DE LA HERNIE INGUINALE CHEZ LA. FEMME

Le ligament rond suit chez la femme le môme trajet que le cordon spermatique chez l'homme, c'est-à-dire, qu'il sort de l'abdomen, à distance égale de la symphyse du pubis et de l'épine iliaque antérieure et supérieure; au-dessous du bord inférieur du muscle petit oblique et du transverse, au-dessus du ligament de Poupart et au côté interne de l'artère épigastrique. Le bord inférieur du muscle transverse et l'occlusion de l'abdomen sont complétés par uu fascia semblable à celui que l'on observe chez l'homme, qui naît de l'arcade crurale, se dirige en haut, et passe derrière les muscles de l'abdomen.

Le ligament rond , de même que le cordon speimatique , suit un trajet oblique dans l'épaisseur des parois de l'abdomen, avant de sortir à travers l'anneau ; puis il vient se perdre insensiblement vers le pubis. Il suit de là que l'anneau abdominal est à deux pouces au-dessus et en dehors de l'anneau inguinal; comme ce ligament est moins volumineux que le cordon spermatique, l'anneau abdominal est beaucoup plus étroit chez la femme que chez l'homme; chez la premièie, il n'a pas plus d'un demi pouce de longueur, et un quart de pouce de largeur. C'est cette disposition qui rend la hernie inguinale beaucoup moins fréquente chez la femme que chez l'homme.

La hernie inguinale, dans les deux sexes, sort de l'abdomen à une égale distance entre l'ilium et le pubis, sous le bord inférieur du muscle petit oblique et du transverse. Ces deux muscles , mais surtout le dernier, forment une courbe demi-circulaire au-dessus d'elle. En effet, ils se fixent au ligament de Poupart, au côté externe de la tumeur; et, après avoir croisé celle-ci, ils vont s'insérer au pubis , à son côté externe ; le fascia transversalis, fourni par le ligament de Poupart, marche dix'ectemenl en haut de chaque c ôté de la tumeur.

La hernie descend donc à travers le canal inguinal jusqu'à l'anneau de ce nom , et forme une tumeur du volume d'un œuf de pigeon à la partie supérieure de la grande lèvre. L'aspect de cette tumeur a quelque chose de particulier. Elle diffère de la hernie inguinale chez l'homme, en ce qu'elle semble constituée par deux tumeurs qui se continueraient l'une avec l'autre au niveau de l'anneau inguinal , et dont l'une serait renfermée dans le canal inguinal, tandis que l'autre occuperait l'épaisseur de la grande lèvre. Cette particularité déforme tient à ce que, chez la femme, les deux anneaux sont très-étroits , et se laissent difficilement dilater par la hernie.

Au-dessus de l'anneau inguinal, la hernie est recouverte par le fascia, qui provient da tendon de l'oblique externe, mais qui est beaucoup plus mince ici que chez l'homme. Audessous de l'anneau, au contraire, elle est recouverte par l'aponévrose elle-même.

Les symptômes de la maladie et ses causes sont les mûmes chez l'homme et la femme. Les parties contenues dans le sac herniaire sont, de même, le plus souvent, l'intestin et l'épiploon ; mais quelquefois, chez la femme , la hernie renferme des dépendances de l'utérus. J'ai dernièrement rencontré une hernie inguinale, dans laquelle se trouvaient l'ovaire et la trompe de Fallope. La pièce anatomique est conservée dans le Muséum de l'hôpital de Guy.

On est peu exposé à confondre la hernie inguinale chezla femme, avec d'autres maladies. En effet , le ligament rond n'est pas sujet aux mêmes affections , aux mêmes tuméfactions que le cordon spermatique. De graves difficultés dans le diagnostic de la hernie chez l'homme, ont leur source dans les maladies du testicule et de ses tuniques. Toutefois , je comiais un exemple de hernie crurale , qui a été prise pour une hernie inguinale , chez une femme ; cette méprise peut se concevoir à raison du voisinage des deux hernies.

