applicables vement violent. Mais avant de permettre l'a-
aux enfans comme aux adultes; en effet, ils bandon complet du bandage, le chirurgien
produisent une compression moins inégale que doit explorer avec soin la région inguinale , et
celle qui estexercée par les bandages ordinal- s'assurer si, pendant la toux ou pendant tout
res non élastiques, appliqués autourdubassin.il autre acte brusque des muscles abdominaux,
faut examiner avec soin le scrotum de l'enfant, il ne se manifeste pas à l'anneau abdominal
pours'assurer si le testicule afranchi Panneau quelque tendance à la reproduction de la her-
inguinal; car dans le cas où cette migi'ation nie.
On appelle hernie irréductible, celle qui ne peut être réduite par le taxis. Cette in-éductibilité reconnaît pour causes les circonstances suivantes.
1" Quand les parties sont restées long-temps déplacées , elles augmentent de volume au point de ne plus être susceptibles de réducion.
2' Il se forme des brides membraneuses qui traversent l'intérieur du sac , et y retiennent les parties qui y sont contenues.
3° Les viscères déplacés contractent des adhérences solides avec les parois du sac (1).
Quelle que soit la cause de l'irréductibilité , elle expose le malade à plusieurs accidens ; le principal est l'étranglement de la hernie.
(l) Quelques liernies sont irrcductiMes parce qu'elles conservent leurs connexions cclluleuses après avoir quitte' la place qu'elles occupaient. La vessie , quand elle fait hernie, n'est pas en ge'ne'ral suscep tible d'une
HEftNlE INÔUINALE IRRfcbUfcTIBLE.
Toutefois , ce danger est moins à redouter dans la liernie lial)ituellemeut irréduclible , qxie dans celle qui ne descend qu'accidentellemeul; car dans la première, le sac étant déjà presque rempli , n'admet pas facUeipepit^ de nouvelles parties dans sa cavité.
Le malade est encore exposé à d'autres dangers, ainsi qu'on le verra dans les observations suivantes.
Observation 188% — Ou apporta à l'hôpital Saint-Thomas un homme qui élait tombé d'une échelle. Dans la clin te , le .scrotum, qui renfermait une hernie volumineuse, avait heurté contre le bord d'une pièce de bois. 11 mourut au bout de quatie heures, après avoir éprouvé de vives douleurs, et une tension considérable de l'abdomen. A l'autopsie , on trouva une déchirure dans une anse de l'iléon que renfermait la hernie.
Observation 189% communiquée par M. Norris. — ti Un homme de moyen âge, qui était atteint depuis plusieurs années d'une hernie scrotale , pour laquelle il ne portait point de bandage , reçut un coup violent du timon d'une voiture , qui vint frapper dans un point correspondant au collet de la tumeur. Je le vis une heure après, il était expirant; le pouls était fréquent et faible ; il y avait des vomissemens fréquens, et le malade accusait une vive douleur dans tout l'abdomen; le point sur lequel le coup avait porté , n'offrait à l'extérieur aucune plai(', et n'était pas à beaucoup pjès aussi douloureux que le reste du ventre: la lumeur était beaucoup plus volumineuse qu'auparavant, mais elle ne présentait pas la tension qui caractérise ordinairement l'étranglement de l'intestin. Je n'éprouvai aucune difficulté à opérer la réduction , qui n'amena aucun soulagement. Aussitôt que la pression exercée par ma main eut cessé, la tumeur reparut aussi volumineuse qu'auparavant. Dans une consultation qui eut lieu , plusieurs purgatifs furent prescrits , et l'opium fut administré de temps en temps, dans le but de diminuer les vomissemens et les douleurs ; mais
aucun d(!s moyens que nous imaglnîimes , rie put pendant les trois jours que le malade vécut encore , procurer aucune selle lil atlcaù SOÙ-** lagemcnt dans les douleufS.
Autopsie. — On ouvrit d'abord la tumeur herniaire qu'on trouva entièiement remplie de sang; le sac ne paraissait pas avoir été lésé. L'abdomen contenait au moins trois pintes de sang, qui provenait d'une déchirure du inésentèi'e et de lïléon. Il est probable qu'il avait existé entre ces parties et le sac, des adhérences qui furent détruites au moment l'accident. L'intestin avait été aiTaché du mésentère dans une étendue de 5 pouces. »
Observation 190°, communiqiU'e par M. Norris. — «Dans la soirée du 23 février 1802, Scrjcsou , jeune homme maigre , vint heurter avec force, en courant, contre un poteau, au détour d'une rue ; le coup porta vers le milieu de l'abdomen. Le malade se remit au bout de quelques instans ; mais après avoir été un peu plus loin, il sentit une douleur très-vive, se trouva mal, et fut obligé de s'asseoir sur le seuil d'une porte Où il resta dix minutes. De là, il revint avdc peine chez lui, h une distance d'environ deux cents pas. Je le vis le lendemain matin de bonne heure ; on ne trouvait pas la plus légère trace de lésion, dans la partie sur laquelle avait porté le coup ; mais sur le trajet des vaisseaux spermaliques du côté' gauche et jusque dans le scrotum, existait unie' ecchymose, avec un gonflement qui offrait mi volume égal à celui d'une hernie ordinaire. Lypothymies ; vomissemens accompagnés de grands efforts ; pouls fréquent et très-faible ; face pâle et exprimant la plus grande anxiété; douleur aigué dans toute l'étendue du ventre; toutefois l'abdomen était d'une grande souplesse , et l'on pouvait réduire facilement les parties renfermées dans la tumeur de l'aine ; mais à peine la pression avait-elle cessé , que la tumeur se reproduisait. Après avoir réitéré cette manœuvre , et après l'examen le plus attentif, j'acquis la certitude que la tumeur
réduction complète. J'ai disséqué deux cas dans lesquels le cœcum était descendu et avait contracté à sa face postérieure, des adhérences solides avec le cordon. En effet, dans les hernies du cœcuni le sac n'est pas complet. 11 manque h la partie postérieure et externe de l'intestin, là où existent les connexions celluleuses naturelles. 11 est protjaLle que l'étranglement a moins de chance de se produire avec un sac incomplet. Eneftet, 1 orifice du sac, ne formant point alors un anneau complet , n'exerce point sur l'intestia cette constriction que préseule ordinairement le sac d'une hernie inguinale. Scarpa signale l'erreur où sont tomhés quelques chirurgiens , lorsqu'ils ont décrit la hernie du cœcum et de la partie inférieure de l'iléon, comme étant entièrement dépourvue d'enveloppe péritonéale, Desault et Choppart paraissent avoir commis cette méprise dans la description qu'ils ont donnée d'une hernie , dans laquelle ils prétendent avoir trouv. le cœcum , recouvert seulement par la peau des bourses. C'est, dit Scarpa , parce qu'en pratiquant son inci! sion trop au côté eïlerne delà tumeur herniaire , l'opérateur ne tomhe pas sur le sac, qu'il est porté par la à croire que l'intestin est descendu sans le péritoine, Cette observation de Scarpa est d'un haut intérêt poiu- le cbirurnieu , et, prise en considération, elle préviendra beaucoup d'cmbirras et intBie,,de dangers pendant l'opération ; l'opérateur, en effet, s'il ignorait cette disposition quand il serait arrivé à la tunique cclluleuse de l'intestin n'hésiterait pas à la diviser, et il ne serait instruit de sa méprise que par la sortie des matières fécales. On peutéyiler cette cause de dificuttépour l'opérateur et de dauJJer pour le n.aladi', on faisant l'incision plus prt^s du côté interne de la tumeur. A. K.
était exclusivement formée par un liquide. Fomentations sur l'abdomen; solution de sel d'Epsom dans de l'eau de Menthe, de quartd'heure en quart-d'heure Jusqu'à effet purgatif.) Quatre ouces de sel furent prises dans la journée sans aucun résultat. Les symptômes persistèrent , et les douleurs devinrent atroces ; le malade mourut dans la matinée.
Autopsie. — Le lendemain , j'examinai le cadavre avec le docteur Yelloly. La tumeur avait augmenté de volume; elle était livide, renfermait des gaz , ce qu'il était facile de reconnaître à sa rénitence. En l'ouvrant, on vit qu'elle contenait de la sérosité , du sang et des gaz, A l'ouverture de l'abdomen , il s'écoula environ une pinte d'un liquide séreux et sanguinolent. Aucun des viscères abdominaux ne présenta l<j plus légère trace de lésion, excepté l'iléum qui était le siège d'une ouverture irrégulière , assez grande pour admettre facilement le doigt , et à travers laquelle tout ce qui était introduit dans l'estomac s'épanchait aussitôt dans la cavité de l'abdomen.
Un tel accident doit être regardé comme étant nécessairement fatal , surtout quand les fibres circulaires de l'intestin sont intéressées comme dans ce cas , les lèvres de la déchirure restant béantes. »
La hernie irréductible expose encore à un autre genre de danger, c'est l'ulcération de l'intestin qui peut succéder à l'ingestion dans l'estomac d'un corps aigu , lequel , après avoir parcouru le canal intestinal, arrive dans le sac herniaire. On possède des exemples qui prouvent, qu'ai'rivé dans ce lieu, un corps étranger peut se faire jour à travers une perforation, qui livre ensuite passage aux matières fécales.
Observation 191'. — - Un enfant, âgé de 13 ans, entra à l'hôpital Saint-Thomas,pour une hernie scrotale irréductible, d'où s'échappaient incessamment des matières fécales à travers une petite ouverture du scrotum. L'enfant raconta qu'il avait , par mégarde , avalé une épingle , et que cinq semaines après , sa hernie s'était tuméfiée et était devenue très-douloureuse. On avait appliqué des cataplasmes , et il s'était formé un abcès , qui bientôt s'ouvrit. En examinant l'ouverture qui donnait issue au pus, on vit se présenter la pointe d'une épingle, qui fut facilement extraite. 11 resta une ouverture fistuleuse de l'intestin, pour laquelle il fut traité à l'hôpital ; les tentatives qu'on fit pour obtenir la réunion en avivant les boids de la fistule, restèrent sans succès.
Une hernie irréductible acquiert quelquefois un volume énorme, lorsqu'elle a été entièrement abandonnée à elle-même , et alors elle dOlcrminc divers autres accidcns , dont le cas du célèbre historien Gibbon, fournit un exemple remarquable.
Observation 192'. — M. Gibbon, portait depuis trente ans, une hernie scrotale gauche ,
dont il ne s'était jamais plaint, et dont il n'avait jamais cherché , par aucun moyen , à prévenir l'accroissement. Dans l'été de 1793, la tumeur étant devenue douloureuse, il commença à s'alarmer, et il consulta sir Walter Farquhar et Cline. La tumeur avait alors un volume extraordinaire ; elle pendait jusqu'aux genoux , et offrait une largeur considérable à son point de réunion avec l'abdomen. La partie inférieure de la tumeur étant le siège d'une collection de liquide, la ponction fut pratiquée en novembre 1793 ; il s'écoula une quantité considérable de sérosité. Quinze jours après , une nouvelle ponction fut pratiquée , et on retira trois pintes de liquide , sans qu'il en résultât une diminution notable de la tumeur. Six semaines plus tard , la peau qui recouvrait la tumeur s'étant enflammée et menaçant de s'ulcérer, on renouvela la ponction. Cette dernière opération eut lieu le 13 janvier 1794 , elle donna issue à six pintes de liquide. Deux jours après , il commença à éprouver de la douleur à l'épigastre et dans l'abdomen, ainsi que dans la tumeur, quand elle était comprimée. Il passa une nuit agitée ; le lendemain matin, à son lever, il parut moins souffrant et plus dispos qu'à l'ordinaire ; mais quelques heures après il perdit connaissance, et expira vers onze heures.
Autopsie. — J'assistai M. Cline dans l'examen du cadavre; presque tous ceux des viscères de l'abdomen qui sont susceptibles de déplacement, étaient sortis hors de cette cavité. L'épiploon tout entier, ainsi que tout le canal intestinal h l'exception du duodénum et du cœcum , étaient compris dans la hernie. Le pylore lui-môme était descendu jusqu'à l'orifice du sac herniaire. Toutes les parties déplacées étaient chargées de graisses et légèrement enflammées. Le sac descendait presque jusqu'au genou; son orifice pouvait admettre la ufiain. Au-dessous du sac, existait une autre cavité distincte , pouvant contenir plusieurs pintes de liquide ; cette poche renfermait le testicule , et n'était autre chose que la tuqique vaginale.
Telles sont les suites fâcheuses que peut entraîner l'omission d'un bandage chez les sujets atteints de hernie. Une tumeur aussi considérable que celle qui vient d'être décrite , exige ' des soins particuliers. Le pénis étant profondément enfoncé au sein de cette tumeur , l'urine ne peut être évacuée qu'en coulant goutte à goutte à la surface du scrotum , sur lequel elle entretient des excoriations continuelles.
Outre ces inconvéniens, une hernie très-volumineuse peut produire une affection du scrotum lui-même. Il peut s'y former des abcès , que la distension continuelle des parties rend fistuleux , et qui ne peuvent être guéris qu'en obligeant le malade à un séjour permanent dans son lit.
Dans les cas où les parties déplacées sont devenues tellement volumineuses et ch»^ gées d
graisse, que la hernie a cessé d'être réductible, on a recommandé, avant de faire aucune tentative de réduction, de soumettre le malade à une diète excessivement sévère, de lui administrer des purgatifs et tous les moyens propres à entretenir une abondante transpiration. Il est extrêmement probable, que de pareils moyens, employés pendant un temps considérable, seront à la fin couronnés de succès ; mais je n'ai jamais rencontré de malade qui voulût se soumettre à un régime si sévère pour se délivrer d'une infirmité peu gênante pour le moment présent, et qui lui paraît peu inquiétante pour l'avenir (1).
Un moyen plus simple et non moins eflicace consiste ù faire porter un bandage en suspensoire, qui est lacé à sa partie antérieure, et soutient le scrotum. Cemoyen permet d'exercer une compression permanente qui détermine peu à peu la résorption de la graisse accumulée sur les parties déplacées, de sorte qu'après un repos au lit de quelques jours , la tumeur diminue beaucoup de volume et devient enfin réductible.
Dans quelques cas, les applications froides peuvent faciliter la rentrée d'une hernie qui paraissait irréductible.
Observation 193°. — Un médecin me pria d'examiner une hernie, qui datait de 15 jours, et qui avait résisté à toutes les tentatives de réduction sans devenir douloureuse. Je reconnus une épiplocèle et je prescrivis l'application de la glace sur la tumeur pendant un temps considérable. Au bout de vingt-quatre heures la diminution était assez notable pour engager à persévérer dans l'emploi de ce moyen ; et , au bout de quatre jours , la hernie fut entièrement réduite.
Observation 194'. — M. G., chirurgien au sei"vice de la compagnie des Indes Orientales , me fit appeler pour une hernie épiploîque droite, qui, malgré le peu de douleur dont elle était accompagnée , lui inspirait quelques craintes. Cette hernie étant irréductible, il craignait qu'elle ne vint à s'étrangler tôt ou tard. Je le fis mettre au lit, et je lui prescrivis l'application de la glace , qui produisit peu à peu la diminution de la tumeur , et la fit disparaître entièrement au bout de 5 jours.
Dans ces deux cas , les heureux résultats des applications réfrigérantes doivent être attribués au resserrement consécutif du scrotum, qui tenait lien en quelque sorte d'une compression forte et permanente sur la tumeur.
La hernie devient quelquefois irréductible par suite de la formation de brides membraneuses , qui traverseiat le sac et enlacent les viscères déplacés.
Voici quel. .parait être le mécanisme de la formation de ces brides : à une épo(iue où la hernie est encore réductible, il se développe de l'inflammation à la fois dans les viscères et à la surface interne du sac. La hernie étant réduite, les parois du sac s'affaissent et contractent des adhérences entre elles. Cependant, tandis que ces adhérences sont encore récentes , la hernie se reproduit de nouveau, les organes déplacés séparent les surfaces contigués, excepté dans les points où la réunion a été produite par l'inflammation; la lymphe, qui établissait ces adhérences, au lieu de se rompre , s'alonge sous l'influence de cette nouvelle pression, et forme les brides qui s'étendent d'un côté du sac à l'autre. Au milieu de ces bi'ides, l'intestin et l'épiploon se trouvent enlacés, circonstance qui rend la réduction tellement difficile, qu'on l'a généralement considérée comme impossible dans ces cas. Cependant, si les parties contenues dans la hernie ne sont pas elles-mêmes adhérentes , je ne vois pas pourquoi les moyens qui réussissent ordinairement ne seraient pas ici couronnés du même succès. Dans tous les cas , il est presque impossible de reconnaître cette disposition sur le sujet vivant , au moyen du toucher.
