TAXIS

Le taxis d’une hernie étranglée est souvent beaucoup plus dangereux pour le malade que l’opération ; on s’expose à réduire en masse la hernie et à changer en étranglement interne plus difficile à contrôler un étranglement qui était externe ; on fait quelquefois rentrer dans le ventre des masses intestinales gangrénées qui ne tarderont point à se rompre, si même on ne les a pas rompues soi-même pendant les manipulations plutôt

brutales du taxis, et qui vont donner lieu à une péritonite septique rapidement fatale. D'une façon générale il ne faudra jamais essayer pratiquement de réduire une hernie dont l’étranglement remonte à plus de 24 heures. Pour pratiquer le taxis on anesthésiera le patient que l’on maintiendra couché et dans la position qui relâchera le mieux la paroi abdominale, les jambes relevées sur les cuisses, fléchies elles-mêmes sur le bassin. On saisira de la main gauche le pédicule de la hernie, de la main droite on la comprimera latéralement et à son milieu pour l’empêcher de s’étaler en éventail, en prenant bien garde de ne point appuyer sur le fond pour ne pas être amené à réduire en masse. On augmentera progressivement la pression, la réduction s’annoncera par un bruit de gargouillement spécial et la disparition de la tumeur herniaire. Il arrive souvent aussi que par suite d’adhérences la hernie ne se réduise que partiellement, ce qui amènera à pratiquer l’opération par laquelle, selon nous, il eut été peut-être plus sage de commencer. Le taxis en aucun cas ne devra excéder cinq minutes.

Hernie inguinale étranglée .

Le taxis ayant été définitivement rejeté par le chirurgien ou n’ayant été tenté qu’avec la plus extrême prudence et les plus excessifs ménagements, l’intervention est décidée.

Si le malade est déjà très déprimé, ou s’il est d’un grand âge, il faut se méfier de l’anesthésie générale et employer la cocaïne. Dans tous les autres cas la narcose chloroformique (elle expose moins aux complications pulmonaires) est indiquée.

Inciser obliquement en bas et en dedans suivant le grand axe de la tumeur. Il faut que l’incision soit longue et qu’elle dépasse largement en haut l’orifice herniaire. La couche profonde du tissu cellulaire est divisée prudemment avec le plat du bistouri jusqu’à ce qu’on arrive sur le sac, qui apparaît comme une tumeur ovoïde, rénitente, de couleur grisâtre. On ne peut guère le confondre avec la paroi même de l’intestin, car généralement celui-ci est d’une couleur plus foncée et la cavité du sac contient du liquide.

Ouverture du sac. — Avant d’ouvrir le sac il faut profiter de sa tension pour le libérer complètement jusqu’au niveau de l’orifice herniaire, opération facile avec une sonde cannelée ou mieux encore avec l’extrémité d’un doigt. L’ouverture du sac se fera en soulevant un point de la paroi avec une pince à

griffes. En 2 ou 3 coups prudents la ponction sera faite, et un flot de liquide séro-sanguin brunâtre jaillira.

L’intestin apparaît fortement congestionné, souvent d’un noir violet, mais tant qu’il n’apparaît pas parsemé de taches couleur feuille-morte, ou que l’ensemble ne prend pas une coloration vert-brunâtre irisée, on ne doit pas craindre pour sa vitalité.

Le liquide séro-sanguin ayant été enlevé et l'intestin lavé à 4’eau bouillie chaude, on s’occupe de lever l’agent de l’étranglement.

Débridement. — Une simple lame de ciseau suffira à condition de mal couper. Il faut débrider en haut et en dehors pour éviter l’épigastrique, en ayant soin de faire 2 ou 3 incisions superficielles et non une seule incision qui, nécessairement profonde, serait dangereuse.

On doit commencer par mettre la pulpe de l’index gauche sur le point à débrider, puis glisser en la couchant la lame de ciseau entre la bride et le doigt, enfin la redresser puis peser sur elle de manière à produire plutôt une déchirure qu’une section. L'amorce de la déchirure âinsi faite sera complétée par effondrement avec l’index.

Examen des viscères et réduction. — La possibilité de la réduction étant assurée, il importe d’examiner l’état de l’intestin avant de le refouler dans l’abdomen.

L’anse herniée doit être tirée au dehors ainsi que la portion attenante de l’intestin. On examinera la profondeur du sillon herniaire qui sera enfoui par des sutures séro-séreuses, si l’intestin paraît trop aminci à son niveau. Quant au reste de l’intestin il pourra présenter des lésions de gangrène et nous verrons plus loin la conduite à tenir, ou bien il sera sain et l’on procédera immédiatement à sa réintégration dans l’abdomen après un nouveau lavage à l’eau stérilisée chaude.

Excision du sac, reconstitution de la paroi. — L’excision du sac se pratiquera comme dans la cure radicale. Quant à la réfection de la paroi, il est inutile de s’en préoccuper si le malade est très affaibli ou est d’un âge avancé, car, dans ce cas,' plus l’opération sera courte, plus l’opéré aura de chances de survie. Dans tous les autres cas il faudra faire une sérieuse reconstitution de la paroi en s’inspirant des règles posées plus haut.

Nous avons jusqu’ici systématiquement laissé de côté la gangrène de l’anse herniaire. Voyons les différentes indications opératoires posées par cette complication.

Deux éventualités se présentent : la vitalité de l’intestin est douteuse, le sphacèle est évident.

a) . — Vitalité douteuse. — Dans cette première hypothèse il convient de fixer l’anse intestinale à la paroi abdominale au niveau de l’orifice herniaire. Si le sphacèle se produit, les matières de l’intestin trouveront une voie toute faite et l’anus sera constitué ; avec cette circonstance heureuse que, n’ayant pas d’éperon, sa cure sera particulièrement facile.

b) . — Sphacèle évident. — Ce sphacèle peut consister en* quelques plaques couleur feuille morte, d’une longueur ne dépassant pas un ou deux centimètres, ou bien il est beaucoup plus considérable et s’étend à une partie notable de l’anse herniée.

