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a) . — Abcès superficiels. — Dès que la dilatation aura été pratiquée avec le spéculum de Trélat, on pratiquera une large irrigation du rectum, puis, pour empêcher l’envahissement du champ opératoire par les matières, on placera profondément dans le rectum un tampon de gaz stérilisée. L’incision de l’abcès sera faite au thermo-cautère, parallèlement aux plis radiés de l’anus. Sa cavité sera grattée à la curette et touchée au chlorure de zinc. Le meilleur pansement, c’est-à-dire celui qui étalera le mieux la surface pyogène, sera constitué par un drain de grosse dimension (celle du pouce) que l’on introduira dans le rectum après l’avoir emmailloté dans un morceau de gaze stérilisée.

La mise en place de ce pansement ne sera faite qu’après ] enlèvement du tampon rectal et large irrigation de la ré- 1 gion.

Le malade sera constipé pendant deux jours et maintenu pendant le même temps à la diète lactée.

Toutes ces précautions semblent d’une minutie exagérée et , bien des praticiens pensent qu’un abcès de la marge de l’anus, j cela s’ouvre d’un coup de pointe et guérit tout seul. C’est là une bonne méthode, si l’on veut avoir une fistule à l’anus et si 1 l’on tient à honneur d’imposer de nouveau au malade les ennuis ! d’une intervention.

b) . — Abcès de la fosse ischio-rectale. — A lire les auteurs j il semble que deux méthodes se fassent concurrence, et qu’en- I tre les deux tout chirurgien doive choisir a priori. L’une con- j siste dans l’ouverture simultanée du rectum et du foyer. L’autre dans une incision limitée à la fosse ischio-rectale. La première aurait pour certains auteurs le privilège de mettre à l’abri d’une fistule consécutive, tandis que la seconde, tout en j évitant l’incontinence des matières et la difformité de la cicatrice, exposerait à laisser des clapiers mal drainés, transformés plus tard en fistules.

Il est sage de ne point prendre partie et de se conduire suivant les circonstances. Si l’on trouve une communication entre le rectum et le foyer, la seule manière de tout ouvrir et d’assurer un bon drainage sera d’inciser la paroi rectale dans toute la hauteur de la collection. Mais si au contraire, après dilatation, la muqueuse apparaît indemne c’est sur l’abcès uniquement qu’il faut agir. Bien ouvert et bien drainé il ne pourra i pas communiquer secondairement avec la cavité rectale.

On se conduira donc de la manière suivante : le malade , étant endormi, l’anus dilaté et le tampon obturateur mis en ,

place, on explorera de l’œil et du doigt la muqueuse rectale. Aperçoit-on en un point une perte de substance qui, par compression sur la collection, laisse sourdre du pus ï Aussitôt on enfonce la sonde cannelée par cet orifice et, lui faisant traverser le foyer, on en fait saillir le bec sous la peau. Un coup de pointe de thermo-cautère la libère, et il ne reste plus qu’à fendre en partant du rectum tout ce que l’on a ainsi chargé sur la seconde cannelée. Du doigt effondrez alors les tractus celluleux qui cloisonnent la cavité de l’abcès, faites une bonne irrigation à l’eau bouillie, mettez un ou plusieurs gros drains entourés de mèches de gaze et retirez votre tampon rectal.

Supposons maintenant que vous n’ayez pas trouvé de communication entre le rectum et le foyer. Faites alors votre incision vers la fosse ischio-rectale parallèlement à la branche ischio-pubienne, et pour le reste conduisez-vous comme plus haut.

Dans le cas où l’autre fosse ischio-rectale serait atteinte, une contre-ouverture serait faite largement à son niveau. On s’aperçoit généralement dans ce cas que le doigt peut passer en avant du rectum, et l’on se trouve bien de joindre aux deux gros drains placés debout dans chaque foyer un drain en V embrassant la circonférence antérieure du rectum et sortant par les deux plaies latérales.