Observation 195*, communiquée par M. Cooke de Brentford. Hernie épiploîque irréductible guérie spontanément. — « M. Crow , de Hanwell , portait, depuis trois ans, une hernie scrotale qui ne se montra irréductible que pendant la dernière année. Le 6 août 1810, dans la matinée , sans cause appréciable , il fut pris tout-à coup d'une vive douleur, avec gonflement à la partie inférieure de la tumeur herniaire. Cette douleur se propageait le long du cordon jusque dans les lombes , et s'accompagnait de frissons et de vomissemens. Le même jour, à cinq heures api'ès midi , je le trouvai avec tous les symptômes de l'étranglement; le côté gauche du scrotum était fortement enflammé , considérablement tendu et douloureux à la pression ; la tumeur était piriforme. Je fis faire une saignée abondante au malade, et pendant l'état de syncope qui succéda à l'écoulement du sang, on pratiqua sans interruption des efforts de réduction qui restèrent infructueux. Les nausées et les frissons qui s'étaient manifestés au début, ayant entièrement cessé , et ne voyant survenir aucun sym» tome pressant, je fis faire des fomentations sur la tumeur, et administrer une solution de sulfate de potasse jusqu'à effet purgatif. Il y eut plusieurs évacuations abondantes dans la soirée , ce qui me fit supposer que l'intestin n'était pas étranglé. Rassuré sm' l'existence du malade, je lui prescrivis le même traitement pour les deux jours suivans et lui recomman-
; (i) M. îley est parvenu par cette mc'thode, à rc'Juiro une hernie épiploîque (p. 222). D'après ses observations, la durée de l'ahstinence doit être en général de cinq à six semaines. Dans un cas, il a obtenu la réduction au bout de huit jours. Arnaud a aussi employé ce moyen, avec succès, dans plusieurs cas de hernie. ' A, K.
HERNIE mODINALE IRRÉDUCTIBLE.
dai d'dviter avec soin tout mouvement Immodéré'. Les symptômes subirent peu de changement jusqu'au 9, époque à laquelle la tUmeur offrit un commencement de suppuration. Elle était devenue plus douloureuse et avait déterminé un trouble général très-prononcé. L'opium fut administré sous forme de pilules toutes les six heures; les parties furent constamment fomentées et couvertes de cataplasmes; des purgatifs furent administrés tous les jours. Sous î'inHuence de ce traitement, les symptômes s'amendèrent jusqu'au 12. On aperçut alors des pohits rouges et livides à la partie antérieure de la tumeur; la fluctuation était manifeste h sa partie la plus déclive ; le liquide qui produisait cette fluctuation semblait communiquer avec la partie de la tumeur sous-jacente aux taches de la peau. Entre ces taches et l'anneau inguinal, la tumeur était dure , enflammée et douloureuse. Du 12 au 16, la tumeur devint bosselée, proéminente à sa parlie centrale; l'ulcération du scrotum était imminente , mais elle n'eut lieu que le 20 , et livra passage à une poche membi'aneuse mince, sans qu'il s'écoulât aucun liquide. Cotte poche membraneuse était le sac herniaire. Le 2U, le sac s'ouvrit par ulcération ; il en sortit une phite d'un liquide sanieux au milieu duquel flottaient des débris d'épiploon. Dans l'exploration de la cavité qui renfermait ce liquide, le doigt était arrêté dans toutes les directions par de fortes brides membraneuses , qui traversaient le sac herniaire , surtout à la partie antérieure , dans les points correspondant à l'espace compris entre les taches livides delà peau. Dans cet endroit, elles formaient une cloison incomplète qui déprimait , comme par un sillon, l'intervalle des taches. Après l'évacuation de ce liquide, les symptômes s'améliorèrent. Peu à peu, le volume du scrotum diminua considérablement, et la fonte gangreneuse de l'épiploon continua jusqu'au 7 octobre. A cette époque, l'inflammation, la douleur et la suppuration avaient cessé; il s'était formé, entre les parties contenues dans le scrotum et l'anneau inguinal, des adhérences générales et en apparence très-solides, qui prévenaient toute hernie ultérieure. Considérant laguérison comme radicale, je permis au malade de retourner à ses occupations, sans porter de bandage. Depuis ce moment, il a toujours joui d'une santé parfaite. »
La hernie peut devenir irréductible , mais rarement, par suite d'une contraction de la partie moyenne du sac , qui revêt alors la forme d'un sablier. Dans ce cas, une portion de l'épiploon peut être emprisonnée au-dessous et au-dessus de la partie contractée.
L'intestin et le sac peuvent devenir, sous l'influence de diverses causes, le siège d'une inflauunalion.
Observation 100". — Je fus appelé par M. Ashlon auprès d'un malade qui était atteint d'une hernie du coté droit , (ju'on supposait irréductible et étranglée. La tumeur était en-
flammée à sa surface, et présentait un état d'induration qu'on pouvait suivre le long du sac jusque dans l'abdomen. Le malade semblait très-affaissé; pouls misérable; éructations; hoquet. Cependant, il avait rendu des vents et des matières fécales. Voyant qu'il était impossible de réduire la tumeur, je l'incisai ; il sortit une certaine quantité de liquide de la tunique vaginale. Prolongeant alors l'incision à la partie supérieure , j'ouvris le sac herniaire , d'où il sortit environ deux onces de pus. L'intestin contenu dans le sac, parut comme enveloppé par une couche de lymphe plastique ; mais il n'y avait point d'étranglement. Toutefois, comme l'anneau était étroit. Je le dilatai un peu, et laissai dans le sac les intestins adhérens. La pression exercée sur l'abdomen fit écouler de la partie supérieure du sac une quantité considérable de pus. Les tégumens ayant été rapprochés au-devant de la tumeur, on mit un cataplasme sur la plaie. Le jour suivant, le malade éprouva un soulagement notable, mais une suppuration abondante persista pendant vingt-neuf jours , et il mourut épuisé sans qu'il parût résulter aucun effet fâcheux de l'état où se trouvait l'intestin.
La hernie devient encore irréductible par suite d'adhérences qui s'établissent entre les parois du sac et les parties qui y sont contenues. Quelquefois ces, adhérences sont générales; le plus ordinairement elles ne sont que partielles. Elles siègent presque toujours à la partie inféi'ieure du sac, d'autres fois à son orifice , et, alors, l'irréductibilité doit durer toute la vie, à moins qu'il ne devienne nécessaire de faire une opération.
J'indiquerai plus tard les cas dans lesquels cette opération doit être pratiquée. Tout ce qu'on peut faire dans une hernie intestinale irréductible, c'est de prescrire l'usage d'un bandage en suspensoir, qui par sa pression constante, prévienne l'accroissement de la tumeur. Mais si la hernie est purement épiploïque , son accroissement et la sortie ultérieure de l'intestin peuvent être prévenus d'une manière eflicace par un bandage à i-essort. Toutefois , il est si difiQcile de déterminer sur le vivant, quelles sont les parties qui constituent réellement une hernie, et de décider si elle renfeime ou non une petite anse intestinale, qu'on ne doit se décider à l'application de ce bandage qu'après l'examen le plus attentif. Le ressort doit être d'une force modérée , et il faut suspendre l'emploi du bandage, dès qu'il produit quelque douleur , ou quelque trouble dans les fonctions des intestins.
Souvent il arrive que l'épiploon éprouve des altérations de texture, dans les hernies anciennes irréductibles; je l'ai vu quelquefois squirrheux ; il n'offrait point alors celte espèce de squirrhe qui dégénèi'e en cancer; seulement, il formait tinc tumeur compacte et volumineuse. Il exisle dans la collection de l'hôpital Saint Thomas, une pièce analomiiiuequi en offre un exemple. Ou a vu aussi des hydalides s'y développer.
Quand la snppuratlon s'empare derépîploon, rieur. J'en al -vu un exemple chez une femme elle détermine un abcès qui s'ouvre h l'exlé- qui portait une hernie (îpiploïque ancienne.
L'étranglement consiste non-seulement dans l'irréductibilité de l'intestin ou de l'épiploon , mais encore dans une compression qui, d'une part , s'exerce sur les vaisseaux sanguins au point de provoquer de l'inflammation, et d'autre part, sur l'intestin , au point d'y interrompre complètement le passage des matières.
L'étranglement s'acôompagne des symptômes suivans : le malade ressent une douleur très-vive dans la tumeur; il éprouve la sensation d'une corde qui serait fortement serrée autour de la partie supérieure de l'abdomen et quelquefois seulement autour du nombril.
A ces signes , succèdent de fréquentes éructations, et le vomissement des matières contenues dans l'estomac : et , comme un mouvement antip cristal tique s'établit dans les intestin» , il se manifeste des vomissemens bilieux. Lorsque l'étranglement a son siège dans le côlon, (1) les matières fécales sont rendues parle vomissement, c'est un fait que j'ai constaté d'une manière positive , et que l'on conçoit, quand on réfléchit que la valvule qui est située à la fin de l'iléon est souvent incomplète et surtout que le mouvement antipéristal tique intervertit l'action de cette vaWule de même que celle de tout le tube intestinal. J'ai observé ce symptôme si fréquemment qu'il ne me reste aucun doute à son égard.
Avec les vomissemens coïncide une constipation opiniâtre; on ne peut obtenir à l'aide des lavemens que l'expulsion des matières contenues dans la portion d'intestin située au-dessous de l'étranglement.
Le pouls est fréquent ; au début de l'étranglement il est dur.
Si l'on n'obtient un prompt soulagement, la tumeur devient rouge et douloureuse , elle conserve l'empreinte des doigts , qui y laissent une dépression blanchâtre ainsi que dans l'œdème ; ce dernier signe annonce l'infiltration du tissu cellulaire qui recouvre le sac , infil-
tration produite par la persistance de l'inflammation.
L'abdomen devient légèrement tendu et douloureux à la pression; les vomissemens augmentent de fréquence; tout le corps se couvre de sueur; la constipation persiste; les éructations font place au hoquet; en même temps, les traits s'affaissent et expriment une vive anxiété; le pouls devient misérable et filiforme au point de faire supposer à ceux qui observent pour la première fols les phénomènes de l'étranglement , que la mort est imminente. Toutefois ces symptômes ne persistent pas toujours au même degré , et peuvent présenter des exacerbations; très-violens d'abord, ils peuvent offrir ensuite une rémission , qui porterait à penser que les moyens employés ont été couronnés de succès ; mais les accidens reparaissent bientôt avec un redoublement d'intensité.
Après avoir ressenti de vives douleurs peiidant toute la première période de l'éti-anglement, le sujet éprouve tout à coup du soulagement, et en exprime sa grande satisfaction. La tumeur prend ordinairement une teinte pourpre ou plombée , donne une sensation de crépitalion due à des gaz contenus dans le tissu cellulaire; l'abdomen devient plus tendu, le hoquet plus violent ; une sueur froide couvre tout le corps, et le pouls, plus plein et moins dur qu'auparavant, offre des intermittences faciles à reconnaître quand on prolonge l'explora ti on pendant quelques instans. Mais le malade coiiserve encore toute son intelligence et conserve ordinairement de l'espoir jusqu'à l'instant do la mort , qui , dans ce cas, survient avec rapidité.
Ce sentiment trompeur d'amélioration dont je viens de parler, est si vif, que j'ai vu un malade arrivé à cette période, qui voulait à toute force se lever et qui expira en cherchant à sortir de son lit. J'en al vu un autre s'asseoir dans son lit , demander à boire et mourir en approchant le vase de ses lèvres (2).
(l) C'est une opinion généralement reçue, que les matières contenues dans les intestins, ne présentent l'état fécal d'une manière prononcée, qu'après avoir franchi la valvule iléo-cœcale , et avoir été soumises h l'action du gros intestin. Il peut en être ainsi , lorsque îe mouvement périslaltique des intestins s'exécute d'une manière normale, mais dans l'état d'étranglement, quand le passage des matières est intercepté , celles-ci prennent le caractère fécal même dans l'iléon , ainsi que j'ai eu occasion de l'oLserver dans des cas où l'opération avait été suivie d'un anus contre nature , et où (a dissection avait démontré que l'étranglement siégeait k la partie inférieure de l'intestin grêle. Il n'est donc pas nécessaire de supposer le retour des matières fécales k travers la valvule iJéo-cœcale pour expliquer les vomissemens itcrcoraux , quoique la possibilité de ce retour soit suffisamment établie par le fait bien constaté du vomissement de substances injectées dans le rectum. A. K
(2] Pour se rendre compte des symptômes qui accompagnent l'étranglement, on doit avoir égard h deux conditions dans lesquelles se trouve l'intestin par suite de sa compression ; la première est la lésion méca-
236 ' HERNIE INGUINALE ÉTftA^f6LÉE
A l'examen de la, tumeur , après la mort, on trouve d'abord sous la peau une grande quantité de sérosité transparente ; le sac herniaire contient une certaine quantité de sérosité sanguinolente de couleur café ; l'intestin est de couleur chocolat foncé, offrant ça et là des taches noires , au niveau desquelles son tissu se déchire facilement avec le doigt. Une couche de lymphe plastique de la même couleur que l'intestin , peut être enlevée à sa surface ; des adhérences molles s'étendent de l'intestin au sac. Dans le lieu de l'étranglement, l'intestin est complètement divisé, ou bien il se déchire parla traction la plus légère. Si l'inflammation a été très-violente , le tissu cellulaire ambiant est infiltré d'une grande quantité de gaz.
L'inflammation qui survient dans la hernie étTanglée , revêt des caractères tout à fait spéciaux.
Dans la plupart des cas que présente la pathologie , l'inflammation est déterminée par une accumulation de sang apporté par les artères de la partie ; et comme le sang retourne librement vers le cœur , la partie enflannnée ofl:re la couleur du sang artériel. Mais dans la hernie, l'inflammation étant produite par un obstacle apporté au retour du sang à travers les veines, ce liquide, en s'accumulant, perd sa couleur artérielle, et revêt celle du sang veineux. Cette coloration des intestins doit être distinguée avec soin de celle qui dépend de la gangrène. Ce dernier état, en effet, se caractérise , soit par des taches livides disséminées sur la surface de l'intestin, >oit par la désorganisation complète des tissus avec un commencement de putréfaction.
Dans l'abdomen, on trouve trois ou quatre circonvolutions intestinales si énormément dilatées qu'elles masquent complètement tous les autres viscères ; elles sont légèrement collées l'une à l'autre par de la lymphe plastique
La portion d'intestin située au-dessous de l'étranglement, se fait remarquer au contraire par son état de resserrement et par l'absence de toute trace d'inflammation.
Dans la hernie épiploïque étranglée, les symptômes sont beaucoup moins violens que dans l'entérocèle. Les vomissemens sont moins fréquens ; la tumeur est moins douloureuse; la tension de l'abdomen est moins considérable ; et la constipation est loin d'être aussi complète, car en général , tant que le péritoine qui revêt l'intestin n'a pas participé k l'inflammation, on peut obtenir des selles pendant toute la durée de l'étranglement, soit par l'usage des lavemens, soit par l'emploi des purgatifs. Des hoquets violens et fréquens sont produits par le tiraillement de l'estomac. Le pouls, quoique petit et fréquent, n'est pas aussi misérable ni aussi filifoi-me que dans la hernie intestinale. Quoique beaucoup plus rare que dans la hernie intestinale, l'inflammation de la peau survient quelquefois dans la hernie épiploïque; et, quand la gangrène s'établit, les effets généraux qui en résultent, sont beaucoup moins graves.
Examiné après la mort , l'épiploon dans ces cas, offre un aspect qui diffère peu de celui qu'il présente dans son état normal. Sa couleur est seulement un peu plus foncée. Il m'est arrivé , dans plusieurs cas , de lui trouver, même pendant l'opération, une odeur extrêmement fétide. Le sac herniaire ne contient que trèspeu de liquide. Bien que la cavité péritonéale présente des traces d'inflammation, et que les Intestins soient légèrement collés les uns aux autres, jamais on ne trouve des marques d'une inflammation aussi intense que dans la hernie intestinale.
