CHAPITRE I
En 1903 Wright exposait sa théorie des opsonines dans une communicalion restée célèbre, à la Société Royale de Londres.
Etudiant le phénomène de la phagocytose, Wright admet que dans ce processus le rôle le plus important est joué non par les leucocyles qui ne seraient que des agents passifs d'emmagasinement microbien, mais à certaines substances auxquelles il donne le nom d’opsonines (âgouw je prépare). Ce sont ses substances qui sont douées de propriétés bien démontrées que l’on peut mettre en évidence dans le sérum.
Le rôle de ses opsonines serait de préparer les microbes d’une certaine façon, de les modifier, de les transformer, de les « mordancer » de lelle sorte que leur absorption conséculive parles leucocytes soit beaucoup plus facile.
Si donc on introduit dans l'organisme infecté une -cerlaine quantilé de microbes de même nature que l'agent pathogène — ces microbes préparés de Lelle sorte qu'ils ne soient pas nocifs — on augmentera par
celle opération la produclion d’opsonines el par cela
même, on favorisera la phagocytose, et ainsi la défense de l'organisme. On aidera donc à la guérison.
Telle est la théorie des opsonines qui a été, on peut dire, le point de départ de la vaccinothérapie.
En 1906, Brück (Deuts. Med. Wochen) préparait un vaccin qui a été expérimenté en Allemagne sous le nom d’Arthigon.
C’esten 1909 que Wright appliqua sa théorie des opsonines à la fabricalion d'un vaccin anligonococcique.
Le vaccin anligonococcique de Wright est constitué par une émulsion de gonocoques tués par la chaleur à 60° pendant demi-heure.
Presque en même temps que Wright, Denis et Lecleff emploient une préparation analogue.
Mauté stérilise ses microbes par un seul chauffage à 53° pendant une heure, prélendant que la stérilisation à une température plus élevée diminuerait le pouvoir vaccinant. Il part de gonocoques prélevés sur le malade lui-même, réalisant ainsi l’auto-vaccin.
La même année, en 1909, Carlos Mainini dans le laboratoire du Professeur Widal prépare un vaccin anligonococcique chauffé à 702.
Le docteur Schmidt, de Chicago, (Thérapeutic Gazetle, septembre 1910) prenait une culture virulente de gonocoques et la sltérilisait à 60° pendant cinquante minutes.
Cole et Meakins font leurs cullures sur du sang gelosé. Ils attachent de l'importance à l’âge dela cul-
Lure qui ne doit pas être vieille de vingt-quatre heures.
Eyre et Stewart emploient aussi le sang gelosé et émulsionnent dans une solution de Naclàl pour 100, qu'ils stérilisent pendant une heure à 50°. :
La plupart des auteurs anglais et américains Cunningbam, Füller, Mac Kinney, Ravogli, Panoff, Buttler, Coston, Irons, emploient cette méthode à quelques variantes près. |
Coppelli, Klause font aussi des vaccins chauffés.
Un peu plus tard Maurice Renaud critique les vaccins chauffés et prétend que leur inefficacité est due à ce que la chaleur modifie les produits bactériens, même à une température de 56°. Pour la préparation de son vaccin il a recours à l'emploi des rayons ultra-violets.
Bonnamour sélectionne ses microbes par des cultures successives et les émulsionne dans une solution de sodium à 1 p. 100.
En janvier 1913, le docteur Cruveilhier applique pour la première fois au gonocoque la méthode des virus-vaccins sensibilisés de Besredka. Le principe de
la méthode est qu’un microbe mis en contact avec un sérum préparé contre lui y fixe l’anli-corps ou sensibilisatrice correspondant à l'exclusion de tout autre subslance contenue dans le sérum. Une fois que l'anti-corps est ainsi «happé » en quelque sorte par les microbes, ceux-ci ne le lachent plus.
Les virus-vaccins sensibilisés agiraient sur les phagocytes qu'ils slimuleraient, car presqu'aussitôl après leur pénétration dans l'organisme « ces vaccins devien-
nent la proie de globules blanes ». Aussi Besredka a-t-
ne er il émis l’idée que « c'est dans celte phagocylose presque instantanée que réside le secret de leurs qualités qui sont surtout l'innocuité et la rapidité d’action »
Le Moignic, Sézary et Demonchy dans la préparation de leur vaccin se sont surtout préoecupés de n'employer que des microbes aussi peu altérés que possible, aussi ne les soumettent-ils pas à la chaleur, ni à l’action des antiseptliques. Afin même d'éviter la désintégralion antolytique que subitle gonocoque dans l’eau physiologique ils remplacent l'excipient aqueux par un excipient huileux qui constitue un excellent milieu de conservalion pour ce microbe.