Dans le premier cas, l’enfouissement par quelques points séro-séreux suffira à éviter la perforation, mais cet enfouissement ne devra en aucun cas être étendu à des surfaces un peu considérables, car il a l’inconvénient de rétrécir l’intestin et de produire une véritable saillie valvulaire dans son intérieur.

En présence de la seconde éventualité : le sphacèle étendu à une portion notable de l’intestin, deux conduites peuvent être tenues ; l’anus contre nature, l’entérectomie avec fistule de sûreté.

L’anus contre-nature est, au point de vue de la survie du malade, la méthode la plus simple et la plus sûre; et si on la comparait à l’entérectomie pure et simple il n’y aurait aucun doute sur le choix de l’intervention.

Toutefois, comme l’anus contre-nature constitue une infirmité dégoûtante et qu’il est permis peut-être de sacrifier quelques chances de survie à l’intégrité des fonctions, on peut recourir à la méthode mixte préconisée par Bouilly. Elle consiste dans une entérectomie avec réunion presque complète des deux bouts, en réservant une petite ouverture que l’on fixe par ses bords aux parois du sac herniaire. De là résulte une fistule stercorale temporaire que l’on peut plus tard traiter si besoin est.

Cure radicale de la hernie crurale

De toutes les hernies, la crurale est sans contredit la plus difficile à contenir par un bandage, à cause de la déclivité de la région et des incessants mouvements de la racine du membre inférieur. Cette contention permanente est cependant

plus indispensable encore à la région crurale qu’à la région inguinale à cause de la fréquence particulière de l’étranglement. Berger donne en effet les chiffres suivants :

Hernie inguinale. . . 1,43 pour ioo d’étranglements.

Hernie crurale . . . 6,45 pour 100 —

De telle sorte que la hernie crurale étant à la fois la plus dangereuse et la moins facile à contenir par les bandages, est peut-être, plus que les autres hernies, justiciable de la cure radicale ; toute réserve faite cependant pour les sujets avancés en âge ou porteurs de lésions contre-indiquant l’anesthésie.

L’intervention est des plus simples, car nous n’allons plus nous trouver en présence d’un organe aussi délicat que le cordon. Les mêmes temps que pour la hernie inguinale seront , observés. Savoir :

a) Incision de la peau.

bj Libération et excision du sac.

c) Fermeture de l’anneau.

Nous n’avons naturellement aucun temps qui corresponde à l’incision de la paroi antérieure du trajet inguinal, car dans la région crurale nous pouvons aisément attirer le péritoine à travers l’anneau peu épais, et pédiculiser notre sac au ras de la graisse sous-péritonéale. D’autre part toute incision pour se donner du jour porterait sur des ligaments puissants servant de point d’appui aux muscles de l’abdomen et par cela même compromettrait gravement l’intégrité de la paroi.

a) Incision de ta peau. — Repérer avec le petit doigt l’orifice crural ; le marquer sur la peau de la racine du membre. Mener une incision verticale dont le milieu correspondra à l’anneau et dont les 2 moitiés seront respectivement, l’une abdominale, l’autre crurale.

Mettre des pinces sur les honteuses qui saignent toujours. Puis mobiliser les lèvres delà plaie avec les 2 indicateurs, et chercher ses points de repère.

Sous l’arcade de Fallope mettre un doigt dans l’anneau que l’on sent limité en dedans par le bord tranchant du ligament de Gimbernat. Au-dessous on sent et l’on voit une masse graisseuse : elle contient le sac. Souvent la face antérieure de cette masse est croisée de bas en haut et de dedans en dehors par une grosse veine ; c’est la saphène interne. Inutile de la couper, on peut la récliner en bas et en dehors.

Se rappeler qu'en dehors, verticalement, immédiatement contre la hernie descend la veine fémorale. Aucun instrument tranchant ne doit aller dans cette direction, et surtout aucune aiguille ne doit y plonger.

b ) Libération et excision du sac. — Mobilisez, du bout du doigt ou de la sonde cannelée, toute la masse adipeuse qui contient le sac. On obtiendra ainsi un véritable lipome pédiculisé du côté de Panneau crural. On aura ainsi bien délimité la masse sur laquelle il faut agir , et la pointe du bistouri ne s’égarera pas dans le tissu cellulaire de la racine de la cuisse.

Cela fait, plan par plan, soulever avec la pince à griffes les différentes couches cellulo-adipeuses qui enveloppent le sac. j Souvent on trouvera un véritable lipome pré-herniaire ; beaucoup plus rarement on trouvera un hygroma pré-sacculaire développé à la faveur des changements de volume du sac. f

Le sac étant ouvert, le repérer avec des pinces, regarder s’il est vide. S’il contient de l’épiploon, le réséquer.

Enfin décortiquer le sac en quelques coups d’ongle, rapidement car on n’a pas d’éléments du cordon à ménager.'

La ligature et l’excision du sac se font comme dans la hernie inguinale.

c) Fermeture de Vanneau. — Beaucoup d’opérateurs bornent encore leur intervention à l’excision du sac. Il est mieux de fermer Panneau.

On le peut très aisément par le procédé de Barker- Berger qui consiste à passer un fil transversalement, de dehors en dedans (à cause delà veine) à travers l’aponévrose pectinéale et les couches superficielles du pectiné. Les deux chefs du fil sont repris et passés l’un du côté externe, l’autre du côté interne de Panneau crural à travers l’arcade de Fallope, puis noués fortement de manière à appliquer contre le bord de l’arcade l’aponévrose pectinéale soulevée par le milieu du fil.

On se servira d’un double crin de Florence.

La suture de la peau sera également faite au crin, sans drainage si l’on est sûr de son asepsie.

Un spica double fortement serré sera appliqué comme pansement. On le garnira d’un imperméable.

Hernie crurale étranglée.

L’étranglement des hernies crurales devra attirer toute l’attention du praticien, car c’est dans ce cas que la gangrène in-

RP

: testinale marche le -plus rapidement. Il est encore moins permis d’attendre dans une hernie crurale que dans une hernie inguinale.