Dans la hernie inguinale, l'étranglement siège quelquefois à l'anneau inguinal , qui , à raison de son inextensibilité, agit à la manière d'une ligature sur l'épiploon ou l'intestin dé^
Le trajet des adhérences est marqué par des placé , quand ces parties se sont échappées à
ligues rouges, formées elles-mêmes par des vaisseaux enflammés qui ont produit cette ex-
travers l'anneau en quantité trop considérable pour que cette ouverture puisse en per-
sudation. Ces anses distendues appartiennent mettre facilement la rentrée. C'est à l'anneau à la portion d'intestin située immédiatement inguinal que l'étranglement siège Je plus ha-
au-dessus de l'étranglement. Leur dilatation est due à l'accumulation de matières fécales , et surtout au développement des gaz dans la cavité de l'intestin.
biiuellement, dans les hernies anciennes et volumineuses : mais dans tous les autres cas, son siège le plus ordinaire est à l'anneau abdominal, dans le lieu même où le» vaisseaux
nique de'ses membranes par l'étranglement , la seconde, c'est l'alle'ralion delà portion d'intestin supérieure à l'obstacle, et dans laquelle sont retenues les matières qui y sont contenues. J'avoue que je partage l'opinion de M. Travers , qui pense que les phe'nomènes morbides doivent être attribues principalement à la dernicre de ces deux causes. Cette opinion trouve de puissans argumens : l° dans l'identité' qui existe entre les symptômes de l'étranglement et ceux d'une simple obstruction au cours des matières fécales , par toute autre cause, comme dans l'ile'us , 2" dans le siège de l'inflammation qui est limitée h la portion de l'intestin comprise entre l'clranglement et l'estomac ; 3^ dans l'absence de trouble fonctionnel et d'altération anatomiqucdans la portion située au-dessous de. VclraDglement, maigre' sa continuité avec la portion étranglée. Ces ciitODslances, ainsi que l'ordre danslequel se succèdent les symptômes, expliquent d'une manière salislaisanle les effets de l'élranglument sur l'intestin, et celte opinion ne me paraît nullement affaiblie par les objections d'un auteur moderne qui fait observer « que les symptômes de l'étranglement présentent souvent une intensité qui n'est point en rapport avec l'accumulation des matières dans la portion d intestin supérieure à l'étranglement», puisqu'il convient dans le paragraphe suivant, que les effets de l'irritation locale j)rnsenlent des différences suivant les dispositions individuelles, A. K.
spermatiqucs sortent delà cavitd abdominale. Les agons principaux de l'étranglement dans ce point, sont d'une part, les muscles petit oblique et transverse et leurs aponévroses, qui décrivent sur le sac un trajet demi-circulaire, et d'autre part, le fascia transversalis qui s'élève du ligament de Poupart , et dont le bord falciforme passe au-dessous du sac.
C'est ici le lieu d'examiner l'opinion émise par quelques chirurgiens sur la nature spasmodique de l'étranglement. Ce mode d'étranglement est difficile à admettre quand la constriction siège à l'anneau inguinal, puisque cette ouvertnre, toute tendineuse, ne possède aucune contractilité musculaire , et, par conséquent * ne saurait présenter d'état spasmodique. Mais quand l'étranglement siège à l'anneau abdominal, une portion de l'intestin s'engageant au-dessous du bord des muscles petit oblique et transverse, exerce sur eux une compression qui les excite à se contracter et à réagir sur l'intestin, avec une force suffisante pour produire un étranglement qui s'accompagne de symptômes spasmodiques. Si alors le chirurgien, pendant l'opération, examine avec attention le siège de l'étranglement , il trouvera que, sauf le cas de hernie volumineuse , le débridement de l'anneau inguinal est insuffisant pour mettre en liberté les parties étranglées, et qu'avant de pouvoir réduire la tumeur 11 est obligé de débrider obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Pour la vérité de cette assertion, j'en appelle aux chirurgiens qui, connaissant bien la structure de ces parties, ont pratiqué cette opération fréquemment et avec attention.
Dans les cas où l'étranglement siège à l'orifice du sac , on remarque que cet orifice s'est épaissi à sa partie interne sous l'influence de la pression exercée sur lui par l'aponévrose du petit oblique et du transverse. Si , d'un autre côté , une forte pression a été exercée sur la partie externe du collet du sac, par un bandage, le cercle entier de cet orifice participe à l'épaississement. Ainsi, l'on voit que l'étranglement au collet du sac est déterminé par l'action de parties situées à l'extérieur du sac.
En outre , même après que l'anneau inguinal aura été largement dilaté, les parties étranglées conserveront parfois la même couleur et resteront tout aussi irréductibles qu*avant le débridement. Si, alors , on suit le sac obliquement en haut et en dehors avec le bistouri dans une étendue d'un pouce et demi environ, on arrive au siège véritable de l'étranglement. C'est après qu'on a débridé en cet endroit , que l'intestin peut être réduit avec facilité.
La hernie étranglée est presque toujours mortelle si la tumeur n'est réduite. On rencontre cependant parfois quelques cas , dans lesquels la gangrène s'empare des parties et détermine une ouverture fistuleuse incurable qui donne passage aux matières fécales. Cette terminaison de la maladie , expose le malade
exercice actif, et lui rend la vie presque insupportable.
Chez les jeunes sujets où l'organisme a une grande énergie, et où la nutrition se fait avec beaucoup d'activité, on voit quelquefois , dans les cas de hernie terminée par gangrène, l'ouverture fistuleuse se cicatriser spontanément. L'observation suivante en offre un exemple.
Observation IQl' , communiquée par M. Kingdon. — «William KelUuid, âgé de 16 ans, fut atteint en 1803 d'une hernie inguinale droite , qui fut heureusement réduite par les moyens ordinaires. Pendant trois ans , il ne se manifesta aucune apparence de récidive. Le 25 novembre 1806, après un violent exercice, qui avait provoqué une sueur abondante , il s'aperçut que la hernie s'était reproduite dans le côté droit du scrotum; une douleur excessive s'y faisait ressentir. Il resta pendant quelque temps couché sur latei-re froide et humide, dans un état d'affaissement et de lipothymie. On le transporta chez lui, aune certaine distance, et pendant le trajet, il fut exposé à un vent trèsfroid. Lorsque je vis le malade, non-seulement la hernie elle-même , mais encore tout l'abdomen, étaient très-douloureux à la pression , ce qui me fit penser qu'il y aurait de l'imprudence à faire des tentatives de réduction. Le péritoine paraissait être le siège d'une inflammation générale. (Applications froides; lavemens; saignée du bras ; frictions sur l'abdomen avec un Uniment ammoniacal camphré; mixture saline avec le vin émétique). A la suite de ces moyens, il y eut une amélioration : mais le troisième jour , le malade fut pris de défaillances , de vomissemens fréquens et de frissons alternant avec de la chaleur; le pouls était plein; la tumeur était dure et extrêmement douloureuse, même en l'absence de toute pression. [Saignée du bras ; même mixture ; cataplasme de farine de lin avec la solution d'acétate de plomb sur la tumeur; potion calmante). La tumeur présenta alors des changemens d'aspect et de couleur, qui annoncèrent un commencement de suppuration. Cependant les symptômes fâcheux allèrent en diminuant de violence jusqu'au 8 décembre, époque à laquelle j'aperçus une petite quantité de pus qui s'écoulait de la partie la plus saillante de la tumear, où je reconnus un commencement de gangrène; j'y pratiquai une incision , qui donna issue à une grande quantité de pus et de matières fécales. Je fis l'extraction d'une petite portion d'épiploon gangrenée, qui sortait à travers la plaie, et je pansai celle-ci avec de la charpie sèche , recouverte par un cataplasme de farine de graine de lin.
On continua l'usage des caïmans et des purgatifs doux. En peu de jours, tout le sac fut éliminé et la plaie marcha d'une manière favorable. Dix jours après l'incision de la tumeur, il y avait un commencement 4e cicatrisation. Les matières fécales passaient en
à une fétidijté continuelle, lui jittt^r^t tout partie par l'anys. A, partir de cette époque,
on administra de temps en temps au malade Les mêmes causes qu! produisent la hernie, l'extrait composé de coloquinte; la plaie fut en déterminent l'étranglement: toute distenpansée avec du digestif doux, et le malade fut sion brusque des viscères, toute contraction mis à un régime tonique jusqu'à la fin de des muscles abdominaux, surtout dans les atjanvier 1807. A cette époque , la plaie était en- titudes où les intestins sont refoulés vers la tièrement feiniée ; toute apparence de tumeur partie inférieure du ventre, pendant que les avait disparu: les selles avaient repris leur muscles de cette partie inférieure sont dans le cours normal. Le malade est actuellement foit relâchement et que les ouvertures de ces bien portant et peut se livrer à des occupations muscles peuvent être en quelque sorte surpriactives et fatigantes, sans aucun inconvé- ses. A ce titre, on doit noter les efforts violens nient. » de défécation , l'action d'élever un corps lourd
Toutes les fois qu'on est appelé auprès d'un de dessus le sol, lorsque le coi-ps est courbé , malade offrant les symptômes qui viennent des tentatives pour atteindre quelque chose d'être décrits, on doit s'informer s'il nepor- d'élevé, la toux, l'éternuement et autres cautait point px'écédemment dans l' aine ou dans ses analogues, l'usage des végétaux qui détoute autre région susceptible d'être le siège terminent le développement de gaz dans l'ind'une hernie, une tumeur qui se montrait testin; cette dernière cause agit en distendant dans la station et disparaissait la nuit, quand les intestins, en leur faisant occuper plus il était couché sur le dos. Mais on ne doit pas d'espace dans l'abdomen, et, conséquemment, s'en tenir à ces renseignemens. On trouve en en refoulant dans le sac delà hernie une plus effet, des malades qui ncs'étaient pas aperçus grande quantité de ces viscères. decettemaladieouquineveulentpasl'avouer. Une petite hernie s'étrangle beaucoup plus Il faut donc explorer directement l'abdomen facilement qu'une hernie volumineuse , parce avec la main , pour s'assurer s'il n'existe point qu'en général, dans les hernies d'un petit youne tumeur à laquelle on puisse attribuer ces lume, la pression exercée sur les parties déplasymptômes. cées est beaucoup plus forte; et les symptômes
Bien que la circonstance qui détermine l'é- sont d'autant plus violens, que la çpnstriction tranglement, soit la sortie d'une nouvelle por- a plus d'efficacité pour arrêter la circulation tion d'intestin et d'épiploon dans le sac her- dans une seule anse intestinale, qu'elle n'en niaire , on pourrait croire que la sortie d'une a pour la suspendre dans les parties que renlongueui' plus grande d'une même anse intes- ferme une hernie volumineuse, tinale, ne rend pas plus forte la constriction Une hernie qui se forme brusquement est exercée par l'anneau ; mais la cause de ce beaucoup plus susceptible de s'étrangler que phénomène, c'est qu'une quantité proportion- celles qui existent depuis long-temps et qui sornellement plus considérable du mésentère tentetrentrent habituellement. En effet, dans descend avec l'inlestin , et devient ainsi une ces dernières, l'ouverture est agrandie par la cause d'augmentation de compression sur les reproduction fréquente de la hernie , tandis vaisseaux sanguins et les parties contenues que, dans le premier cas, elle est étroitement dans la hernie. resserrée sur les intestins.
Comme tous lesaccidensde l'étranglement dérivent de la constriction exercée sur les parties déplacées, le but du chirurgien doit être de les faire rentrer dans l'abdomen le plus tôt possible, et c'est perdre un temps précieux que de chercher à diminuer les symptômes , autrement qu'en satisfaisant à cette indication capitale.
On doit d'^abord essayer la réduction des parties par le taxis. Cette opération consiste à exercer sur la tumeur une pression avec les mains, pendant que le malade est dans une attitude propre à augmenter la cavité de l'abdomen et à relâcher les muscles et ses ouvertures .
L'altitude lapins convenable à donner au malade est le décubitus dorsal avec flexion modérée du tronc. Ourobticnl en faisant coucher le malade sur le dos, et en plaçant deux oreillers l'un sous le bassin, l'autre sous les épaules, de manière à ce que la région lombaire puisse s'affaisser entre eux. Les cuisses doiveût
être fléchies à angle droit sur le tronc. Les genoux serontassez rapprochés l'un de l'autre pour ne laisser que l'espace suffisant au passag'e du bras de l'opérateur. Ce rapprochement des genoux est de la plus haute importance , en ce qu'il a pour effet le relâchement du fascia-lata et par conséquent de l'ouverture à travers laquelle la hernie s'échappe d'abord de l'abdomen, c'est à dire, l'anneau abdominal.En effet, ainsi que je l'ai exposé précédemment, cet anneau présente des connexions intimes avec le fascia-lata. Le malade doit avoir uriné et rester dans le calme le plus parfait.
L# chirurgien se plaçant alors au côté droit du malade et embrassant la tumeur avec sa main droite, la repousse vers Fanncau inguinal en la tenant de manière à ce qu'elle ne puisse glisser en arrière. Appliquant alors le doigt indicateur de la main gauche sur le collet de la tumeur, dans le lieu où celle-ci se continue avec l'abdomen, il exerce sur elle des pressions douces et alternatives d'un côté à l'autre,
de maniùreî» dégager les parties serrées, el ;\ en faire rentrer nue petite portion dans l'abdomen. Du moment où une partie quelconque de la hernie a pu rentrer, le reste suit sans difficulté. Le taxis peut quelquefois être exécuté avec plus d'avantage, quand un aide placé du côté opposé, empêche le tronc du malade de s'éloigner.
Observation 198% — M. Gaitskell me fit appeler auprès du capitaine Fairier , atteint d'une hernie qui s'élait étranglée depuis l/iheui"es; on avait dé)?! employé la saignée et le tabac en lavement. Remarquant que pendant qu'il était dans son lit, la hernie cédait sans se réduire, je lui prescrivis de se tenir devant moi contre son lit, les genouxpliés. Dans cette attitude, j'exerçai sur la tumeur une compression de bas en haut, et je la réduisis avec facilité.
La compression doit être maintenue depuis un quart d'heure jusqu'à une demi-heure. Je l'ai vu ne réussir qu'au bout de vingt minutes. Il ne faut pas y renoncer précipitamment. Toutefois, on ne doit exercer les efforts qu'avec modération, et l'on doit fonder son principal espoir sur la persévérance et non sur la violence de la pression, d'autant mieux qu'on a vu cette dernière produire la déchirure des parties déplacées. En voici un exemple :
Observation 199°. — La femme ChiUon, reçue à l'hôpital de Guy , avait une hernie irréductible, sur laquelle on exerça sans succès de violetis efforts de réduction au milieu desquels la tumeur s'aiïaisa tout à coup , mais ne disparut pas entièrement. Une semaine api'ès , la tumeur devint très-rouge et très-douloureuse , on y appliqua des cataplasmes ; il s'y foi'ma une ouverture à travers laquelle il s'échappa en quantité considérable de la bile, ou plutôt les matières contenues dans les intestins grêles. L'écoulement de ces matières continua pendant plusieurs jours , après quoi il diminua d'une manière graduelle, et l'ouverture se cicatrisa complètement. Il est probable que des adhérences s'étaient établies entre l'intestin déchiré et le collet du sac , de manière à prévenir l'épanchement de la bile dans l'abdomen, ce qui eût entraîné la mort.
Pins il s'est écoulé de temps depxiis le début de l'étranglement , plus il y a de danger à exercer une pression considérable dans les tentatives de réduction, caria force de résistance des parties est beaucoup moindre alors , que dans leur état naturel.
Les efforts doivent être dirigés vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, suivant le trajet d'une ligne obliqjue de bas en haut, et non directement vers l'abdomen en potissant d'avant en arrière contre l'anneau inguinal.
Dans le cas oii les tentatives de réduction seraient impuissantes dans l'attitude que j'ai décrite , on a recommandé de suspendi-e le malade par les genoux sur les épaules d'un aide, eu lui mettant la tête en bas. Mais cette
altitude ne contribue en rien au relâchement des muscles de l'abdomen, qu'il importe tant d'obtenir; elle est pénible pour le malade; elle rend diinciles les maueuuvres du chirurgien. D'après les essais (juc j'en ai faits souvent moimême, et d'après ceux dont j'ai été témoin , je puis affirmer que je no l'ai jamais vu réussir, dans les cas où la métbodeprécédente, employée convenablement, avait échoué.
Le relâchement soudain des muscles de l'abdomen qui a lieu pendant un accès de toux, joint au mouvement d'ascension simultané du diaphragme , peut , en faisant cesser momentanément toute pression sur les viscères, favoriser la réduction.
