DE LA GANGRENE DÉ L INTESTIN

Deux ordres de symptômes annoncent la gangrène de l'intestin , les uns sont généraux , les autres sont locaux et consistent dans des changemens que présente la tumeur. Le pouls devient plus plein et plus mou que pendant la période inflammatoire ; mais il présente souvent des intermittences. Le hoquet et latension du ventre persistent, mais les vomissemens diminuent. Le malade se trouve mieux , et un chirurgien Inexpérimenté pourrait croire que les symptômes sont plus favorables. L'aspect vitré des yeux est encore un des symptômes j^énéraux de la gangrène. La tumeur, qui était tendue etrénitente, devient molle et pâteuse. La peau, d'abord rouge , prend une teinte livjlde. Le tissu cellulaire qui recouvre la tumeur devient emphysémateux et fait éprouver au

doigt une sensation de crépitation. Dans ces cas , la hernie peut quelquefois rentrer dans l'abdomen par un effort médiocre, ou même sans aucun effort de la part du chirurgien. Cette dernière circonstance est un signe assuré de la mort du malade. Quelquefois les tégumenseux-mêmessegangrènent et s'ulcèrent; l'intestin se rompt , et les matières fécales é'échappant h travers la plaie extérieure', les symptômes d'étranglement cessent. Il s'établit ainsi quelquefois, un anus contre nature, par lequel les matières fécales s'échappent fréquemment pendant le reste de la vie du malade. ,

Quant au traitement que réclame la gangrène de l'intestin , il me semble qu'on ne peut guère se proposer autre chçyse, que àe

hâter l'élimination de l'escarre par l'emploi des fomentations et des cataplasmes, et de sontenirles forces du malade par une alimentation réparatrice et une médication tonique. Toute tentative pour rétablir le cours naturel des matières, avant que l'élimination soit complète , ne peut qu'entretenir l'irritation , s'opposer à la marche régulière de cette élimination et compromettre la vie du malade.

Quelquefois après que les matières ont passé pendant long-temps par l'ouverture accidentelle, les seuls efforts de l'organisme suffisent pour rétablir la continuité du canal ; les matières reprennent leur cours naturel et la plaie extérieure se cicatrise. Mon ami, M. John Cooper, de Wotton-Underedge , m'a permis de publier le cas suivant, qui a été l'ecueilli dans sa pratique, et qui peut répandre des lumières sur le mécanisme de cette guérison.

Observation 221'. — Mary Perkins, indigente, âgée de 60 ans , fit appeler M. Cooper pour une hernie crurale. La hernie était gangrenée et la malade paraissait expirante. Quinze jours auparavant, elle é|;ait tombée du haut d'un escalier et s'était apei'çue,immédiatementaprès, de l'apparition à l'aine d'une tumeur, qui lui causait des douleurs déchirantes, accompagnées de vomissemens et d'une constipation, qui durait encore au moment où M. J. Cooper visita la malade. La gangrène existant déjà, il restait peu d'espoir de sauver la malade , et on se contenta d'employer quelques moyens propres à soutenir ses forces. Au bout de quelques jours, les parties gangrenées commencèrent à se détacher , et, pendant trois mois, la totalité des matières passa h travers l'anus contre nature. Pendant ce laps de temps, plusieurs pouces de l'intestin grêle furent éliminés à travers la plaie. Au bout de ce temps, une petite partie des matières reprit son cours naturel; celles qui s'échappaient par l'anus anormal diminuèi'ent progressivement, de telle sorte que six mois après la formation de l'anus anormal les matières passaient en totalité par le rectum et la plaie était complètement cicatrisée. Quelques jours après l'époque où la gangrène avait commencé à l'aine, il s'élait formé près de l'os iliaque du m.éme côté, une tumeur qui se gangrena également et donna issue à une portion d'intestin d'un pouce de longueur. Cette ouverture resta béante pendant un mois, et se cicatrisa. Dans le cours du traitement, la malade prit du quinquina et des toniques à hautes doses. A l'époque où l'observation a été rédigée elle jouissait d'une aussi bonne santé que les années précédentes.

On fait quelquefois, dans des tentatives de réduction , des efforts tellement immodérés que les tuniques de l'intestin se déchirent , et , fi l'ouverture du sac , on trouve une rupture qui livre passage aul matières fécales.

Quelquefois aussi une petite plaie peut être faite à l'intestin par le bistouri , quand on n'apporte pas assez de précaution dans le débridemcnt, ou quand on omet de se conformer au

précepte que j'ai exposé précédemment, savoir : d'amener l'étranglement à la vue, en tirant le sac doucement en bas, pendant qu'on fait retirer en haut les muscles abdominaux. Quand l'ouverture de l'intestin est trèspetite , le chirurgien peut recourir aux divers modes de traitement que réclame la gangrène de l'intestin. Un traitement mal dirigé peut avoir pour conséquence une fistule stercorale, qu'il serait possible d'éviter par le moyen suivant. On doit saisir avec une pince les lèvres delà plaie, ainsi qu'une petite partie del'intestin au pourtour de celle-ci,et appliquer uneligature de soie très-fine, de manière à comprendre tout le champ de la division, après quoi on réduit l'intestin. Le cas suivant, tout en donnant une idée des accidens qui peuvent survenir en pareilles circonstances, est un exemple heureux de cette pratique. J'en donne les détails d'après les notes de M. Lambe, qui a suivi la maladie avec soin.

Observation 222". — « Joseph Curtis, boucher, âgé de 21 ans , fut apporté à l'hôpital de Guy , le vendredi 9 décembre à 11 heures du matin, offrant les symptômes d'une hernie étranglée. Il avait été soigné par M. Hooper, avant son entrée à l'hôpital. Ce jour -là , s'étant levé à 7 heures du matin , il avait au bout d'une heure ressenti une vive douleur à l'estomac, et, environ 10 minutes après, 11 s'était formé dans l'aine gauche une tumeur très-dure, très-tendue et très-douloureuse à la pression. Il chercha à la faire disparaître , mais des tentatives réitérées restèrent sans succès.

On avait appelé alors M. Hooper qui reconnut une hernie, et qui essaya, mais en vain, de la réduire d'après les procédés or diuaires. Après une saignée de 1 0 onces, on renouvela encore, mais toujours sans succès, les tentatives de réduction. Le malade eut des vomissemens d'une matière verte extrêmement amère. M. Hooper voyant l'insuccès des tentatives qui avaient été faites , envoya le malade à l'hôpital. Celui-ci fut placé dans un bain chaud et M. Lucas ainsi que M. Cooper essayèrent en vain de réduire. M- Cooper prescrivit immédiatement un lavement de tabac en feuilles, à la dose d'une once pour une pinte d'eau. La moitié de cette dose fut administrée. Dix minutes après , il survint des nausées et des vomissemens. La tumeur examinée de nouveau par M. Cooper parut plus molle , mais elle restait toujours irréductible; on doima le reste du lavement qui amena presqu'aussitôt une syncope. Cette circonstance paraissant très-favorable pour la réduction, on fit alors une dernière tentative, qui n'eut pas plus de succès, et qui fut suivie de quelques vomissemens. M. Cooper se détermina alors à l'opération.

A 3 heures et demie, le malade, encore soûs l'influence très-prononcée du lavement de tabac , fut apporté dans la salle des opérations. Là, on lui fit prendre une cuillerée d'unjulep stimulant, ce qui parut un peu le ranimer ; le pouls donnait alors 60 pulsations, et était un

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLl^.E.

peu irrdgulier. M. Cooper procéda alors à l'opération.

Le sac renfermait une anse d'intestin grôlc de II pouces de longueur, d'un rouge livide ; le testicule était situé à la partie inférieure du sac; le doigt Index de la main gauche étant introduit dans la plaie , on reconnut que l'étranglement siégeait j^i l'oriflcc du sac, sur lequel on débrida ; un liquide jaunâtre s'écoula aussitôt, et, en refoulant l'intestin, on y aperçut une ouverture par laquelle s'était échappé ce liquide. La circonféi'ence de cette plaie fut saisie aussitôt avec une paire de pince et embrassée par une ligature. L'intestin ayant ensuite été réduit, la plaie des tégumens fut réunie à l'aide de cinq points de suture, et de bandelettes agglutinatives. Le malade supporta très-bien l'opération et parut immédiatement soulagé. Je l'ai vu environ deux heures après l'opération , il n'y avait point eu de selles ; pouls 96, irrégulier , douleur vive dans le dos ; on administra une once d'huile de ricin vers 9 heures , mais il n'y eut aucune évacuation.

Le samedi 10, peu de sommeil, agitation ; ni selles, ni urines depuis l'opération ; douleur très-vive dans le dos ; bouche sèche ; soif vive ; langue sale ; pouls à 120 , régulier mais dur. Une once d'huile de ricin, donnée de nouveau dans la matinée, n'amena aucune selle. On pratiqua une saignée de 8 onces^ qui fournit un caillot légèrement couenneux.Vers midi, urines abondantes ; ventre un peu tendu et très-sensible à la pression. M. Cooper ordonna une nouvelle saignée de 8 onces, qui fut pratiquée à 2 heures et demie ; à 3 heures, le pouls était déprimé et à 112. Un lavement fut administré, et rendu au bout de dix minutes ; IZi sangsues furent appliquées sur le ventre^et l'écoulement du sang fut entretenu au moyen de fomentations avec la camomille; 5 grains de calomel administrés à ^ heures, furent suivis , aubout d'une heure et demie, d'une selle, qui soulagea beaucoup le malade. A 6 heures moins un quart, selle liquide abondante; à 6 heures un quart, nouvelle évacuation. Le ventre n'est plus aussi douloureux à la pression ; pouls à 128 , un peu dur; soif vive ; tendance au sommeil; langue blanche sur les bords, rouge au centre. Le malade se trouve en général soulagé , mais très-faible, et se plaint d'un refroidissement général ; l'estomac paraît distendu par des vents. A 9 heures M. Stocker le vit. Le pouls était à 1Û5, etpetit: il y avait une douleur abdominale très-vive ; les tégumens paraissaient livides autour de l'ombilic ; à 10 heures , pouls 1Û5 , petit et dur ; assoupissement. A minuit , selle liquide ; pouls 132, encore dur; le malade a de loin en loin quelques instans de sommeil , mais quand il est réveillé, il parait dans un état de stupeur.

Dimanche 11 , il y a eu trois selles pendant la nuit; pouls à 150 ; même état de la langue ; soif comme la veille ; le malade ayant demandé une rôtie , a paru la manger avec appétit. A une heure,, pouls comme auparavant; douleur et sensibilité de l'abdomen beaucoup moindres;

peau chaude et sèche; douleur vive dans le dos; visagtï coloré; stupeur et léger délire; langue bruneetdure; soif intense; deux sell(!s depuis 9 heures. Le reste de la journée se passa sans changement notable.

