DE LA HERNIE CONGÉNITALE , OD HERNIE DE LA TUNIQUE VAGINALE

Je n'ai jamais rencontré, chez la femnae', cette variété de la hernie inguinale , qui , chez l'Jiomme , descend du côté interne de l'artère épigastrique.

Cette hernie diffère de la hernie ordinaire, en ce que les parties déplacées ne sont point renfermées dans un sac péritonéal distinct, mais bien dans la cavité de la tunique vaginale , et en contact immédiat avec le testicule. Cette variété de hernie est une conséquence du changement de situation que subit naturellement le testicule pendant la vie fœtale; en effet, durant les sept premiers mois de la vie fœtale, les testicules sont contenus dans l'abdomen, audessous des reins, d'où ils descendent dans le scrotum après le huitième mois de la vie intràutérinc.

Avant leur descente , ils sont placés sur les muscles psoas , immédiatement au-dessous des reins, position la mieux appropriée à l'entrée des artères spermatiques qui naissent de l'aorte, ainsi qu'au trajet des veines spermatiques qui ramènent le sang, à droite , dans la veine cave inférieure, et, à gauche, dans la veine rénale.

A l'époque de la vie fœtale, où le testicule repose encore sur le psoas, le canal déférent descend du lesiicule à la partie postérieure de la vessie , pour se terminer dans l'urètre. De la partie inférieure du testicule et de l'épididyme naît un prolongement ligamenteux , appelé )e gubernaculum , qui se rend au scrotum, en suivant le môme trajet que le cordon spermatique après la descente du testicule) ce ligaf

ment semble destiné à attirer le testicule en bas dans le scrotum, ou, du moins, à le guider dans le trajet qu'il va suivre.

Le péritoine fournit au testicule et aux différons vaisseaux qui lui appartiennent une enveloppe qui les recouvre de toutes parts, excepté à la partie postérieure du testicule , lieu dans lequel pénètrent les vaisseaux. Le péritoine revêt également le gubernaculum dans une partie de son trajet.

Au huitième mois , le testicule descend, à ti'avers l'anneau inguinal, dans le scrotum. Dans ce trajet, il entraîne avec lui une portion de péritoine. Cette membrane, en effet, avant la descente du testicule, était un peu plus lâche à la partie inférieure de l'abdomen que partout ailleurs. La progression du testicule est tellement graduelle, que le péritoine n'est point attiré au-dehors de l'abdomen, et qu'aucune des parties de cette membrane renfermée dans le ventre n'a changé de position ; ce n'est que par une élongation ou une évolution lente que la tunique péritonéale atteint le fond du scrotum. C'est ordinairement au neuvième mois qu'on trouve le testicule dans le scrotum; mais cette époque est très-variable; aussi n'estil pas rare de ne trouver à la naissance qu'un des testicules dans le scrotum, et même de ne trouver ni l'un ni l'autre. Chez quelques sujets, des mois et des années s'écoulent avant la descente du testicule. C'est l'anneau inguinal qui paraît former le principal obstacle à cette descente ; aussi , chez les sujets chez lesquels les ^$»tiGiUe3 m fioat pas «acore desQ^iidu^t oa

HERNIE CONGÉNITALE, les trouve ordinairement à l'aine, immcidiatcment au-dessus de l'anneau. Là ils sont exposés à ùtre blesses, et ils donnent au bassin un aspeet général assez semblable à celui du bassin delà femme. J'ai vu, il y a quelques mois , mi Individu qui avait à cbaqiie aine une tumeur formée par le testicule. D'autresfois leteslicule reste entièrement dans la cavité de l'abdomen.

Après la descente du testicule, l'ouverLure par laquelle il est sorti de l'abdomen se ferme ; mais l'époque de cette occlusion est très - vai'iable. Camper donne les résultats suivans, de sa propre observation: Sur dix-sept enfans nouveaux nés qu'il a ouverts, onze présentaient la communication de la tunique vaginale avec la cavité péritonéale ; trois ne présentaient l'oblitération que du côté gauche ; deux n'offraient l'oblitération qu'à droite; chez un, seulement, l'oblitération existait des deux côtés.

Quand la cavité de la tunique reste ouverte à l'époque de la naissance , les efforts violens auxquels l'enfant se livre aussitôt qu'il commence à respirer, donnent lieu à la protrusion d'une portion d'intestin grêle qui , étant située vis-à-vis l'ouverture de communication, et qui étant dans un état de vacuité, s'échappe plus aisément..

C'est la hernie congénitale , que l'on reconnaît aussitôt à l'augmentation de volume du scrotum pendant les efforts qui accompagnent les cris. Les gardes-malades lui donnent le nom de hernie venteuse (Windy rupture).