Observation 200", — On apporta à l'hôpital de Guy, un malade, qui, pendant les tentatives de réduction faites par M. Workman , mon élève, fut pris d'une violente quinte de toux; les efforts de réduction ayant été soutenus pendant la toux, la hernie rentra tout-à-eonip dans l'abdomen. -Mi'f
ObsciDation 201*. — John Kemp, âgé de 58 ans, fut amené â l'hôpital de Giiy, le 18 novembre 1811, pour une hernie inguinale gauche étranglée. Depuis deux jours que la hernie était descendue, elle n'avait pu êti'e réduite, malgré les efforts répétés d'un chirurgien. On renouvela le taxis, après avoir fait placer le malade sur un lit, les épaules soutenues par un oreiller, et les genoux fléchis, dans le but de relâcher les muscles abdominaux. La pression étant alors exercée dans le sens convenable, c'est-à-dire, en haut et en dehors, on prescrivit au malade de tousser; au moment de la toux , l'intestin rentra subitement.
La hernie intestinale se réduit avec plus de facilité que la hernie épiploïque. La première rentre brusquement , en faisant entendre un véritable bruit de gargouillement. La seconde, au contraire, se réduit pour ainsi dire, pièce à pièce , excepté cependant la dernière portion , qui s'échappe des doigts rapidement de bas en haut, mais sans la production d'aucun bruit. Lorsque, par le défaut de rénittence de la hernie, le chirurgien est autorisé à croire qu'elle est seulement épiploïque, il peut, dans la réduction , employer beaucoup plus de force qu'il ne serait prudent de le faire dans les hernies intestinales.
Lorsque , par l'emploi méthodicpie du taxis, la hernie n'a pu être réduite , on doit recourir à d'autres moyens. Le premier est la saignée , dont l'effet est d'amener un affaiblissement général par suite duquel les parties qui prodxiisent l'étranglement sont relâchées. La saignée a encore l'avantage d'empêcher que l'inflammation locale ne s'élève jusqu'à produire la gangrène, circonstance qui causerait la mort, lors même que les parties déplacées seraient réduites.
On doit tlier de quatorze à vingt onces de sang, suivant la force du malade. L'écoulement de sang doit être assez fort pour déter-
miner un commencement de syncope, pendant lequel, profitant du relâchement général, le chirmgien renouvellera les eflforts de réduction. Si l'on ne savait combien le pouls est petit chez les sujets atteints de hernie étranglée, on pourrait hésiter à saigner , dans la crainte que les forces du malade n'en soient rapidement épuisées. Mais cette crainte n'est pas fondée, car après cette évacuation, le pouls devient plus large et plus plein.
Si la saignée ne suffit pas , on place ordinairement le malade dans un bain chaud; je suis même dans l'habitude, avant de faire une seconde tentative de réduction par le taxis , de faire plonger le malade dans le bain immédiatement apx'ès la saignée. La température du bain doit être d'abord de 100 degrés (Farenheit) ; on doit l'élever ensiiite jusqu'à ce que le malade se sente défaillir, ce qui arrive , le plus souvent, au bout de quinze ou vingt minutes . C'est alors que l'on renouvelle les tentatives de réduction.
La prostration causée par l'étranglement de l'intestin ,est quelquefois telle , que les causes les plus légères peuvent amener une syncope , dont on a de la peine à faire revejiir le malade. Dans le cas suivant, la syncope causée par le bain chaud fut mortelle.
Observation 202°. — John Hughes, âgé de 54 ans , maigre et adonné aux boissons spiritueuses , portait depuis six ans une herme scrotale droite , qui lui était survenue dans de violens efforts de toux. La hernie s'étant étranglée une première fois , et n'ayant pu être réduite, il avait été envoyé à l'hôpital de Guy, où on le plaça dans un bain chaud , dans lequel la réduction se fit avec facilité. Le 26 septembre 1806, à midi , il éprouva une trèsvive douleur dans sa hernie qui était i-estée sortie^toute la nuit ; il eut de légères nausées, mais ne vomit que quelques mucosités ; le pouls était à 120, très-petit, à peine sensible; la pression ne déterminait de douleur ni dans la tumeui-, ni dans l'abdomen. Le chiruigien qu'il avait consulté lit des tentatives de réduction pendant près d'une heure, mais ayant échoué, il l'engagea à retourner tout de suite chez lui en lui prescrivant de faire une application de glace sur la tumeiu-, et en lui disant que dans le cas où celle ci ne produirait pas d'effet au bout de deux heures, il l'envoyât chercher. Le malade ne le fit pi-évenir qu'à six heuies du soir. Dans cet intervalle , il avait eu deux selles copieuses. Le ventre étant devenu douloureux au toucher, le malade qui ne pouvait se soigner convenablement chez lui, fut transporté à l'hôpital de Guy, où on le plaça dans un bain à 90". Les douleurs diminuèi'ent et il fut pris d'un commencement de syncope pendant lequel M. Sewart pratiqua la réduction avec facilité. Au moment où on l'avait mis dans le bain, il offrait déjà cesubdeliriumqui précède souNcnt la mort, et qui, dans ce cas, s'était dissipé dans le bain. Le malade était sorti de son bain avec un accroissement remarquable des forces; le pouls était à 84, moias faible.
A peine était-il arrivé à sa chaise qui n'était éloignée que de quelques pas , qu'il fût pris d'une syncope , dans laquelle il succomba au bout de quelques minutes.
Pendant cette syncope , il x'endit par la bouche une grande quantité de matières fécales extrêmement fétides. Au sortir du bain, il conservait si bien sa connaissance , qu'il soutenait de lui-même ses bourses, afin de prévenir le retour de la hernie.
Autopsie. On ne trouva rien de particulier dans la poitrine. Le foie était granulé , pâle; tous les intestins étaient également pâles , excepté dans une étendue de deux pouces, qui correspondait à la partie de l'intestin comprise dans la hernie, et qui offrait une couleui* pourpre livide , plus foncée dans quelques points , mais ne présentait aucune trace de gangrène. Il y avait deux étranglemens , l'un à l'orifice supérieur , l'autre à l'orifice inférieur; le premier était le plus prononcé. Plusieurs brides pseudo-membraneuses, très-minces, traversaient le sac, qui contenait une gi'ande quantité de liquide , dont l'àcieté était telle , qu'il faisait éprouver aux doigts une cuisson douloureuse , sans , toutefois , déterminer l'excoriation de la peau.
Quant à la cause de la naort, dans ce cas, il est probable que sous l'influence d'une constitution considérahlement affaiblie, et d'une vive irritation , la syncope déterminée par l'action débilitante du bain chaud fut assez profonde, pour qu'aucun stimulus n'ait pu réveiller les mouvemens du cœur.
Il est rare que le malade n'éprouve pas un grand soulagement après la saignée et le bain chaud , lors même que l'emploi de ces moyens, ainsi que cela n'arrive que trop souvent, n'ont avancé en rien la réduction, qui est cependant le point essentiel.
Les deux moyens sur lesquels je crois devoir compter le plus, d'après ma propre expérience , sont le lavement de tabac et l'application du froid. Quand ces deux moyens ont échoué, je suis peu disposé à en tenter aucun autre.
On a employé le tabac sous la forme de fumée et en lavement. L'emploi de la fumée de tabac exige un appareil compliqué ; aussi ce procédé est-il souvent employé d'une manière défectueuse. Il est d'ailleurs incertain dans ses effets, ce qui l'a fait abandonner depuis long-temps dans divers hôpitaux.
Le lavement de tabac , qui est de beaucoup préférable, se prépare en faisant infuser pendant dix minutes une drachme de tabac dans 16 onces d'eau; mais, comme les effets de ce médicament énergique varient d'une manière remarquable, suivant les sujets et peut être suivant la qualité du tabac , il est plus prudent de n'injecter d'abord que la moitié de cette dose et d'administrer le reste, une heure après, quand la première portion n'a pas suffi. Cette conduite peut paraître d'une timidité exagérée à ceux qui pensent que l'injection de deux drachmes 4e tabac , ca une seule fois , est la
HEîlNIE INGEINAIE ÉTRANGLéE. 241
dose habituelle. Mais , éclairé par ma propre force du cœur, que le pouls peut h peine être expérience, je n'hésite point à affirmer que senti au poignet. Par suite de la diminution tout praticien qui emploiera souvent cette d'énergie qui en résulte temporairement pour dose élevée , aura plus d'une fois lieu de s'en la circulation, il s'effectue un dégorgement repentii'. ^^^ vaisseaux distendus de l'intestiu, ce qui
en diminue le volume et en facilite la ren- Observation 203% — J'ai vu un homme à qui trée (1). on avait administré un lavement préparé avec Le second des deux moyens qui possèdent deux drachmes de tabac. Une heure et demie une efficacité réelle pour faciliter la réduction après, la réduction n'ayant pas été obtenue, de la hernie , c'est l'application du froid. On a ou le plaça sur la table pour l'opérer. Son employé, dans ce but, un mélange d'eau-depouls était alors si misérable , son visage était vie et de vinaigre, de vinaigre et de sel ammotèllement décomposé , et son corps tellement niaque, ou simplement de l'eau froide, appUcouvert de sueur froide, qu'on le fit reporter quée à nu sur le ventre et sur la tumeur. Mais dans son lit. Il avait expiré avant d'y arriver, le procédé le plus simple et le meilleur consiste dans l'application de la glace. Pour ce Observation 204'.— Une jeune fille qui 'était mode d'application, elle doit être réduite en atteinte d'une hernie étranglée , et qui avait petits fragmens, et renfermée dans une vessie été envoyée à l'hôpital de Guy, par M. Turn- qui n'est remplie qu'à moitié, et qu'on a eu bUIl, prit un lavement composé avec une seule soin de sécher et de bien essuyer, drachme de tabac. Cette injection fut suivie Appliquée sur les parties enflammées et tud'une douleur excessive dans l'abdomen et du méfiées, son premier effet est de diminuer vomissement d'une matière qui avait une forte presque immédiatement la douleur ; elle déodeur de tabac. Elle mourut 35 minutes après termine, dans la peau qui recouvre la tumeur, radministration du lavement, aux effets f unes- un resseri'ement qui tend à refouler vers l'abtes duquel elle succomba manifestement. domen les parties déplacées. Un autre avantage
Telles sont les raisons pour lesquelles j'ai cru immense, dû à l'application de la glace, c'est devoir donner le conseil qui précède. Je dois qu'elle arrête, un certain espace de temps, la avouer toutefois qu'il y a des sujets chez les- marche des accidens , de sorte qu'on peut en quels deux drachmes ne produisent que peu continuer l'usage pendant plusieui's heures, d'effets. sans avoir à regretter le temps qu'on a perdu.
Lorsque le tabac agit de la manière la plus Si au bout de quatre heures l'intensité des favorable, il produitun accablement extrême; symptômes diminue, ainsi que le volume delà le pouls devient fréquent et faible ; une sueur tumeur, on peut prolonger encore la durée de froide couvi'e le corps, et le relâchement gé- l'application réfrigérante. Mais si les symptônéral est tel, que le malade n'a pas la foice de rues consei'vent toute leur violence, et si la tucontracter un seul des muscles volontaires, meirr résiste à toutes les tentatives, on doit Dans cet état, il suffit souvent d'une pression renoncer aussitôt à l'usage de la glace, très-légère, pour réduire une hernie qui avait Les faits suivans montrent les heureux effets résisté à des effoils considérables. J'ai vu une d'une application long-temps soutenue de ce hernie qui était dure et très-résistante , deve- m¥. nir, sous l'influence du lavement de tabac, parfaitement molle et flasque. Ce changement Observation 205% communiquée par M. Jolmn'était point dû à la rentrée d'une partie des son, de Berkley. — Un jeune garçon portait une viscères j car aucune compression n'avait été petite hernie inguinale, cpii, à la suite d'un faite ; mais il dépendait de ce que la circula- travail très-rude, était devenue irréductible, tîon de l'intestin déplacé avait perdu momen- sans s'accompagner des symptômes de l'étraUtanément une grande partie de son énergie, glement; on lui prescrivit l'application de la J'ai vu quelquefois le bain chaud déterminer glace, et le décubitus sur le dos. Sous l'inun accroissement de tension et de volume fluence de cette application continuée pendans la tumeur ; c'était, sans doute, parce que dant trois jours, la hernie diminua de volume, l'action du cœur, rendue plus énergique par et fut réduite avec la plus grande facilité, l'effet du bain chaud, faisait pénétrer dans le
système artériel de l'intestin, une quantité de Observation 206'. — William Bennet, âgé de sang plus considérable que les veines , dans 45 ans, fut reçu à l'hôpital de Guy, pour une leur état de compression, ne pouvaient en rap- hernie inguinale droite, qui avait été prise porter. L'efficacité du tabac dérive d'un phé- d'étranglement le mardi 11 avril à 8 heures du nomène tout opposé; il déprime tellement la soir. D'après ce qu'il rapporta, cette hernie
(l) J'ai vu si souvent les lavemens de tatac produire d'heureux effets, que je n'he'site jamais à eu faire lisdge, toutefois en ayant soin de proportionner la dose à l'âge et h. la constitution du malade. C'est, je pense, parce que cette pre'caution n'a pas toujours été prise que des objections se sont élevées contre ce moyen puissant C'est un tort que de soumettre indistinctement à l'action du taLac, comme on le fait en général, les sujets forts et ceux qui sont faibles, les sujets jeunes et ceux qui sont avancés en âge^ On doit apporter dans l'administration de ce moyen, autant de discernement et de soin que dans l'emploi des médicamens énergiques qui sont donnes par la touche, A. K.
s'était montrce, pour lu première fois, cinq ou nitrate do potasse, réduits eu poudre et mé-
six ans auparavant, au moment où il soulevait langés eu parlies égales; seize onces d'eau
un poids considéraljlc , mais il lui avait tou- étant placées dans une vessie, ou y ajoute dix
jours été possible de la réduii'e. Au moment onces du mélange. Le degré de froid produit
où la hernie s'étrangla, il sentit lout-à-coup par ce mélange, est, par les températures les
une douleur pungitive, qui s'étendait de l'aine plus élevées,au-dessous du degré de congélation
droite à l'aine gauche, et jusqu'au creux de l'es- de l'eau.
tomac. Il fut pris de nausées, et eut des vomis- Un mélange, à parties égales, d'eau et de nl-
semens pendanttoutela nuit qui précéda son en- trate d'ammoniaque, produit une température
trée. Asoa entrée, les mêmes symptômes ayant encore plus basse ; mais ce dernier sel n'étant
continué, on fit une tentative de réduction, pas usité en médecine, il n'est pas lacile de se
mais ce fut sans succès ; on plaça alors le ma- le procurer. Le vinaigre et le sel ammoniaque,
lade dans un bain chaud; il y resta trois quarts le vinaigre et l'alcool, produisent trop peu de
d'heure, et pendant ce temps on lui fit une froid, pour qu'on puisse compter sur ces mô-
saignée. Pieporté sur son lit, on lui donna deux langes (1).
lavemens de tabac : pendant qu'on les lui fai- Aux moyens qui viennent d'être indiqués,
sait prendre, il vomissait encore ; un seul de on peut ajouter l'opium, dans le but de dimi-
ces lavemens fut gardé. Ces moyens, com- imer la violence des vomissemens. Après une
Mués avec le taxis, étant impuissans, on ap- saignée abondante, l'opium peut être extrême-
pliqua sur la tumeur une quantité assez consi- ment utile, et favorise beaucoup les tentatives
dérable de glace , qu'on y laissa pendant envi- de réduction.
ron trois quarts d'heure. Il sentit, c'étaient ses Quant aux purgatifs, les plus violens étaient
propres expressions, « comme une grande agi- employés autï'efois, mais leur action a été si
tation au-dedans de lui-même. » Lorsqu'on en- souvent inefficace, et même directement nui-
leva la glace, les symptômes d'étranglement sible , qu'ils sont maintenant entièrement
s'étaient rapidement dissipés, et la hernie était abandonnés, excepté quand les symptômes
réduite. ^^'^^ très-modérés. Lorsque l'étranglement a
Il ne faut point, comme on le fait souvent, déterminé les vomissemens, les purgatifs ne
renfermer la glace dans une enveloppe per- peuvent contribuer qu'à les accroître. Telle
méable à l'eau, parce qu'en fondant elle est alors, en effet, la susceptibilitéde l'estomac,
mouillerait le lit du malade. En outre, l'appli- que les purgatifs sont rejetés aussitôt qu'ils sont
cation de la glace trop long-temps continuée, ingérés, et ne peuvent ainsi avoir aucune action
pourrait produire la congélation et la gan- purgative , quelque peu étendue que soit la
wrène. portion de l'intestin comprise dans l'étranglement. Dans la hernie épiploïque elle-même.