Lundi 12, U heures du matin; pouls petit, 170; le malade s'imagine voir des montagnes; vertiges; soif vive; point do selles depuis hier midi; une selle ce matin à 6 heures, et une autre à 9. Cinq grains de calomel à deux reprises. On panse la plaie qui est enflammée. Cataplasme toutes les 12 heures, fomentation avec la camomille. A 7 heures du soir, 3 selles; moins d'inflammation à la plaie; le malade dit que les fomentations lui font éprouver du soulagement ; pouls 164 et dur ; même état de la langue; soif très-vive.

Mardi 13, à 10 heures du matin; !', selles dans la nuit. Al heure après midi, deux autres selles. Pouls 126, plus mou ; les éructations persistent; moins de douleur à l'abdomen. A Il heures, langue humide. M. Cooper ayant divisé deux des points de suture , il s'écoula une petite quantité de pus. Pouls 126 , mou et régulier ; peau moite ; tendance au sommeil ; ( continiiation des fomentations sur l'abdomen; huit grains de poudre d'ipec. comp. si la diarriu'e persiste); on lui accorde un peu de bouillon.

Mercredi lu, pendant la nuit il a bu une demi-pinte de bouillon ; plus de calme dans la nuit; parfois du délire qu'on a attribué à ce que un malade, couché en face de lui, était mort subitement. Disparition de la douleur du dos; persistance de celle de l'estomac; face rouge; soif modérée ; point de selles, point d'urine, depuis la veille ; pouls 104 , mou ; plaie encore très-enflammée: l'inflammation de nature érysipélateuse, s'étend vers l'os iliaque. Il s'est écoulé un peu de pus delà plaie. [Fomentations et cataplasme de farine de graine de lin.) Tendance au sommeil. A li heures, pouls 92, naturel, persistance de la douleur épigastrique; ni selle , ni urine ; le malade a mangé une pomme cuite avec plaisir. ( Deux grains de calomel illico. ) A 7 heui'es , le malade a uriné, et éprouve du soul'agement.

Jeudi 15 , le calomel n'a amené aucune évacuation ; à 9 heures du soir . on avait donné un lavement sans plus de résultat. A 2 heures du matin , deuxième lavement qui amène à Ix heures une selle d'une bonne consistance et d'une bonne couleur. Le malade prit dans la matinée deux tasses de café avec un peu de pain. Vers 10 heures , il prit une panade. Pouls à 60 et naturel; langue plus nette et pins humide ; soif ; tout fait espérer un rétablissement mieux marqué. A une heure, un bouillon; plaie beaucoup moins enflammée ; suppuration d'un meilleur aspect et d'une meilleure consistance. [Fomentations et cataplasmes). La ligatui-e n'est pas encore tombée ; douleur épigastrique nulle; pouls 80 , assez plein. M. Cooper vit le malade .\ a heures , et le ti'ouva beaucoup mieux que la veille.

Vendredi 16 , fi 11 heures ; hier , après midi , le malade a pris deux tasses de thé; et, à son

HERNIE INGUINALE ÊTRANfltÉÊ.

Cette observation répand un grand jour sur une question encore neuve. »

Quelquefois, bien que l'intestin ne présente , au moment de l'opération * aucune trace de gangrène , cependant , au bout de quelques jours, des matières fécales s'échappent à travers la plaie. Cette circonstance se

ibvÈpèr, Une demi-phité de bouillon àveè toi peu' de pain. Il à ert deus selles pendant la nuit et aùrlnéS fois. A déjeûner, deux tasses dé café et une rôtie. Il y a eu de l'agitation pendant la nuit. Pouls 80 et natui'el ; face moins rouge que la veille ; langue humide et plus néite; soif moindre; plaie moins enflammée, donnant un pus de bonne couleur et de bonne présente dans les cas où l'étranglement a éfë consistance; retour des éructations; ulcéi'a:- poussé assez loin pour que la circulation ne tîoii à la partie postérieure du bassin. Du reste, puisse se rétablir dans les vaisseaux des parois le nYalrfdë est encore mieux que le jour précé- de l'intestin , après que celui-ci a été réduit, dent Quand on peut avoir quelques craintes sur la

àatnedil7 , Il heures, il y a eu du délii-e peu- possibilité de cet accident, il faut réduire l'indâiit la nuit; le malade est sorti de son lit et a testin vis-à-vis l'orifice du sac , afin que lés marché dans la salle; il a eu mie selle. Le nia- matières puissent trouver une issue faicile par tiri, à déjeuner, trois tasses de café et deux la plaie, dès que l'élimination de la partie

rôties. Pouls 92, natiirel. Sous les autres rapports , le malade est comme la veille. La plaie donne une bonne suppuration. ( Fomentations èi cataplasmes.) Dimanche 18, îo malade a bien dormi ; point

gangrenée atirâ commencé.

Observation 223'.— M. Turner, chirurgien, à Yarmouth , fut appelé auprès d'un homme qui était atteint, depuis long-temps , d'une hernie

de selles ; émission naturelle des urines ; pouls inguinalè,laquelles'étailrécemmentétranglée.

Ô^, naturel ; langue nette ; la plaie offre un as- L'opéralion ayant été acceptée, on trouva dans

péct favorable. [Fomentation et cataplasme , thé b.t rôtie dans la matinie.) Amélioration sous

le sac herniaire, une portion considérable d'épiploouj et une petite portion d'intestin. Une

tous les rapports. La ligature n'est pas encore partie de l'épiploôn ayant été excisée, on passa

tombée.

, îLe 10 , sommeil assez bon cette nuit. Hier , àâns l'après - midi deux grains de câîomel ont procuré mie selle ; pouls 98, natui'el ; langue gonflée et très-douloureuse ; M. Gooper a l'etïré la ligature hier; aucune matière fécale iVa suivi; la suppuration continue à être favorable.

Le 20, quelque agitation pendant la nuit: pas de selles ; pouls 90 , la langue continue k être douloureuse ; appétit assez bon ; légère auginentation de la soif; suppuration de bonne nature ; aspect de la plaie favorable. ( Pansement simple^ maintenu par une bandelette agglutinai ive ; une once d'huile de ricin.)

dans la portion restante une ligature , qui fut nouée lâchement. Cette portion d'épiploon fut maintenue, avec l'intestin, à l'oiifice du sac lierniaire, à raison des craintes qu'inspirait l'état de ce dernier. Les lèvres de la plaie furent rapprochées. Les symptômes d'étranglement cessèrent aussitôt après l'opéraition , et le malade eut des selles régulières pendant neuf jours ; naais le dixième , les matières fécales s'échappèrent à travers la plaie , bien qu'elles continuassent en pai'tie à suivre la route naturelle. Cet état dura pendant onze semaines. Au bout de ce temps , la plaie se cicatrisa , et les matières reprirent leur cours naturel. La perte de substance du cylindie intestinal fut pro- Le 21, sommeil ; l'huile de ricin a déterminé bahlement réparée par l'adhérence de la sûr-

plusieurs selles ; pouls 88 ; douleur très-vive à l'eàtomac, soulagée par une application de flanelïé imbibée d'eau chaude ; langue plus nette; soif moindre ; état de la plaie parfait.

Le 22 , hier , selles normales; pouls 88; douleur d'estomac moindre.

Le 23, douleur épigastrique encore moindre.

t.e2Zi, amélioration graduelle; aspect de la plaie très-salisfaisant,

face interne du sac avec l'intestin.

Observation 224°. — Le 29 novembre 1818, je fus appelé par M. Pugh , pour voir un nomnié Ilenderson. Ce malade était atteint d'une hei"nie étranglée , qui avait résisté à tous les moyens ordinaires de réduction ; il consentit cl l'opération. Après avoir divisé l'étranglement, qui siégeait à l'anneau abdominal, je

Le 26 , à onze heures, point de selles depuis cherchai à attirer l'épiploôn en nas , par uije

samedi; céphalalgie; pouls lOû: la plaie a un aspect favorable; à neuf lieures du soin M. Cooper vit le malade, et prescrivit 2 onces d'huile de ricin, qui produisirent deux selles copieuses.

Lc27, pouls 88; céphalalgie nulle; aspect de la plaie favorable; état général meilleur que la véilie.

traction très-douce; mais il emlirassâit l'intestin si étroitement, que je fus obligé de le diviser. L'intestin était pi'ofondément altéré dans sa couleur, qui parut se l'établir un peu après que la constriction eut cessé. Une demiheure après l'opération, le malade eut deiïx selles; pendant les trois jours qui suivirent, son état alla en s'améliorant ; mais , à cette

te 28 , le malade s'est levé dans la E^atinée, époque, des symptômes de péritonite com-

eit est resté assis pendant deux heures; la clca- mencèrent à se manifester. M. Pugh fit une

irisation fait de rapides progrès. saignée de 28 onces.

Le 29 , le malade a été levé presque toute la Le 5 décembre, le malade fut pris de hoquet^

matinée, et recouvre ses forces de jour en jour, qui diminua le jour suivant, sous l'influence

Le 17 janvier 3 609, )e malade sort guéri. d'un vésicafoire , du calomef et de ï'opiura.

HERNIE INGUINALE 1^;TRANGLÉE. 257

Le Iti, quinzième jour de l'opération, les appartenait fil'ilcon,fct clait distaaio du colon

matières fécales sortirent à travers la plaie. d'environ huit pouces. Elle avait contracté

Le 16, environ une cuillerée de matière fé- avec la partie supérieure et externe de l'ori-

cale fut trouvée dans les pièces du pansement, fi ce du sac, des adhérences très-intimes, au

Cette évacuation fécale continua sans intei-- moyen desquelles la perte de substance faite à

ruplion pendant quinze jours, au bout des- l'intestin, s'était trouvée réparée. En incisant

quelselle commença àdiminuer.Ti'oissemaines l'intestin, on put circonscrire très-exacte-

après, elle avait complètement cessé. La plaie ment l'ouverture à travers laquelle avaient

se cicatrisa rapidement, et le rétablissement passé les matières. La perte de substance de

fut complet. l'intestin était comblée par le péritoine pariétal

qui avait contracté des adhérences avec l'in-

Observation 225*. — J'ai opéré, pour Tine testin, et était à peine altéré dans son aspect, hernie inguinale étranglée, un homme qui Souvent, au moment de l'opération, l'in-

avait été envoyé à l'hôpital de Guy, par M. But- testin est déjà frappé de gangrène, et le chi-

1er, de Woolwich. L'intestin avait une cou- rurgien , dans l'impossibilité, où il se trouve ,

leur foncée , mais n'était pas atteint de gan- de le faire rentrer dans l'abdomen , doit alors

grène. Cette circonstance m'engagea à ré- porter toute son attention sur les moyens de

duire l'Intestin, en le laissant en regard avec sauver la vie du malade. L'intestin gangrené

l'orifice du sac. Cinq jours après l'opération , a un aspect bien différent de celui qui n'est

les matières fécales sortirent par la plaie. Pen- qu'à l'état de simple étranglement. Il n'est

dantles trois jours suivans, elles continuèrent plus seulement de couleur brune de chocolat,

à passer par cette voie, et ensuite elles re- il est d'un pourpre noirâtre, et , quand la gan-

prirent leur cours naturel. La convalescence grène est confirmée, il est parsemé de taches

du malade n'éprouva point de l'etard ; mais la plombées ou verdàtres; en outre , il se ternit ,

plaie venait de se cicatriser, quand il fut pris par suite de la déposition à sa surface, d'une

d'un érysipèle qui le fitpérir en quelques jours, pellicule de matière adhésive brune , ou par

suite de la désorganisation de sa tunique péri-

Autopsie. —L'inspection du cadavre fut faite tonéale (1). par M- Key. La portion d'intestin étranglée ,

(i) Oa peut rapporter à trois états, les altérations que l'iatestin suLit par suite de la constrictioa à laquelle il a été soumis.

i" L'état de simple congestion , dans lequel les veines de l'intestin gorgées de sang sont encore distinctes , et dans lequel les tuniques de l'intestin n'ont encore sulîi aucune altération dans leur teiture. Cet état annonce une période peu avancée de l'étranglement et se rencontre rarement dans la pratique , car ordinairement la maladie a fait des progrès considérables avant qu'on n'en vienne ii l'opération.