Le taxis doit être proscrit, car il expose à malaxer un intestin déjà gravement lésé, ou à réduire dans l’abdomen des perforations imminentes ou déjà établies.

L’opération se rapproche beaucoup de ce que nous avons décrit pour la hernie inguinale étranglée. En voici les temps essentiels :

a) . — Incision verticale de la peau, prolongée plus ou moins bas suivant la longueur de l’axe de la tumeur herniaire.

b) . — Ouverture du sac.— Avant de pratiquer cette ouverture on profitera delà tension du sac pour le décortiquer complètement, cela permettra en même temps d’en bien voir les rapports et d’éviter d’omettre un diverticule. L’ouverture sera faite par ponction avec précaution.

c) . — Débridement.— On le fera sur le ligament de Gimbernat ; par conséquent en dehors, mais en même temps un peu en bas. Dans un grand nombre de cas l’effondrement par le doigt suffira.

d) . — Examen des viscères et réduction. — Les viscères seront alors largement attirés au dehors et suivant l’état du sillon d’étranglement, suivant le degré de vitalité de l’intestin, on emploiera une des méthodes décrites à propos de l’étranglement inguinal. Enfin l’intestin sera réduit après lavage à l’eau bouillie chaude.

e) . — Fermeture de Vanneau. — On emploiera le procédé de Barker-Berger.

Cure radicale des hernies ombilicales.

Les hernies ombilicales peuvent apparaître au chirurgien sous deux aspects :

i° Hernie ombilicale congénitale, c’est-à-dire produite pendant la vie intra-utérine par arrêt de développement de la paroi.

2° Hernie ombilicale des nouveau-nés et des enfants résultant de l’élargissement progressif de l’anneau ombilical, mais correspondant à une paroi normalement conformée bien qu’affaiblie en un point.

y Hernie des adultes qui peut elle-même se présenter sous des aspects bien divers, depuis la petite hernie du volume

d'une noisette jusqu’à la volumineuse tumeur irréductible des femmes grasses.

Hernie ombilicale congénitale. — A ces différentes formes correspondent des indications particulières. En présence d’une hernie congénitale, si l’on est appelé dès la naissance et si un temps notable reste disponible avant la chute du cordon, il sera prudent de faire appel aux lumières d'un confrère plus particulièrement rompu à la pratique de la chirurgie abdominale. Dans le cas contraire si la chute du cordon est imminente, et à plus forte raison si les enveloppes sont ulcérées, il faut intervenir de suite. Tout retard produirait à peu près certainement la mort de l’enfant.

Il est cependant deux cas dans lesquels l’intervention sera inutile. Le premier est une fissure trop large pour que la réunion soit possible. Le second est le cas d’une hernie petite, aisément et complètement réductible, que l’on se contentera d’enfermer sous un pansement aseptique compressif.

L’intervention, si elle est décidée, comprendra les temps suivants :

i° Ouverture du sac.

2° Libération du contenu et réduction.

Ÿ Excision du sac.

4° Reconstitution de la paroi.

Ouverture du sac. — Elle se fera verticalement, aussi près que possible de la ligne médiane et avec la plus extrême prudence pour ne pas atteindre les viscères. Par l’ouverture ainsi créée on s’assurera qu’il n’y a pas d’adhérences sous-jacentes au pédicule du cordon, et Ton se débarrassera rapidement de celui-ci par une incision elliptique. On aura ainsi éloigné ce moignon souvent septique dont la désinfection est toujours douteuse.

Libération du contenu et réduction. — Dans la hernie on peut trouver de l’intestin, l’estomac, un lobule du foie, la rate, etc., tout cela sera réduit après rupture et hémostase des adhérences.

Excision du sac. — En faisant bien protéger par un aide muni de compresses les parties profondes, on circonscrira alors en quelques coups de ciseaux toute la partie parcheminée qui constituait le sac. Dépassez-la même un peu pour avoir un bon avivement. Puis repérant avec quelques pinces le péritoine que l’on aperçoit sur la iranche, allez sous la peau à la recher-, che des muscles droits qui vont vous servir pour reconstituer la paroi.

Reconstitution de la paroi. — Souvent à cause de l’arrêt de développement, les droits sont trop écartés ou trop faibles. Si vous ne pouvez les attirer, vous avez cependant en les cherchant dédoublé en deux plans chacune des lèvres. Profitez-en pour faire deux plans de suture en vous servant de points en V qui en capitonnant la cicatrice la rendront plus épaisse.

Si vous pouvez attirer les droits, faites 3 plans de sutures : un plan profond péritonéal au catgut, un plan musculaire au catgut (fort) enfin un plan superficiel au crin.

Comme pansement employez directement sur la ligne de suture une bande de gaze stérilisée très mince maintenue par de Padhésol. Précaution indispensable pour que la plaie ne soit pas baignée par Purine.

Mettez par dessus de l’ouate stérilisée et un bandage de corps en flanelle, ou mieux quelques tours de bande de crêpe élastique.

Hernie ombilicale des nouveau-nés et des enfants. — Cette variété est essentiellement bénigne et guérit spontanément dans l’immense majorité des cas. Il suffira de faire porter à l’enfant d’une façon continue une pelote d?ouate appliquée sur l’ombilic par une bande élastique. Cette pelote devra être plus grande que Panneau, car sans cette précaution elle y pénétrerait et le forcerait de dehors en dedans : résultat tout contraire au résultat cherché.

Hernie ombilicale des adultes. — Dans ce genre de hernie les chances d’étranglement existent, elles sont même un peu plus considérables que dans les hernies inguinales. Il faut se conduire vis-à-vis du malade comme dans les formes de hernies précédemment décrites. L’intervention est donc à conseiller ; mais quel genre d’intervention peut-on tenter dans la pratique courante ?

On peut (pourvu que l’on ait une pratique suffisante des autres cures radicales) opérer toujours les hernies ombilicales de petit volume, être réservé pour les moyennes, s’abstenir complètement des grosses.

C’est là une classification prudente sur laquelle on ne saurait trop insister, caria cure radicale d’une grosse hernie ombilicale constitue le plus souvent une laparotomie longue, minutieuse et pénible au cours de laquelle peuvent surgir mille difficultés.