Observation 252*. — Je fus appelé, en 1802 , auprès d'une dame , qui demeurait à la campagne, et qui, depuis quelques jours, était en proie aux symptômes d'une hernie étranglée. Son médecin avait diagnostiqué une hernie inguinale; cette dernière avait résisté à tous les moyens de réduction. Je reconnus qu'il s'agissait d'une hernie crurale. Cette méprise avait été cause de l'insuccès des tentatives de réduction , car les manœuvres à employer dans l'une de ces deux espèces de hernies , diffèrent beaucoup de celles qui conviennent dans l'autre. Aussi, le caractère de cette hernie étant une fois déterminé , elle fut prompte ment x'édui te.

Le moyen de distinguer ces deux hernies l'une de l'autre , consiste à suivre avec le doigt le trajet du ligament de Poupart; si le col de la tumeur est situé au-dessus de ce ligament , la hernie est inguinale ; si , au contraire , il est au-dessous, elle est fémorale. L'épine du pubis peut encore servir de guide pour le diagnostic ; si la hernie est inguinale , on sent l'épine du pubis en dehors de la tumeur, tandis que dans les cas de hernie fémorale, le col de la tumeur est toujours au côté externe de la même épine (1).

(i) Le tissu adipeux qui, chez la femme, environne l'anneau inguinal, rend souvent obscur le diagnostic d'une petite tumeur dans celte re'gion. Une berme très-peu volumineuse qui ne s'accompagne pas de

La hernie inguinale chez la femme peut être malade ne pouvait vaquer à ses affaires domes-

considérée, comme chez l'homme, dans trois tiques, qu'au moyen d'un bandage en écharpe,

conditions différentes : elle peut être réducti- qui passait sur ses épaules et entre ses cuisses ,

ble , irréductible ou étranglée. et embrassait la tumeur. Ce bandage s'opposait

I. Lorsque la hernie est réductible , on doit à ce que cette tumeur s'accrût assez -pour em-

faire porter un bandage semblable à celui qui pêcher la malade de mouvoir ses jambes , ce

est employé chez l'homme, afin d'en prévenir qui arrivait continuellementavant qu'elle n'en

le retour. J'ai vu, il y a environ un an, un eût fait usage. Les ressorts, qui soutenaient ce

cas de cette espèce, dans lequel la hernie était bandage , étaient composés avec des élastiques

tellement volumineuse , qu'elle ne pouvait de bretelles,

être soutenue par le bandage ordinaire. La IL A l'état d'irréductibilité, la hernie ne

symptômes d'étranglement , peut èlve méconnue même par un chirurgien expe'rimentd. En voici un exemple; avec la hernie coïncida it un engorgement des ganglions contenus dans le canal inguinal, circonstance qui rendait le diagnostic difficile et qui amena une terminaison malheureuse.

Observation communiquée par M. Cook. — «Le l8 juin 1826, je fus appelé près de Miss R., âgée de 32 ans, cl j'appris qu'elle avait eu des vomissemens Lilieui depuis le mardi pre'cédent jusqu'au vendredi matin; elle était sujette à des accidens de cette nature. Ces symptômes furent atlrihués à une pron;enade plus longue qu'à l'ordinaire, par un soleil très-chaud, le mardi, ainsi qu'à un repas composé d'alimens difficiles à digérer, qu'elle avait fait après cette promenade. Je la trouvai couchée sur un sopha , vomissant, sans interruption, un liquide vcrdâtre. Le faciès était profondément altéré; il y avait constipa" tion, et, de temps à autre, dans l'abdomen , des douleurs qui n'étaient pas aiguës. Au premier abord, il me vint à l'idée que ces symptômes tenaient à un obstacle mécanique au cours des matières contenues dans l'intestin; et sur ma demande , s'il j avait une tumeur dans l'aine , la malade me répondit affirmativement. Je trouvai, en effet, dans l'ai ne droite, une tumeur grosse environ comme une aveline, mais qui n'était ni dure, ni tendue. Considérant celte tumeur comme formée par une hernie, j'en tentai la réduction ; mais la malade m'assura que ce pourrait bien être un engorgement glanduleux, et voici d'après quel motif. Elln avait découvert cette tumeur deux ans auparavant en montant un escalier ; depuis ce temps , la tumeur n'avait jamais complètement disparu , mais elle était ordinairement plus volumineuse à l'époque des règles. . Cette tumeur n'entraînait aucun inconvénient, et la malade n'avait jamais eu recours à aucun médecin , si ce n'est deux mois auparavant , époque à laquelle elle consulta un chirurgien expérimenté, qui, après l'examen le plus attentif, resta convaincu qu'il s'agissait d'un engorgement glanduleux, et prescrivit un emplâtre de galbanum. Elle fut, à la même époque, examinée par un autre chirurgien, parent de la malade, qui partagea cette opinion. Elle me dit aussi que le même médecin lui avait donné des soins et avait suivi la marche des accidens actuels, mais qu'il était resté convaincu que les symptômes n'avaient aucune connexion avec la tumeur de l'aine.