Aune époque plus avancée de l'étranglement, les vaisseaux de l'intestin deviennent moins distincts, parce que les veines capillaires participent à l'engorgement, et toute la surface de l'intestin prend la teinte chocolat, qui est rendue encore plus foncée par l'exsudation du sang sous la tunique péritouéale; c'est ce dernier aspect que l'intestin présentait le plus souvent dans les cas où j'ai opéré. J'ai observé la couleur chocolat chez une jeune femme que M. Travers opéra pour un étranglement qui n'existait que depuis quelques heures. Dans ce cas , la guérison lut rapide eu égard au temps qu'elle exige ordinairement.

3° Dans le second état, on voit des traces évidentes de l'inflammation vive qui accompagnait l'étranglement. Cet état est caractérisé par la couleur vermeille de l'intestin , par une intiltration de sérosité dan» le tissu cellulaire, ce qui épaissit les parois de l'intestin, au point de rendre difficile la réduction de ce dernier, même après le débridement. Les tuniques intestinales semblent épaissies et denses quand on les saisit entre les doigts j elles fibres de la tunique muscuieuse sont distinctes et élargies d'une manière extraordinaire. L'aspect de l'intestin dans cet état, indique la continuation de la circulation artérielle et la difficulté qu'éprouve le retour du sang parles veines. Bien que dans cet état le tissu de l'intestin paraisse avoir subi des altérations notables, cependant je suis porte à croire que l'état normal de l'intestin se rétablit, et qu'il se rétablit même facilement quand 1 étrangleaient est levé , pourvu toutefois que l'inflammation ne se soit pas propagée à la cavité péritouéale. Deux lois , j'ai observé cet état de l'intestin , et les deux cas ont été heureux. L'un s'est présenlé dans le service de M. Cline, l'autre dans celui de M. Lucas i l'hÔMital de Guy. Quelquefois l'inflammation est limitée a l.i tunique péritonéale qui sécrète une couche de matière adhésive, et devient adhérente au sac. Ce dernier caractère est un de ceux que l'intestin présente le plus souvent après l'étranglement.

3* Le troisième état est celui qui précède immédiatement la gangrène ou qui en indique la présence. Dans ces deux cas, l'orgimisation est si profondément altérée, que le retour des phénomènes de la vie dans les parties étranglées est désormais impossible. L'aspect de l'intestin varie suivant le mode d'après leguel la gangrène s'est établie , ainsi qu'on en a un exemple dans la gangrène de la peau. Le sphacèle de la peau se caractérise ordinairement par une couleur brune , approchant du noir , due à l'épancheraent du san" sous l'épiderme, qui est soulevé comme dans les cas de pblyctèaes, mais si, au début de la sphacélisation l'épiderme est enlevé, comme cela a lieu souvent dans les brûlures , le derme mortifié, privé de toute circi lation, prend une légère couleur cendrée ou jaunâtre. De même l'intestin gangrené se présente sous deux aspects : l'un dans lequel sa surface a perdu le poli qu'elle présente habituellement et ofFre une couleur

258 HKRNIE ÎNGUINA.LE ÉTRANGLÉE,

Quanti riutestin pn'scnle ces caractères de coutraclécsavccrorificc.Ôh peutobjeclercbn-

gangrène, ciélriiire les adhérences de l'inteslin tre Je débridenient en pareil cas , qu'il expose

et le réintroduire dans l'abdomen , ce serait à détruire les adhérences que l'intestin a con-

exposer le malade à une mort prompte, soit tractées avec le collet du sac; mais d'un autre

par suite d'un épauchement de matières fé- côté, l'omission de cette pratique exposerait a

cales dans la cavité de l'abdomen, soit par ce que le resserrement sur lequel on doit débri-

suite de la continuaiion des accidens de i'é- çler, ne fasse obstacle au passage des matières

trant^lement. Voici donc quel est en pareil cas fécales , et ne détermine la gangiène dé loutè

le principe d'après lequel on doit agir, piia- la portion d'intestin berniée , tandis qu'un dé-

cipe applicable à la presque totalité des cas bridernent opportun permet à une portion

de gangrène. Après s'être assuré que riutestiii considéi-aj)le d'intestin de reprendre ses fonc-

ne doit pas être réduit , il faut diviser i'étran- tiens. Ainsi donc , pour prévenir J'extension

giement avec les plus grandes précautions, sans delà gangrène, et pour donner un libre pas-

détruire au-delà de ce qui est rigoureusement sage aux matières, je recommande le débiide-

nécessaire, les adhérences que l'intestin a n^^eat dans le cas de gangrène (1;.

Ijrune foncée, tandis que ses parois se dechii-ent fiicilamuat par une lugci-e presEion ; l'autre Aatii lecjùcl, aiicun c'panclJéitl'ent de sarig iiè s'etàilLfail enti-e les tuniques, Il pui-tion sphacëlc'e preâU une teinte véVU&lï-B où cendrC'e, (•ircoh.sci-ite SouVeut par ilae lijjnè de scparalidii inariifcile. A. R:

(i) La oratique qui caasisle ;i ilebriJer l'etraagleinent daai le cas de la gangrène de l'intestin, a e'ie reprtisente'e par quelques écrivains , comme étant non seulement inutile-, mais même dangereuse, en ce que suivalit eux, elle expose à ronipre les acihereuces de l'intestin et à déterminer par-lù ua epanchemcnt de matières fe'cales. M. Travers s'exprime ainsi : « le iiut d'un ilébridoraent qu;ini l'intestin est gaugre'né ihe paraît inintelligilile; en effet, tout étranglement a cesse, par le seul fait ou coll.ipsus de l'inteslin comprinje', et le uébridementà cettb e'poquo est aussi inutile au malmle qu'il la parlie clrauylée ello-méme. La nature a devance' le chirurgien, et, impuissante à dilaterrétranglelnent y elle s'est pliée ;iux ciicoiistances,, comme cela a lieu si fréquemment, et elle a alteial par d'aulr.js voies le but de l'oi^icration. L'intestin a été déllÇré sm dépens de sa vitalité. » Trai'ers, luquiries , p. 3oo.

M. Lawrence s'élève comme M. Travers contre cette pratique : «Le de'bridement , dit-il, simplement innlile eu c'^ard à l'etranglemeiit, est loi-.t a fut iiuisible , parce qu'on ne peut agir ainsi saiis détvtiitb les adhérences dans une étendue plus ou moins grande.

Si dû laissait subsister l'étrangreriient datis tous leà cas b'h l'intestin est gaûgréûé, je cVois que quelquefois on maiiquei-dit le Lut de l'opération, ;i savoir l'évadjàtion de l'intestiili lequel est dahs un état d'eUgdueitieht. Certainement l'cspériëuce hdus enseigne (ju'unesirîiplc incision l'ai te à l'intestin sulfit souvent pour arriver à ce résultat, et pour fournir xiile issln- facile ans matières fécales qui s'accumulent dans la portion de l'intéàtin qui est contenue dàbs le Véiiîre ; mais quelquefois l'orifice de i'étrangleinent est tellement éti-oit, cfa'il l'ait dbsl acle a la libre' sol'tié dés matières ; dans ce cas-, l'inHansmatson de l'intestin est entretenue par Sbri état d'eilooùBUierit fécal , et par les moyens qu'emploie le chirurgien pour donner issue aux matières ^î s'y ionl accurhulée;.

Le cas suivant démontre la nécessité de ucurvoir pendant l'opération, h ce qu'une libre ouverture S'oit ménagée poUr l'issue des matières dans le lieu ou l'inteslin est étranglé. Dans ce cas, eii effet, bien qli'é l'e 3'ébi-ideménl eût été fait dans une certaine cteiidUe , le cDirUrgieu l'Ut obligé plus 'tard de revenir à de rfou- V'éaus dëbridéilnélis.

Observation cvmmiutinucc jjnr le tJoclcur Lush. — On apporta de 'V^''oolwich à l'hôpital St-Thomas,

un homme atteint de hernie inguinale étrunylo'e. Après plusieurs tentatives de réduction faites sans succès ,

On se décida à l'opération. Les enveloppes de la tiin;eur étaient minces, ce nui annonçait une hernie

réctihte- le Sic était l'orme pir la punique vagin.ile ; aassilùt qu'il 'ut ouvert, on vit des matières fécilll-s

s'échapper de l'intestin, par une oavciliire ayant environ u:i pouce irélendue; Uintesti:! était mahifesteiuent

Banaréné et Uhe partie de son cylindre s'était détachée avec l.i portion d'épipioon qui y adhérait. L'étran-

olenlent qui était formé par les deux anneaux à la Inis, et qui était très-serré, fut divi.sé incomplètement

' I- liariic supérieLli'C, de manière il permettre d'introduire l'exl rémité du doigt dans l'intestin. Quelques

anrès le reste de l'escharre se détacha, et le doitjt put être introduit facilement dans le bout sUpé-

i-S u'r et dans le bout inférieur. Le lendemain , uum petite (piantité de matière fécale fut rendue par la plaie.

n X iours ensuite, l'operateur ne trouvant [las l'ouver'ure sulfisamment large pour la sortie des niatièies-,

longea le déhrirfcment. A pnrlirde c>: inonient, le ni;ilade tomba dans l'épuisemeUt, et mouTut à huit

beuies%,inq jours hprès ce nouveau débridiimenl.

yiulopsie. Les intestins étaient enflamini s dans plusieurs puinls , et adhérens entre eux parleurs

circonvolutions. L'intestin étranglé était l'iléon, li ili\-liuit pouces de sn réunion avec le cœcum ; les deux bouts de l'intestin étaient entre eux dans des r.ipi)urls lonveuaides, mais le bout inférieur avait été totalement détaché de l'oritice du sac. Laiporlion siiiirii.ure n'en était déta(hée qu'en pirtie. Le bout d'intestin situé ;iu-dessus de l'étrauglemeat , c': lit coiisidcr,il,leiurM.t distendu , tandis que le bout inférieur étai'l revenu sur lui-même. Le testicule' e'ii.il pi ol'unde'uicit altéré .hius son tissu.