Quant aux hernies moyennes, si elles n’ont jamais présenté d’accidents d’engouement, si elles sont indolores et aisément réductibles, on peut les opérer ; dans les cas contraires, il est

plus prudent de les réserver ainsi que les autres aux spécialistes de la chirurgie abdominale.

Si donc vous vous trouvez en présence d’une petite hernie ! ombilicale, observez dans votre intervention les temps suivants :

i° Incision de la peau.

2° Ouverture du sac.

3° Excision du sac.

4° Reconstitution de la paroi.

Incisionde la peau. — On doit la faire verticale, longue, dépassant en haut et en bas largement l’orifice herniaire. Pour fixer les idées, supposez-vous en présence d’une hernie du volume d’une noix ; dans ce cas n’hésitez pas à faire une incision de 12 cm. elle vous rendra service pour mobiliser des deux côtés vos muscles droits.

Ouverture du sac. — Après avoir dissocié le tissu cellulograisseux qui l’enveloppe, mettez à nu une partie de sa surface, et ponctionnez-le au niveau de son sommet. Souvenezvous qu’il peut arriver que vous tombiez en pleine adhérence épiploïque. Dans ce cas n’insistez pas, car vous feriez saigner inutilement l’épiploon dans le ventre. Faites avec les précautions d’usage une autre incision au sac en un point plus près du collet. Si vous tombez dans la cavité libre agrandissez l’ouverture et détachez vos adhérences d’arrière en avant après ligature au catgut bien serrée.

Excision du sac. — Le sac étant débarrassé de son contenu, vous pouvez tenir deux conduites différentes :

Si le sac se laisse décoller de l’anneau, qui lui-même est peu rigide et peu épais, faites une ligature ordinaire après traction sur le sac et d’un coup de ciseaux excisez-de.

Mais si le collet adhère fortement à l’anneau, et si la soudure du sac à cette bague fibreuse, d’ailleurs rigide, empêche d’attirer le péritoine voisin, pratiquez alors ce que l’on appelle Vomphalectomie.

Cette opération consistera à exciser l’anneau, en protégeant avec soin les parties profondes soit avec des compresses, soit plutôt avec l’indicateur de la main gauche, sur la pulpe duquel on fera glisser la branche protonde des ciseaux.

Cela fait vous vous trouverez en présence d’une plaie ordi naire de laparotomie. Repérez les bords du péritoine avec | quelques pinces et cherchez les éléments de renforcement de la paroi.

Reconstitution de la paroi. — De chaque côté en décollant la peau découvrez la face superficielle de la gaine des muscles droits. Incisez-la verticalement tout près de son bord interne. Le muscle apparaît. Mobilisez-le en vous servant aussi peu que possible du bistouri, afin de ne pas avoir d’hématome sous la face profonde du muscle. Toutefois l’on devra user de la pointe si l’on tombe au niveau de la 9e intersection aponévrotique des droits qui assez souvent correspond à l’ombilic.

La mobilisation de ces muscles étant faite, assurez-vous que vous pouvez facilement, sans traction, faire légèrement chevaucher leurs bords internes sur la ligne médiane.

Reste la suture des différents pians. Elle comprendra : i° un surjet au catgut pour le péritoine; 2° une suture au crin pour les muscles ; 30 une suture au crin pour la peau.

Le pansement devra être fortement compressif et se fera à l’aide d’un bandage de corps en flanelle.

Hernie ombilicale étranglée

La conduite à tenir dans l’étranglement des hernies ombilicales sera différente suivant le volume de la hernie. Si elle est petite il faut intervenir sans retard, et, sauf le débridement de l’anneau, d'n n’aura à faire, après examen attentif de l’intestin hernié, que la cure radicale ordinaire. Mais si l’on est en présence d’une grosse hernie, chez un sujet âgé, il sera permis en quelques cas de temporiser. On peut en effet tomber sur une de ces hernies qui périodiquement présentent des signes de l’engouement : constipation, irréductibilité, douleur, et dans ce cas la glace et le repos tentés pendant 24 ou 36 heures peuvent amener la sédation des accidents. Toutefois, dès que les symptômes s’aggravent ou que ce délai est passé, l’intervention devient nécessaire.

La conduite à tenir ne sera pas très différente de celle que nous avons recommandée pour les petites hernies ombilicales. Il faudra seulement se rappeler que l’agent de l’étranglement peut être contenu dans la hernie elle-même, et par conséquent ne rentrer dans le ventre que ce qui aura été complètement libéré de toute adhérence. Il pourra arriver que dans de vieilles hernies on doive renoncer à cette libération. Dans ce cas l’entérectomie n’est guère à conseiller et on doit faire l’anus contre nature, en sachant bien que le pronostic de cet anus dans la région ombilicale est toujours grave.

GYNÉCOLOGIE

Colpotomie

Dans tous les cas où l’on se trouve en présence d’une collection péri-utérine, saillant dans le vagin et s’accompagnant de température, la colpotomie s’impose. On peut dire que dans la règle la tumeur liquide proémine dans le cul-de-sac postérieur.

Parfois il arrive cependant que la masse saillante soit franchement latérale. Nous verrons tout à l’heure que, même dans ce cas, l’attaque peut en être faite d’une manière presque constante par la voie postérieure.

Deux sortes de lésions péri-utérines peuvent conduire à une colpotomie:

i° Une hématocèle infectée secondairement.

2° Une collection suppurée d’origine annexielle.

Dans les cas, d’ailleurs peu nombreux, où la collection non seulement saille du côté du vagin, mais encore forme un plastron sus-pubien, il est permis de se demander laquelle, de la voie abdominale ou de la voie vaginale, doit être préférée. Nous conseillerons comme plus simple dans la pratique courante d’attaquer par en bas.

Il ne faudrait pas cependant, à l’exemple de quelques chirurgiens, aller ouvrir toutes les collections annexielles par cette voie peu commode. L’incision vaginale est sûre et aisée pour faire une simple ouverture d’abcès, elle est pleine de dangers dans tous les autres cas. D’ailleurs les collections annexielles qui ne saillent pas beaucoup vers le ventre, ou beaucoup vers le vagin peuvent attendre, et leur traitement doit être réservé aux laparotomistes de profession.