Le pansement renouvelé plusieurs fois dans la journée sera constitué par un gâteau d’ouate stérilisée maintenu en place par un bandage en T.

La constipation par l’extrait thébaïque pendant 5 jours et la diète lactée pendant une semaine seront de règle. Chaque jour une irrigation sera faite dans les divers foyers et les drains seront remis en place. Le drain en V pourra être ôté à partir du quatrième jour.

Dès le cinquième jour on donnera au malade un verre d’eau de Sedlitz ou de Montmirail afin d’obtenir une selle quotidienne à heure fixe, après laquelle on fera le pansement.

c). — Abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur. — L’incision sera faite parai élément à la branche ischio-pubienne. Quand la peau et le pannicule sous-cutané assez dense de la région fessière auront été divisés, on effrondrera la graisse ischiorectale d’un coup de sonde cannelée. Le doigt explorateur sera alors arrêté par le plan du releveur de l’anus. Un coup de bec de la sonde donné de dedans en dehors, parallèlement à la direction des fibres produira une éraillure du muscle qui, agrandi avec le doigt, donnera issue à un flot de

pus. On élargira l’ouverture suffisamment pour avoir un bon drainage et après un lavage à l’eau bouillie on conduira deux drains volumineux jusque dans le foyer.

Fistules à Vanus.

Les fistules à l’anus, exception faite pour les fistules ostéopathiques, reconnaissent à peu près exclusivement les trois causes suivantes : abcès ano-rectaux, rétrécissements du rectum, tuberculose.

Pout tout ce qui se rapporte aux fistules compliquant les rétrécissements du rectum nous renvoyons au chapitre qui traite de cette question, en réservant l’étude actuelle aux fistules d'origine inflammatoire banale et à celle qui ont pour cause un tubercule péri-rectal suppuré.

Longtemps on s’est demandé si l’on pouvait opérer les fistules des tuberculeux. Beaucoup d’auteurs affirmaient que c’était un exutoire nécessaire, et que l’intervention exposait soit à une recrudescence, soit à la généralisation de la tuberculose.

L’expérience et les idées modernes sur la pathogénie de la tuberculose ont fait justice de ces préjugés. Non seulement, on peut, mais encore on doit opérer les fistules des tuberculeux, car elles sont une cause de souffrances et de gêne continuelles chez des gens auxquels le plus parfait repos de corps et d’esprit est indispensable.

On doit donc opérer toutes les fistules à l’anus quelle que soit leur origine.

L’intervention doit être menée d’une façon différente suivant que l’on a affaire à une fistule prenant naissance au-dessus du releveur de l’anus, ou au-dessous de ce même muscle. C’est d’ailleurs la division classique que nous avons déjà rappelée à propos des collections péri-rectales.

Des deux formes de fistules, celles qui naissent au-dessus du releveur et que l’on a appelées pelvi-rectales supérieures sont de beaucoup les plus rares. Nous insisterons donc d’une manière particulière sur les secondes ou pelvi-rectales inférieures.

Fistules pelvi-rectales inférieures. — Ces fistules passent, les unes en dedans du sphincter de l’anus, les autres en dehors; il est pratiquement inutile de distinguer celles qui passent au travers du muscle, leur traitement se confondant avec celui des fistules intra-sphinctériennes. Ces dernières doivent être

traitées par rincision simple faite au thermo-cautère après anesthésie, lavage et tamponnement du rectum, dilatation de l’anus. Quelle que soit la variété de fistule : simple, complexe, borgne interne, borgne externe, on se contentera d’introduire une sonde cannelée par l’orifice perméable puis de la faire sortir, soit par le second orifice lorsqu’il existe, soit à travers les tissus quand il est absent. On charge ainsi sur la sonde un pont charnu que l’on trancne à petits coups en maintenant le thermocautère au rouge sombre pour qu’il soit bien hémostatique. Les deux lèvres de la section ainsi produite sont saisies avec des pinces de Kocher et étalées, puis sur la surface ainsi exposée on cherche avec le bec de la sonde les trajets secondaires que l’on ouvre de la même façon. Un coup de curette dans le fond de la fistule, un attouchement au chlorure de zinc au 1/10% terminent l’opération. Le pansement consistera en une simple mèche entre les surfaces cruentées pour les cas simples, et en un gros drain rectal emmailloté de gaze pour les cas plus complexes où l’on a de multiples incisions à étaler.