La tunique vaginale reste quelquefois ouverte plusieurs années après la naissance , quoique le testicule soit descendu. J'ai disséqué un garçon de six ans, chez qui les deux testicules étaient dans le scrotum, et chez quil'ouverlure de la tunique vaginale était assez large pour laisser passer une sonde de femme. Il n'y avait cependant encore aucune ap-

des muscles transvci'sc et petit oblique, pour se rendre à l'anneau Inguinal, d'où il atteint le fond du scrotum. La tunique.vaginale , qui contient à la fois Je cordon et la liei'nic; est recouverte au-dessus de l'anneau par l'aponévrose de l'oblique externe, et ^ plus bas , par le cremaster et par le fascia qui se détache du pom-tourdel'anneauinguinal.L'aitèreépigastrique passe obliquement en haut ^ au niveau de l'endroit où la tunique vaginale quitte l'abdomen, entre celle-ci et la symphyse du pubis. L'artère spermatique , dans tout son trajet , est située derrière la hernie.

Le trait caractéristique de la hernie congénitale , telle qu'elle se présente le plus ordinairement , consiste en ce que le testicule qui , dans la hernie inguinale commune, est distinct du sac herniaire au-dessous duquel il est situé , se trouve, dans la hernie congénitale, confondu avec les parties que renferme le sac herniaire, au point d'en être assez difficilement distingué.

Un autre signe distinctif de cette hernie , c'est la descente soudaine et en bloc de la hernie , ainsi qu'on en voyait un exemple dans le cas qui se présenta à l'hôpital Saint-ïhomas, et que j'ai mentionné ci-dessus. Dans la hei'nie inguinale ordinaire, le sac se forme lentement, le péritoine s'alonge et l'intestin descend graduellement dans le scrotum ; mais dans la hernie congénitale, la tunique vaginale restant ouverte à sa partie supérieure , il se forme , avec promptitude , un sac quijeçoit l'intestin , lorsqu'un exercice ou une violence subite remplies adiiérences qui se trouvent à l'entrée du canal par lequel la tunique vaginale communique avec la cavité du péritoine.

En 1817, j'ai opéi'é un jeune homme qui, en soulevant un tonneau de sucre , vit se former, tout à coup , une hernie scrotale qui paraissait pour la première fois. C'était trente-six heures avant son entrée à l'hôpital. A l'ouverture du

parence de hernie; mais il est probable qu'ans- sac,onrecomiut quelahernie était congénitale.

sitôt que cet enfant aurait commencé à se livrer à des travaux fatigans , il se serait produit une hernie congénitale.

Ceci explique le cas d'un homme qui fut opéré à l'hôpital Saint -Thomas, pour nnehei'uie congénitale étranglée , et qui m'assura -, après l'opération ; que sa hernie s'était montrée , pour la première fois seulement, sept semaines auparavant.

En outre; comme l'aspect généi-al de cette tumeur rappelle celui de Thydrocèle, il faut beaucoup d'attention pour apprécier tous les autres signes propres à chacune des deux maladies ; quelquefois de la sérosité s'étant formée dans la cavité péritonéale, descend en même temps que la hernie et détermine , à la partie la plus déclive de la tumeur, une transparence qui porte à penser qu'il s'agit d'une hydrocèle.

Quelquefois la tunique vaginale s'oblitère Cette complication de la hernie congénitale

au niveau de l'anneau inguinal, mais elle l'este béante au-dessus. Quand cette disposition existe, si l'intestin sort de l'abdomen, il en résulte une singulière variété de hernie; elle est congénitale , et i en môme temps , renfermée dans

peut être reconnue de la manière suivante: le malade étant dans la position horizontale, ou fait rentrer dans l'abdomen tout ce que l'enfermait la tumeur; si, alors, on place le doigt conlre l'anneau inguinal , la sérosité seule re-

un sac qui lui est propre, au-dedans de la' vient dans le fond du scrotum et produit une tunique vaginale. L'observation 26* , qui of- tumeur transparente , ou une véritable hyclrofre un cas de cette espèce, m'a été communi- cèle, si, après cela, on diminue un peu la quée par M. Forster; on en trouve une semblable pression qu'exerce le doigt à l'anneau et si dans l'excellent ouvrage de M. Hey [Surgical l'on fait tousser le malade, on sentira l'iutesobservations). tin et l'épiploon sortir de nouveau et reprendre

La hernie congénitale doit, nécessairement, leur situation primitive, suivre le même trajet que le cordon spermati- A l'état réductible, la hernie confrénitale exio'e que, qui descend de l'ajjdomeu, sous Je bord l'application du même bandage que la hernie

inguinale ; quand la tumeur est petite , la pe- Le vendredi, saignée de vingt onces sans soulotte doit être appliquée à égale distance entre lagement, purgatifs qui furent vomis, lavemens la symphyse du pubis et l'épine iliaque ; si, au qui restèrent sans effet.