» D'après le récit de la malade (et personne dans la maison ne pouvait me donner d'autres renseignemens) , je ne pus constater l'étendue de Ja maladie aiguè qui était survenue au commencement des accidens, mais j'appris qu'elle avait présenté les caractères d'une inflammation active. Quelque clair que le cas m'eût paru au premier abord , je ne voulus point agir d'après cette opinion, avant d'avoir vu le médecin qui m'avait précédé, et qui avait envisagé la Bialadie sous un autre point de vue. Quant aux moyens employés durant les trois jours précédens, j'eus le regret de m'assurer, que, de quelque manière qu'on eût jugé la maladie, les moyens efficaces avaient été complètement négligés. ,

■ Le pouls, quoique fréquent, était assez ferme, ce qui me détermina à pratiquer une saignée de quelques onces, qu'elle supporta assez bien. Je prescrivis une potion anti-émétique, quelques pilules purgatives, et un bain chaud, dans le cas où il pourrait être supporté. Le soir, quand je vis la malade avec son médecin, elle était mourante, et elle expira avant notre départ.

» Aux renseigntmens donnés par la malade, je dois ajouter ceux (fue je reçus de son médecin. Quand la tumeur avait été pour la première fois soumise à son examen et à celui du chirurgien éminent dont il a été parlé, elle consistait eu trois jiortions , ce qui la faisait ressembler à un amas de ganglions engorgés. Il m'apprit en outre que,le vendredi, il avait trouvé la partie très-tendue et très-douloureuse, mais qu'ensuite cet état s'était beaucoup amélioré. Il est clair d'après les détails de l'autopsie qu'on va lire, que c'était l'invasion delà gangrène qui avait fait ainsi cesser la tension et la douleur.

» Autopsie. — Le lendemain soir, assilé du médecin de la malade, je fis l'inspection du cadavre. Nous trouvâmes une inflammation de la totalité des intestins grêles ; une petite portion de l'iléon était comprise dans un étranglement très-serré, ayant son siège à l'aine. J'incisai avec beaucoup de précaution sur la hernie , comme si j eusse fait l'opération . Le sac étant ouvert, une couche épaisse de lymphe coagulable cachait l'inlestiu qu'on trouva adhérent à la surface interne du sac. L'intestin offrait une couleur livide ; il était sorti de l'abdomen , ayant l'arlcre épigastrique au côté interne de l'anneau. L'étranglement était extrêmement serré, immédiatement au-dessus de la hernie et à son côté interne , les ganglions étaient considérablement engorgés. »

Dans un cas aussi obscur que celui-ci, quand les moyens les plus efficaces ontj élé employés sans résultat , on doit inciser sur la tumeur pour en constater la nature. Si la tumeur est glanduleuse, il n'en résulta rien de fâcheux. Les détails de l'observation qui précède , démontrant tout le danger de la temporisation. Quelques heures peuvent suffire pour rendre laguérisoa impossible, A. K,

HERNIE INCÎl'INAtE CHEZ Lk FEMME peut être soutenue que par le bandage ordinaire en T ; mais les femmes qui portent une hernie inguinale irréductible , préfèrent généralement ahandonner la maladie à elle- BQême. Au reste , à l'exception du cas ci-dessus mentionné, dans lequel j'ai des motifs pour croire que l'ouverture inguinale présentait quelque vice de conformation et une dilattalon extraordinaire, et du cas suivant, je n'ai jamais vu la tumeur acquérir un volume considérable. Si la hernie est purement épiploîque , on doit faire porter un baudage à ressort.