On s'exa-'i're, ii mon avis , le ihmger de détruire les adhérences au moment de l'opération ; on peut en effet iiilrodnire enli'e l'intestin et l'élrauglenient une sonde eaunclée, sans détruire les adhérentes dans

màîiû Bèim iti ti^^t^iii'dtMl

t'ôpérfllcuf d6ît àldris incis'er lar^cinciit dans toute retendue de la portion gangienc'e fffe rîhieètiri, et faire ses clforts poui- évaCuor kë qpilî se trouve contenu , non-soiilcnienl dans Kii pcfrtîôn d'Infcstih gan^i'énée , mais ohcOro Sans celle qui est Située au-ctossus do l'étraaftcmcnt. Négliger ce précepte important, ce serait compromettre le succès de l'opération.

En effet, si l'on n'ouvrait pas la portion d'intestin gangrenée, le malade pourrait succomber avant l'achèvement du travail d'élimiïâtion de la partie gangrenée, travail pour iecfuel ses forces peuvent Cire insunisante&.

Pour déterminer, s'il convient de réduire l'intestin, à l'orifice du sac, il faut avoir égard àl'étendue des adhérences qu'il a contractées ; fUixtr rha part, Voici quels sont les principes f(ae j'ai adoptés à ce sujet :

1° L'intestin ne présente-t-il qu'ahé petite ékcharre , et ses adliérences sont-elles faibles è?t peu étendues, je le replace dans l'abdomen. ^' l'exception de la partie gangrenée , que je fëis^ë h là partie supérieure du sac. Oans ce fëtnps de l'opération, on verra facilement, combien il est avantageux de ne pas prolonger l'incision destégumens très-haut. La partie gangrenée doit être placée de manière à ce (fû'éllé soit protégée par une portion de té^utiiëns qui n'ait pas été divisée, circonstance ^i dimimie beaucoup les chances d'un anus «frcJutre nature. Les tégumens favorisent ï'adiiëieiicc de l'intestin avec les parties environôaiités ; aussi voit-on cesser l'écoulement des matières fécales, d'àutairit plus promptemènt tfttèrotiVertùreiTitèstinâle est moins îi décôû- Vèrt.

2** Si, an contraire, les adhérences de l'iiitcstin àVec le sac sont trèS-étenducs , et si la g^ngrè'ne compreùd une portion assez considérable du tube intestinal , la destruction dès adhérences et la rentrée de l'inteslin pourïîftëriit être suivies d'un épanchement dans raibdomen.

Les adhérences sont lé rësifllaf d'ùinî travail dé guérison ; elles forméM autour de là partie i^hacëlée , une barrière, qui s'oppose à l'épanéherncrît dès matières fécales, après la chute Se i'escharre. Aussi , doit-on en pareille circiônstance, laisser rintéslin dans le sac, après y avôii* fait une large incision.

La suite dd traitement consiste daris l'usage iSteS fomentations et des cataplasmes; Séuleiiûent , on ne doit point recourir à la suture , ^is oti doit même faire tous ses efforts , pour fiicilitéf l'issue des riiafières hôi'sde l'intestin, té répôs et la position horizontale sont indislli^enlSàMés. En effet , tout le succès de l'opératïtfti dépend de l'établissement des adhérences entre l'intestin et l'orifice du sac. On doit âHùc éviter, avec le plus grand soin, toute cause dé déplacement de l'intestin, déplacement qui s*értéctuérait avec fecîlité, et qui entraînerait

tin ('pânctierhent da'ns l'abdomen, tés

;s mouvê-

mens peuvent avoir aussi pour eitet., la descente de l'inteslin, accidciil qui rend très-ÙilIiéile là guérison de î'auus contre nature.

Observation 220'. — Anne Teiiàni., ûgée de 3A ans, fut renvoyée à l'hôpital Saint- Thomas, le27 mai 1801, par MSi. I5ro\vne et Bungey, de Rotherhithc. E!le présentait les symptômes d'une hernie ('tranglée, et fut placée aussitôt dans le service de M. Chandler. L'alile gauche était le siège d'une inflammation érysipélateuse, et d'une petite tumeur , située au côté externe de la tubérosité du pubis et immédiatement au-dessous de l'arcade crui-alc. Une constipation absolue et des vomissemens fréquens ne laissèrent pas de doute sur l'existence d'une hernie crurale étranglée. Les Symptômes d'étranglement dataient du 13. Les forces de la malade étaient profondément altérées, et elle nous apprit qu'elle était enceinte de trois mois. Je fus appelé près d'elle à une heure vingt minutes, le jour iiiême de son entrée. M. Chandler étant absent, j'opérai de la iiianière suivante. L'opération fut faite à trois heures moins dix minutes.

Je fis sur la tumeur une incision en T renversé x; mais à peine les tégumens étaient-ils divisés, que le sac et ses tuniques apparurent dansun état de gangrène tel, quel'usage dubistouri était devenu inutile , et qii'il fut facile de les ouvrir par déchirure avec le seul secours de* doigts. L'intestin se préteuta alors dans un état de gaiigrône complète. Je débridai l'étranglement', en dirigeant le bistouri vers l'oiïibilic , c'est-à-dire, en haut et en dedans , et plaçant ml bashin au-dessous de l'intestin j'y fis une incision d'un pouce et demi de long, à travers laquelle s'échappèreilt , non-seuleriient les matières contenues dans la partie de l'intestin qui formait la hernie, mais même celles que contenait la portion d'intestin i-ènfermée dans l'abdomen, dn appliqua un cataplasme , et la malade fut replacée dans son lîi.

Immédiatement après l'opération, lè pouls était à ûS ; en deux heures, il s'éleva à 70, Au bout de ce temps , les nausées disparurent et la malade cessa de se plaindre de la doulè'itr épigastrique. Le soir, à huit heures, le pouls était plein et à 100 pulsations. 11 se fit Une évacuation abondante à travers la plaie de l'intestin ; la tension de l' abdomen avait cessé, et la malade était très-disposée au sommeil.

Le 18, vers minuit , la douleur du creux 3e l'estomac s'était fait sentir de nouveau ; il y avait eu vomissement et hoquet. La douleur et la tension de l'abdomen avaient reparu, le pouls était à 105 et irrégulier. La malade Tèûdait des gaz par la bouche. La peau qui environnait la tumeur était faiblement enflam mëé.

Le 19 , lè pouls était à 100 ; les vomissemens

une 'grande efenclue , et quand elles ne sont q^ue le'gèrement décollées , on n'est pas plus expose aux dangers ttuii e'painchemeat fe'cal que dans les cas où l'intestla, aLu-ès avoir ete oiitvert , est réduit à l'orifice du sac pratique que l'experiencï autorise pleinenient. A.K.

et les nausées avaient diminué, ainsi que l'inflammation delà plaie.

Le 20, pouls encore irrégulier, face naturelle , cessation complète du vomissement et du hoquet , sommeil de cinq heures dans la nuit dernière. Issue facile et abondante des matières fécales à travers la plaie.

Le 21, même état; l'alimentation avait consisté jusque là en eau de gruau , thé et rôtie ; mais sur l'avis de M. Chandler, on accorda du Tin , des gelées , des puddings , etc.

Le 22 , l'escharre de l'intestin se détachait. Le 23, l'escharre de l'intestin tomba, et laissa ' une plaie nette.

Le 25 , la malade rendit des vents par l'anus. Vers trois heux'es du matin , elle ressentit au creux de l'estomac une vive douleur qui cessa au bout de quelques heures.

Le 26, elle rendit par l'anus des matières dures.

Le 28, la malade eut une seconde selle de matière solide. La sortie des matières à travers l'anus anormal était encor'e abondante. Le pouls était régulier et à 70,

Le 29, elle eut une évacuation de matières solides par l'anus; elle en eut une autre lel" juin , et une cinquième le 2.

Le 3 juin, pendant la nuit, elle avait ressenti, à l'ombilic , une vive douleur, qui fut suivie d'une évacuationabwndante à travers la plaie. Le 4 , selle par le rectum.

Le 7, diminution de la plaie; mais persistance d'évacuations abondantes par l'anus anormal; administration d'opium qui arrête ces évacuations.

Le 11 , dans la soirée , elle eut une selle abondante par le rectum ; une autre le 15 et le 18. Depi^is le 18, on avait accordé à la malade la ration ordinaire de l'hôpital.

Le 20, la plaie de l'aine était considérablement diminuée.

Le21, la malade porta un bandage pendant trois heures ; mais la pression en était douloureuse ; 11 fut enlevé pour être réappliqué après qu'on aurait fait diminuer la force du ressort. Le 26 , la malade fut habillée , et resta assise sur le bord de son lit. Depuis le23 , elle n'avait plus eu d'évacuations à travers l'anus accidentel; mais comme elle ne pouvait supporter le bandage, bien qu'il eût été affaibli, on se contenta d'appliquer sur la plaie un gâteau de charpie soutenu par une longue bande.

Depuis ce moment, les selles reprirent leur cours naturel; mais il y eut parfois, à travers la plaie, des évacuations fécales, qui causaient de l'irritation à la peau environnante, et qui nécessitèrent l'ablution fréquente des parties avec une solution déterre de FuUer ( FuUer's e&rth. )

La malade sortit de l'hôpital le 14 juillet 1808. Quelques jours après, elle appliqua le bandage. La plaie acheva de se cicatriser, trois semaines après sa sortie, et cette cicatrisation a été définitive.

Le 23 octobre 1808, elle mit au monde un enfant à terme, mort né, et qui présentait

une déformation très - prononcée des membres inférieurs.

Cinq semaines environ après la délivrance, elle redevint grosse et flt une fausse couche nn mois après. Depuis ce temps, elle a continué à être bien sous tous les rapports ; elle ne prend son bandagi; que quand elle doit s'exposer à plus de fatigue qu'à l'ordinaire.

M. Dalrymplem'a communiqué le cas suivant de gangrène de l'intestin, dans lequel il avait maintenu ce dernier aux lèvres de la plaie, au moyen d'une ligature; le malade guérit avec un anus contre nature. Les détails de l'observation ont été recueillis par M. Utting, de Stralton.