contraire, la hernie est volumineuse, la pelotte Le samedi, jour de son entrée, la tumeur qui doit descendre jusqu'à la partie supérieure de est située dans l'aine droite est de nature équil'anneau inguinal. Chez les enfansnaissans, la voque ; le malade affirme que cette tumeur pression ne peut être exercée qu'à l'aide d'une date de vingt années, et qu'elle a été produite compresse ou d'un coussin de laine , maintenu par un coup de pied de cheval, qui causa, ditpar un bandage, et, pour peu que la hernie il,unerétractiondu testicule de ce côté. Avant soit contenue pendant quelques jours , la tuni- cette époque, les deux testicules pouvaient faque vaginale se fermera. Si cette oblitération cilement être portés dans l'aine et ramenés n'a pas lieu, on peut , alors , employer un ban- dans le scrotum ; mais , depuis le coup , le tesdage à ressort très-faible, recouvert d'une ticule du côté droit avait cessé de pouvoir destoile cirée pour le préserver de l'humidité. Je cendre. Le malade ne put dire si le testicule n'ai jamais vu appliquer ce bandage avant que se trouvait remonté au moment où il reçut le l'enfant eût atteint la huitième semaine ; ordi- coup, ou si ce dernier en détermina l'ascen-

nairement la hernie congénitale est exclusivement formée par l'intestin ; en effet , chez les enfans, l'épiploon ne descend pas assez bas pour atteindre l'anneau.

sion. Le testicule gauche pouvait être porté au-dessus de l'anneau inguinal.

Un examen attentif fit reconnaître 1° que la tumeur située dans l'aine pouvait être séparée

J'ai vu une hernie congénitale compliquée en deux portions distinctes, 2° qu'on pouvait , delà descente interrompue du testicule , qui pardesmanœuvresfaitesavec attention, attirer s'était arrêté à l'anneau inguinal. Dans ces le testicule en bas avec une main, tandis qu'acas, il faut se garder d'employer aucun ban- vec l'autre on sentait au-dessus del ni une tu-

dage , car la hernie a pour effet d'amener la descente complète du testicule.

Loi'squ'un bandage a été porté pendantquelque temps , l'orifice de la tunique vaginale s'ohlitère au niveau de l'anneau abdominal; mais il reste quelquefois un épanchement de sérosité dans la cavité de cette tunique , audessous de ce point. Si en de telles circonstances, la tunique vaginale se ferme aussi immé-

meur faisant hernie à travers i'anneau abdominal. Cette dernièi'e avait le volume d'un œuf de pigeon, était manifestement circonscrite, et éprouvait un peu de dilatation sous l'influence de la toux ; il n'y avait aucune sensibilité à l'aine, excepté quand on serrait enti'eles doigts la tumeur la plus déclive.

A son entrée , le malade accusait de la douleur dans l'abdomen , et éprouvait la sensation

diatement au-dessus du testicule, par l'effet d'un cercle qui lui aurait seri'é le ventre; il

d'une compression exercée à l'abdomen, la ca- vomissait très-abondamment un liquide Jaunâ-

vité interceptée entre ces deux oblitérations tre , d'un goût et d'une odeur également désa-

renferme la sérosité épanchée, ce qui donne gréables , d'une amertume ti-ès-prononcée, et

lieu à une hydrocèle du cordon spermatique. qui était manifestement fécal. On prescrivit un

Quand une hernie ainsi renfermée , avec le bain chaud, dans lequel le malade resta vingt

testicule dans le canal inguinal, est prise d'é- minutes, api'ès quoi le taxis fut essayé, mais

tranglement, un examen très-attentif est nécessaire pour reconnaître la nature de la tumeur. M. Lucas a pratiqué l'opération dans un cas de ce genre. On va lire les détails de cette observation, qui m'ont été fournis par M. Wagner de Charleston. 11 est probable qu'il s'agissait ici d'une hernie enkystée de la tunique vaginale.

Observatio7i25Q\ David Daighton, ouvrier, âgé de 37 ans , entra à l'hôpital de Guy, le samedi 27 juillet 1816, à 4 heures, offrant les

sans succès. L'affaiblissement était excessif.

A huit heures et demie du matin, lavement de tabac avec une dose ordinaire ; aussitôt faiblesses , nausées et vomissemens, légère transpiration , augmentation de la fréquence du pouls, qui devient plus plein et un peu dur; pupilles dilatées; le taxis échoue de nouveau. Les effets du lavement de tabac se dissipèrent promptement, et les forces du malade n'en furent pas diminuées. Une demi-heure après on administra le reste du lavement , qui n'amena

symptômes d'une hernie étranglée. Cet homme aucun résultat. Le pouls devint un peu plus

jouissait habituellement d'une bonne santé ; fréquent , et le malade se plaignit d'un peu de

était robuste et avait toujouis mené une vie malaise à la tête.

régulière. Le mercredi précédent, il avait été A dix heures, vomissemens fréquens , cépha-

pris d'une vive douleur dans l'abdomen, de lalgie violente , vertiges , pupilles dilatées , ten-

nausées et de vomissemens. Au moment même sion considérable de l'abdomen.

de l'invasion de cette douleur, il avait eu une A onze heures et demie, douleur de l'ab-

selle abondante; il en avait euune seconde très- domen au niveau des insertions du diaphrag-

peu abondante le jeudi, et il était resté dans me, besoin d'aller à la selle sans aucune éva-

un état de constipation absolue. A partir de ce cuation , nausées fréquentes , vomissement

moment les vomissemens étaient devenus très- d'une petite quantité de liquide amer et fétide,

fréquens ; aticun aliment ne pouvait être retenu dans l'estomac ; le malade éprouvait de fréquentes éructations, etiaseusatioad'uaJjesom pressant d'aller à la selle.

exhalant une odeur fécale ; pouls à cent, petit et assez faible; cessation des vertiges.