Pour l'utiliser dans un état aussi voisin que possible de sonélat vivant, ils le laissent mourir dans l'huile en l'exposant à la glacière pendant vingt-quatre heures. Le lipogon, tel est le nom donné à ce vaccin par abrévialion, contient 12 milliards 500 à 15 milliards de gonocoques par centimètres cubes. |
En octobre 1913, MM, Nicolle et Blaizot présentaient à l'Association de Biologie leur nouveau vaccin préparé à l’Institut Pasteur de Tunis.
Insistant sur la toxicité des vaccins employés jusqu'alors, en particulier des vaccins sensibilisés de Besredka, dont les réactions violentes sont les habiluelles manifestations, les auteurs posent en principe : « Abolir la toxicité d'un vaccin est la condition indis- € peusable à réaliser avant de préconiser son emploi.
«I n'y a de vaccinothérapie possible qu'avec un vaccin « aloxique »,
PS
Nicolle et Blaizot s'exprimaient ainsi dans une note
adressée le 24 novembre 1913 à l’Institut des Sciences :
« Les procédés employés jusqu'à présent pour supprimer la vitalité des microbes coagulent brutalement ceux-ci et ne mettent pas à l'abri d'une autolyse ultéricure. Supprimer la vitalité des microbes, en réduisant au minimum leurs allérations, obtenir leur conservation sous leur forme originelle, telles sont les condilions qui nous ont paru nécessaires à la préparation d’un vaccin. Nous pensons qu'elles se trouvent remplies par l'emploi des solutions fluorées Emulsionnés dans une solution de fluoure de sodium à 7 o/000 les microbes meurent après des temps variables suivant la température et l'espèce. »
Ils ajoutent d'autre part :
« L'aclion inconslante des vaccins antigonococciques ordinaires sur l'écoulement urétral nous avait conduit à rechercher si dans le pus blennoragique il n'existait pas à côlé du gonocoque des bactéries associées jouant un rôle dans l'infection et vis-à-vis desquels il serait également utile de préparer un vaccin. Une de ces bactéries est particulièrement répandue ; c'est un coccus lrès analogue au gonocoque, poussant de même facon sur la gélose du sang, mais s’en distinguant par son développement abondant sur les milieux sans sérum par un pigment orangé et surtout parce qu'il se colore par la méthode de Gram, Inoculé à l’homme ce microbe ne provoque
aucune réaction et, fait imprévu, il montre vis-à-vis de
; se
« la blennorragie la mêmé action curative que les vac- « cins gonococciques. Ce qu'est ce microbe nous l'igno- « rons, mais il semble bien que sa spécificité d'action
« le rapproche du gonocoque: »
Le vaccin de Nicolle et Blaizot a été le plus répandu cerlainement en France dans ces dernières années. Nombre d'auteurs l'ont expérimenté. Nous verrons plus loin quels sont les résultats qui ont élé obtenus.
Duncan pralique la [vaccinothérapie en injeclant le propre pus du malade, dilué dans l'eau sucrée.
Il faut citer parmi les vaccins élrangers les préparalions de Reiter et Merck el celle de Belonowsky.
MM. Lumière et Chevrolier récemment adaptant au gonocoque leur méthode entéro-vaccino thérapique ont préparé un enléro-vaccin antigonococcique. Ils partent'de cultures sur un milieu spécial au mout de bière qui donne en 24 heures des colonies très abondantes.
Celle préparation renferme environ par sphérule, trois milliards de corps bacillaires. Les sphérules grâce à leur enveloppe de Kéraline ne sont désagrégées que par les sucs inteslinaux et le contenu en est facilement absorbé par l'intestin, d'autant mieux que les corps bacillaires onl èlé, dans la préparation du vaccin, débarassés de leurs exoloxines.
À l'Institut Pasteur de Paris, M. Salimbéni prépare actuellement un vaccin provenant de trois races de gonocoques cultivés sur milieu spécial et chauffés à 55°.
Signalons le travail de MM. Baril et Creuzé (Paris
Médical, 8 mars 1919) dans lequel ces auteurs rappor-
PEN TEE
tentles résultats qu’ils ont obtenu à l’aide de leur nouveau vaccin. « Le vaccin est polymicrobien parce qu’il « doil combattre les autres microbes de la fosse navicu- « laire qui deviennent virulents en même temps que le « gonocoque et qui sont les agents de certaines compli- «cations, la cystite par exemple, où l’on trouve rare-
« ment le diplocoque de Neisser ».