Observation 227*. — «Thomas Tibenham, marié, âgédeûO ans, d'une constitution délicate et frêle , et cependant actif, et jouissant habituellement d'une bonne santé, portait depuis long-temps, à l'aine di'oite , une tumeur, dont il ne se rappelait pas la première apparition ; elle devenait de temps en temps douloureuse, sans cause appréciable, et depuis quelque temps, la douleur reparaissait plus fréquemment. Enfin, le 19 août 1810 , je fus appelé près de lui, et je )e ti'ouvai pris de vomissemens; la tumeur était dure, douloureuse , et, en outre, la douleur s'étendait à tout l'abdomen. Le malade n'avait point eu de selle depuis dix-huit heures. J'essayai le taxis , je fis une large saignée, je prescrivis des purgatifs et des lavemens , mais sans effet. Le matin , les symptômes s'étaient aggravés, mais ils ne marchaient pas avec beaucoup de rapidité. Je prescrivis un lavement de tabac, qui détermina une syncope ; mais bien qu'un tel état semblât très-favorable au succès des tentatives de réduction . elles n'obtinrent pas plus de succès qu'auparavant. Voyant que les symptômes allaient en s'aggravant , je prescrivis l'application du froid, d'après la méthode de M. Cooper, et je fis appeler M. Dalrymple, qui pratiqua l'opération, le 21 août.

La hernie était congénitale. Quant à l'état de l'intestin , il est inutile de le décrire, je me contenterai de faire les remarques suivantes : Les selles naturelles ont toujours été difïiciles, et n'ont même été amenées que par l'usage des lavemens : telle est la lenteur avec laquelle cheminent les matières vers le rectum, qu'il s'écoule souvent dix ou douze jours, avant qu'elles ne se soient accumulées en quantité suffisante, pour que leur expulsion soit provoquée. et, encore, les lavemens sont-ils toujours d'un secours indispensable. Les matières expulsées ainsi, présentent le volume et la forme du rectum, comme si elles y avaient été moulées, tandis que l'anus contre nature laisse échapper des matières chaque jour, et même chaque heure, mais d'une manière très-irrégulière, puisque tantôt la défécation n'est pas plus fréquente chez lui que chez les autres hommes, et tantôt il est atteint d'une diarrhée, en quelque sorte continue , qui ne peut être modérétt que par l'opium et le repos absolu.

HERNIE IN(.U1N\L1, ETiUNC.LI.K.

Pour activer le travail de cicatrisation , j'ai souvent ravivé les lèvres de la plaie avec une lancette, et appliqué un bandage pour prévenir la sortie des matières, mais sans aucun résultat favorable. J'ai revu ce malade aujourd'hui , 20 janvier 1817 ; la plaie est froncée comme une bourse , présente drs bords rugueui, irréguliers, et offre une ressemblance grossière avec la marge de l'anus ; la pqau, dans tout son pourtour, est enflammée . parsemée d'ulcérations érysipélateuses , dont on neprévieut l'augmentation an profondeur, que par les soins de propreté, et des frictions avec de l'axonge ou de la graisse de mouton. Le malade est obligé de s'interdire tout aliment liquide dans l'après-midi ; il déjeune avec du riz bouilli, des pois bouillis , ou du pain, qui, suivant son expression . forment k la plaie comme une espèce de tampon, au moyen duquel il peut retenir, à son dîner, une demipinte de bière ou d'eau, jamais davantage. Sans cette précaution , les liquides sortent par la plaie presqu'aussitôt après leur ingestion. L'été dernier, trois mois se sont écoulés sans qu'il eût de selles par l'anus, et il commençait à espérer qu'il n'aurait plus besoin de recourir aux lavemens, quand tout-à-coup éprouvant le besoin d'aller à la selle , il se livra à des efforts qui déterminèrent une sueur abondante; enfin, avec l'aide d'unlavement, il rendit une quantité considérable de matières. Malgré cet état continuel de souffrances , il se livre, pendant plusieurs heures chaque jour, à un travail très-fatigant. L'amaigrissement n'a pas fait de grands progrès . quoique son moral soit très-abattu. »

Ce malade a vécu cinq ans , et est mort d'épuisement.

Les résultats comparatifs des opérations dans lesquelles l'intestin a été réduit sans être ouvert, et de celles dans lesquelles l'intestin a été ouvert et débarrassé des matières fécales qu'il contenait , pourront être appréciés à la lecture des observations suivantes , recueillies dans la pratique de M. Borrett, de Yarmouth.

Observation 228* — «Madame Rice, deBradwell , A laquelle M. J. Smith , de Gorlestone , donnait des soins, avait une hernie crurale étranglée , qui fut opérée le 8 août 1808. L'intestin était très-altéré dans sa couleur , et dans un état tel. qu'on ne crut pas devoir le faire rentrer dans l'abdomen; il fut maintenu à l'ouverture de la plaie, au moyen d'un lil passé dans le mésentère, et on établit un anus contre nature. Les symptômes d'étranglement cessèrent. Mais le troisième jour de l'opération, la malade fut prise de vomissemens , et rendit des matières fécales; ces vomissemens persistèrent jusqu'au quatorzièny; jour, où elle succomba dans un état d'épuisement.

La pratique, qui consiste à ouvrir l'intestin sphacélé, ne m'était pas encore connue, et ce n'est, je pense, que plus tard, qu'elle a été décrite et recommandée par sir A. Cooper. »

Observation J229'. — t Richard Bygrave, sel-

lier, succoin])a à une hernie congénitale , qui était restc'u; étranglée pendant seize heures. Je l'opérai le 12 octobre 1818. L'intestin avait un mauvais aspect , (!t offrait une couleur noirâtre; comme en la comprimant, on déterminait des vomissemens, il fut décidé, d'après l'avis des médecins présens, qu'il y avait lieu à réduire aussi bien que dans les casoùl'étran glement est peu ancien. L'intestin fut donc réduit. Les vomissemens continuèrent , et le malade mourut vingt-quatre heures après l'opération. Le souvenir du cas précédent me portait fortement à penser que si , dans le cas actuel, l'intestin eût été ouvert, le malade aurait pu guérir. Cet homme était d'une bonne constitution ; quatre ans auparavant , il avait été soumis à l'opération de la cataracte , et avait recouvré la vue. »

Observation 230*. — «La malade, qui fait le sujet de cette observation, a été opérée par moi, en 1820. L'intestin était noir et sphacélé ; je l'ouvris d'après le précepte de Sir A. Cooper, et la malade guérit. L'anus contre nature s'oblitéra, en grande partie, dans l'espace d'une année , et les matières commencèrent à reprendre leur cours naturel. Par la pression exercée , au moyen d'un bandage doux et bien appliqué ; les matières passèrent en totalité par le rectum , et l'anus anormal se cicatrisa.»

Observation 231'. — « Elizabeth Juby, âgée de 51 ans , avait une hernie crurale étranglée, pour laquelle je l'opérai le 23 mars 1825. L'iléum était complètement sphacélé dans toute son épaisseur, et pendant l'opération il se déchira dans un point ; je l'ouvxis dans toute l'étendue de la partie malade.

Les matières fécales ne tardèrent pas à prendre leur cours à travers la plaie ; la malade se rétablit jusqu'à un certain point ; mais l'état de ses forces ne lui permettait aucun mouvement, caries alimens arrivaient à l'anus anormal avec une rapidité telle, qu'ils ne pouvaient la nourrir. On peut dire qu'elle mourut de faim, cinq mois après l'opération, et sa mort peut être attribuée à ce que l'iléum était compris dans la hernie. »

Il n'y a qu'une circonstance, qui pourrait m'engager à m'éloigner de la pratique qui vient d'être conseillée , c'est lorsque la portion sphacélée est très-petite et située au centre d'un tissu parfaitement sain. En pareil cas, je réduirais l'intestin à l'orifice du sac, j'appliquerais celui-ci sur la partie gangrenée, dans l'espoir que des adtiérences s'établiraient entre le sac et l'intestin , et que l'escharre serait éliminée par l'intérieur du canal intestinal. Il serait alors possible d'éviter la formation d'un anus contre nature. Mais les circonstances, qui comporteraient un pareil mode de traitement, doivent nécessairement être fort rares. Pendant un temps, j'ai recommandé de passer une ligature à travers le mésentère, pour retenir l'intestin à l'orifice du sac; mais cette précaution u'est pas nécessaire, car, même en l'absence de toute ligature, Tintes-

HERMJE INGUIN|lî.E ÉTRANG]LJÉ;E.

tin conserve sa position et contracte prpmptement des adhérences.

J'ai aussi pratiqué la suture des intestins et je l'ai recornmandée, en m'appuyant sur le résultat des expériences suivantes.

D'après ces expériences, autant qu'elles peu-

tion. Deux des fils de ces ligaturas a(Jb^'F*'*Pt encore aux bords de 1^ plaie. Agvéajjl émeut surpris de voir que les ligatures avaien}; paçsg du dehors au-c}pdaus de l'intestiu , et qu'elles avaient été évacuées par les seUes , il sç prq-; posa de répéter cette çxpérienceet çlp pisser

vent servir de base à un jugement, la sutm-e écouler un p|u§ long espace de tepjps , apu de l'intestin parait efficace et sans danger. jEn d'en obseryer Jes résultats d'ui^e manière plus effet, j'ai pu, avec succès, faire une plaie à complète.

l'intestin, et en réunir les bords par la suture. C'est dans le but de présenter des cicatrisations de l'intestin, dans nies leçons sur les plaies intestinales, que j'ai entrepris les expériences sipvantes , avec l'aide de M. Phillips.

Première expérience, — Jj'abdonien d'un chien. ayant été ouvei't, on fitune division transversale à l'intestin grêle. On introduisit dans cet intestin un cylindre creux en colle de poisson, sur lequel on fit trois points de suture , l'un à l'endroit où l'intestin se trouve en contact avec le mésentère, et les deux autres correspondant aux deux faces de l'intestin. Au bout de trois jours , les selles étaient régulières. Sei ze jours après, l'animal fut tué , et l'on put montrer aux élèves la portion d'intestin cicatrisée. Deuxième expérience. — Il sembla que. dans l'expérienceprécédente, l'animal n'avait retiré aucun avantage de l'emploi du cylindre de colle de poisson , car il avait été affaissé et oblitéré par la contraction de l'intestin. Je reuouyelai dpnc pette opération sur un autre chien. Je fis également trois points de suture , mais sans placer aucun cylindre de colle de poisson. Le second jour, l'animal prit (Je la nourriture; le troisièiue, il paraissait gai; et Iq cinquièmf? , je retirai les ligatures. L'expériepce n'entraîna aucune suite fâcheuse.

Dans ces deux expériences, l'intestin acte replacé dans l'abdomen et laissé en face (le la plaie, les ligatures pendant au-dehois ; mais M. Thompson, professeur à Edinburgh, a fait ces expériences d'une autre nxaniè^-e, et les résultats qu'il a obtenus, ipéritent toute at^.eution. Voici ces expériences.

Troisième expérience. — Aidé de IlIM. farrq et Johns, il a divisé l'intestin d'un chieu- î^ps bords de la plaie fui'cnt réunis d'abord par une suturp entrecoupée, régnant tout autour ^u cylindre intestinal, et ensuite quatre autrps ppipts de suture furent placés à peu près ^ égale distapce les uns des autres. Les ligatures étanj; coupées au niveau de l'intestin, ce-;

Quatrième eopp^rience. — L'expfîrience prêt cédente fut répétée sur un chien gdulte. Cing points de suture furent appl^qujî.'j sur l'intestin. L'animal fut sacrifié aubput 4c six semaj: nés. ^ l'pviverturç de l'abdomen, il fut impossible de trouver des traces dç la pl^ie intestinale; mais après avoir enlevé nn jauibeau fle l'intestin et l'avoir renversa, ou jtrouya deux fils encore adhérens à sa surface iuterne,g| OEi ppt alors apercevoir , comme dans le cas préccçient, mais d'une manière moins dj§7 tincte , les traces des points de suture.