A une heure le malade fut apporté à la salle des opératious. Le pubis (;taat rasé , on recou-

HERNIE CONGENITALE.

nut , dans le trajet du canal inguinal , une tumeur, sur le trajet et dans la direction de laquelle on fit une incision qui mit à nu le fascia superficialis , et après que ce feuillet eut élé divisé, on aperçut, mais d'une manière peu distincte, l'apouévrose du muscle oblique externe qui était très-mince. Un troisième coup de bistouri ouvrit la cavité de la tunique vaginale : il s'en échappa une petite quantité de liquide, et on aperçut le testicule à la partie inférieure du canal inguinal, à environ un demipouce au-dessus de l'anneau inguinal. La tunique vaginale étant dilatée, permit de voir distinctement le sac herniaire , qui sortait à travers l'anneau abdominal et pénétrait dans la cavité de la tunique vaginale , descendant à environ un pouce au-dessous de l'armeau inguinal. Le cordon passait un peu au-dessus de la partie antérieure du sac, et à son côté interne. Il fut repoussé tout-à-fait au côté interne de la hernie, pendant l'opération. On pinça le sac à sa partie antérieure et inférieure, dans l'intention d'en saisir une très-petile partie sur laquelle on aurait pratiqué une ouvei'tux'e ; mais on ne put y réussir , parce que l'in- 'testin adhérait étroitement de toutes parts à la surface interne du sac. On fit plusieurs essais dans diflérentes situations du sac ; mais on trouva que partout l'intestin lui adhérait solidement. On fit alors des tentatives pour réduire sans ouvrir le sac : elles furent encore sans succès ; enfin, on attix'aeubas la hernie en masse, et on reconnut d'une manière distincte le lieu de l'étranglement. On parvint alors à pincer, avec l'es ongles, une petite portion du sac , à la partie supérieure et externe , près de son coi. Dans ce point, en raclant doucement , on fit une petite ouverture qu'on dilata dans une étendue d'un demi-pouce : c'était le seul point où les parties contenues dans le sac n'adîiérassent pas étroitement à sa surface interne ; on parvint alors à détruii'eles adhérences, avec quelques précautions , quoique l'intestin fût étroitement adhérent à la partie antérieure du sac. A la partie supérieure de ce dernier se trouvait une petite portion d'épipIoon;les adhérences ne semblaient pas toutes de formation récente. La portion d'intestin étranglée avait im pouce à un pouce et demi de longueur, et sa couleur était légèrement altérée. Au moment du débridement, qui fut fait directement en haut , avec le bistouri de M. Cooper , le malade exprima tout le soulagement qu'il éprouvait. On apporta un soin particulier à retenir l'intestin. Le testicule conserva la même situation qu'avant l'opération.

Le malade ayant été reporté à son lit dans un état de mieux-être marqué, on lui fit immédiatement une saignée de vingt-quatre onces , et on prescrivit de petites doses de sulfate de magnésie , toutes les deux heures , jusqu'à évacuation.

Trois heures après midi : l'état du malade est satisfaisant, le pouls esta cent vingt , petit et un peu dur; douleur très-légère à l'abdomen; à peine quelques nausées ; froid des mains et

des pieds; sueur abondante sur le corps; besoin d'aller à la selle.

A quatre heures, douleur vive dans les reins; il n'y a pas eu de faiblesse. Le malade a pris une autre dose de purgatif; point de selle: pouls très-fréquent, mais mou ; langue un peu chargée et humide; peau fraîche; point de douleur dans le lieu de l'opération ; point de besoin d'aller à la selle.

A six heures , deux ou trois selles ; nausées modérées ; point de douleur à l'abdomen; peau fraîche; mains plus chaudes, mais pieds trèsfroids ; pouls très-fréquent ; soif vive.

A sept heures , nouvelle dose du pui'gatif; le malade a des défaillances et vomit une matière bilieuse.

A sept heures et demie: il a beaucoup vomi, se trouve beaucoup mieux , se sent disposé au sommeil : il y a encore eu une selle.

Huit heures un quart : autre dose de la médecine ; fomentation sur l'abdomen ; pouls très-fréquent.

Keuf heures : le malade est couché sur le côté droit , se trouve mieux , a été très-défaillant et se trouve maintenant dans un état plus favorable.

Neuf heures et demie : le malade a eu des selles fréquentes ; les nausées et les vomissemens ont cessé ; la pression sur l'abdomen n'est pas douloureuse; les pieds sont très-froids; prescription. (Bouteille d'eau chaude aux pieds, pilules de caloinel et d'opium.)