La technique de la colpotomie postérieure (celle que l’on est amené à pratiquer le plus souvent) est des plus simples.

Préparation de la malade. — La vulve sera rasée complètement, puis savonnée longuement ainsi que les fesses, le pubis

et la racine des cuisses. Un brossage énergique sera fait de toutes les surfaces qui ne sont point muqueuses. Le vagin, après une première irrigation antiseptique (sublimé ou formol à i pour 2.000) sera frotté sur toute sa surface avec deux doigts armés d’un tampon couvert de savon. Ce savonnage fait à l’eau aussi chaude que possible sera prolongé pendant 7 à 8 bonnes minutes. On insistera particulièrement sur le col et sur les culs-de-sac. La mousse du savon sera entraînée par une longue irrigation antiseptique très chaude.

Lorsque l’incision doit être faite immédiatement on profitera de l’anesthésie pour faire ce nettoyage. Si au contraire on a quelque répit l’asepsie du vagin sera pratiquée la veille de l’opération, et on laissera dans le vagin un tamponnement de gaze stérilisée ou iodoformée.

Au moment de l’intervention, à la faveur de l’anesthésie, on ferait dans ce dernier cas, un nouveau nettoyage un peu plus sommaire.

Opération. — La malade sera mise dans la position gynécologique, les cuisses bien fléchies et bien écartées, la région vulvaire assez élevée pour que l’on puisse bien voir sans être obligé de se trop courber.

Une pince érigne, un bistouri (long ou court cela n’a pas d’importance), une paire de longs ciseaux, deux ou trois pinces à forcipressure, et une valve postérieure suffiront comme instrumentation.

Placez alors votre valve postérieure qu’un aide aseptique tiendra. Ne la placez pas trop loin, elle appuierait sur la tumeur en la dissimulant. Ne la mettez pas non plus trop près de la vulve, car vous seriez séparé delà saillie à ouvrir par un bourrelet muqueux.

Saisissez alors la lèvre postérieure du col avec votre pince érigne, et vous amarrant sur elle, tirez sur vous et en haut. L’utérus en s’abaissant fait descendre vers vous la tumeur liquide, et le col, en se rapprochant de la paroi vaginale antérieure étale, sous vos yeux la région à inciser.

Si la saillie que fait alors la collection ne vous suffit pas, faites au besoin repousser par une main abdominale la masse entière vers le périnée.

L’incision sera faite dans le cul-de-sac postérieur, transversalement, très près du col de manière à éviter le rectum. Elle n’intéressera que la muqueuse. Le reste sera fait aisément avec le doigt. Ce doigt mobilisera d’abord les lèvres de la plaie vaginale, puis cheminant contre l’utérus, après avoir

senti de nouveau la masse à ouvrir, il travaillera à petits coups à en effondrer la paroi. Souvent alors la collection paraît beaucoup plus élevée qu’il ne semblait avant l’incision ; même avec le secours d’une main abdominale, elle se dérobe et fuit sous le doigt. Vous serez alors tenté d’user du bistouri et de ponctionner. C’est là une pratique dont il faut vous garder si vous tenez à honneur de ne pas ouvrir le rectum, d’éviter une hémorrhagie grave, et de ne pas inoculer le péritoine.

Le doigt, au besoin dans les cas extrêmes la sonde cannelée, suffiront donc. Les deux index recourbés en crochet agrandiront l’ouverture ; et, vous abstenant de tout lavage, mettez un gros drain dans la cavité, puis un lâche tamponnement vaginal à la gaze stérilisée.

Il arrive parfois qu’une de ces poches ainsi ouverte saigne d’une manière inquiétante. On devrait alors en tamponner soigneusement la cavité avec des lanières de gaze aseptique.

Dans le cas où la collection est plus développée latéralement, il faudrait quand même faire sa voie par une incision transversale postérieure. Le doigt s’inclinerait secondairement vers le cul-de-sac latéral comblé par la tumeur.

Soins consécutifs. — Le vagin sera détamponné quotidiennement dans les jours suivants. On ne touchera pas au drain dans les trois ou quatre premiers jours. Il suffira d’en nettoyer la lumière avec de fins tampons montés. A partir du cinquième jour, la voie étant bien faite, on changera le drain à chaque pansement. Chaque tamponnement vaginal nouveau sera précédé d’une large irrigation antiseptique chaude.

Le drain sera raccourci progressivement.

Curettage.

Les indications du curettage, très nombreuses autrefois, tendent à se restreindre depuis 6 ou 8 ans.

Il y a io ans tout le monde pensait que, outre les métrites, les infections puerpérales et les rétentions placentaires, toutes les annexites presque sans exception étaient dans une large mesure justiciables du curettage. Une expérience de plusieurs années a montré qu’il fallait en rabattre. Sans parler des désastres dûs à des mains malhabiles ou septiques, on a eu précisément dans les cas de salpingites, tant d’aggravations et tant de persistance de l’état morbide, que la plupart des chirurgiens se sont découragés.

Aujourd’hui nous trouvons en présence deux opinions irré-

ductibles qui, chacune, contiennent une part de vérité et une part d’erreur. Les uns, et ce sont les moins nombreux, croient encore au curettage et malheureusement ils y croient d’une façon absolue, et n’hésitent pas à « gratter » un utérus alors que de grosses poches annexielles contre-indiquent toute opération partielle. Les autres, rendus sceptiques par des faits souvent mal observés, méconnaissent Futilité du curettage au début des lésions des annexes, et ne connaissent pas d’intermédiaire entre l’abstention et la laparotomie.

Nous pouvons affirmer que la vérité est entre ces deux extrêmes.

Tout d’abord, il est hors de discussion que la rétention placentaire et l’infection puerpérale au début sont justiciables du curettage. Le même traitement doit être appliqué aux métrites d’origine gonococcique et puerpérale, lorsque, résistant aux injections chaudes et au repos, elles ont revêtu une allure chronique, ainsi qu’aux métrites hémorrhagiques.' Reste à élucider la fameuse question toujours discutée : dans quelle mesure le curettage peut-il être considéré comme un remède à l’infection des annexes ?