Observation 207'. — En février 1780, MM. on ne peut retirer que bien peu d'avantage de
Sharpe et Cline, ayantprescrit une application l'emploi des purgatifs.
de glace pour une hernie étranglée, cette appli- Lorsque les symptômes sont très-modérés, et
cation, prolongée pendant trente-six heures, que les vomissemens n'ont lieu qu'à de longs
produisit la congélation de la peau, dans une intervalles, ou mêmemanquent complètement,
étendue d'environ quatre pouces. La partie on peut administrer un doux purgatif. J'ai vu,
était blauche et dure; mais, après l'enlève- dans des cas de cette espèce , l'opium uni au
ment de la glace, cet état cessa, la peau rede- calomel et à des sels purgatifs , amener des
vint rouge et chaude, et bientôt après la hernie évacuations alvines, et soulager le malade,
fut réduite. La portion de peau qui avait été Dans les cas les moins graves, on peut em-
congelée, resta rouge et enflammée pendant ployer avec avantage les fomentations et les
dix jours, au bout desquels elle prit tme teinte cataplasmes; mais ces moyens sont même
livide, et se gangrena dans toute la portion qui alors de beaucoup inférieurs aux applications
avait été congelée. La plaie qui en résulta se réfrigérantes. Dans un cas où la tumeur était
cicatrisa sans peine. tendue, et où le scrotum était considérable-
Comme il n'est pas toujours facile de se pro- ment enflammé, une application de sangsues,
curer de la glace, on doit aussi avoir quelques suivie de fomentations, amena la réduction de
autres réfrigérans à lui substituer. Le meil- ^^ hernie (2J. leur est un mélange de sel ammoniaque et de
(l) On peut dans la veduclion dos hernies scrot;ile et fe'moiak' , oLienir une température extrêmement Lasse en établissant sur la tumeur un courant d'i;aii froiile qu'on laisse tomber de la bauleur de deux à trois vieds. Comme les bons efiets du froid scmijlent résulter principalement de la contraction des vaisseaux de l'intestin étrangle, contraction rjui en diminue le volume, il faut entretenir ce courant d'eau pendant vin-t minutes aH moins, jusqu'à ce que la température de toule la tumeur soit abaissée. A. K.
(a) Je ne puis m'empêcher de remarquer nu sujet du Iaxis pour la réduction de la hernie otrantçiee , que des desordres parfois irréparables se produisent dans la hernie, par suite de manœuvres peu judicieuses ; la force employée quelquefois suffirait à elle seule pour déterminer l'altération d'un intestin non malade, et pour le rendre incapable de continuer ses fonctions. Si maintenant la même force est appliquée à une anse intestinale retenue de manière îi ne pouvoir cludor la pression qu'exerce le chirurgien, gorgée de san", au iioint de tendre ellc-mcme à se de'cliirer, et dont les tuniques sont le siège d'une vive inllamnia-
liF.RNIK INGUINALE ÉTRANGLKK.
CIRCONSTANCES X COINSIDl^;RER PRlîlALABLEMENï A l'opÉRATION.
Si tous les moyens indiqués jusqn'ici restent inapuissans pour la lécluction, le seul rnoyi-ii d'arracher le malade à une mort certaine, consiste à pratiquer une opération qui fasse cesser la constriction des parties étranglées.
L'opération, quand elle est liien faite chez un sujet sain d'ailleurs, n'est accompagnée que de peu de dangers;aussi esl-onporté naturellement à se demander pourquoi elle entraine si souvent la mort. La grande cause d'insuccès est l'époque tardive à laquelle on se décide fi l'opération ; alors, en effet, ou les organes étranglés ayant, sous l'influence d'une inflammation trop long-temps prolongée, passé à un état gangreneux ou voisin de la gangrène, sont incapables de recouvrer leurs fonctions, ou bien l'inflammation s'étant propagée aux viscères contenus dans la cavité abdominale, prolonge les conséquences funestes de la maladie , même après la cessation de l'étranglement.
On ne saurait trop s'élever contre la perte d'un temps si précieux. On fait essai sur essai pour réduire la hernie; on réitère vingt fois les mêmes manoeuvres, et la tumeur, à force d'être comprimée, devient excessivement douloureuse, de telle sorte que la simple cessation de? eft'orts de réduction, fait éprouver au malade une sensation de mieux être, qui lui inspire, ainsi qu'au chirurgien, la pensée qu'une partie de la tumeur s'est réduite. On se flatte de pouvoir éviter l'opération, jusqu'à ce que les progrès rapides des accidens dévoilent les dangers de cette temporisation mal entendue, et, quand l'opération est faite, il reste malheureusement trop démontré que tout succès est impossible.
Il seiMit bien à désirer que la chirurgie possédât quelque moyen qui permît d'apprécier avec exactitude l'état des parties déplacées, et de déterminer la limite au-delà de laquelle on ne peut difl'érer l'opération sans danger. Le hoquet a été regardé comme le signe caractéristique de l'existence de la gangrène ; mais, depuis plusieurs opérations qui ont été faites après l'apparition de ce symptôme., il est bien reconnu que ce n'est point un indice certain. Dans ces cas, en effet, les parties n'olïraient aucune trace de gangrène-, et les malades ont guéi'i. D'un autre côté, chez une femme qui succomba à une hernie étranglée, et chez la-
quelle une portion do l'iléon était gangrenée, il n'y avait pas eu de hoquet pendant toute la durée de la maladie.
Mistriss Baymau, de lïaycs, chez qui l'opération fut faite par mon ami M. Edlin, présenta ce symptôme, auplus haut degré, quatre heures avant l'opération, qui, cependant, ne fut suivie d'aucun accident.
Dans tous les cas pour lesquels j'ai été appelé , je me suis hâté d'opérer avant que l'abdomen fût devenu douloureux à la pression. Peu de temps après l'apparition des symptômes d'étranglement, le ventre devient tendu par suite de l'accumulation des gaz dans le canal intestinal , sans être cependant encore douloureux à la pression; mais lorsqu'il se joint à la tension du ventre, une vive douleur de cette partie sous l'influence de la pression , c'est une preuve que l'inflammation s'est propagée à la cavité abdominale. Dans ce cas, on a de plus à combattre une péritonite qui, malheureusement, ne peut être qu'aggravée par l'opération ; et ce moyen est pourtant le seul qu'on ait de faire cesser l'étranglement.
Ainsi donc , dès que la saignée , le bain chaud, les lavemens de tabac, et l'application locale du froid, administrés d'une manière convenable , sont restés sans succès ; si l'abdomen commence à s'affecter , l'opération doit être faite immédiatement. On doit même, toutes les fois qu'on ne peut se procurer assez promptement le bain chaud, y renoncer plutôt que de s'exposer à des retards qui mettraient en danger la vie du malade.
La sensibilité abdominale est un critérium beaucoup plus sûr, que la mesure du temps qui s'est écoulé depuis l'apparition des premiers symptômes ; car, entre cette première apparition et la mort , l'intervalle qui s'écoule est extrêmement variable. L'on voit au Musée de l'hôpital Saint-Thomas, une planche qui représente une hernie intestinale etépiploîque très-volumineuse. M. Else la montrait dans ses leçons, et il faisait remarquer qu'elle avait causé la mort huit heures après les premiers symptômes d'étranglement. Dans les cas de ce genre, la mort n'est pas causée par la gangrène , mais par les désordres généraux que détei-mine l'inflammation d'une surface aussi étendue. D'un autre côté , j'ai vu l'opération
tion , elle contond les pailies de manière à rendre nuls pour des organes ainsi alte'rc's, lesbeureus effets de la réduction. Plus d'une fois il m'est arrive' de voir des malades pe'rir victimes des manœuvres d'un taxis violent et trop prolonge'. Ces efforts immode're's de relduction sont .suivis d'un e'coulement de sang par l'anus, qui est dû il la contusion des vaisseaux de la membrane mufjueuse de l'intestin, et qui e'puise souvent le malade après la réduction de la hernie. Cette pratique dangereuse est plus commune dans les hôpitaux que dans la pratique privée ; on ne saurait trop la blâmer. Quoique les chirurgiens anglais soient loin d'admettre . le système de temporisation pre'conise'e par Desault , cependant le conseil qu'il donne d'e'viter toute manœuvre rude sur une hernie enflamme'e , ou même de s'abstenir du taxis en pareil cas , me'ritent une sérieuse attention , et la vérité' de ses observations sur ce sujet sera reconnue par tout chirurgien qui aura oL.<:erve' les résultats comparatifs de l'ope'ration de la hernie , dans les cas où on a pratique' le taxis, et dans ceux où l'on s'en est abstenu. A. K.
réussir huit jours révolus après la première difficile de déterminer celle qui réclame l'oapparition des symptômes d'étranglement ; iiération. Kous allons en voir un exemple mais c'est en général le sixième ou le septième dans l'observation suivante, qui a été recueillie jour que survient U mort. J'ai vu un cas se à l'hôpital de Guy, au printemps de 1803. terminer par la mort, trois jours après la
production de la hernie. Observation 208'. — Une femme enti'a à ï*hô-
On peut se guider jusqu'à un certain point, pital ayant trois hernies, une à chaque aine sur l'état du pouls et sur l'aspect général du et une à l'ombilic. La hernie ombilicale et malade. Si le pouls est petit et à peine percep- celle de l'aine gauche étaient toutes deux tible, si le visage est anxieux , et si les traits irréductibles; celle de l'aine di'oite était exsont déprimés , il n'y a pas un instant ;\ per- trêmement douloureuse à la pression. On fut dre. Cependant, j'ai vu l'opération réussir, très-embarrassé pour savoir laquelle de ces même dans ces circonstances, et bien que le hernies devait être opérée; et, comme les symphoquet se fût ajouté aux autres symptômes. tomes d'étranglement n'étaient pas très-pre's-
A la vérité, on peut à peine assigner un sans , bien que la femme fût très-alïaissée , pîî terme au-delà duquel l'opération cessei-ait convint d'attendre jusqu'au lendemain et de d'être opportune ; car, lors même que la gan- «e réunir pour délibérer à ce sujet. La malade grène s'est développée , l'opération peut offrir mourut dans la nuit, et on trouva à l'autopsîe, des chances de salut , en provoquant la ^^^^ la tumeur située dans l'aine droite, était prompte élimination des parties gangrenées, un ganglion tuméfié et enflammé, situé sur un et en faisant cesser la distension des intestins, ^ac herniaire vide. Dans l'aine gauche était
On peut objecter qu'il est difHcile de dé- une anse int3stinale enflammée; et, à l'ombicider le malade à une Opération qui sem- ^ic, une hernie épiploïque irréductible , qui hie prématurée ; mais je n'ai jamais rencontré '^^^^'^ entrée en suppuration , et qui contenait d'obstacles sous ce rapport, lorsque la position environ ime demi-once de pus. du malade lui était convenablement exposée. Cette femme s'était plainte surtout de la La crainte des fâcheuses conséquences qu'en- douleur de l'aine droite, et si l'on s'était décitraînepresqfueiaévitablementlatempoiisatiou, dé à l'opéi'ation, c'est sans doute dans ce point et l'assurance qu'on donne au malade, que qu'on l'eût pratiquée.
cette opération est peu douloureuse^ compa- Il est d'ailleurs 1 remarquer, que cette vâtîvemcnt à beaucoup d'autres, manquent femme qui avait plusieurs hernies, n'aurait rarement de décider ce dernier à accepter le pu être sauvée, en quelque endroit que l'opésenlmoyen quiluireste decalmersessouffran- ration eûtété faite: car elle succomba, non ces, et d'échapper aux dangers de sa position, à l'étranglement, mais à l'inflammalion du
Bien qu'une hernie volumineuse complète- péritoine et de l'épiploon. A l'ouverture de Aient étranglée, soit plus promptement mor- l'abdomen, on trouva les intestins adhérens telle qu'une petite hernie, cette dernière, entre eux, et renfermant du pus çà et là , dans étant ordinairement le siège d'une contriction leurs inteiTalles. Il s'était rassemblé en outre plus forte , réclame plus souvent l'opération une quantité considérable de pus dans la parque la première. tie d'épiploon encore contenue dans la cavité
Une hernie épiploïque , tout en offrant plus de l'abdomen. Ainsi, dans ce cas , l'abdomen * difficulté pour la réduction qu'une hernie était le siège primitif de l'inflammation , qui intestinale , n'est cependant pas aussi dange- ne s'était propagée que secondairement aux reuse; sa marche est plus lente; elle produit parties herniées. Aussi , la douleur de l'abdodes symptômes moins violens; aussi permet- men, qui, dans les hernies étranglées, ne elle de différer davantage l'opération (1). survient oï-dinairement qu'en dernier lieu ,
Quand la hernie est entéro-épiploïque, les avait-elle dû se présenter ici tout d'abord, symptômes tiennent le milieu pour la violence De même qu'une hernie récente est plus difet la durée , l'intestin étant , en général , ficile à réduire qu'une hernie ancienne , elle moins gravement compromis par l'étrangle- exige aussi plus souvent l'opération. La derment que quand il n'est pas accompagne de mère , en effet , est entourée par des tissus qui l'ép^ploOn. se sont relâchés sous l'influence de dilatations
Lorsque Ife mîBme ëii]et est atteint de plu- fréc[ucmment réitérées, tandis que la hernie sieurs hernies irréductibles , il est quelquefois récente se forme , au milieu de parties qui ont
'" ffft'oJ'sqlie, ffa^iesfëi S'yàjAtôrncs, onïlîeil deèrdîte i^ue la bcrnie ost épiploïque, il ne faut pas se hâter 'ki' proposer l'dperatioii. Car il d'est pis fadile cfctablic In dislinclicn entre l'étranglement et l'inflammation; iiserait donc alors bien plus convenable de tenter les saigncci générales et locales , «[ui font souvent disparailre tous les symptômes. Les coti^e'qiiciicos de l'opération datiS les cas de hernies opiploïqucs, accompagnées de symptômes ai^iis, tels qu'uàe sensibilité très-vive des parties , des nausées continuelles, la tension et k Sensibilité dû ventre, mè paraissent assez gravés , pour qu'avant de me décider h l'opération, je me €1*616 obligé, dans ce cas, de combattre Télat inflammatoire par lous les moyens possibles. Dans les cas de cette espèce qui sont Vénus à nia coniiaissahce, Topération n'a pas fait cesser les sjmptônies ^ comme éela aliéà'dâhs l'entérocèli-; lein^ladeau contraire a succombé en peu d'beures !i là violence de l'inilammation,
ft. K.
HERNIE INGUINALE ÉTRAiNGLKK.
une grande force do résistance, et qui sont déjà contractées.
Dans un âge très-tendre , de munie que dans un àgo trîjs-»v.ancé , la hernie i-cclame l'opération moins souvent que dans l'ùge adulte ,
vieillard, permeltont presque toujours lu réduction par le Iaxis. C'est surtout chez les vioillaids qu'il peut s'écouler beaucoup de temps avant que l'étranglement produise la mort; on a même observé des cas dans lesquels
oUles fibres sont plus résistantes, et où lu force leurs souffrances se sont i)rolongées jusqu'au musculaire est plus grande. La flexibilité des vingtième jour, tissus chez l'enfant , et leur flaccidité chez le
DK L'ppÉJ^ATlQN DANS LA HERNIE JW^UINALE.
te but qu'on se propose dans cette opéralion * est de faire cesser la compression des parties étranglées et de les faire rentrer dans la cavité abdominale , quand toutefois on les trouve encore dans un état qui permette d'espérer que les altérations, produites par l'étranglement, ne sont pas irrémédiables.
Pour cette opération, le malade doit être pjucé sur une table haute d'environ 3 pieds 1;2, le corps étant dans une position horizontale , et les épaules étant seulement un peu élevées , les jambes pendant en dehors de la table , qt les cuisses mi peu fléchies , afln que les muscles abdominaux soient dans le relâchement. La vessie doit être évacuée , et rpn doit avoir eu soin de raser la partie, sur laquelle doit être pratiquée l'opération,
Le chirurgien, placé entre les cuisses (iu xnalade , saisit la tumeur de la main gauche , et, avec un bistouri, qu'il tient de la main droite, il commence son incision sur la ligne niédiane du sac, au niveau de la partie supérieure de l'anneau inguinal , et la prolonge dans l'étendue des deux tiers de la tumeur, à moins qu'elle ne soit très-volumineuse.