Dix heures quarante-cinq minutes: point de douleur au ventre ; pouls très-petit, fréquent et vibrant ; mains et pieds extrêmement froids ; transpiration abondante ; quelques nausées j mais point de vomissemenb; superpurgation, (Teinture d'opium ÛO gouttes.)

Minuit: beaucoup d'agitation; changemens fréquens de position ; il n'y a de douleur nulle part, mais le malade accuse une sensation d'accablement profond et de débilité. Il peut encoi'e se retourner dans son lit et expulser ses crachats avec assez de force ; il vomit fréquemment un liquide peu consistant et de couleur noire; il a eu des selles fréquentes ; on ne peut plus distinguer aux poigaets les battemens du pouls; les mains et les pieds sont tout-à-fait froids; une sueur visqueuse recouvre la surface du corps ; la face est pâle et profondément anxieuse.

Minuit et demi : les vomissemens ont augmenté; sensation d'un profond accablement, agitation ; légères convulsions dans les membres supérieurs ; insensibilité ; selles involontaires ; abdomen plus tendu ; ou enlève l'appareil ; la plaie offre un bon aspect ; la hernie n'a pas reparu.

Minuit quarante-cinq minutes : mort. Le malade s'éteignit d'une manière très-graduelle.

Autopsie. — L'abdomen était ballonné et fortement tendu, profondément altéré dans sa couleur. Les lèvi'es de la plaie étaient dans un contact parfait, et quand les points de suture furent coupés , la tunique Taginale , à sa sur-

face interne , parut légèrement enflammée , cères étaient dans leur état normal. L'artère aussi bien que la surface du testicule, qui était épigastrique avait sa position ordinaire. Le tesplacé à la partie inférieure du canal inguinal, ticule gauche pouvait rentrer facilement dans Le doigt put être passé facilement de dedans en l'aine à travers l'anneau inguinal, A l'ouverdehors , par l'anneau inguinal, et jusqu'à une ture de la tunique vaginale, il s'échappa encertaine distance , en bas , dans le scrotum. On vir©n deux drachmes d'un liquide jaune-paille. vit ensuite le sacherniaire, qui se trouvait dans La capacité delà tunique vaginale était accrue, la cavité de la tunique vaginale. L'ouverture et ses parois étaient fortement écartées ; mais , qu'ony avait faite était de trois quarts de pouce, à sa partie supérieure , ses parois avaient con- Le sac était enflammé à sa surface interne , et tracté entre elles des adhérences solides et défila tunique vaginale pouvait être suivie en haut nitives , et elle ne conservait aucune commujusque sur le collet du sac , collet qu'elle en- nication avec l'abdomen. Le testicule était tourail complètement. Le cordon était situé au sain ; celui du côté droit était beaucoup plus côté interne du sac. petit qu'à l'ordinaire (1).

L'abdomen étant ouvert, on vit l'épiploon qui La descente incomplète du testicule s'accomdescendait jusqu'à la région ombilicale , au ni- pagne souvent de ce genre de hernie, et la tuveau de laquelle il s'arrêtait, du côté gauche, meur présente la même direction que le canal tandis que, du côté droit, il descendait jusqu'à inguinal. M. Dairymple m'a communiqué un la région inguinale , il fut suivi jusque dans le cas dans lequel on observa la rxiême disposition sac, au collet duquel il adhérait étroitement. que dans celui rapporté par M. Lucas; mais

Lesvaisseaux de l'épiploon étaient légèrement la forme de la tumeur avait quelque chose de

engorgés. L'intestin grêle était trôs-distendu; particulier, et les parties contenues dans le sac

ses vaisseaux étaient également engorgés dans étaient le cœcum et une partie du colon (2). quelques points ; mais c'était à environ un pied

de la valvule iléo-cœcale que l'inflammation Observation 257'. — James Mellowship, âgé existait au degré le plus élevé. La tunique pé- ^e 18 ans, caiTOSsier, entra à l'infirmerie de ritonéale pouvait être facilement enlevée avec Norfolk et Norwich, le 23 décembre 1812, à une les doigts ; il n'en était pas ainsi de la tunique heure api-ès midi ; il présentait les symptômes musculaire, qui était ferme et résistante. La d'une hernie étranglée. Dans la région iliaque portion d'intestin qui avait été étranglée ap- droite existait une tumeur oblongue de quatre partenait à l'iléon , et se trouvait à huit pouces pouces de longueur , commençant à environ environ de la valvule. Dans ce point, l'intestin un quart de pouce au-dessus de l'épine Iliaque offrait une surface inégale, ayant environ le antérieure et supérieure, et s'étendant en bas diamètre d'un six-pence , et dans toute l'éten- dans une direction légèrement oblique, à un due de laquelle il avait adhéré fortement à la quart de pouce environ au-delà et un peu ausurface interne du sac. Dans cette même place, dessus de l'épine du pubis. La tumeur était trèsl'intestin avait contracté de légères adhérences proéminente et tendue; elle s'était montrée avec le péritoine , près de l'orifice du sac ; mais vers huit heures du matin, pendant que le jeune il s'en détacha sans effort ; le colon ascendant homme était à son travail. Les symptômes était considérablement distendu par des gaz ; d'étranglement survinrent immédiatement les intestins contenaient à peine quelques ma- après l'apparition de la hernie. Le malade ratières fécales. L'estomac avait sa position na- conta que dix ans auparavant il avait éprouvé