La conduite à tenir dans le cas de fistules intra-sphinctériennes prête à quelques discussions. Souvent on se contente de l’incision simple et il faut reconnaître que cette conduite a rarement des inconvénients sérieux. Toutefois ces inconvénients existent ; on peut avoir de l’incontinence des matières, une cicatrice difforme et douloureuse, et il n’est pas indifférent, de remplacer une affection peu gênante en somme par une déformation infiniment plus pénible. On a dit, il est vrai, que les deux extrémités du sphincter divisé se réunissent aisément et que l’incontinence observée est toujours temporaire. Mais outre qu’il y a quelques réserves à faire sur ce dernier point, il faut absolument ignorer avec quelle lenteur se comblent ces larges brèches rectales pour imposer de gaieté de cœur une pareille épreuve à un malade.

La conduite à tenir en pareil cas, c’est-à-dire après avoir bien reconnu que l’anneau sphinctérien se sent en dedans de la sonde exploratrice, est de tenter la réunion de la fistule préconisée par Smith et Quénu.

L’incision sera faite au bistouri, afin d’avoir des surfaces cruentées susceptibles de se bien réunir. La paroi de la fistule sera énergiquement avivée à la curette, ou excisée au bistouri si cela est possible. Puis, après attouchement au chlorure de zinc, on réunira au catgut dans la région muqueuse, au crin dans la région cutanée, en ayant soin de faire passer les filsaudessous de la surface cruentée.

Il est des cas cependant où cette réunion immédiate ne doit même pas être tentée. On doit s’en abstenir, par exemple, dans ces fistules complexes à trajets multiples s’ouvrant comme un véritable guêpier au pourtour de l’anus, car leur réunion exposerait à d’interminables suppurations péri-rectales.

Fistules p elvi-rectales supérieures. — Jusque dans ces dernières années on avait coutume de les traiter, soit par des moyens palliatifs, toujours impuissants d’ailleurs, soit par un procédé héroïque, la section lente du rectum avec l’entérotome à branches parallèles de Richet.

On a dû reconnaître qu’il n’est pas sans inconvénients de faire communiquer une cavité septique comme le rectum avec le tissu cellulaire du pelvis, et il a fallu revenir à des procédés à la fois plus chirurgicaux et plus aseptiques.

On tend maintenant à pratiquer en dehors du rectum une grande incision antéro-postérieure, faite de préférence au thermo-cautère et passant par l’orifice cutané de la fistule. Le cheminement, à travers la fosse ischio-rectale et le releveur , sera fait en suivant exactement la fistule dans laquelle on remet à chaque instant la sonde cannelée, et en se servant autant que possible du doigt ou d’un instrument mousse pour effondrer le tissu cellulaire. La plaie bourrée à la gaze, sera surveillée dans les jours suivants, de manière à ne la laisser se combler que de la profondeur à la superficie.

Les soins consécutifs seront les mêmes que dans les autres affections du rectum.

Hémorrhoïdes.

Les hémorrhoïdes peuvent se présenter au médecin sous les trois aspects suivants :

i° Hémorrhoïdes peu volumineuses à rares poussées fluxionnaires et inflammatoires.

2° Hémorrhoïdes enflammées, avec ou sans procidence d’hémorrhoïdes internes, avec ou sans étranglement du prolapsus par le sphincter.

y Hémorrhoïdes observées à froid mais ayant présenté de fréquents accidents inflammatoires ou hémorrhagiques.