Lorsqu'on a laissé la hernie acquérir un volume extraordinaire, les tégumens peuvent se gangrener ou s'ulcérer. Dans ce cas, le sac.

mais il en sortait fréquemment par l'anus anormal. On a toujours pu, depuis le commencement, voir le mouvement péristaltique de l'intestin. Les liquides et les solides passent Irès-promptement par la plaie ; les substances herbacées sont évacuées sans avoir éprouvé beaucoup de changement.

ni. Lorsque la hernie est étranglée , la réduction doit être tentée parle taxis, en suivant le procédé qui a été décrit, les cuisses fléchies à angle droit avec le tronc, et rapprochées fortement l'une de l'autre ; alors la tumeur est embrassée avec une main, et la pression est faite au collet du sac avec l'autre. Si cette manœuvre ne réussit pas , on doit avoir

dont les parois sont extrêmement minces , est recours aux lavemens de tabac, à la glace

et aux autres moyens puissans, dont l'effet est de favoriser la réduction.

Si l'opération est nécessaire , on doit y procéder de la manière suivante : la malade étant préparée et placée de la même manière que pour l'opération chez l'homme, on doit faire une incision, commençant à l'anneau inguinal et se continuant en bas, jusqu'à la partie inférieure de la tumeur,qui, raremeut,descend à une très-grande dislance au-dessous de l'anneau. Celte incision comprend l'artère honteuse externe, qui n'est pas aussi volumineuse chez la femme que chez l'homme ; la même incision met h nu le fascia qui recouvre le sac herniaire. Ce fascia lui-même étant divisé , le sac se présente, et on doit y pénétrer par une petite incision, après quoi l'on introduit un

très-exposé à participera l'inflammation, ainsi que les parties qu'il renferme. Dans le cas suivant , cette inflammation fut suivie de la gangrène de l'intestin, et de la formation d'un anus contre nature.

Observation 253" — Elisabeth Fuller, âgée de 60 ans , fut reçue à l'hôpital de Guy, le 6 septembre 1809, pour une hernie inguinale droite, Irès-volumineuse , qui avait paru pour la première fois trente-huit ans auparavant, et qui , à cette époque, n'avait que le volume d'une noix. La tumeur avait fait sa première apparition immédiatement après un accouchement; quelquefois elle s'accompagnait de douleurs qui avaient leur siège dans les intestins ; elle disparaissait dans le décubilus sur le dos. La

malade avait eu depuis six enfans. La hernie bistouri, entre le sac et l'anneau inguinal,

s'accrut progressivement, jusqu'à ce que, au bout de six ans, elle eut acquis le volume qu'elle présentait actuellement. Avant cette époque , la malade avait toujours pu réduire sa hernie; mais ensuite, il s'était formé des adhérences ,

qui enfin doit être dilaté. Si l'on sent quelqu'étranglement au-dessus de cet anneau , on doit le dilater de la même manière que j'ai conseillé de le faire chez l'homme et dans la même direction: si les parties contenues dans et depuis, la tumeur était toujours restée ir- le sac ne sont pas gangrenées, on en opère la réductible. Toutefois, la hernie demeura sans i-éduction.