Très récemment, le dernier en date, un nouveau vaccin à été préconisé, c’esi celui du professeur Bruschettini du laboratoire de médecine expérimentale de
Gênes.
Telles sont les principales préparations vaccinales utilisées jusqu'à aujourd'hui. Elles diffèrent surtout par la facon dont sont traités les éléments microbiens et
par la provenance de ceux-ci.
Auto-vaccins. — Certains auteurs attribuent une importance lellement considérable à la spécificité stricte des anti-corps, n'ont accordé leur confiance qu'a des vaccins préparés avec des germes recueillis chez le malade. lui-même « la spécificilé bactériologique des « microbes étant loin de correspondre à leur spécificité « pathologique » ; ce sont les auto-vaceins. Ils ont prétendu obtenir ainsi des résultals meilleurs. Wright, Hartwelh (de Philadelphie), Mauté, Vicentie Gimeno, Salimbeni et d'autres conseillent l’aulo-vaccinothérapie. Mauté indique même d'opérer plusieurs prélèvements et d'utiliser ainsi de nouvelles préparations au cours de
l'évolution morbide car « l'organisme pathogène sem-
« ble pouvoir changer son type pour s'accommoder aux « substances immunisantes ».
La supériorité de l’auto-vaccinothérapie n'apparaît pas aussi évidente.à beaucoup de médecins. Mainini, Renaud et d’aulres auraient constaté qu'elle est sans avantage réel « un gonocoque unique ayant les mêmes « effets chez des sujels différents ». Il faut reconnaître d'autre part que l’utilisation des auto-vaccins est d’application peu pratique et compliquant beaucoup la technique puisque pour chaque sujet traité il faut préparer
un vaccin spécial.
Stocks-vaccins. — Par opposition aux autres vaccins, on à appelé stocks vaccins les préparations que l’on obtient en partant des culturesentretenues au laboratoire, elles ont l'avantage sur les précédentes d'être prêles d'avance. La plupart de celles que nous avons passées en revue apparliennent à celle catégorie.
Attachés à celle idée de l'importance de la spécifi-. cité stricte des anli-corps et pensant qu'ils doivent se rapprocher le plus possible de la race du gonocoque pathogène, la plupart des auteurs ont utilisé les stocksvaccins polyvalents, c'est-à-dire faits d'un même microbe provenant de sources différentes. On espère ainsi injecter un germe dont les affinités biologiques seront identiques à celles de la variété qui peut être rencontrée chez le malade. Le vaccin de Nicolle et Blaizot est fait de quatre races de gonocoques. Les cullures de gonoco-
ques entrant dans la composition de l'entero-vaccin de
Se
Lumière el Chevrotier proviennent de vingt-quatre souches différentes. Le virus vaccin de Cruveilhier est le plus habituellement un polyvulent à la constitution duquel participent divers échantillons de gonocoques. Le vaccin que prépare M. Salimbeni à l'Institut Pasteur de
Paris provient de trois races différentes de gonocoques.
Doses. — Il est évident que la question des doses de vaccin à injecter est de toute importance et son influence sur les résultats obtenus n’est pas douteuse. René Gaultier fait remarquer très justement et cela ne paraît pas douteux lorsqu'on sait de quelles façons différentes sont traités les microbes selon que l'on s'adresse à telle ou telle préparation vaccinale. Wright avait fait de cette question une condition primordiale de succès. Pour lui, immédiatement après l'injection du vaccin, se montre une période pendant laquelle les substances proteclrices de l'organisme diminuent en même temps qué l'indice opsonique. Cetle première période est la phase négative qui est suivie d’une seconde période ou phase positive pendant laquelle augmente en même lemps que les substances protectrices de l'organisme l'indice opsonique. Il se produit alors ce que Wirght appelle la marée montante de l’immunité qui s'accompagne d’un accroissement d'opsonines. Les doses de vaccin ont une influence considérable sur la durée des phases négative et positive. Selon cet auteur üne dose trop faible provoquerait une phase négative
courte, quelquefois même plus de phase négative du
Ne
tout et une phase positive presque immédiate mais faible et de courte durée. Au contraire, une dose trop forte provoquerait une phase négative prolongée alors que la phase positive pourrait manquer totalement. Dans ce cas la maladie serait aggravée par le vaccin, surtout si on a pratiqué une série d'innoculations les effets négatifs s’additionnent.