Dans le premier cas, il n’y aura pas à diriger contre ces hémorrhoïdes essentiellement bénignes et peu gênantes de traitement à proprement parler chirurgical. On recommandera au malade une propreté anale rigoureuse, de fréquents lavements d’eau bouillie contre la constipation, enfin un régime aussi peu

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excitant que possible, bien qu’il ne soit pas démontré que l’on puisse agir sur les hémorrhoïdes par l’intermédiaire de l’alimentation. On fera bien de reléguer dans l’arsenal de la vieille thérapeutique Vhamamelis virginica , qui, dans ce cas comme pour le traitement des varices des membres inférieurs, a joui d’une vogue imméritée.

Dans la seconde hypothèse, celle d’hémorrhoïdes enflammées, on devra instituer un traitement plus énergique. On prescrira des bains de sièges froids, des lavements d’eau bouillie froide, donnés avec une canule aussi aseptique que possible des compresses humides froides fréquemment répétées, enfin des suppositoires formulés comme suit :

Extrait de belladone. . . . o,$o centigrammes.

Beurre de cacao grammes.

Cire blanche io grammes.

(Pour io suppositoires).

On fera également enduire le pourtour de l’anus plusieurs fois par jour avec un peu d’onguent populéum ou une pommade cocaïnée.

S’il y a étranglement douloureux on cherchera à réduire les hémorrhoïdes internes en se servant d’un doigt conducteur enduit préalablement de vaseline et introduit dans l’anus. La période inflammatoire passée, on recherchera s’il y a lieu de pratiquer l’ablation des hémorrhoïdes par l’excision précédée de la ligature du pédicule.

Reste le troisième cas, celui dans lequel on se trouve en présence d’hémorrhoïdes qui, par l’intensité de leurs poussées inflammatoires, par la répétition et l’abondance de leurs hémorrhagies réclament une intervention plus radicale. L’ablation des paquets hémorrhoïdaux est alors indiquée.

Cette ablation s’est faite de manières très diverses, et la multiplicité des méthodes est un sûr garant de leur inefficacité. Successivement on a prôné puis abandonné le caustique Filhos, les attouchements à l’acide azotique monohydraté, au nitrate acide de mercure, les injections de glycérine phéniquée, la cautérisation au thermo-cautère, l’écraseur de Chassaignac, la volatilisation avec la pince-cautère écrasante de Richet, la ligature avec ou sans suture ultérieure. Mais de toutes les méthodes historiques la seule qui mérite d’être conservée est la dilatation anale. A elle seule, elle a assuré un grand nombre de succès temporaires. Malheureusement, lais-

sant la lésion causale, elle expose à des récidives qui, dans la pratique, n’ont pas manqué.

Depuis quelques années l’excision circulaire des bourrelets hémorrhoïdaires ou opération de Whitehead paraît réunir tous les suffrages.

Opération de Whitehead. — Les temps préliminaires sont ceux que nous avons reconnus communs à toute opération sur l’anus et le rectum. On insistera particulièrement sur la dilatation anale qui doit être aussi complète que possible, car il faut voir clair, et sur un fort tamponnement profond du rectum, car il faut aussi peu infecter que possible la ligne de suture. Après la dilatation et le tamponnement on pratiquera un bon savonnage de la partie accessible du rectum, puis on fera une grande irrigation à l’eau bouillie.

Le champ étant ainsi préparé on saisira la limite cutanée des hémorrhoïdes externes avec quatre pinces de Kocher, de manière que l’anus soit inscrit dans un carré dont chaque angle est muni d’une pince.

De chaque côté, les anneaux de deux des pinces sont tendus aux aides qui doivent exercer sur eux une traction suffisante pour bien étaler sous les yeux la muqueuse ano-rectale.