turelle ; le foie était comme à l'ordinaire ; la vésicule du fiel était extrêmement distendue, et avait fourni une transsudation abondante; il y avait dans le même point un léger épauchement dans la cavité du péritoine; il n'y a^iait point de péritonite. Tous les autres vis-

le même accident ; que la tumeur s'était réduite d'une manière spontanée , et que le rétablissement était survenu de lui-même et sans aucun traitement.

Ce cas est intéressant sous le rapport de la situation et de la direction de la tumeur. II a

(i) M. Ranking, chirurgien à Hastings, m'a communiqué un cas semblable, dans lequell étranglement nécessita l'opération. Le sujet de cette observation était un homme de 28 ans, qui depuis quatre années portait une hernie qui lui était survenue par suite du choc d'un poteau , contre lequel il avait heurté dans une course rapide. Le testicule de ce côté n'avait jamais effectué sa descente dans les bourses. La tumeur au niveau de l'anneau inguinal était très-petite , mais au-dessus de l'anneau , et dans le canal inguinal, elle présentait la forme et le volume d'un œuf de canne. A l'oayerture de ce canal et du sac, on trouva les intestins contenus dans la tunique vaginale et en contact immédiat avec le testicule qui remontait jusqu'à l'anneau inguinal. La quantité de liquide qui s'échappa avant et après l'opération , s'éleya à près de quatre pintes. Le liquide continua h couler pendant deux heures après l'opération. L'étranglement siégeait îi l'anneau abdominal et était situé très-haut ; on le débrida en haut et en dehors , parce qu'on savait que l'artère épigastrique était à son côté interne. II ne survint aucun accident après l'opération. A. K.

(2) Sandifort fait remarquer les différences très-notables que peut subir la situation du cœcum' dans l'abdomen, et il cherche à expliquer la présence fréquente de cet intestin dans les hernies Dans plusieurs cas, cet intestin par suite de ses connexions lâches avec l'abdomen , faisait partie d'une hernie inguinale droite; mais on l'a rarement rencontré dans une hernie scrotale gauche. Toutefois, Sandifort en rapporte un exemple, observé chez un enfant de six mois, qui mourut à Leyde, et dont il fit la dissection. A, K.

été désigné sotis le nom de hernie fémorale. Les parties divisées dans l'opération se réuni- (Mais ce n'est certainement point là une hernie rent par pi'emiére intention. La guérisonmarfémorale. En effet, chez ce malade, qui est très- cha rapidement.

maigre, on peut sentir et voir, à environ un demi-pouce au-dessous du bord ijiférieur de la tumeur, le ligament dePoupart, ainsi que la gaine qui contient les grands vaisseaux de la cuisse et qui passe au-dessous de lui. Il me semble aussi que je puis sentir l'anneau Inguinal dans sa place oi'dinaire ; mais le cordon spermatique ne s'y trouve pas : il n'y a point de testicule dans le côté droit du scrotum ; le testicule gauche est à sa place ordinaire.) On prescrivit des lavemens de tabac, et on

Obseroatlon 258". — Il y a près de vingt ans , je fus appelé, par M. Kent, près de M. Atwood, qui avait une hei'nio de naissance , devenue irréductible depuis peu, et accompagnée de symptômes d'étranglement. M. Kent ayant vainement tenté la réduction par les moyens ordinaires , et voyant qu'ils restaient sans succès , ainsi que mes tentatives, je proposai l'opération à laquelle M. Atn'ood consentit. La tumeur faisait saillie précisément dans le point qu'occupe l'anneau; celui-ci ayant été mis à nu.

faite aussitôt par le chirurgien de semaine,

Les tégumens furent divisés par une incisi(fti commençant à la partie supérieure de la tumeur, et se continuant obliquement en bas jusqu'auprès de la symphyse du pubis. Les tégumens ayant été détachés des parties subjacentes, on trouva une couche de fibres tendineuses, serrées, marchant dans la direction des fibres de l'aponévrose du grand oblique. Ces fibres ayant été divisées à leur tour, on trouva au-dessous d'elles un sac herniaire congénital, renfermant, au milieu d'une quantité considé-

tenta, mais en vain, le taxis; à quatre heures ^^ j^ g^^ ^^^^^ ouvert, je portai le doigt en après mid;;^1^0Pérati0n ayant el^é décidée fut ^^^^^ ^^^.^ ^^^^^^ iliaque, et je trouvai qu'il