Il résulte de ces expériences, que chez Igg animaux qui y ont été goumis, npu-seulemeni; les intestins divisés, pi^is npôRie le§ ligaturas qui y ont été appliquées peuven}. êtrç replacép 4ans }a cavité de l'abdomeUi et qu'on ng doit pas craindre que ces ligatures, en se détachapt dans la cavité aljdominale, y pro4uisejit les effets ordinaires des corps ptranger?.

]Les plaies longitudinales et les plaies tran§versates des intestins offrent upe différence remarquable sous le rapport de la facilité avec laquelle elles se cicatrisent. Ilviept d'çtre démontré que les plaies transversales guérissent rapiclçîment. Il u'ep est point ain.sj des plaies longitudinales. Le docteur Thomson ^ fait le§ expériences suivantes , dont- l^-^ T*^swltats spnt extrêmement intéressans.

Cinquièrt\e expérience.. — IJnç iuçisjon 4!un pouce et clemi fut faite à Vintestin 4'un chien, sur le côté opposé à l'ipsertion du mésentère , et paraHèleipent à ce deynie^-. Les livres de l? plaie furent réunis par quatre; points de su- ^Ul'es, qui fuirent coupés au niveau des nœudls, et l'intestin fut replacé dans le vpntfe. Lg Chieu éprouva du malaise dans la soirée et dans la journée suivante ; le ventre devint tendu ; l'animal montra de l'aversion pour la nourriture , et il mourut en moins de quarante-huit heures. A l'ouverture de l'abdomen , on trouva; des traces d'une violente péritonite. Le péritoine renfermait une quantité notable de li-

ijui-ci fut replacé dans l'abdomen, et on véunit quide, dont une partie avait été fournie par

par suture la plaie des parois abdominales. Il n'y eut nj tension, ni goufleoient du ventre ; le chien fut sacrifié au bout de dix joui's. A l'quverture de l'abdomen , on trouva une poi'tion d'intestin épaissie, et plus vasculairc que d'habitude , adh(';rent aux parois abdpminales dans le point correspondant à la plaie. Lovsqu'cllo fut incisée, on put voir distinctement à t'^nlériepr, rnais non sur la sprface extérieure, la trace de la division faite îtriuLestin. Trois 4Co ligatures avaient disparu : mais ^| était facile de dislipguer à la surface Interne l épuissiti de ja pla^y, ie jjeu de iç.qr applica-

l'exsudation de la surface enflammée , et une partie était constituée par les matières prove^ naut de l'intestin. Les bords de la plaie étaient écartés. L'un des points de suture avait disparu, les trois autres existaient encore, mais chacun d'eux ne tenait qu'à une des lèvres de la plaie de l'intestin.

Sixième expérience. — M. Thompson répéta l'expérience précédente, et pour prévenir l'épanchement fécal , il réunit au moyen d'un fil très fin, les intervalles, qui existaient entre les points de suture. De même que dans le pi'emiç:rcas, Vaniçpal gui faisait le sujet ^el'e^^pé-

HERINIK liNfUJINAi^K ICTf? Vf.

rieape, éprouva pi'otnplemont du in;>l;\isc el &e la souffrance. Le vcnlrc devint Ioik1u,oI ïl monnit en moins de Û8 heures. On lionva les mCaies allrralious que dans ic cas pn' cèdent. Les lèvres de la plaie avaient élé rcuversccspar l'action des fibres circulaires, qui avait ('grtlcment détruit", en déchirant les bords, et la suture continue et la suture eutrecon[)ée.

Bleu que cette expéi-ience amène des désordres généraux plus gi-aves que ceux qui succèdent à la suture de l'iulestiu, après \uie division transversale complète , elle n'amène pas toujours la mort de l'animal.

Septième expérience. — Le IZi janvier, je fis à l'intestin grêle d'un chien , une incision longitudinale d'un pouce et demi ; et aynntn'uni avec beaucoup de soin les lèvres de la plaie , par une suture (nilrecoupée , je coupai les ligatures au niveau de la surface de l'intestin et je replaçai celui-ci dans l'abdomen. Vingtquatt e heures après l'expérience, l'état de l'animal était assez fâcheux , pour qu'on pût concevoir des doutes très-fondés sur la possibilité' de sa guérJson. Mais au bout de 48 heures, il était beaucoup mieux, et put prendre de la noiuriture. A partir de ce moment, son rétablissement fut rapide , il courait dans la iuaisou et preup.it tout ce qu'on lui offrait. L'ayait l'ait périr le septième jour , je trouvai à l'ouverture de l'abdomen, les in!cs!ins réunis entre eux au point de dérober complètement la ligature à la surface externe de l'intestin. Sîais ayant ouvert celui-ci , je trouvai le fil éti'oitemi^nt adhérent aux lèvres de la plaie, et le îi(eud que j'avais lait ù la surface externe avait passé à la surface interne de l'intestin. Aucui:e trace d'inflammation n^existait à la surface interlude l'intestin, et les vaisseaux laeiés ét:'.ient remplis de chyîe.

Quoique cet animal ait survécu à l'expérience, il a certainement couru de plus grands dangers, et a éprouvé plus de souffrances, que ceux à qui on a fait subir une division transversale complète de rinlestln. Il reste donc démontré que les pla.ies longitudinales exigent beaucoup plus de précautions pour ê!re étroitement fermées que les transversales.

Les expériences suivantes out été faites par M. Travers , dans Je but de constater les effets d'une coaptation incomplète, daris les cas ou l'intestin a été divisé transversalement daiis toute son épaisseur.

Huitième expérience. — Ayant divisé l'intestin grêle d'un chien , qu'on avait soumis à l'abstinence depuis quelques heures, il passa une ligature très-fine, à travers les bords renversés de la plaie, dans le point opposé à l'insertion du mésentère. On replaça alors l'intestin dans l'abdomen , et on rapprocha les lèvres de la plaie extérieure. L'animal ne survécut que quelques heures, il y avait wnevive inflammation du péritoine. Des adhérences s'étaient formées entre les anses intestinales, et la lymphe plastique était déposée par flocons au A'oisinage de la plaie do l'intestin. Celui-ci présentait deux larges ouvertures. Un liquide bilieux inû-

b' à fj;u'lques autres substances étrangères ('lait épanche dans la cavité abdominale.

M. Travers, ayant remai'qué que le retrait des bords de l'intestin favorisait l'épanchemcnt des matières fécales dans l'abdomen, modifia l'expérience de la manière suivante.

Neuvième expérience. — Afin de multiplier les points de contact, il plaça trois points dp suture, coupa les fils et réduisit l'intestin. L'animal refusa les alimens, et succomba dans l'après-midi du second jour. On trouva' les mêmes traces d'inflammation que dans l'expérience précédente. L'épiploon enveloppait l'intestin au niveau delà plaie qu'il oblitérait en partie , mais un des espaces compris entre les points de suture était resté libre, ce qui avait donné issue aux liquides contenus dans l'intestin. En soulevant avec précaution l'épiploon adhérent, on mit à découvert les autres poinis de suture. La rétraction y avait été considérable, coiuvne dans Je cas précédent, l'intervalle elliptique compris entre chacun d'eux étnit largement béant. Toutefois, près dul3ord adhérent (ce l'intestin, les lèvres de la division étaient en contact et adtiéraiententr'elies.

Dixième expérience. — M. Travers a répété sur deux chiens l'expérience de John Bell, qui consiste à faire à l'intestin une incision iransvci'salr- r;ui est réunie par un point de suture et maii^ienuo à la plaie extérieure. Un des chiens mourut en 25 heiires. Les traces de l'iuflammatiou étaient très marquées, et il s'était fait un épai'.chement de matières fécales. Le secO!v:l ch';\!i mourut le quatrième jour. L'inlestlii était irès-enflaramé; les matières fécales, comme dans le cas précédent, se trouvaient dans l'abdomen, où s'était épanchée aussi l'eau que l'animal avait bue. Le gros intestin avait une apparence gangreneuse et se déchirait très-facnemeni. (Travers, /«f/Hn'f'cs, p. 11(3. )

Ces expériences sontp^rfaitement concluantes coiître la réunion incomplète des plaiei di- i'iiiicsliii, même chez les animaux; et l'ap plicition do ce principe à l'homme ne demande pas de commentaire.

Les expériences ci-dessus prouvent aussi que d\spo!iîîs de suture peuvent être appliqués impuriémcnt sur le canal intestinal cliez' les anima'.ix; elles montrent avec quelle facilité, comparativement à l'homme . ils supportent une iiiterrnptioni:emporaire dans le cours dès matières fécales.

Mes observations m'ont convaincu toutefois qu'une telle pratique n'est pas applicable à l'homme. Car, le danger qui résulte de la rétention des matières, quand des points de suture ont été appliqués, joint à l'incertitude de leur efficacité comme moyen d'union , fait plus que compenser les chances qu'on peut avoir , de prévenir par leur emploi la formation d'un anris contre nature. Je dois à M, Chesîou, de Gloucester, l'observation suivante, où l'on a eu recours à la suture, et qui est un exemple de l'inutilité de ce moyen, aussi bien que 'du danger qui résulte de l'interruption apportée au cours des matières contenues dans Finies-

HERISIE Ii>iGlJIISALE ÉTRA^GLÉE.

tin. Cette ûième observation est propre îi faire connaître un fait curieux, relatif à l'absorption intestinale.

Observation 232% — « En juillet 1794 , je fus appelé auprès d'un jeune homme de 22 ans , qui, depuis 8 jours, avait une hernie étranglée à l'aine droite. Pendant cinq jours , les accidens de l'étranglement avaient été assez modérés pour n'éveiller aucune alarme dans l'esprit du malade. Voici l'état dans lequel je le trouvai : état de nausées continuel ; ventre serré ; sensibilité extrême de la tumeur: p»int d'évacuations depuis six jours. Sans aucun doute , le danger était pressant ; aussi j'insistai sur la nécessité de pratiquer l'opération sans aucun délai. M. Nayler, chirurgien, fut alors appelé. Il divisa le sac , qui ne contenait aucun liquide , et qui serrait étroitement une portion considérable de l'iléon. Le sac et l'intestin étaient dans un état de gangrène. Dans quelques tentatives pour séparer l'intestin de ses adhérences , bien que l'opérateur y mît les plus grandes précautions, l'intestin creva et laissa échapper les matières qu'il contenait. Cependant M. IVayler n'en continua pas moins à dégager l'intestin , et étant parvenu à l'attirer assez pour amener à la vue la totalité de la portion malade, avec une quanti té suffisante du mésentère , il trouva l'intestin tellement altéré dans une étendue de ti pouces, que toute cette portion dut être enlevée. 11 fit en même temps l'ablation de la partie gangrenée du sac, se réservant de faire plus tard ce qui paraîtrait le plus convenable pour sauver le malade. La première pensée qui se présenta à notre esprit, fut la misérable condition où se trouverait le malade , dans le cas de guérison avec un anus contre nature. Désirant donc , s'il était possible , lui éviter une pareille infii-mité , nous résoliimes de recourir à la gastrorapbie ordinaire. Ceci étant fait, pour prévenir les conséquences fâcheuses que pouvait amener le retrait de l'intestin dans la cavité de l'abdomen, deux ligatures furent passées à travers le mésentère , de chaque côté de la division de l'intestin, et fixées contre les lèvres de la plaie. L'opération étant terminée de celte manière , le malade fut replacé dans son lit ; on lui donna un lavement émollient , et on appliqua sur le ventre des compresses imbibées d'alcool ; on prescrivit des opiacés, et un régime sévère composé des alimens les plus légers.