Nous répondrons que si l’on assiste au début des lésions de salpingo-ovarites, le curettage peut et doit être fait. Supposez-vous en présence d’une malade qui, infectée, soit par le gonocoque, soit au cours d’un accouchement, souffre depuis plusieurs mois d’une métrite. Quelques soins anodins ont été institués, mais l’affection a continué à évoluer, et au moment où vous êtes consulté de nouveau, la malade se plaint de souffrir des deux côtés du ventre, de perdre davantage, d’avoir des pertes plus irrégulières ou plus abondantes; vous l’examinez, vous trouvez une douleur dans les deux régions iliaques en allant vers le petit bassin ; vous la touchez, et vous vous apercevez qu’un seul ou que les deux culs-de-sac latéraux sont douloureux et manquent de souplesse. Il n’y a pas de masse annexielle, mais il y a comme un empâtement de la région, une lymphangite latéro-utérine qu’il est encore temps d’enrayer. Ces faits constituent une indication formelle de curettage. Peut-on aller plus loin? Peut-on admettre que certaines salpingites constituées, que même certains petits pyosalpinx peuvent par le même traitement rétrocéder ? Cela est une affaire d’expérience et de technique personnelles, où la durée du drainage de l’utérus, le soin avec lequel sont faits les pansements, jouent le plus grand rôle.

Instruments. — Des valves sont inutiles si l’on a un bon

spéculum de Collin-Trélat. Deux pinces à griffes, une pince à pansement utérin, deux curettes (une moyenne pleine et une petite fenêtrée de Sims), une sonde dilatatrice de Doléris, un jeu de bougies métalliques de Hégar compléteront l’arsenal nécessaire à l’acte opératoire.

Préparation de la malade. — Toutes les fois que les conditions le permettront, on préparera la malade de la manière suivante :

Un ou deux bains totaux seront donnés. L’avant-veille la vulve sera rasée puis savonnée à l’eau chaude ainsi que la racine des cuisses. Le vagin sera frictionné sur chacune de ses faces avec un ou deux doigts armés d’un tampon couvert d’eau de savon. Puis une première injection antiseptique chaude ayant chassé le savon, on mettra le spéculum en place, et avec des tampons savonneux montés sur des pinces on nettoiera le col et les culs-de-sac. Une longue injection vaginale avec du formol ou du sublimé à 1 pour 2000 sera faite alors. 11 restera à provoquer la dilatation du col par l’intermédiaire d’une laminaire(i). Avant d’introduire celle-ci, on appréciera la direction et la courbure de la cavité utérine avec un hystéromètre malléable.

Ces notions étant connues, une petite laminaire sera courbée dans le sens enseigné par l’exploration, puis montée sur une pince et introduite. On se trouvera bien pour cette introduction de fixer la lèvre postérieure du col avec une pince à griffes. Un tampon de gaze 'stérilisée, au besoin une simple compresse bouillie, maintiendront la laminaire en place

Le lendemain, après ablation du tampon et de la laminaire une large injection sera faite, puis une nouvelle laminaire plus grosse sera mise en place.

Manuel opératoire . — Après anesthésie, la toilette de toute la région cutanée sera faite au savon et à la brosse. La cavité vaginale sera nettoyée au savon comme plus haut, et avec le plus grand soin.

Une large irrigation antiseptique très chaude chassera toute la mousse. Les surfaces cutanées voisines seront passées à l’alcool et à l’éther.

Un champ opératoire sera glissé sous le siège. Un second champ fendu encadrera la vulve.

Le spéculum de Colin-Trélat sera alors mis en place et bien

(1) Les laminaires sont conservées dans un flacon rempli d’éther iodoformé.

S'n saisira la lèvre postérieure du col avec une pince, l'utérus et non pour l'abaisser. La dilatation sera ; à l’aide des bougies de Hégar. Dès que l’on a ; numéros 18 ou 19 le curettage peut être fait. La rette sera prise pour les faces utérines. On la pousmouvement doux sans violence jusqu’au fond et on la avec fermeté en grattant la paroi. On ne doit quitce que lorsqu’on a obtenu partout cette sensation de nt particulier que donne le contact du muscle, sensation surtout tactile que l’on a assez improprement appelée le « cri utérin ». Les deux faces étant faites, le fond, les bords et le col seront faits avec les mêmes précautions à l’aide de la curette de Sims.

Les débris, les caillots et le sang seront chassés par un lavage fait à la sonde-dilatatrice, avec de l’eau bouillie très chaude. Ce simple lavage suffit à arrêter le suintement sanguin.

On peut alors toucher, mais cela n’est pas indispensable, la cavité utérine avec du naphtol camphré, de la glycérine créosotée ou du chlorure de zinc. Puis un drain aussi gros que possible sera laissé dans l’utérus. Le vagin sera tamponné à la gaze stérile. La vulve sera occluse avec un gâteau d’ouate maintenu par un bandage en T.

Il est bon de mettre dans la vessie une sonde de Pezzer. Soins consécutifs . — Beaucoup de gynécologues se contentent dans la suite d’un ou deux pansements. C’est là courir à un insuccès certain. L’utérus après lé curettage est une plaie infectée autour de laquelle existe une lymphangite spéciale,

Icelle des ligaments larges. Comme pour toute plaie infectée, il faut en surveiller la cicatrisation et les exsudats.

Chaque jour on changera le drain et on irriguera longuement la cavité utérine avec un antiseptique faible très chaud. Les attouchements au chlorure de zinc peuvent être continués pendant les premiers pansements. Une asepsie aussi rigoureuse que celle d’une opération est indispensable si l’on se propose non pas de répéter les pansements, mais de guérir la malade.

Au bout de 10, 15, quelquefois 20 jours, on retire un tampon et un drain secs. C’est seulement alors qu’on a obtenu la guérison opératoire.