changement; son volume n'entraînait aucun Cette opération présente beaucoup plus de inconvénient, et la malade se livrait à ses oc- difficultés que chez l'homme, à cause de l'ocupations habituelles. Six ans environ avant bliquité que le canal inguinal conserve ordil'entrée de la malade , les tégumens de la nairement dans la hernie inguinale chez la

partie inférieure de la hernie s'enflammèrent en deux points, dans une étendue d'un shilling. Il se forma une ulcération, à la suite de laquelle l'intestin sortit à travers l'ouverture accidentelle, s'enflamma et se gangrena. On appliqua des cataplasmes, et la cicatrisation marcha rapidement. Deux ans plus tard, la peau s'ulcéra de nouveau au même point; une petite partie de l'intestin se présenta de nou- Teau. On reconnaissait manifestement la tunique interne de l'intestin. Bientôt après, celui-ci contracta des adhérences avec le pourtour de la plaie, qui, dès-lors, livra passage aux matières fécales d'une manière continue, et hors de l'influence delà volonté. Depuis vingt mois que cet état existait, la malade n'avait eu aucune selle par le rectum , excepté à l'expiration des premières six semaines, où elle eut une selle très-difflcile et très-douloureuse , consistant en quelques matières dures. Depuis la même époquv , 11 n'est sorti aucun gaz par le rectum,

femme.

Observation 25Zi«. — J'ai observé, dans le service de M. Forster, un cas de ce genre, qui offrit de très-grandes difficultés. A l'ouverture du sac , au lieu de voir l'intestin se présenter de ^imême, une quantité assez considérable de liquide s'échappa par la partie inférieure du sac, et on ne trouva ni intestin, ni épiploon. M. Forster se demanda d'abord si la maladie n'était point un kyste ordinaire contenant de la sérosité ; mais en portant le doigt plus haut dans le canal inguinal, il trouva une poche volumineuse, qu'il ouvrit de la manière suivante : Ayant incisé l'anneau inguinal, comme mesure préliminaire, il fit une incision à cette partie du sac , et trouva une petite anse d'intestin étroitement pincée par le collet du sac au niveau de l'anneau abdominal. Il divisa l'étranglement. La malade guérit promptement.

288 HERNIE INGÇINAL6 CHEZ Ik FEMME.

Si l'opératlOA est décidée assez tôt pour que soumise à l'action de divers moyens propres à l'existence de la gapgrène ne soit pas proba- provoquer des selles. Tout fut sans succès , et ble, on doit opérer sans ouvrir le sac, inciser la malade mourut au bout de deux jours, la peau et le fascia, et enfin débrider sur l'an-- M. Blane , supposant que les accidens avaient neau ou au-dessous, ainsi que je l'ai dit ci- tenu à quelque hernie cachée, fit l'autopsie de dessus. 11 faut ensuite réunir la plaie par su- cette femme. Il y avait au côté droit del'abdoture; et tout ce qui a été conseillé pour le men, un léger relief ; une incision pratiquée traite ment ultérieur delahernie chezl'homme, dans ce point, fit reconnaître que ce relief était doit être employé chez la femme également. formé par une hernie, qui s'étendait depuis

De même que chez l'homme, la hernie in- l'abdomen jusqu'à environ un pouce au-desguinale chez la femme, ne s'étant point encore sous de l'anneau inguinal. Celte hernie comfrayée un passage à travers l'anneau, est quel- prenait une très-petite portion d'intestin qui quefois cachée sous l'aponévrose du grand était étranglée par la pression des parties si-

oblique ; dans cette position . si elle s'étrangle, la cause des accidens reste souvent cachée au médecin.

Observation 255*. — Une femme fut reçue à

tuées au pourtour de l'ouverture par où sort le ligament rond. La pièce anatomique est conservée dans le Musée de l'hôpital Saint- Thomas.

L'opération, pour ces hernies inguinales, pe--

l'hôpital Saint-Thomas , présentant des symp- ^^^gg ^^ cachées, se fait de la même manière

tomes d'inflammation intestinale. Elle vomis sait fréquemment et n'avait point de selles, ce qui engagea le docteur Blane, dans le service duquel était la malade , à lui demander si elle n'avait point de tumeur à l'aine ou à l'ombilic; elle répondit négativement. Elle fut saignée, placée dans un bain chaud, et

que chez l'homme. On fait une incision suivant la longueur de la tumeur ; on met à nu l'apor névrose du grand oblique, qui, une fois divisée, laisse voir le sac. Ce dernier étant ouvert, on incise les parties qui étranglent son col, et on réduit les parties déplacées.