Le lendemain, M. IVayler trouva que l'opération n'avait amélioré en rien l'état du malade. Il n'y avait point eu de selles ; le ventre était un peu plus distendu; l'état nauséeux était le même, et le malade était tourmenté de temps en temps par le hoquet. Dans un état si alarmant M. IVayler pensa qu'il était nécessaire de lever l'appareil et d'examiner l'état de la plaie. Trouvant à celle-ci un mauvais aspect, il enleva les points de suture de l'intestin , et ame-

na les deux bouts de celui-ci en dehors de la plaie des tégumens , de manière à donner une issue facile aux gaz et aux matières fécales contenues dans le bout supérieur (1). Pendant la nuit , au moment où le malade semblait expirant, il se fit une violente explosion de vents et une sortie abondante de matières fécales à travers la plaie, ce qui produisit beaucoup de soulagement au malade ; le pouls s'éleva ; une chaleur agréable se développa ; les vomissemens et le hoquet cessèrent ; l'aspect de la maladie changea complétem'înt , et à partir de ce jour , tous les symptômes s'amendèrent.

Le dixième jour, l'aspect de la plaie était si satisfaisant, que M. IVayler espérant encore qu'il serait possible de soustraire le malade à l'issue des matières fécales par l'aine , tenta de nouveau la réuriion de l'intestin par la suture. Malheureusement , cet essai échoua en grande partie: la plus grande partie des points de suture cédèrent à la pression continuelle qu'ils avaient à supporter.

Toutefois, un avantage, qui peut dans certains cas être important, fut obtenu parla ; ce fut l'union parallèle des deux bouts de l'intestin qui se soudèrent de manière à présenter l'aspect du canon d'un fusil double. Malgré cette union partielle de l'intestin, les fèces continuèrent à passer entièiement par la plaie, jusqu'à l'époque oùle malade ayant par hasard exercé une légère pression sur la partie , sentit bientôt après une espèce de besoin naturel de défécation, qui, soutenu par les efforts ordinaires , amena une selle naturelle. Il se présenta aussitôt à son esprit, que probablement unepressionsemblable exercée au moyen de compresses soutenues par une bande, pourrait rétablir par la suite le cours naturel des matières.

Cet expédient réussit à souhait, et j'appris de M. Kayler que le malade avait eu une abondante évacuation de matières fécales et de gaz par l'anus, et qu'il avait acquis l'habitude d'appliquer son bandage avec assez d'exactitude pour empêcher le passage des matières à travers la plaie , quelque liquides qu'elles fussent. Afin de lui fournir un appareil d'un emploi plus commode , on lui donna un bandage dont la pelotte exerça la pression nécessaire.

A partir du moment de l'opération, la plaie éprouva des changemens marqués. D'abord, le malade étant tranquille au lit , et faisant agir très-peu les muscles de l'abdomen , la plaie resta au niveau des tégumens et n'éprouva aucun affaissement; mais quand il eut commencé à exécuter desmouvemens, la plaie s'affaissa en dedans, devint plus profonde, elles bouts de l'intestin se renversèrent en dedans dételle sorte, qu'ils paraissaient former, au fond du sillon de la plaie, une moitié de cylindre d'un pouce de diamètre.

Le malade pouvait alors se livrer avec une

(i) N'eûl-il pas e'te convenable , au moment de l'ope'ration , de laisser s'écouler^ pendant quelque temps , 'es matières qui pouvaient être accumulées dans le bout supérieur de l'intestin. A. G.

grande liberté à ses exercices et à ses amu- vêla division, querintcslia se renversa et que seinens , se promener et même monter à chacun des bouts se renfla tellement qu'il me cheval, sans ménagement et sans suite fà- fut tout à fait impossible d'engager l'un dans cheuse. A cette époque, l'aspect des parties l'autre. D'après une pièce anatorniquc qui était extrêmement curieux. Le bout supé- existe dans la collection de l'hôpital Saintrieur de l'intestin offrait, dans les mouvemens Thomas, je suis porté à admettre que le môme péristaltiques , ce froncement que l'on ob- phénomène doit avoir lieu chez l'homme. On serve sur le cheval au moment où le rectum voit en effet, sur cette pièce , recueillie chez expulse les derniers restes des matières fécales, un sujet qui avait reçu un coup de pied de Ce qu'il y avait de bien remanjuable dans ce cheval , que l'intestin avait été rompu et s'était cas , c'est que les derniers restes des matières renversé.

étaient projetées avec assez de force, pour que Si l'ouverture est étendue; si, par exemple , le bord du bout supérieur de l'intestin n'en elle occupe la moitié du diamètre de l'intestin, gardât aucune trace, tandis que l'orifice du elle donne inévitablement lieu à un anus anorbout inférieur étant dans un état de relâche- mal si elle est abandonnée à elle-même. Dans ment, formait momentanément une sorte d'in- ce cas, la portion du cylindre de l'intestin resfundibulum qui recevait ces matières, et se tée intacte, est insulflsante pour assurer le refermant sur elles, les faisait disparaître. Il y passage des matières à travers leur voie habiavait dans l'exécution de ces mouvemens tant tuelle. La plaie se cicatrise en laissant une de régularité et de promptitude, qu'il est très- ouverture assez étendue pour livrer passage à probable , que les portions d'intestins exécu- la partie des matières qui ne peut être transtaient leur mouvement péristaltique normal mise au bout inférieur de l'intestin , et si la en vertu de leurs propriétés naturelles. cicatrisation s'effectue en diminuant l'ouver-

Toutefois, ce phénomètie ne s'observait ture , il se forme fréquemment des abcès qui, que lorsque le bout supérieur ne projetait que en s'ouvrant , laissent échapper avec le pus une peu de matières à la fois. Car lorsque la quan- quantité considérable de matières fécales. C'est titédes matières était plus considérable, ce ce que prouve le cas de Mad. S***, à laquelle qui avait lieu le plus souvent, le bout iufé- j'ai donné souvent des soins pour une hernie rieurne pouvait les recevoir en totalité, et par ventrale dans laquelle une portion d'intestin conséquent une partie débordait : mais la ma- s'était gangrenée. La plaie est cicatrisée depuis nière dont le phénomène en question s'exécu- long-temps, mais tous les mois ou toutes les tait quand la plaie était recouverte , prouve six semaines il se forme un abcès d'où s'écombien il était facilité par le secours d'un ap- coule pendant quatre ou cinq jours du pus et pareil qui agissait soit en exerçant une com- des matières fécales, apiès quoi la plaie se pression, soit en formant un canal artiû- referme de nouveau; cet état pénible dure ciel. » depuis plusieurs années (1).

Dans les cas de division complète de Tintes- Lorsqu'après la complète élimination des tin , Ramdohr a conseillé d'introduire le bout parties gangrenées, quelques matières s'ésupérieur dans le bout inférieur, et de l'y fixer chappent par l'ouverture naturelle , il faut se par des points de suture. Mais outre la difBcul- tenir en garde contre le renversement de Tinté de distinguer dans une hernie le bout infé- testin, àTanus anormal; car ce renversement rieur du bout supérieur , j'ai reconnu par des aurait poar résultat de rendre définitif le pasexpériences sur des animaux vivans , que ce sage anormal , et enlèverait, par conséquent, procédé était impraticable. tout espoir d'une guérison complète. L'obser-

Onzième expérience. — Ayant, il y a quelques vation suivante vient à l'appui de celte asserannées, divisé l'intestin d'un chien dans le tion. dessein d'expérimenter l'introduction du bout supérieur dans l'inférieur, j'avais à peine ache- Observation 233\ — Un malade placé dans le

(l) La ligature passée dans le mésentère pour retenir l'inleslin à l'orifice du sac, non seulement est inutile , mais encore directement nuisible, si l'opinion de Scarpa, sur ce point , n'est pas erronée. Suivant lui, un des effets de cette ligature est de tendre à perpe'tuer l'anus contre nature. Il invoque en faveur de cette opinion , la diffe'reoce qu'on observe dans les re'sullats des plaies de l'intestin , compare's a cens des solutions de continuité , qui sont la suite de l'e'tranglement et delà gangrène de l'inlestin, dans les cas de hernie. Les premières, dit-il , sont souvent suivies de fistules incurables, tandis que ce rc'sultat fâcheux est beaucoup moins fre'quent dans les cas de hernie, ce qui , dans ce dernier cas, tient au retrait du collet du sac et de l'intestin au dedans de l'abdomen .retrait qu'il a souvent observe' sur le cadavre des sujets qui avaient subi l'opération de la hernie. Dans les cas de cette espèce , on ne trouve poini. l'intestin dans le lieu où Topérateur l'avait placé, c'est-à-dire, à l'entrée du sac ; mais on remarque qu'il s'est retiré en arrière du rebord aponévrotique qui formait l'étranglement; ce retrait du sac avec l'intestin qui lui est adhérent, est de la plus haute importance , sous le rapport de la transmission des matières fécales a travers le canal naturel , et en ce qu'elle s'oppose puissamment !i l'établissement d'un anus contre nature. Cette disposition en effet rend beaucoup moins aigu l'angle que forme l'intestin, et diminue la crête valvuleuse de la portion d'intestin qui correspond au mésentère; par là aussi, le canal membraneux qui remplace la portion d'intestin gangrené, est attiré ea haut, et par conséquent moins disposé à former un réservoir pour les matières fécales. A.. K.

266 HERWE INGUINALJE; ÉTI^ABfiLÉE.

service de M. Cowell, h l'hôpital St-Tlipnias, et comidérable, une partie de ceux-pi était éyaqui depuis Joug-teraps portait du côté droit cuée par l'anus anormal qne demi-beureaprè^ une hernie épiploïque irréductible, fut altein^ le repas; les liquides sortaient enmpjns çlç dix d'une seconde hernie formant une tumeur dis- minutes. Bien que le malade mangeàtetb'v^t cç

Qui aurait suffi à la nourriture d'une perspi^nç ïiien portante, il s'émacia rapidement et 11^0117 rut trois semaines après le début du travajjji'^j lim^nation.