Nota. — Le curettage ou plus exactement le curage de l’utérus dirigé contre une rétention de débris placentaires est plus prudemment fait lorsqu’on emploie une grande curette

mousse, une véritable cuillère. On ne doit pas dans ce cas chercher le « cri utérin», il en est de même lorsque l’on pratique cette opération palliativement pour arrêter les métrorrhagies dans le cancer utérin non justiciable de l’hystérectomie.

Périnéorrhaphie.

La reconstitution du périnée peut être, indépendamment de la diversité des indications, tentée dans deux conditions différentes, suivant que l’on a affaire à une plaie récente ou au contraire à un périnée cicatrisé ou simplement relâché sur lequel il faudra faire une véritable autoplastie.

Déchirure récente. — Si la déchirure du périnée vient de se produire il faut tenter la réunion immédiate. Après savonnage, et large irrigation antiseptique chaude de la région on réunira les surfaces cruentées en passant son fil autant que possible dans les tissus et en se servant des points séparés à la soie ou au crin de Florence. Le surjet conseillé en pareil cas par Doléris a l’inconvénient de lâcher tout entier si un seul de ses points cède.

Les auteurs sont partagés sur le temps pendant lequel cette réunion primitive peut être tentée. Toutes les opinions sont représentées et s’étagent de dix à vingt jours. Si l’on songe qu’une réunion est difficile à obtenir avec des surfaces nécessairement suppurantes, on raccourcira de beaucoup ce temps ; et nous conseillons, pour ne pas courir à un échec malheureusement trop fréquent, d’admettre comme règle qu’après cinq ou six jours la réunion ne doit pas être tentée.

Déchirure ancienne. — Il est classique de distinguer les déchirures complètes ou incomplètes, suivant qu’elles intéressent en partie ou en totalité la cloison, ou qu’elles ont sectionné ou non le sphincter (Tillaux).

Cette distinction a fait naître en médecine opératoire deux séries de procédés. Nous éviterons de nous lancer dans cette énumération fastidieuse et nous nous contenterons d’exposer un procédé qui, avec quelques modifications faciles à imaginer dans chaque cas particulier, convient aux deux ordres de faits. Ce procédé est celui de l’éminent Lawson-Tait, le père de la chirurgie abdominale.

Soins préliminaires. — Un nettoyage vaginal très soigné sera fait dans les trois jours précédents. Le vagin sera tamponné à la gaze stérilisée ou antiseptique. L’avant-veille on purgera la malade, et la veille on la constipera en lui donnant

en deux fois dans la journée io centigrammes d’extrait thébaï* que, cinq centigrammes chaque fois. Le soir de la veille.de l’opération et le matin même on fera une large irrigation du rectum à l’eau bouillie.

Technique opératoire . — La malade étant dans la position gynécologique on fera un brossage soigneux de la région et une asepsie rigoureuse de la vulve et du vagin. Puis on procédera au premier temps de l’opération : le dédoublement de la paroi recto-vaginale. Ce dédoublement sera fait en décollant simplement la muqueuse et en laissant en arrière tout ce qui reste de l’épaisseur de la paroi. Pour cela on placera une pince de Kocher, implantée fortement de chaque côté au niveau des petites lèvres ; puis confiant ces deux pinces à deux assistants on étalera devant soi le bord de lacloison.il sera parfois commode, pour avoir un plan bien résistant, de tirer en bas à l’aide d’une nouvelle pince de Kocher le milieu du bord libre. La cloison prend dès lors l’aspect d’un plan rigide dont le bord inférieur a la forme d’un V. Rien n’est plus aisé que de suivre le contour du V avec la pointe du bistouri et de décoller de bas en haut la muqueuse. On amorce le décollement, soit au bistouri, soit avec des ciseaux courbes ; on le complète avec le doigt. Il est important de pousser assez loin ce décollement sur les côtés, car on augmente ainsi considérablement la surface avivée, et au moment de la réunion transversale on s’est assuré une large épaisseur périnéale.

En hauteur on pousse plus ou moins loin le décollement suivant les indications. Si l’on répare une simple déchirure, il est inutile d’aller bien haut, cardans sa partie supérieure la cloison recto-vaginale est intacte et solide. Mais si l’on se propose de porter remède à un prolapsus utérin, à unerectocèle marquée, il convient d’avoir la main lourde, et d’insister en profondeur et en largeur. Pendant cette dissection, il se fait souvent une abondante hémorrhagie en nappe. La simple compression, une ou deux pinces s’il y a des jets d’artérioles, suffisent pour s’en rendre maître.

Ce premier temps terminé, reste à faire la réunion, on suturera transversalement les surfaces cruentées, en s’occupant d’abord exclusivement du périnée et en délaissant la muqueuse. L’aiguille d’Emmet est commode pour passer les fils périnéaux. Toute autre aiguille peut cependant suffire à condition d’avoir une forte courbure et un grand rayon. Les crins, la soie, peuvent être utilisés, mais le fil d’argent permet un meilleur serrage et est plus facile à retirer. Il ne faut jamais employer le

catgut pour ces sutures, car on est toujours exposé à une résorption trop rapide. Tous les fils seront posés avant le serrage qui sera effectué en un temps. Si le sphincter avait été rompu par la déchirure, il sera bon de mettre un bon fil postérieur passant dans les deux extrémités du sphincter que l’on sent aisément par la palpation périnéale.

Quant au bord libre de la valve muqueuse, il sera réuni par quelques points au catgut à la partie supérieure, restée libre, de la suture périnéale, de manière à former une masse qui augmente d’autant l’épaisseur du périnée.

Comme pansement une mèche sera mise dans le vagin et une sonde de Pezzer dans la vessie. Un gâteau d’ouate stérilisée recouvrira la vulve et le périnée. Le tout sera maintenu par un bandage en T.

Soins consécutifs. — La malade sera constipée pendant 9 jours, puis lavementée et purgée. On changera le pansement toutes les fois qu’il aura été souillé par l’urine ou les matières.

Le dixième jour les fils d’argent seront ôtés.

Amputation du col .