Les auteurs qui ont expérimenté le vaccin de Wright se sont servis de doses correspondant à 5 et 10 millions de microbes. Cependant le professeur Dieulafoy, à propos des cas de septicémies gonococciques qu'il a traités et dont nous parlerons ailleurs recommandait de toujours dépasser la dose de 50 millions de gonocoques.
Mauté avec son aulo-vaccin préparé selon la méthode de Wright a employé des doses variant de 5 à 30 millions de germes.
Carlos Mainini conseille des doses de plus de cent millions.
Le docteur Schmidt (de Chicago) injecte des doses variant entre 10 millions et 500 millions de gonocoques.
Eyre et Stewart vont de 5 à 100 millions.
D'après Bonnamour et Salle (Soc. Nat. de Médecine, mars 1914) il ne faut plus craindre de commencer d’emblée par des injections de 5 à 10 millions et de monter rapidement en doublant cette dose s’il n’y a pas eu de réactions. :
Nicolle et Blaizot appellent la dose thérapeutique celle qui correspond à 5 millions de gonocoques addi-
tionnés de 295 millions de synocoques et disent qu'il
FR tee
n y a pas intérêt à dépasser cette dose.
Avec Sezary, Le Moignic et Demonchy nous arrivons à des doses beaucoup plus considérables, puisque depuis quelques temps ils injectent jusqu'à 30 milliards en une seule fois. La possibilité d’injecter de pareilles doses s'explique grâce à l'emploi de l'exipient huileux avec lequel l’absoption est beaucoup plus lente qu'avec les excipients acqueux ordinairement employés.
Pour Cruveilhier, il est plus ordinairement avantageux d'avoir recours aux doses massives, pour arriver à une action véritablement utile chez des adultes hommes. JF lui a fallu parfois injecter jusqu'à 5 milliards de microbes dans des cas de rhumatisme chronique. « Si « nous sommes persuadés, dit-il, qu’il est non seule- « ment possible mais utile bien souvent d'avoir recours « à des doses massives, nous ne sommes pas partisans
« des doses massives d'emblée. Nous avons pris, bien
au contraire, pour habitude d’injecter pour la première
« fois toujours une très faible dose afin de tâterle ma-
lade et d'éprouver aussi le vaccin. La virulence du
« gonocoque qui a servi à la fabrication du vaccin est
un facteur dont il faut tenirun aussi grand complé
que de l’âge, du sexe et de la résistance du malade. »
Réinjections. — S'il est important de déterminer la dose à injecter d'emblée, il faut aussi déterminer le moment des réinjections. Pour Wright c'est encore l'étude de l'indice opsonique qui commande l'interven-
tion. Il conseille d’attendre pour pratiquer une réinjec-
MRC Res
tion que soit passée la phase négalive dont le terme est indiqué par la réascension de la courbe du pouvoir opsonique.
Mauté et Mainini pensent que la recherché de l’indice opsonique est au moins superflue et le second dit que « pour injecter la dose convenable de vaccin au « moment opportun l'expérience serait le meilleur professeur ».
Semionov (Pres. Méd., 21 février 1914) s’abstient de délerminer l'indice opsonique pour deux raisons : 1° parce que celle délerminalion donne parfois des résultats incerlains qui induisent en erreur ; 2° parce que John Mathevs (élève. de Wright) est d'avis que la vaccinothérapie peut être appliquée aux affections gonococciques sans que l’on soit obligé d’evoir recours à ce procédé de laboratoire si compliqué. Semionov se guide donc exclusivement sur l'observation attentive des symptômes morbides pour appliquer la vaccinothérapie.
Le Moignic, Sezary et Demonchy pratiquent en moyenne deux à trois injections par semaine. Pour augmenter les doses ils se basent sur la réaction.
Avant de procéder à une réinjection ils attendent que la réaction antérieure soit totalement disparue depuis au moins 24 heures.
Le docteur Surveilhier se base aussi sur l'intensité el là durée de la réaction précédente est complètement disparue. Il répète les inoculations tous les cinq ou tous les trois jours avec des doses progressivement
croissantes. Toute dose qui a donné lieu à une réaction
mob
manifeste et à une élévation thermique d'au moins un degré est respectée jusqu’à ce qu’elle ne provoque plus qu'’ûne légère réaction et une faible élévation de température.
Lumière et Chevrotier ayant dosé leurs spherules à 3 milliards de corps bacillaires en donnent six par jour.