Autopsie. — On ne trouva avicun épançhe-

tincte au côté externe de la première. La her nierécenles'etantétranglée, on pratiqua l'opération de la première et on trouva que l'intestin était atteint de gangrène, ce qui détermina à lo laisser dans le sac. Trois semaines après l'opéi'ation, les mat lèves passaient en partie par la plaie,

enpartieparl'anus, mais en plus grande quan- ment dans l'abdomen; aucune trace d'inflapatité par cette dernière voie. Un mois après l'opé- mation intestinale. Le jéjunum fajisait hernie ration, l'intestin commença à se renverser et à l'ombilic, et communiquait avec le sac herr à faire hernie à travers la plaie. A partir de ce niaire, par une ouverture qui avait sou siège moment, les matières cessèrent cotiaplétement à la partie inférieure de cet intestin, de suivre leur coins naturel. Cet homme vécut Quand l'anus accidentel est si|tùé à riléoii , onze années rendant les matières fécales par il entraîne moins de dangers que lorsqvj'il pc^ l'ouverture de la région de l'aine; il mourut en cupe le jéjunum. S'il a son siège di^ns'ie gros 1778, et, à l'autopsie , on observa que la pprtion intestin , la santé générale sçmblq à peir\ç"en du colon située vis-à-vis l'insertion de l*iléori souffrir, j'ai vu plusieurs cas dans, lesquels l'aet une partie de l'iléon avaient été éliminées, nus anormal siégeait au colon fhtz de? fepimes mais que d'une part, les adhérences qui s'é- atteintes de hernies ombilicales ou de hernies taient établies entre l'intestin et l'orilice de la ventrales. Or ces femmes présentaient les apparences delà santé, et même quelques-unes d'entre elles ont açguis p^us tarji uq, ex^rjiÇQe embonpoint.

Une fois l'anus accidcnteljdéfinitivementétabli, tout ce que l'on peut faire, c'est de diminuer autant que possible l'odeur infecte qup répand le malade, ce qu'en obtient en rctenaiit les matières jusqu'à ce qu'il y ait nécessité dp les rendre. Dans ce but, en applique sur l'ou-

plaie,et d'autre part, l'agglutination des deux bouts de l'intestin, avaient prévenu toutépancheinent fécal dans la cavité de l'abdomen. Tant que l'iléon avait été maintenu dans cette position , les matières passaient en partie de sa cavité dans celle du côlon, d'où elles étaient expulsées par les voies naturelles , et sortaient en partie à travers l'anus artificiel : mais lorsque riléon se fut renversé , sa communication

avec le colon étant interrompue , les matières verture anormale une pelote carrée., reçouver-

furent expulsées en totalité par la plaie-

Pour prévenir l'accideiit dont je viens de parler, il faut pendant le travail de la cicatrisation de la plaie, soutenir l'intestin, et empêcher son renversement, circonstance qui, dans tous les cas où il existe à l'intestin une ouverture latérale , donnerait lieu à un anus anormal.

Les dangers qu'entraîne un anus anormal, sont d'autant plus U redouter qu'il y a moins de

te d'un taffetas huilé, et fixée par un ressort d'acier qui n'exerce qu'une pression légère, rnais sufîisante pour contenir les matières. Par \[i du moins, l'odtur fétide des matières est djmihuée , et le malade a la possibilité de choi?ir une ailitude convenable pour leur éyaçualjpp. Cette méthode remplit parfaitement Ip but qu'on se propose, pour peu que les matières aient quelque consistance; inais il est difficile de les contenir, si l'ouverture est située dans

distance entre la portion d'intestin gangrené et l'iléon ; car le malade ne peut supporter le degré dépression qui serait nécessaire.

Lorsque la plaie des tégamcns est petite, et que l'intestin a conservé plus de la moitié de son cylindre, on doit naturellement supiposer qu'il est facile d'en obtenir la réunion , et l'on cite des exemples de succès. Mais toutes les fois que j'ai été témoin de pareilles tentatives , CCS dernières ont constanmieat échoué. J'ai cité plus haut le eus d'un jeune enfant , chez lequel un anus anormal s'était ouvert au scrotum, et avait été déterminé par une épingle qui avait été avalée, et qui s'était frayé un passage à travers les enveloppes de la hernie et la peau du scrotum. Les bords de la plaie furent aTivés et réunis par une suture; mais ils ne montrèrent aucimc tendance ;'i se cicatriser, et le malade ne retira aucun fruit de ^opération.

l'estomac. Ainsi, quand l'ouverture anorrnale a son siège dans le jéjunum, il ne reste pour l'absorption du chjle qu'une étendue si peu considérable nue le malade ()érit d'épuise-

Observation 234'. — Un homme âgé de 50 ans, l'ut admis à l'hôpitiil de Guy, pour une hernie oml)ilicale très rouge à sa surface, et très-douloureuse au toucher ; il n'y avait point de vomissement, mais une constipation absolue. On prescrivit des fomentations et des cataplasmes sur la plaie, la peau s'etantsphacélée, se détacha et laissa à découvert upc portion d'intestin gangrené qui fui aussi éliminée. Tant quedura ce travail d'élimination, lepouls resta faible, le visage fui rouge, et le malade paraissait près de snccomber à la gravite des accidens. Mais , l'inteslin une foisséparé, lesforces semblèrent se ranimer, et l'on conçu ti'esppir «l'une guérison. Cependant, lorsqu'il eomiUiença

Observation2t^", — Chez une dame à qui j'ai

donné des soins pour unp hernie ombilicale,

la gangrène s'étant emparée de l'intestin, il

prendre tics alimens eu proportion un peu plus était resté une petite ouverture (istnleuse. M.

HERNIE INGUINAXB ÉTRANGLÉE, 26Î

Gruickshank essaya d'en obtenir la réunion, en qu'une toile pratique puisse réussir, si ce n'est y passant des points de suture , après en avoir lorsqu'une tn'spclit(! portion des tuiii(iues de avivé les bords; mais au bout de quatre jours, l'inlestiii a élé détruite, et, dans ce cas, l'oblicette opération avait déterminé une douleur, tératiou se failsponlancment. wnp tension de l'abdomen, et une constipation Pour favoriser l'olilitéralion d'un anus anortplles , qu'il fut obligé de retirer les lils ; la mal, il est important de prévenir toute consliplaie donpa alors issue à nne quantité considé- patlon. Il arrive asse? souventqu'après l'admirable de matières, dont l'évacuation soulage^ nistratioa d'un purgatif drastique, les matières immédiatement la malade. ' reprennent leur cours naturel ,çJL l'anus a"Or-

Les chances du rétablissement du cours na- mal commence à s'oblitérer. JÎQp ai vu un turel des matières, quand une fois l'anus anor- exemple dans ma pratique, etScarpa a cité un mal s'est formé, sont en raison inverse de î'é- cas semblable.

tendue de la perte de substance éprouvée par Dans les cas ou la fistule stercorale tient k i'intpstin. Quand il n'y a qu'une petite portion une perte de substance peu considérable, et où. du cylindredel'intfstinqui ait été détruitepar il n'existe aucune tendance natureile à son iV gangrène, la perte de substance peut se ré- oblitération, j'aurais volontiers recours à l'oparer avec rapidité, et le cours naturel des ma- péralion que j'ai vue réussir dans des cas de fistières se rétablir aussi promptenaent par les tule urinaire. Le canal de l'urèthre et le canal |,çu)s {efforts dp l'prganisme , ainsi que le (|é- intestinal se ressemblent, et sous le rapport de montreot les faits rapportés plus haut. la structure, et sous le rapport des fonctions;

Dans un de ces cas , les matières reprii-ent ils sont l'un et l'autre des conduits excréteurs,

Îe\ir cours aubout de trois semaines, à dater dé formés par une membrane muqueuse, et soupùr apparition à la plaie ; idans un autre, elles mis à l'influence d'une conti'action musculainepassèrentquependant trois jours par l'anus re. Celte analogie est une raison puissante anoirnial ; et, dans un troisième, l'ouverture pour conclure qu'une opération, qui réussit à accidentelle se ferma, après avoir été ouverte cicatriser une fistule chez, l'un, doitréussif

également chez l'autr '.

Les bords de la plaie cutanée étant avivés , on dissèque, dans le voisinage, un lambeau cutané , contenant un pédicule continu au reste de la peau, et on l'appliqiie sur l'ouverture, aupourtour de laquelle on l'unit par de petits points de suture, pratiqués avec un fil de

peji^ant trois mois.

ikais lorsque le cylindre intestinal a été détruit dans sa totalité, les difiicultés sont beàuco.up plus grandes, à raison des circonstances que jé vais énumérer; et l'espoir de délivrer ïe malade d'une infirmité dégoûtante , n'a que bien peu de fondement.

Quand une portion intestinale, comprenant spiç. H faudrait préalablement évacuer les intoute l'épaisseur du cylindre, a été éliminée, et testins par les purgatifs et les lavemens , afin que les deux bouts de l'intestin sont replacés â que leurs rnouvemcns péristaltiqiies fussent i orifice du sac ; ceux-ci deviennent àpeuprès aussi rares que possible pendant tout le temps parallèles entre eux , et contractent des adhé- ^ie la cicatrisation.

irences l'un avec l'autre : en même temps, ils Dupuytren a imaginé une méthode Ingé-

deviennent adhérens, au niveau de l'orifice du nieuse pour la giiérison de celte infamité, dans

sac, avec la portion de péritoine correspon- les cas où elle est due à une perte de la totalité

daîn'té. f i du cylindi-e intestinal. Il emploie une paire de

' L'ahgle gui résulte de cette disposition fait pinces à écrou, dont chaque mors est introduit

obstacle au passage des matières, de la portion dans un des bouts de l'intestin. A l'aide de cet

ventrale de l'intestin dans la portion anale, et instrument, ou exerce sur la cloison unepres-

s'oppose ainsi au rétablissement de leur canal sion assez forte pour eu produire le sphacèle,

natursi. Un obstacle de plus au libre passage et une communication est ainsi ouverte entre

des matières, c'est la présence du repli valvu- les deux canaux parallèles. Cependant, d'après

Iaire,quirésultedel'adossementdesdeuxbouts les cas cités par ce chirurgien, il ne semble

de l'intestin , et qui constitue une véritable pas qu'il réussisse toujours à lermer l'ouver-

Clojso.u Placée entre les deux capanx. turc accidentelle; mais il transforme par ce

J'aide)^ ci^ti un cas où l'on tenta, m^is sans procédé l'anus anormal en une fistule. Les ma-

suçcès, en avivant les bords de la plaie, et en tières fécales suivent la voie naturelle , et il ne

les maintenant rapprochés, de fermer un anus reste qu'un petit trajet fistuleux qui continup

accidentel. Et, en effet , il n'est point probable à fournir un suintement liquide.