Cette incision, qui doit comprendielapeau et le tissu cellulaire extérieur au sac, divise aussi l'artère honteuse exteine , qui croise toujours celui-ci, près de l'anneau inguinal, et qui donne quelquefois une hémorrhagie assez abondante. Cette circonstance toutefois ne saurait alarmer le chirurgien , puisqu'il doit s'y attendre, et que l'hémorrhagie peut être arrêtée par la seule compression du vaisseau au moyen des doigts d'un aide. Dans le cas où l'artère serait plus volumineuse que de coutume, par suite de la longue distension qu'a subie le scrotum sous l'influence de la hernie , on devrait recourir à la ligature. Cette artère se détache de la fémorale, immédiatement audessous du ligament de Poupart, et se distribue à la peau du pénis et du scrotum , en croisant le cordon sperma tique près de l'anneau in-
'ti'iaciâion faite à la peau et au tissu cellulaire, met à nu le fascia, qui provient du muscle oblique externe , et qui forme la première
et la plus épaisse des enveloppes du sac (fascia superficialis). On fait ensuite à la partie moyenne de ce fascia , une petite ouverture à travers laquelle on introduit une sonde cannelée, qui est dirigée en haut, et conduite jusqu'à un pouce de l'anneau inguinal. On divise le fascia sur la sonde; puis, celle-ci étant dirigée en bas, on divise de même le fascia dans ce sens , jusqu'à la base de la tumeui*.
Cette incision du fascia met à nu la seconde enveloppe du sac, qui est formée par le muscle cremaster , celle-ci doit être divisée en haut et en bas, en suivant le même procédé que pour Fincision précédente.
Ces tuniques étant divisées , le sac lul-œôme se trouve à découvert. Il est à remai'quer que l'incision de ces couches entraîne des difficultés et des lenteurs pour ceux qui ne possèdent pas parfaitement l'anatomie de cette région. En effet , celui qui s'attend à voir le sac herniaire immédiatement après avoir divisé là' peau, coupe le fascia avec une précaution extième et fibre par fibre, dans la crainte de léser l'intestin qu'il suppose situé au-dessous, prenant à tort cette tunique épaissie, et le muscle cremaster pour le sac lui-même.
Quand le sac est complètement mis à uu, «i la hernie est intestinale, et si l'intestin n'e»l pas adhérent aux paiois du sac, on perçoit ordinairement une fluctuation à la partie antériem'e et inférieure du sac, lorsque la tumeur est comprimée entre les doigts, et que ie liquide qu'elle renferme est refoulé en avant.
Alors, le chirurgien, pinçant entre le doigt indicateur et le pouce , le tissu cellulaire, qui adlière intimement à la partie antérieure et inférieure du sac , soulève ainsi la paroi de ce dernier, l'éloigné de l'intestiu , et plai çant horizontalement la lame du bistouri, il y pratique une petite onvertm'e , à peine assez grande pour admettre l'extrémité d'uâe sonde cannelée , sur laquelle le sac doit êlîre divisé de bas en haut jusqu'à l'anneau inguinal , et de haut en bas , seulement dans imê étendu suffisante pour mettre à miles parties renfermées dans le sac (1).
■ (l)L'incisionsuccessive des tuniques est blâme'e par quelques chirurgiens, ea ce qu'elle leur semble su^éif-' fkie, et en ce qu'elle rend l'ope'ration longue et douloureuse; cependant la disposition des vaisseaux du cordôii ' qui sont quelquefois sepai'^s les ans des autres', et en quelque sorte étales à la partie antérieure du Saèj,'^ justifie cette manière d'agir. On a cilé au commencement de cet ouvrage un cas, dans lequel l'ope'rateiu'
La circonstance qui engage à choisir la par- respondant à la ligne médiane du sac. L'étentie antérieure et inférieure du sacpourypra- ^lue de l'incision doit être proportionnée au tiquer la première incision, c'est que Tintes- volume de la tumeur. La dilatation de l'antin descend rarement jusqu'à la partie la plus neau ne doit pas être plus grande, qu'il n'est déclive , et que, même quand il descend très- rigoureusement nécessaire pour permettre la has , le liquide , renfermé dans la tumeur, se réduction des parties, mais elle doit les laisser trouve ordinairement inlei-posé entre Tintes- rentrer sans aucune violence. En général , si tin et cette partie du sac. le doigt peut passer facilement dans l'abdo-
Aussitôtque le sac est ouvert, il s'en écoule men, le long des parties déplacées , la dilaune certaine quantité de liquide. Si Tétran- talion a une étendue suffisante, glement est récent, ce liquide a la couleur de n est préférable de débrider, enintroduila sérosité ordinaire; mais si l'intestin est sant le bistouri entre Tanneau et le sac, même étranglé depuis un certain temps, la sérosité après Touverture de ce dernier, parce qu'en prend mie couleur café, et devient quelquefois agissant ainsi, une plus grande étendue de fétide. Quand il n'existe aucune adhérence péritoine reste intacte, et que la cavité abdoentre l'intestin et le sac, la quantité du li- miaale se ferme ensuite plus aisément, quide, renfermée dans le sac, est proportionnée Assez généralement, on pratique le débrià la longueur de la portion d'intestin étian- dément dans une direction en haut et en deglée. Quand, au contraire, il existe des adhé- hors, vers l'épine iliaque; mais je donne la rences,on trouve ti-ès-peu de liquide dans le préférence au débridement direct en haut, sac , si miême il y en a , de sorte que le chirur- pour les raisons suivantes : gien, qui compterait sur la présence de ce liqui- 1» Afin d'éviter l'embarras d'avoir à choisir de, blesserait Tintestin presqu'inévitablement. un procédé particulier pour chaque cas , il est Dans la hernie épiploïque,de même que dans la préférable d'adopter un mode de débridement hernie intestinale adhérente , on trouve rare- qui puisse s'appliquer à tous les cas indistincment de la sérosité dans le sac, et quand il en tement. Or, puistiue dans le cas où Tétrangleexiste , c'est en quantité très-peu considéra- ment siégea Tanneau abdominal, on est dans ble ; car ce liquide semble être surtout le pro- la nécessité de débrider directement en haut, duit d'une sécrétion, qui s'opère à la surface il est bon d'appliquer ce mode de débridede Tintestin. ment à tous les cas de hernie inguinale , quel
Lorsque le sac est ouvert, les parties qu'il que soit le siège de Tétranglement. renferme se présentent à la vue. Si la hernie 2° Le débridement de Tanneau inguinal dans est à la fois intestinale et épiploïque, Tépi- cette direction, expose les parois de Tabdoploon se présente le premier , et recouvre or- men à moins d'aifaiblissement que le débridinairement Tintestin, auquel il forme quel- dément dirigé en haut et en dehors. En effet , quefois une enveloppe complète: Tépiploon comme c'est en haut et en dehors que la herconserve en grande partie son aspect habituel, nie se forme, en suivant la direction du cordon, sa couleur est seulement un peu plus foncée qui, lui-même, sort de l'abdomen dans ce qu'à l'ordinaire. Quant à l'intestin, il est re- point , le débridement en haut et en dehors , couvert par une fausse membrane, et présente détruit la résistance que l'aponévrose pourune couleur rouge, si Tétranglement a été de rait apporter à de nouvelles hei'uies. Dans le courte durée , maisune couleur brune de cho- débridement del'anneau directement en haut, colat, si Téti'anglement est très-serré ou s'il le pilier supérieur est divisé : si , au contraire, dure depuis long-temps. Les veines situées à sa on débride en haut et en dehors, la section surface sont gorgées de sang ; j'ai même vu les porte sur les fibres transverses, qui unissent les vaisseaux chylif ères, sur le jéjunum et Tiléum, deux piliers. Sous le rapport de la sécurité , le distendus par des gaz. débridement directement en haut offre les
Le reste de l'opération consiste dans le débri- mêmes avantages que le débridement en haut dément. Le chirurgien porte le doigt dans le et en dehors; s'il n'en était pas ainsi, toute sac , afin de reconnaître le siège de l'étrangle- autre considération devrait céder devant celle ment. Il le trouvera, soit à Tanneau inguinal , de la sécurité.
soit à un pouce et demi ou deux pouces au- 3° Ce qui engage peut-être plus puissamment dessus de cet anneau, et dirigé en dehors vers encore à préférer le débridement en haut dans l'épine iliaque , soit enfin à l'orifice du sac. tous les cas de hernies inguinales , ce sont les
Si Tétranglement est produit par Tanneau variétés de situation de Tartère épigastrique, inguinal, le débridement doit être pratiqué de qui se trouve quelquefois au côté externe du la manière suivante : le chirurgien passe le collet du sac , et qui, dans ce cas, serait inédoigt dans le sac jusqu'à Tétranglement, porte vitablement divisée dans le débridement en un bistouri boutonné h la partie extérieure du dehois ; car nous ne possédons point de signe sac, et, l'introduisant dans Tanneau, il in- qui puisse faire reconnaître avec une parfaite cise directement en haut , dans un point cor- certitude , si la hernie est ordinaire , c'est-à-
divisa le canal défèrent pour avoir négligé cette précaution, et pour avoir achevé, d'im même coup, l'incision de toutes les tuniepies, après l'ouverture du sac. La possibilité de l'anomalie qui vient d'être mentionnée, justifie la recommandation que donne Sir A. Cooper, de n'agrandir l'incision !» la partie inférieure que dans Télçfldjic rigoureusepient péccssaire poitr l'exploration des parties contenues dans la hernie, A. K.
lîRRINIE INGU11NA.LK ÉTRANGLÉE.
dire obli(|ae, ou bien si elle est rtiiTcLo. En effet, dans la hernie oblique, les deux anneaux, l'abdominal et l'inguinal, soûl: quelquefois juxtà posés, et se répondent si exactement centre pour centre, que l'on pourrait s'imaginer à tort qu'on a affaire à une hernie directe.
Ce n'est pas à l'auneau inguinal que se trouve le siège le plus habituel de l'étranglement , c'est plutôt à un pouce et demi ou deux pouces au-dessus, dans le lieu où le sac communique avec la cavité de l'abdomen , et par conséquent au côté externe de l'anneau. Dans ce point, il est généralement causé par la compression qu'exerce l'aponévrose du transverse et du petit oblique qui passe au-dessus de lui , et par la résistance du bord du fascia qui passe au-dessous.
Quand l'étranglement siège à l'oi'ifice du sac , on doit débiider de la manière suivante :
Le chirurgien passe le doigt au-dessus du sac, à travers l'anneau inguinal, jusqu'à ce qu'il rencontre l'étranglement. 11 glisse alors le bistouri, en tenant le plat de l'instrument appliqué contre le doigt, qui lui sert de conducteur, et en dirigeant le tranchant en dehors du côté de l'os iliaque; de cette manière, il conduit le bistouri le long de la partie antérieure du sac jusqu'à ce qu'il l'ait engagé sous l'étranglement, formé par le bord inférieur du muscj.e transversal et du petit oblique ; il tourne alors le tranchant du bistouri en avant, et, par un mouvement léger imprimé au manche, il divise l'étranglement dans une étendue suffisante pour permettre au doigt de pénétrer dans l'abdomen. Il doit alors retirer l'instrument, et afin d'éviter toute lésion des parties qui se trouvent sur son trajet, il a soin de le retirer avec les mêmes précautions qui aA aient été prises pour l'introduire.
J'ai quelquefois pratiqué, et j'ai recommandé dans mes leçons, le procédé suivant, pour débrider sans intéresser le sac. L'aponévrose du grand oblique étant divisée un peu au-dessus de l'anneau inguinal, le sac est attiré doucement en bas , pendant que les muscles sont retirés en haut par un aide. Au moyen de ce procédé, l'étranglement est amené sous les yeux de l'opérateur , et peut être divisé sans aucun risque, et sans que le péritoine soit intéressé. J'ai été conduit à eml)loyer cette méthode par suite d'un cas rapporté précédemment et dans lequel j'ai eu dos motifs de soupçonner que l'ouverture de l'intestin avait été produite par le bistouri; en effet, quand on n'a pas sous les yeux le siège de l'étranglement, l'intestin n'est pas à l'abri de tout danger; le bistouri est conduit à tâton sur le doigt, et on a vu des cas où l'intestin a été blessé au moment où l'on divisait l'étrangle meut.
ïl y a de l'avantage à débrider à l'extérieur du sac , et sans diviser ce dernier. En effet , en agissant ainsi, on ne court aucun risque de blesser l'instestin avec le dos de l'instrument , qui est en contact immédiat avec lui ; ce qui est arrivé deux fois à ma connaissance. Dans un
de ces cas, le malade mourut, par suite de l'épaiichement dans .le péritoine des matières contenues dans l'intestin. Dans l'autre cas, on fut obligé de retenir l'intestin dans le sac , afin de permettre aux matières de passer par la plaie extérieure.
Un autre avantage attaché au débridement à l'extérieur du sac, c'est que dans le cas où. l'opérateur a ouvert l'artère épigastrique , le péritoine n'étant point ouvert, on reconnaît de suite l'écoulement du sang, et on peut alors appliquer une ligature , tandis que si le sac est compris dans l'incision, le sang s'écoule dans la cavité péritonéale, et peut déterminer des accidens mortels, dont la cause ne sera reconnue qu'à l'autopsie.
Dans le cas suivant , l'étranglement existait à la fois à l'anneau inguinal et à l'anneau abdominal, ce cas vient à l'appui des considérations précédentes.
Observation 209°. — David Sugmund, âgé de 60 ans, entra à l'hôpital de Guy, dans le service de M. Lucas , le 25 décembre 1803 . pour une hernie scrotale du côté droit , volumineuse et étranglée. La maladie existait depuis vingt ans, mais l'étranglement ne datait que de vingt-quatre heures, et avait eu lieu à la suite d'une journée dans laquelle il s'était livré à un rude travail. Lahei'nie ayant résisté à toutes les tentatives de réduction, l'opération fut décidée et pratiquée le 26, à une heui'e de l'après-midi. A l'ouverture du sac, on n'y trouva que le cœcum et son appendice, peu altérés dans leur aspect , mais l'ecouverts en avant par une couche de lymphe , et adhérent solidement aux parois du sac en arrière et en haut. Le doigt ayant été introduit dans le sac , on rencontra à l'anneau inguinal un étranglement qui fut largement débridé. On essaya alors de réduire l'intestin. Les essai* furent répétés , et même avec des efforts considérables, mais inutilement. Le doigt étant porté de nouveau à la partie supérieui'e du sac , on rencontra, à 2 pouces au-dessus de l'anneau inguinal, un second étranglement. Ce dernier était formé supérieurement par le bord du transverse , et inférieurement par le bord semi-lunaire du fascia ; ces deux bords pouvaient être sentis distinctement. On passa un bistouri boutonné au-dessous du bord du muscle transverse entre lui et le sac , et on en fit la section. Alors le doigt put être introduit facilement dans l'abdomen, et il suffit d'une pression légère pour faire renti'er l'intestin. Le débridement du muscle transverse avait été fait directement en haut, afin de ménager un grand espace pour le passage de l'intestin qui était épaissi et avait augmenté de volume par suite du renouvellement fréquent de ses déplacemens.
Troisièmement enfin, l'étranglement peut siéger au sac herniaire lui-même ; il dépend alors de l'épaississementque contracte le col- ]et du sac sous l'influence de la pression exercée par les apQnévroses au niveau de l'anneau
abdominal," maïs J'ai déjà dit que ce mode Observation 211% — Au printemps de 1825,', d'étranglement est beaucoup moins fréquent un malade placé dans le service de M. Green , qu'on ne l'a avancé. En effet, on a confondu à l'hôpital St-Thomas , offrit un exemple d'éaveclui, la variété d'étranglement que déter- tranglemeut causé par une bride fibreuse trèsminent les parties situées en dehors du sac. résistante, tendue entravers dans le trajet in-
II est toutefois incontestable que l'étrangle- gifinal du sac, la hernie qui était habituellement a lieu quelquefois dans l'intérieur du ment réductible, venant de reparaître subitesac, comme le prouve la formation déjà iudi- ment et ne pouvant plus être réduite , dut être quée de cloisons dans le sac herniaire. Dans opérée. On trouva que les deux anneaux un cas de ce genre, que j'ai examiné, le res- étaient tout-à-fait étrangers à l'étranglement, serrement du sac , si l'on en juge d'après son L'intestin fut mis eu liberté par la section de siège , était , selon toute apparence , le résul- la bride déjà indiquée. Dans ce cas, le malade tat de la compression exercée par une pelote a succombé à une péritonite, sur l'anneau inguinal. J'ai disséqué dernière- L'observation suivante offre un cas dans le? ment un sujet cliez qui le péritoine, au collet quel la mort survint par suite de l'existence du sac, était considérablement épaissi, et com- d'une bride intérieure au sac,; et qui n'avait prirnaitla portion d'intestin contenue dans le pas été reconnue, sac , au point d'en déterminer l'étranglement.