Pour ce qui est du vaccin Nicolle nous avons vu que le titrage est de 506 millions de microbes par centimètre cube, une partie de gonocoques pour quatre parties de synocoques. La dose vaccinale est un demi-centimètre cube. En pratique et sauf réaction trop vive on fait une inoculation tous les trois jours ou tous les deux jours dans les cas aigus et tous les trois ou quatre jours dans les cas chroniques, En général quatre à huit inocula-
tions sont nécessaires.
Voie d'absorption. — C'est en général la voie sous cutanée qui est le mode d'absorption adopté par la plupart des auteurs, soit dans la région des flancs, de la cuisse ou la région scapulaire, celte dernière a élé choisie par Curveilhier parce qu’il semble que la réaction locale de la douleur sont moins accusées. Cet auteur dans certain cas d’arthrites rebelles du genou a tiré un réel bénéfice de rapprocher l'injection de la lésion. D'autres auteurs ont employé la voie intramusculaire, le siège d'élection étant la fesse à égale distance de l’épine éliaque antéro-supérieure et de l’extrémilé supé-
rieure du pli inter-fessier, c’est la voie employée par
os Er
Nicolle et Blaizot, Baril et Creuzé et le Professeu, Bruscheltini, de Gênes. Vicente Gimeno aurait fait des: injeclions intra-musculaires dans la région inter-seapulaire peu douloureuses.
. Seuls Lumière et Chevrotier ulilisent la voie digestive pour l'introduction de leur vaccin.
Dans des complications graves et principalement dans l’endocardite infeclieuse gonococcique, Nicolle et
Blaizot ont conseillé la voie intra-veineuse.
Réactions. — Les médecins se sont beaucoup préoccupés des réactions consécutives à l'emploi des vaccins anti-gonococciques. Elles sont de deux ordres : locales et générales. Disons lout de suite que les incidents graves et inquiétants qui ont été rapportés paraissent extrêmement rares, elil semble bien qu'ils soient évitables par un traitement bien conduit. Avec les auteurs qui ont expérimenté le vaccin de Wright nous ne voyons que peu ou pas de réactions locales, mais on noté des phénomènes généraux. Du reste avec tous les vaccins chauffés on note souvent six à onze heures en moyenne après la piqûre une élévation de température qui peul être de 1/2 à 1° et même 2 s’accompagnant fréquemment de courbature, malaise, état nauséeux avec quelquefois de l’insomnie et de l'agitation. En cas d’urétrite aiguë on note une recrudescence de l’écoulement ainsi qu'en cas d’urétrile chronique avec appariüon de nombreux filaments dans les urines.
Les malades accusentun « travail » au siège du mal.
PHOPR EE
En cas de rhumastime les articulations atteintes deviennent subitement douloureuses et même parfois la douleur réapparaît pour un lemps dans les articulations qu'elle avait abandonnées. Ces phénomènes disparaissent en général au bout de 24 à 48 heures. D'ailleurs ces manifestations varient en durée et en intensité selon les individus et les doses.
Comme nous l’avons vu plus haut le principal souci de Nicolle et Blaizot dans la préparation de leur vaccin a élé précisément d'éviter ces réactions comme toujours nuisibles sinon dangereuses. Plusieurs expérimentaleurs cependant qui ont utilisé leur vaccin rapportent des observations où de violentes réactions se sont manifestées, conséculives à l'inoculation. |
Ces réactions ne semblent cependant pas être fréquemment aussi inlenses et nous n’avons pas eu l’occasion d’en voir. — Le Professeur Bruschettini dit absolue l’inocuité de son vaccin. « Il ne donne pas lieu à des « réactions. Si par hasard il en manifestait une quelcon- « que on devrait augmenter les intervalles ».
Il semble bien que ces incidents soient très exceptionnellement graves. D'ailleurs beaucoup d'auteurs parmi lesquels Cruveilhier. Le Moignic, Sezary et Demonchy loin d'éviter ces réactions les provoquent el en faisant une condition de succès disent : « qu'il faut re- « chercher une réaction générale au moins légère pour « obtenir de bons effets thérapeutiques ».
Telles sont les principales préparations vaccinales
utilisées jusqu'ici, leurs modes d'application et les réac-
se, ie
lions auxquelles elles sont susceptibles de donner lieu. Dans le chapitre suivant nous allons voir quels résultats cliniques on peut espérer de leur emploi en vac-
cinothérapie antigonococcique.
Se CHAPITRE Il