L’amputation du col de l’utérus est une amputation qui a été à plusieurs reprises trop prônée et trop décriée. Lisfranc en abusa. Puis l’opération tomba dans l’oubli jusqu’à Braun et ses imitateurs qui lui donnèrent une vogue nouvelle. Aujourd’hui le nombre de ses indications semble s’être restreint. Il est certain toutefois qu’elle rend d’inappréciables services dans tous les cas où une vieille métrite a produit une hypertrophie du col que l’on n’a plus d’espoir de voir rétrocéder et comme palliative dans certaines formes peu étendues de cancer du col bien qu’à proprement parler il n’existe point scientifiquement de cancer exclusivement du col (i).

Soins préliminaires. — Beaucoup d’auteurs ont conseillé au cours de l’intervention, soit avant, soit après l’amputation ellemême, de pratiquer un curettage de l’utérus. Cette recherche de l’asepsie de la lumière utérine est bonne en elle-même, mais elle gagne à être faite plusieurs jours auparavant pour que les débris de muqueuse infectée ne viennent pas souiller le champ opératoire.

Pour ce qui est des autres soins préliminaires, ils seront

(1) Pour plus de détails voir Cancers de L’utérus du Dr H. Fischer 1 (broch. in-8, 1896, Jouve, éditeur, 15, rue Racine, Paris).

identiques à ceux des autres opérations vaginales dont nous avons parlé.

Technique opératoire.— Celle de Schrœder étant, à juste titre, la plus populaire en France, c’est elle que nous allons décrire.

Après asepsie très soignée de la muqueuse vaginale et du col (maintenu dilaté depuis le curettage), on placera une bonne valve postérieure, puis on saisira les deux lèvres du col avec deux pinces fixatrices. Une légère traction mettra la région en bonne lumière. On fendra alors les commissures du col en deux coups de ciseaux. Puis on traitera successivement chacune des lèvres ainsi obtenue. Une incision transversale réunissant les deux extrémités des fentes commissurales sera faite sur la muqueuse du col. Une incision demi-circulaire suivra le bord libre de la valve cervicale. Puis disséquant d’une incision vers l’autre on fera sauter, en même temps que la muqueuse, un prisme de tissu d’autant plus volumineux que l’hypertrophie sera plus marquée. On obtient ainsi une valve concave recouverte par la muqueuse du col et susceptible par entropion de s’accoler au bord de la muqueuse utérine. Trois ou quatre points au catgut fort, mis assez profondément pour faire l’hémostase, assurent cette réunion. Les fils d’une des lèvres ainsi traités réunis en faisceau peuvent servir à maintenir l’utérus pendant que l’on opère l’autre lèvre. Il est utile pour assurer l’hémostase de mettre un drain dans l’utérus et de faire un bon tamponnement vaginal.

Soins consécutifs. — A partir du deuxième jour et pendant les dix jours qui suivent on fera de nombreuses irrigations vaginales chaudes avec une solution de sublimé ou de formol à i pour 2.000.

Vaginisme

On appelle vaginisme la contraction réflexe douloureuse des muscles de la vulve et du périnée pendant le coït ou lors de l’introduction d’un doigt explorateur ou d’une sonde. Dans les cas graves il est un obstacle au coït qui peut devenir impossible, ou, s’il est possible au prix de douleurs atroces, il empêche la fécondation, car les contractions ne laissent point séjourner la liqueur séminale dans le vagin qu’elles chassent aussitôt au dehors.

Les malades atteintes de cette affection sont toujours des névropathes, leur état nerveux est naturellement exaspéré par le vaginisme qu’il faudra toujours guérir si Y on tient à honneur

de diminuer leurs accidents nerveux. Les muscles affectés sont le constricteur du vagin, le transverse dy périnée et le releveur de l’anus.

Les causes du vaginisme sont complexes ; il est occasionné par des ulcérations, des fissures ou même de simples érosions de la vulve, par des caroncules myrtiformes irritables, par des débris d’hymen mal perforé, par l’angustie du vagin et aussi par une fissure à l’anus ou des hémorrhoïdes douloureuses et un polype de l’urèthre.

En pathologie on distingue un vaginisme supérieur et un vaginisme inférieur selon que la partie supérieure seule de la vulve se contracte ou seulement la partie inférieure. En pratique, il importe de ne pas faire cette distinction, toute théorique d’ailleurs, et d’agir comme si tout le vagin se contracturait, on obtiendra ainsi la guérison de cette pénible affection dans tous les cas.

Traitement. — On prescrira d’abord des attouchements de la vulve et du vagin plusieurs fois par jour avec un pinceau imbibé de cocaïne ; on pratiquera ensuite la dilatation forcée du vagin avec le dilatateur Trélat à trois branches. Si par ces petits moyens on n’amenait point la sédation des accidents, il faudrait employer le procédé du Dr H. Fischer, c’est-à-dire exciser les caroncules myrtiformes, les débris d’hymen et les fissures ou excoriations quelconques de la vulve, avec la plus minutieuse asepsie, puis suturer les solutions de continuité afin d’obtenir une réunion par première intention. Ceci fait, on incisera la peau tout autour de la vulve et parallèlement à elle, à un centimètre en dehors d’elle, l’incision partira du clitoris d’un côté pour aboutir à celui du côté opposé, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané incisés, l’hémostase faite, on mobilisera bien la peau pour facilement apercevoir en haut le constricteur du vagin dont on réséquera de chaque côté une tranche de 2 à 3 centimètres environ ; en bas, de chaque côté de la fourchette, on enlèvera une égale quantité du constricteur, du transverse et du releveur de l’anus. Après hémostase méticuleuse, on suturera, on mettra un pansement maintenu en place par un bandage en T et une sonde de Pezzer à demeure. Dans la même séance on enlèverait le polype uréthral ou l’on pratiquerait la dilatation de l’anus s’il y avait lieu, selon l’indication ; on aurait pris les précautions antiseptiques et aseptiques d’usage, car il importe d’avoir partout une réunion par première intention. L’incision parallèle à la vulve est importante, elle sectionne des filets nerveux et contribue ainsi grandement, par action réflexe, à la réussite thérapeutique de cette petite opération.