Observation 212". — Un homme atteint de
Observation 210% — J'ai vu avec M. White hernie étranglée , fut apporté à l'hôpital. Le un cas dans lequel l'étranglement siégeait au chirurgien ouvrit le sac , et trouvant un peu collet du sac. Lorsque je vis le malade, des de rétrécissement à l'anneau inguinal, l'iuçisa tentatives de réduction avaient été faites sans dans ime certaine étendue, mais ne put opésuccès par M. White. Je trouvai le scrotum rer la réduction. Il pratiqua alors le débridélivide , et toute la tumeur remarquablement ment sur les muscles oblique interne et transmolle; quand on la comprimait, une partie verse, mais il éprouva encore des difficultés rentrait dans l'abdomen , mais on pouvait fa- insurmontables pour faire disparaître la hercilement reconnaître à la partie supérieure nie. Après plusieurs essais, ayant replié l'inde la tumeur des anses intestinales, qui ne testin sur lui-même , il le fit i-entrer imparfaipouvaient être réduites. Je procédai immédia- tement dans la cavité abdominale. Les bords tement à l'opération , et je cherchai à faire de la plaie furept réunis au moyen de la sucesser l'étranglement, en incisant l'anneau ture. Le lendecqain, l'intestin ayait fait de sans intéresser le sac » ce fut en vain ; au mo- nouveau hernie et se présentait à la plaie. Son ment où je comprimais le sac pqur faire ren- aspect étant livide, le chirurgien pensa que le trer les viscères , une grande quantité de li- parti le plus convenable était de l'abandonner quide s'écoula par une petite ouverture que au sphacèle. Mais le malade ne tarda pas à sucj'agrandis aussitôt ; je vis alors que l'étrangle- comber pendant que la mortification de l'inment était dû à un anneau valvulaire , large testin s'opérait, et résistac^t, situé au collet du sac. Attirant
alors un peu le sac en bas, j'amenai cet an- Autopsie. L'intestin était étranglé par une neau à la vue et j'en fis la section. La portion bride fibreuse qui provenait des parties latéde tumeur qui avait pu être réduite avant l'o- raies du sac, et qui blessait la surface de l'inpération , n'était autre chose qu'une collection testin. Elle avait échappé à l'opérateur, étant de sérosité qui, au moment du taxis, avait pu cachée par l'intestin, qui, à cause de sa disrentrer dans la cavité abdominale. Il existait tension, formait un bourrelet par lequel elle un léger anasarque chez ce malade, qui du était complètement masquée, reste, se rétablit dans le temps ordinaire. Quand l'étranglement siège au collet du sac,
Une bride membraneuse qui traverse le col- qn peut l'amener à la vue et en opérer la sec- Ict du sac , peut devenir une cause d'étraugle- tiou, en agissant comme je l'ai dit ci-dessus, ment par sa pression sur l'intestin ; cette cir- Il est à remarquer que , dans ce cas , le débriconstance n'est point rare dans la hei-niecon- dément porte sur le péritoine, ce qui n'est pas génitale. Elle tient à des causes qui seront nécessaire quand l'étranglement est extérieur exposées plus loin. au sac (1).
(l) Eu égard à l'hemorrhagie qui a lieu pendant ou après l'opération , quelques circonstances permettent de douter qu'elle provienne, aussi souvent qu'on l'a dit, de la lésion de l'artère épigastrique. Dans un cas de hernie, rapporté par Lawrence, le malade mourut d'hémorrhagie; îi l'autopsie on reconnut que le sang avait clé fourni par la branche que l'épigastrique envoie au crémaster. Dans un autre cas, rapporté par • le même chirurgien , l'on trouva après la mort, l'artère épigastrique ouverte, et cependant il n'y avait eu d'hémorrhagie, ni au moment de l'opération, ni après. Voici celte observation.
Observation. — Un homme , âgé d'environ 5o ans, portait depuis plusieurs années une hernie facilement réductible. Le yJf janvier i8o6", il fut pris de constipation , ce qui détermina !i l'apporter h l'hôpital St -Barthélémy , le 30 du même mois. A son entrée, le ventre était distendu , mais non douloureux , et il y avait de légères nausées. A une distance à peu près égale de l'anneau et du scrotum, se trouvait une tumeur molle, un peu élastique , de la grosseur d'un œuf de pigeon, non douloureuse i la pression; il n'y avait point de testicule de ce côté du scrotum ; l'anneau du musclte abliqttc êitcrne n'eiéirçàit aucune constric-
HERNIE fNGUmUB ilKhmLÈ^. 2i^
ti'o])Scrvation suivaute nous montre ua loureux à la pression* Je fis iminêdialoiuenl esemplede lésion de l'artère (épigastrique, sui- appeler M. Giraud, et aussitôt après son arri- Tie d'une hémorrhagie abondante. Dansée cas, vée , je fis l'opération d'après le procédé indien appliqua une ligature sur le vaisseau divisé, que par Sir A. Cooper.
et le malade guérit. A l'ouverture du sac, on trouva, dans son in-
térieur, une anse intestinale d'environ un pou-
Obscrvalion 213% commun iq ace par M. Mackay. ce et demi, et une quantité considérable d'épi-. — «James Prescott, tige de 27 ans, cocher, ploon ; il s'échappa une grande quantité d'mi reçut, dans la matinée du 22 septembre, une liquide brunâtre et fétide; l'inlestlnétait d'une ruade violente d'un cheval, dont les deux couleur brune noirâtre, offrante sa surface pieds portèx'cnt contre le côté gauche de l'ab- deux taches d'apparence gangreneuse : l'une domen. Je le vis deux heures après l'accident, large comme une petite fève, l'autre plus aret je trouvai une hernie inguinale gauche, qui rondie et moins étendue. L'étranglement siéavait été pi'oduite par le coup ; 4éjà elle avait géant ai' anneau inguinal, je débridai direcatteint le scrotum. Je fis pendant long-temps , tement en hapt , avec un bislouri boulonné , mais sans succès, des manœuvi'es très-douces, et ensuite, je fis, avec de grandes précautions, dans le but de réduire cette hernie. ( Saignée ; des tentatives pour réduire la hernie , mais ce deux lavemens laxatifs ; repos parfait. ) Le soir, fut sans succès. On reconnut alors que l'étranje recommençai les tentatives de réduction, glement, qui s'opposait à la réduction, était siavant et après l'emploi d'un lavement de ta- tué à un pouce ou un pouce et demi au-dessus bac. du point sur lequel on avait débridé d'aboid.
Le lendemain 23, le malade avait passé une Un bistouri , tranchant seulement dans l'étenmauvaise nuit ; il souffrait beaucoup, mais il due d'un pouce vers sa partie moyenne, fut n'avait eu ni vomissement, ni hoquet, et n'avait introduit avec beaucoup de soin sous l'étranque peu de fièvre. Sous l'influence des prépa- glement ; mais la courbure de l'instrument rations d'opium; les douleurs devinrent moins était tellement prononcée, que le débridement vives, de telle sorte qu'à 11 heures , époque à ne put être opéré. Je pris alors un bistouri orlaquelle M. Giraud vit le malade , ainsi que je dinaire, et l'étranglement fut divisé. Maismall'eu avais prié, les symptômes n'étant pas près- heureusement, quoique l'incision fût dirigée sans , il fut convenu qu'on attendrait. Toute- en haut , l'artère épigastrique fut coupée perfois on renouvela la saignée, on prescrivit deux pendiculairement à sa longueur. Nous nous en lavemens de tabac, et, pour la journée , une aperçûmes àl'inuption subite d'un jet de sang potion avec la teinture de digitale à haute dose, volumineux. J'introduisis les doigts dans la toutes les six heures. Plusieurs tentatives de plaie , et j'exerçai une pression sur les deux réduction furent encore faites dans la jour- bouts du vaisseau. Je sentis alors l'artère batnée , mais ce fut sans résultats. Le soir, je tre avec force sous mes doigts. Après une comlaissai le malade assez bien et sans fièvre. pression de quelques minutes , le flux de sang
Le 24, au matin , on vint me chercher avant diminua. M. Giraud et moi, nous fûmes d'avis le jour. L'état du malade s'était considérable- qu'il était nécessaire de pratiquer la ligature mient aggravé. La douleur qui était devenue du vaisseau divisé; car il était tout-à-fait évide plus en plus vive, depuis que je l'avais dent que c'était le seul moyen de prévenir une quitté, lui arrachait des cris aigus. Il y avait mort certaine. Je fis fléchir' la tête du malade, alors beaucoup de fièvre, du hoquet, et des ainsi que le tronc et le membre abdominal de VOtnitaritions. L'abdomen était tendu et dou- ce côté , de manière à mettre dans le relâchelion. Des purgatifs puissaps et des lavemens de tabac n'ayant amené aucun cLangement, l'opération fui prati.que'e, sept jours après le début de l'ëtranglernsnt. La tumeur consistait en un sac herniaire rempli <le liquide. Lorsque cp sac eut e'te' ouvert jusqu'à l'oblique externe, on reconnut qu'une porlion 4'inlestin ctait étrangle'e b l'anneau abdominal. L'opérateur pouvait à peine atteindre avec son doigt jusqu'à ce point; il fut obligé de diviser l'aaneau inguinal dans une grande étendue, avant de pouvoir efFectuer le débridement de l'anneau abdominal. Enfin, il y parvint et réduisit l'intestin. Pendant toute l'opération, il ne s'écoula point de sang. Des purgatifs doux d'abord , puis des purgatifs plus énergiques et des lavemens furent également sans effet pour faire cesser la constipation, et le malade succomba dans la soirée du lendemain.
autopsie. — L'aponévrose du muscle oblique externe avait été incisée en haut et en dehors, dans une étendue de deux pouces, elle avait été également divisée en dedans et en haut, dans une étendue de neuf lignes. La dernière incision, qui avait intéressé le bord inférieur des muscles oblique interne et Irausverse , avait complètement divisé l'artère épigastrique à neuf lignes de son origine. Il ne parut pas que le vaisseau ouvert eut fourni la plus petite quantité de sang. Daas l'abdomen et immédiatement derrière l'anneau, se trouvait une petileportion d'intestin entièrement noire et gangrenée, et qui avait été étranglée par une bride fibreuse accidentelle , formée par des adhérences , et qui du péritoine adjacent à l'anneau s'étendait au mésentère. Les circonvolutions de Finteslin grêle largement distendues , offrant un diamètre de deux à trois pouces , semblaient remplir tout l'abdomen , elles étaient légèrement adhérentes entre elles et oâ'raient çà et là des stries rouges. L'extrémité inférieure du testicule était engagée dans i'annéau abdominal. (Zourewce, oa ruptures.) A. K.
ment les muscles abdominaux. Je renversai ensuite fortement les bords de la plaie, et après quelques difficultés (la division faite à l'anneau inguinal offrant heureusement une étendue suffisante ) , je fus assez heureux pour apercevoir et pour saisir un des bouts du vaisseau , sur lequel M. Giraud appliqua une ligature. L'autre bout fut saisi et lié de la même manière. Je fis alors la réduction , je rapprochai les bords de la plaie à l'aide de la suture, et j'appliquai l'appareil ordinaire. Il ne se passa rien de particulier dans les jours qui suivirent. Les fils de la suture furent coupés le quatrième jour, et la ligature de l'artère tomba le onzième. La plaie exterpe fut parfaitement cicatrisée le quatorzième jour; et le malade, muni d'un bandage, retourna à ses occupations habituelles le 11 octobre , seize jours après l'opération.
La couleur brune de l'intestin et les deux taches encore plus foncées qu'il présentait à sa surface, donnent à penser que l'opération avait été ti'op long-temps différée. Si l'on pouvait douter que ce soit réellement l'artère épigastiique qui avait été lésée , je n'aurais qu'à observer que M. Giraud et moi nous n'eûmes aucun doute à ce sujet; car ce n'est qu'après la division de l'aponévrose du muscle transveise ( opération que nous trouvâmes extrêmement difl[ici le, parce que l'étranglement était tel, qu'il pouvait à peine admettre l'extrémité du bistouri conduite sur le doigt), que le flot de sang se fit jour tout-à-coup. Une cause aussi violente que celle qui a agi dans ce cas , pour la production de la hernie, peut bien et doit même avoir porté l'artère épigastrique
l'épiploon, outre qu'il formait l'étranglement, était encore adhérent à l'intestin. Après avoir disséqué l'épiploon avec soin , je réduisis l'intestin , et j'excisai une partie de l'épiploon. Le malade guérit sans symptômes fâcheux.
Lorsque l'étranglement a été levé , il faut exploiter avec soin la portion d'intestin comprise dans la hernie , et observer si la couleur brune qu'il otîrait,sous l'influence de l'étranglement, s'aifaiblit ou disparaît; ce qui est unepreuve du rétablissement de la circulation. On peut également, afin de s'assurer de celte circonstance, essayer de dégorger les veines de sa surface par une compression convenablement dirigée, et prendre en considération le degré de rénitence qu'elles fout éprouver. Il est nécessaire d'amener l'intestin un peu en bas , pour pouvoir faire ces explorations sur la partie qui a été immédiatement comprimée par l'étranglement. Si la circulation de l'intestin paraît libre, le chirurgien doit le faire x*entrer immédiatement , mais peu à peu , en réduisant environ un pouce de sa longueur à la fois , et en laissant le doigt successivement sur chaque portion réduite, jusqu'à ce que tout soit replacé. Il faut éviter, avec soin, toute violence, toute précipitation; car l'intestin est facile à déchirer au niveau de l'étranglement.
J'ai examiné le cadavre d'une femme , qui était morte après l'opération de la hernie. Bien qu'on n'eût employé, dans ce cas, qu'une pression légère pour la réduction de l'intestin , et que ce dernier n'eût été étranglé que pendant vingt-quatre heures, cependant l'intestin se rompit et laissa échapper dans la cavité de l'abdomen les matières qu'il contenait. J'au-
hors de sa direclion habituelle. L'artère était rai occasion de citer un autre fait de la même complètement divisée. Ce qui dépose encore espèce.
en faveur de notre opinion , c'est que le vaisseau divisé avait le volume d'une plume de corneille. »
Quelquefois dans les hernies anciennes , il arrive que l'épiploon épaissi forme desprolongemens, qui entourent l'intestin ; l'épiploon devient ainsi une cause d'étranglement dans l'intérieur du sac. M. Vincent m'a communiqué un cas de cette espèce.
Pour la réduction de l'intestin après le débri dément , il importe de donner au malade la même attitude que pour le taxis ; ainsi , il faut faire fléchir la cuisse du côté de la hernie, et élever les épaules du malade, afin de mettre, autant que possible , dans le relâchement , l'ouverture qui donne passage aux viscèi'cs.
Si l'intestin adhère aux parois du sac , on ne doit ouvrir ce dernier qu'avec les plus grandes
Dans un cas où je pratiquai l'opération conjointement avec M. Pugii, et dont je rapporte précautions; car il n'y a que peu ou point de les détails dans le chapitre suivant, parce qu'il liquide interposé entre eux. Lorsque les adhé-
offre de l'intérêt sous un autre point de vue, l'épiploon exerçait sur l'intestin une constriclion telle, que je fus obligé de l'inciser, pour dégager celui-ci.
J'ai rencontré un autre cas, dans lequel, cherchant à réduire l'intestin, après avoir divisé le rebord de l'anneau abdominal, j'éprouvai une résistance considérable. Ayant examiné l'intestin plus attentivement, je m' aperçus que la circulation était suspendue dans ses vaisseaux. J'explorai alors l'épiploon, et je reconnus qu'il entourait l'intestin, et qu'il adhérait à la partie postérieure du sac. Je le divisai avec un bistouri, et l'intestin, aiusi dégagé, fut facilement réduit.