n'y avait pas d'étranglement à l'anneau inguinal. J'ouvris alors le canal inguinal, et je trouvai dans ce canal une petite anse d'intestin qui y était cachée. Une petite quantité de liquide qui occupait la partie inférieure du sac s'en échappalorsqu'on l'eut ouvert. En attirant l'intestin , le testicule se présenta; il était renfermé dans la tunique vaginale; celle-ci formait le sac herniaire. Après avoir divisé l'étranglement, qui, dans ce cas, siégeait très-haut, et était formépar l'anneau abdominal, je réduisis l'intestin, laissant le testicule dans le canal inrable desérosité, ime petite portion d'épiploon, guinal.Lerétablissements'effectuarapidement, tout le cœcum, à l'exception de son appendice,

et une portion du colon ayant six à huit pouces Observation 259'. — J'ai dernièrement opéré de longueur : toutes ces parties étaient en con- un enfant de cinq ans, pour une tumeur aqueuse tact avec le testicule , qui n'était recouvert que du scrotum , ayant un volume considérable , et par sa tunique albuginée. Le testicule était s' étendant depuis le fond de ce sac membraplacé à la partie la plus inférieure du sac , et à neux jusqu'au niveau de la partie supérieure gauche du colon; ses vaisseaux étaient situés, du testicule. La tumeur ayant été ouverte, on dans tout leur trajet, au côté interne du sac. trouva que le testicule en était isolé par des La portion la plus déclive du sac répondait à adhérences très-distinctes; cependant le fluide peu près à un demi-pouce au-dessus du niveau paraissait contenu dans la tunique vaginale et delà tubérosité du pubis. L'ensemble delà tu- remontaità travers l'anneau jusqu'au lieu dans meur avait à peu près la même direction que lequel existe l'ouverture péritonéo-vaginale , les fibres tendineuses qui coupent pei-pendicu- qui , au moment de l'opération , était oblitérée, lairement les piliers de l'aponévrose du grand Cet enfant avait été soumis à l'action d'un banoblique. L'ouverture à ti-avers laquelle pas- dage pour une hei'nie congénitale (1).

salent les parties étranglées , était à peu près dans la situation de l'anneau abdominal; son rebord était poli et mousse , ce qui me fait supposer que la hernie était ancienne. L'étranglement était serré, et on pouvait à peine y introduire l'extrémité de la sonde. On opéra le dé-

Lorsque la hernie congénitale s'étrangle , on doit recourir , pour la réduction , aux mêmes moyens que dans la hernie inguinale; mais , quand ces moyens restent impuissans , l'opération devient nécessaire. Elle diffère, sous quelques'rapports , de celle qu'on pratique dans la

bridement dii'ectement en haut , et les parties hernie inguinale ordinaire. L'incision doit furent réduites. Le doigt fut alors introduit , et commencer à la partie la plus élevée de l'anpénétra directement dans la cavité du ventre, neau inguinal ; et , dans les heinies volumineu

(i) Quelquefois une portion de la tunique -vaginale, comprise entre l'anneau abdominal et le testicule^ étant reste'e Leante, de la se'rosité s'y accumule , et par la distension qu'elle détermine, détruisant les adhe'rences qui s'étaient élaLlies à l'orifice ahdominal , donne lieu par-là à la formation d une hernie.

Observation. — M. Gasely m'amena un malade qui avait une Lydrocèle transparente , s'étendant depuis la partie supérieure du testicule jusque dans le canal inguinal. On pouvait refouler le liquide jusque dans ce canal, mais il n'était pas possible de le faire rentrer dans l'abdomen. La tumeur étant petite et non tendue , on proposa d'attendre pour opérer, qu'elle eut acquis un plus grand volume , afin qu'il fût possible de l'inspecter plus facilement. Je fus consulté de nouveau sis mois après ; mais alors, au lieu d'une Lydrocèle, je trouvai une pocbe occupée par l'intestin qui pouvait être réduit dans l'abdomen. Il est probable que les adhérences qni existaient à l'orifice de la tunique vaginale avaient été détruites , que le liquide de rtydrocèle avait reflué dans la cavité abdominale, et qu'il avait été remplacé par l'intestin. A. K,

HERNIE CONGÉNITALEE.

ses , elle doit s'étendre jusqu'à nue petite distance au-dessus du testicule. Cette incision met à nu le fascia et le muscle crémaster , qui couvrent la tunique vaginale; on fait alors à cette tunique une incision ayant la même direction que l'incision de la peau, mais commençant en haut, à un pouce de l'anneau inguinal, tandis qu'inférieurement l'incision ne doit pas descendre plus bas que la partie supéineure du testicule, afin de laisser à cet organe une portion de tunique vaginale suffisante pour le recouvrir. Le doigt étant alors introduit dans la tunique vaginale, qui, dans cette espèce de hernie, constitue seule le sac herniaire, on doit s'assurer du siège de l'étranglement, et, s'il est à l'anneau , on le débride en introduisant le bistouri entre l'anneau et le sac.

Dans la hernie congénitale , beaucoup plus souvent que dans la hernie ordinaire , l'étranglement siège dans le sac.