J'ai opéré uuc hernie scrolale; dans laquelle
renées sont constituées par des brides assez longues pour permettre à l'intestin d'être mobile sur les parois du sac , elles peuvent être complètement détruites par la dissection : mais lorsqu'elles sont tellement serrées, que l'intestin et le sac sont collés ensemble , comme cela a lieu dans le cas d'adhérences anciennncs , et si ces adhérences ne se sont pas faites dans une grande étendue, il est nécessaire d'exciser une portion du sac et de la faire rentrer dans l'abdomen adhérent encore à l'intestin. Si les adliérences sont récentes, on peut dégager avec précaution l'intestin , soit en se servant du manche du bistouri , soit en se servant du doigt , et le faire rentrer ensuite dans l'abdo-
HERNIE INGUINALE ^/fRANGLÉE.
Le cas suivant, thé de la pratique de M. Landgrige, do Staines , est uue preuve, entre plusieurs autres, qui sont venues à ma connaissance, du succès de cette pratique. Les adhérences étaient probablement très-anciennes; leur destruction détermina la suppuration du »ao.
Observation 214*. — Il s'agissait d'une hernie scrotale irréductible , chez un jeune homme de 23 ans. Depuis cinq ans, la hernie n'avait lamais été complètement réduite. Dans l'opération, le fascia superficialis parut très épaissi. Le crémaster ne partageait point cet épaississement. La première ouverture que l'on pratiqua au sac , laissa écouler une quantité considérable de sérosité (de 4 à 6 onces )>. La hernie était formée par une anse de l'intestin grêle ; entre cette anse intestinale et la sui'face interne du sac, existaient des adhérences résistantes, qui nécessitèi'ent une dissection longue et difficile. L'intestin, la partie inféi'ieure du sac, et la partie supérieure de la tunique vaginale, étaient agglutinés en une masse commune. Il y avait aussi , vers le collet du sac , des adhéi'ences très-solides ; cependant , après une dissection convenable , l'intestin fut enfin replacé. L'étranglement remontait à quelque distance au dessus de l'anneau. Au moment où on débrida , le malade se sentit immédiatement soulagé.
Le troisième jour tout le scrotum se tuméfia et devint très-douloureux.
Lequati'ième jour, il continua à augmenter de volume , et les sutures partirent.
Le cinquième jour , dans la soirée , il sortit de la plaie environ trois onces de pus ; la suppuration alla en diminuant jusqu'à l'apparition des bourgeons charnus. Alors la cicatrisation marcha rapidement, et depuis, il n'y a point eu de récidives.
Quelquefois les adhérences existent seulement à l'oriûee du sac, toute la partie, située au-dessous de cet orifice, étant parfaitement libre. Cette circonstance exige qu'on apporte les plus grandes précautions poui' assui'er la réintroduction complète de l'intestin déplacé.
Observation 215°. — Le 26 février 1799 , un malade fut apporté à l'hôpital Saint-Thomas , pour une hernie inguinale étranglée. Les essais de réduction restant sans succès , l'opération fut pratiquée le jour même. L'épiploon était très-épaissi , on en excisa une portion. Ou éprouva beaucoup de difficultés pour réduire l'intestin, à cause 4'uue adhérence qui existait entre lui et le colle* du sac, cependant on parvint, du moins en apparence, à obtenir la réduction. Le lendemain , il y eut deux selles à la suite des lavemens ; mais à partir de ce moment, le malade ne rendit aucune selle jusqu'au 9 mars , époque à laauelle il mourut.
Autopsie. On trouva dans le collet du sac L'anse de l'iléon qui avait été étranglée, et qui était repliée sur elle-même et comme chiffon-
née. La portion d'intestin grêle située au-dessus du lieu de l'étranglement, était cuflamméc et Irèsdistendue, le jéjunurn était dans lui état gangreneux , le gros intestin était vide et revenu sur lui-même.
11 est évident que, dans ce cas, ce sont les adhérences qui , en s'op[)Osant à la réduction complète de l'intestin, causèrent la mort du malade. '
C'est une opération des plus difficiles et des plus délicates, que celle qui consiste à détruire les adhérences qui si(>gent à l'orifice du sac herniaire. Une condition nécessaire pour cette opération , c'est que le collet du sac soit susceptible d'être dilaté ; il faut axissi que l'aponévrose du grand oblique ait été divisée en haut au niveau du point où la hernie sort de l'abdomen. Dans l'opération qui consiste îi détruire les adhérences , on est très-exposé à blesser l'intestin* loi's même que les parties auraient été amenées à la vue.
Il arrive quelquefois que les circonvolutions intestinales, renfermées dans un sac herniaire, contractent des adhérences entre elles. Dans ce dernier cas, il convient de détruire ces adhérences avant de tenter la réduction ; c'est en effet le seul moyen d'éviter la difficulté qu'éprouveraient plus tard les matières, dans leur passage h travers un intestin, ainsi plié en double.
Observation 216'. — Un malade qui fut opéré ;\ l'hôpital de Guy, et chez lequel on réduisit l'intestin, sans avoir eu soin de détruire les adhérences qui s'étaient formées entre les anses intestinales , n'eut point de selles après l'opération. A l'autopsie, la seule circonstance qui put rendre compte de la terminaison fatale de la maladie, était l'adhérence de deux portions intestinales, collées parallèlement l'une à l'autre. L'intestin n'avait point recouvré sa couleur normale; les matières fécales étaient accumulées au-dessus du pli intestinal, au-delà duquel elles n'avaient pu se frayer un passage.
Dans les hernies du colon , chez les individus replets . on trouve quelquefois les appendices graisseuses de l'intestin, plus altérées que l'intestin lui-même, de telle sorte qu'il devient nécessaire d'en faire l'excision.
Observation 217*. — Une dame , soignée par M. Pidcock , de Watford , avait une hernie volumineuse qui s'étrangla, et nécessita l'opération. A l'ouverture du sac , je trouvai que la hernie était formée par le colon. Cet intestin était très-altéré dans sa couleur, et les appendices épiploiques l'étaient à un point tel, qu'on ne pouvait espérer qu'elles repi'issent leur état primitif, même après que l'étranglement serait levé. Je pratiquai donc l'excision de ces .ippendices à la surface du colon que je réduisis ensuite. Cette excision ne fut suivie d'aucune hémorrhagie , et la malade, contre mon attente , se rétablit parfaitement , malgré les craintes que m'avait inspirées
252 HERNIE 1NGU1N4I.E ÉTRiNGLÉE.
son embonpoint extraordinaire, joint à une 37 ans, entra à l'iiôpital de Guy, le 28 juin
ascite, qui avait laissé échapper une quantité 1814, pour ujie hernie étranglée depu^ç huit
considérable de sérosité, au moment de l'opé- jours, pendant lesquels on avait employé idif-
ration. férens moyens pour obtenir la réduction. Il
Une fois l'intestin réduit , on doit examiner, vomissait ses alimens , immédiatement àprèç
avec attention, l'épiploon; s'il est dans un état leur ingestion: il avait le hoquet, le pouls était
sain, et s'il n'est pas très-volumineux, on doit petit et fréquent; l'hypogastre et la tumem-
aussi le réduire en exerçant une pression aussi étaient le siège d'une vive douleur. Je fis l'o-
modérée que possible; mais si le volume de pération à 3 heures après midi. A l'ouverture
l'épiploon est considérable , on doit en exciser du sac , une grande quantité de sérosité s'é-
une partie. Cette opération doit être faite avec chappa, et il ge présenta une portion de l'.épi-
le bistouri, et comprendre une grande éten- ploon. Aprèis avoir écarté l'ouverture et écarté
due de l'épiploon; quand ejle est convenable- répiploon,j'apei'çus une anse intestinale de cou-
meut faite , elle n'est accompagnée d'aucun leur extrêmement foiiçée, mais n'offrant aucu-
danger ; et j'ai, pour mon compte, pratiqué ne apparence de gangrène. Le jdûbridement fut
plusieurs fois celte opération, sans que le ma- fait d'après la méthode ordinaire et J'intpstin fut
lade ait paru en éprouver aucune conséquence réduit. Eu explorant l'épiploon , je remarquai
fâcheuse. que ses vaisseaux étaient gorgés de sang et que
Pour pratiquer cette opération, le chirur- la circulation y était à peine sensible. .Cette
gien, soulevant l'épiploon, pendant qu'un aide circonstance , jointe à son yolume, mç déterr
le saisit au-dessus du point où doit porter la mina à en faire l'excision. Le sang y étçyt
section, aflu de prévenir sa rentrée dans l'ab- coagulé dans plusieurs points. Conjme il oesp
domen, divise cette membrane près de l'orifi- manifestait aucune hémorrhagie,répiploQj!ï fut
ce du saci II y a toujours quelque jet sanguin réintroduit dans l'abdomen. La pjai.e fut fern
provenant d'artères peu volumineuses qu'il mée à l'aide de la suture et des agglutinatifji ;
faut entourer d'une ligature fine. Quand cette et le malade fut reporté dans son lit. Je ni'es-
hémorrhagie est arrêtée, l'épiploon doit être crivis la mixture suivante, à prendre paf doses
ramené dans l'abdomen, pendant que la sur- de trois cuillerées jusqu'à évacuation :
face de la section est maintenue à l'orifice du Sulfate de magnésie §i
sac, les ligatures pendant au-dehors. Par ce Eau pure gvi
procédé, l'épiploon se trouve transformé en Le lendemain matin, le malade avait eu 12
une sorte de tampon qui oblitère la cavité du ou 14 selles; le hoquet et Jes vomissemens
collet du sac (1). avaient cessé ; le pouls était plus lent et plus
Dans le cas de Henderson, à qui. M. Pugh plein. La nourriture du malade consista ^riu-
dounait des soins, l'épiploon empêcha toute cipalement dai^s du bouillon. A parUy .^e <îfi
hernie ultérieure, il y a douze ans que l'opé- moment, la guérison fut rapide,
ration a été faite, et le malade n'a encore La pratique, qui consiste à appliquer une li-
éprouvé aucune tendance au retour de la gature sur la totalité de l'épiploon , pour le
hernie. faire tomber par gangrèjie, bie» qu'elle ait eij
des partisans, est maintenant génçralenient
Observation 218% — Jeremiah Clare , âgé de abandonnée. Il paraît même extr^r^jn^irc
(l) La pratique qui consiste à exciser des portions étendues d'e'piploon , non seulement dans le cas de gangrène, mais même dans les cas où son volume semble constituer un obstacle à sa rentrée, a été' employée dans QOtre hôpital, si fi-équeramenl et a.vec tant de succès, qu'on y a recours toutes les fois qu'on peut élever quelque doute sur l'opportuniié de la réduction. Avant de ramener a l'orifice du sac la surface delà seciion, il faut appliquer une ligature ordiaaire , mais très-fine sur chacun des vaisseaux qui fournissent du sang, car l'hémoi-rhagie consécutive est difficile a arrêter, et pourrait mettre la vie du malade ec danger. Pour atteindre ce but avec plus de sûreté , il faut étaler l'épiploon avant d'en opérer l'excision ; en effet, l'excision de l'épiploon en masse empêche d'apercevoir tous les vaisseaux , et Fépiploon une fois réduit pourrait fournir un écoulement sanguin abondant. Le cas suivant s'est présenté à moi cet été k l'hôpital de Guy.
Obseivtition. — Une femme avancée en âge , fut envoyée à l'hôpital de Guy, par M. Pugh , pour une hernie crurale étranglée. Je pratiquai l'opération et j'enlevai, d'un seul coup de bistouri, une portion considérable de l'épiploon, en ayant soin, avant de ramener l'épiploon îi l'oi'ifice du sac, de lier les artères qui donnaient. Quatre heures après l'opération, du sang artériel commença à coulerhorsdu sac, et l'hémorrhagie devint promplement assez abondante pour alarmer le chirurgien qui veillaitln malade ; il employa la corap^ession et les applications réfrigéi-antes ; eu fut sans succès. Le pouls commençait à s'éteindre, et le visage se couvrait d'une sueur froide, au moment où j'arrivai près de la malade. Il était évident qu'elle avait perdu une quantité considérable de *ang, et que la vigueur scuie de sa constitution avait pu l'empêcher de sDcconiber à l'hémorrhagie. Ayant alors ouvert le sac, j'enlevai le caillot sanguin qui le remplissait et je ine disposais à chercher celui des vaisseaux de l'épiploon qui avait fourni l'hémorrhagie , lorsque je m'aperçus que celle-ci s'était arrêté subitement. L'hc'niobrhagte n'eut d'autres suites fâcheuseis qae le retard et le trouble apportés aa travail de la cicatrisation et la siippuraljipn, ultérieure du sac. Du reste, la malade a complèteoienl guéri. .\, K.
qu'elle ait jamais ^u Jouir de quelque crédit. Kncifct, le but qu'on se propose dans l'opéfation de la hernie, est de faire cesser la constficliôn, produite par la pression d'Une ai^onévrose, qui entoure l'épiploon, et qui agit ;i la manière d'une ligature , et le chirurgien n'aurait pas plutôt détruit celte pression , qu'il irait appïiquer une ligature , dont l'etïel serait une
HÈkNlE INGUINALE ÉTRANGLÉE. ÎSB
état voisin de U mortification, Ift malade coittt les plus grands risque^ et l'issue de la maladie est le pifus habituellement funeste. Toutefois j'ai observé un cas, qui fait exception à cette règle* pfresque générale.
Observation 220". — Un homme atteint de hernie, fut opéré à l'hôpital de Guy. Le sac
cohstriction plus complète que celle qu'il vicilt contenaU une portion de l'intestin et l'épide détruire !
Observation ÛIQ'. — Un homme âgé de 20 ans, entra h l'hôpital Saint-Thomas , en 1790 , pour ùn'é hernie étranglée. Dans l'opération , l'éi)îpIoon offrit un volume tel , qu'il fut impos- Sîhle de le replacer dans l'abdomen; en conséquence, on l'entoura d'une ligature, afin à'èri obtenir l'élimination. L*opération ne fit
ploon. Ces organes ne paraissant pas gangrenés , bleu que notablement fi Itérés, furent replacés dans l'abdomen. Six jours après l'Opérdtion, le malade semblait mourant; le pouls était extrêmement faible; l'abdomen était le siège d'une vive douleur. Les points de suture plaèés au scrotum furent coupés; on fit dés fomentations sur la plaie, et on la l'ecouvrit de cataplasmes. Le lendemain il se présenta à
éprouver aucun soulagement au malade , qui la plaie une portion d'épiplooû gangrené. Penmourut le septième jour. dant 7 jours , cette portion augmenta graduel-
Cependant, j'ai vu plusieurs fois le malade lement de volume jusqu'il ce qu'enfin toute la
guérir, après la ligature en masse de l'épiploon^ mais j'ai tout lieu de croire que, dans ces cas, toute action vitale étaitéteinte dans cette membrane, par le fait de l'étranglement. Quand il y a mortification des parties, l'application de là ligature ne peut pas déterminer de symptômes de réaction, ni produire aucune conséquence dangereuse, mais alors son application ne sert à rien , car l'épiploon se serait séparé spontanément par le fait seul de la gangrène.
Quand l'épiploon est atteint de gangrène , il faut pratiquer l'excision dans la partie encore
portion d'épiploon qui avait été contenue dans là hernie , parut dahs la plaie , et fut éliminée graduellement. Alors la plaie se cicatrisa et le malade se rétablit. "'"
Une terminaison aUssi heureuse ne peut àvbfr lieu que dans les cas où le collet du sac est large, et où l'épiploon est situé, dans l'abdomen, tout près de son orifice. '" ' ";■"
Si l'épiploon est adhérent au sac, îl fàtit couper très-largement les adhérences , et , après avoir lié les vaisseaux, replacer l'épiploon dans la cavité abdominale.
Il est quelquefois nécessaire d'eniporter re-
vivante, en agissant d'après le procédé que j'ai piploon, parce qu'il est à l'état squirrheux,
décrit. On doit se comporter de la même ma- état qui est un résultat fréquent de sa longue
nière, lors même qu'on a seulement des don- présence dans le sac. Un cas de cette espèce
tes, et non une certitude de l'existence de cet s'est présenté chez un homme qui fut opéré
état gangreneux ; car, d'après ma propi'c expo- d'une hernie congénitale. L'épiploon ainsi alté-
rience, cette excision n'est pas accompagnée ré, formait une tumeur volumineuse et dure,
de danger , tandis que si l'épiploon est réduit qui est conservée dans la collection anatoini-
dans un état de mortification ou même dans un que de l'hôpital St- Thomas. '