Les adhérences qui peuvent avoir existé à l'orifice de ce dernier, ou bien, les adhérences partielles formées dans la cavité de la tunique vaginale, peuvent devenir une cause d'étranglement, par la pression qu'elles exercent sur l'intestin ; elles peuvent déterminer l'enlacement des anses intestinales et produire les symptômes de l'étranglement. M. Hodyson de Lewes m'a communiqué l'observation d'un cas dans lequel il avait opéré, et dans lequel il trouva l'étranglement situé très-bas dans le sac. Voici comment il s'exprime à ce sujet ; « A l'ouverture du sac , je tx'ouvai la partie inférieure de l'intestin adhérente, en apparence , à la partie inférieure du sac ; l'anse intestinale , dans une longueur d'environ trois quarts de pouce, était étranglée à travers une ouverture de la tunique vaginale , d'où on la dégagea avec facilité , et sans qu'il fût nécessaii"e de diviser l'étranglement. L'intestin paraissait avoir souffert beaucoup plus de cet étranglement intérieur au sac , que de celui qui siégeait à l'anneau. »

Lorsque c'est le muscle transverse qui fait obstacle à la réduction de la hernie, le bistouri (toujours à la partie antérieure du sac) doit être porté en haut , à travers l'anneau , jusqu'à l'étranglement ; mais , quand ce dernier siège dans la tunique vaginale elle-même, à son ouverture de communication avec l'abdomen, c'est dans ce point que le bistouri doit être introduit, et qu'on doit débrider, avec beaucoup de précaution.

Le précepte qu'on donne ordinairement de débrider en haut et en dehors, pour éviter l'artère épigastrique, offre constamment la plus grande sécurité dans cette espèce de hernie ; celte artère , en effet , passe à la partie postérieure et interne de la tunique vaginale. Mais c'est une pratique également sûre que celle qui consiste à débrider directement en haut, à la partie moyenne et supérieure de la tunique vaginale; et, comme il est préférable d'adopter une règle uniforme pour les débridemens, je conseille de choisir le débridement directement en haut.

Si la hernie congénitale est volumineuse ,

et surtout si elle est depuis long-temps irréductible , je serais d'avis qu'on réduisit les parlies déplacées sans les mettre à nu, en supposant, bien entendu, que l'étranglement pût être détruit sans qu'on eût besoin d'ouvrir la tunique vaginale. Dans un cas de hernie congénitale ancienne et d'un volume considérable, au milieu des tentatives qu'on faisait pour obtenir la réduction , l'intestin creva , et les matières fécales sortirent à travers l'ouverture produite par la rupture de l'intestin , dans laquelle on introduisit une bougie. Le malade ne survécut que quelques jours.

Mais un motif qui doit engager plus puissamment à réduire la hernie sans ouvrir la tunique vaginale, c'est l'existence d'adliérences anciennes formées entre l'intestin et cette membrane. Je ne connais aucune opération chirurgicale aussi difficile que celle qui consiste à énucléer une hernie congénitale qui a contracté avec la tunique vaginale des adhérences serrées.

Les adhérences sont trop courtes pour qu'on puisse, sans danger, les diviser avec le bistouri; d'un aiitre côté, la tunique vaginale ne peut être réduite dans la cavité de l'abdomen, et on ne saurait non plus en exciser la plus petite éinsndue à la partie postérieure, sans s'exposer à atteindre les vaisseaux spermatiques. On élude toutes ces difficultés en divisant l'anneau inguinal et le bord du muscle transvei'se, sans ouvrir la tunique vaginale ; et si ce débridement ne suffît pas, ce qui est rare, on doit se contenter d'ouvrir la tunique vaginale , au niveau de l'anneau inguinal , ou bien , tout à fait en haut, dans le point où la cavité de cette tunique communique avec l'abdomen, quel que soit le lieu où siège l'étranglement; on dissèque cette tunique de manière à mettre les parties dans un état de liberté complète ; ensuite on rapproche les lèvres de la plaie, et on cherche à obtenir une réunion par première intention ; la cause de l'étranglement étant ainsi détruite, l'intestin conserve la place qu'il occupait, c'esl-à-dire reste non réduit, et toujom's également irréductible; après quoi on le soutient d'une manière permanente au moyen d'un bandage.

M. Fixât, de Jersey, m'a cependant communiqué l'observation d'un cas dans lequel on a opéré la destruction des adhérences, et où cette pratique a été couronnée d'un plein succès.

Observation 260% communiquée par M. Fixât. — Le 12 juillet, au matin, je fus appelé près de M. C. Pinel, conjointement avec M. Le Gros. A mon arrivée , celui-ci m'apprit que M. Pinel avait une hernie étranglée, pour la réduction de laquelle il avait fait des tentatives réitérées, mais sans succès. Des cathartiques et des fomentations avaient été employés, mais sans aucun résultat, et l'étranglement durait depuis trente-six heures ; le pouls était à quatre-vingtseize et plein. J'examinai aussitôt la tumeur, et je tentai la réduction ; la hernie était une cnlérocèle. Le bain chaud, la saignée et les