On détermine alors la limite supérieure de l’excision annulaire et on la repère, si elle est quelque peu profonde, avec quelques pinces. Il faut savoir être économe de muqueuse rectale et limiter les sacrifices au strict nécessaire, car le bout supérieur doit s’abaisser facilement pour arriver au contact de la ligne d’incision cutanée. Là, comme sur tout le reste du tube digestif, les sutures pour tenir ne doivent pas tirer. C’est pour avoir méconnu ce point, et souvent aussi pour avoir négligé les précautions élémentaires qui mettent à l’abri d’une inondation par les matières intestinales, que certains chirurgiens prétendent que l’opération de Whitehead expose au rétrécissement du rectum.

Economie de muqueuse et propreté, tel est le secret des bonnes excisions circulaires.

L’attaque du cylindre à détacher doit débuter par en bas, c’est-à-dire par l’incision cutanée, car, le faire commencer par en haut, c’est couvrir tout son champ opératoire d’une nappe de sang qui rendrait pénibles les incisions inférieures. La première incision étant faite, la muqueuse se laisse détacher de bas en haut avec la plus grande facilité. Chemin faisant on pince les quelques artérioles qui saignent ; quant à l’hémorrhagie veineuse on l’arrête par compression. On atteint ainsi

la limite supérieure préalablement choisie. A ce moment le manchon muqueux est sectionné en quatre valves verticales que l’on libère de leur bord adhérent à petits coups, de manière à pouvoir saisir à mesure avec des pinces la tranche de section de la muqueuse rectale. Cette tranche est alors tirée en bas et suturée à la section inférieure à l’aide de douze ou quinze points au catgut. Le catgut employé doit être assez gros pourque sa résorption ne soit pas trop rapide.

Le pansement comprendra un drain rectal entouré de gaze et une lame de ouate appliquée sur le périnée par un bandaee en T. &

Fissures à l'anus .

Les moyens médicaux : suppositoires, lavements, attouchements au nitrate d’argent, doivent être considérés comme impuissants à guérir la fissure à l’anus. Il faut donc recourir à une méthode chirurgicale : la dilatation.

Après anesthésie et nettoyage de la région anale, on dilate le sphincter, soit avec les deux pouces que l’on amène au contact des ischions, soit avec le spéculum de Trélat. On transforme ainsi une plaie fissuraire inguérissable, blottie entre deux plis radiés de l’anus, en une plaie en surface que l’on peut panser à plat. Il reste à gratter à la curette cette surface infectée et, après un léger attouchement au chlorure de zinc, à mettre dans l’anus une mèche de gaze que l’on renouvellera chaque jour.

Il est rare qu’après ce traitement la fissure récidive. Si cependant cette éventualité se produisait, on pratiquerait aux ciseaux ou au bistouri l’excision des lèvres de la fissure, après étalement préalable par la dilatation anale. Un ou deux points de suture au catgut ou à la soie assureraient une réunion rapide.

Rétrécissements du rectum.

Si nous mettons de côté les raretés pathologiques (rétrécissements congénitaux, cicatriciels, tuberculeux et même syphilitiques) nous pouvons poser en principe que les rétrécissements rectaux auxquels le médecin aura affaire sont de nature inflammatoire banale, et que la pédérastie en est l’origine presque constante.

Il faut donc éviter de considérer la sténose du rectum comme un simple obstacle mécanique contre lequel il suffit de lutter

mécaniquement. Les choses sont infiniment plus complexes

C’est à une hémorrhagie rectale que l’on a affaire, et il y a

quel que soit l’âge du’ rétrécissement, un élément infectieux dont il faut tenir compte. Le clinicien doit donc se poser les deux questions suivantes : où en est l’infection du rectum ? quels sont les caractères de la sténose ?

Et de la réponse faite à ces deux questions dépendra le traitement.

Tout d’abord il nous faut éliminer les cas où le malade a des accidents sérieux d’obstruction chronique, car il faut alors courir au plus pressé, c’est-à-dire permettre au malade d’évacuer le contenu de son intestin en pratiquant au besoin un anus iliaque.

Cette réserve faite, nous ramènerons schématiquement tou tes les sténoses à deux grands types :

a).— Rétrécissement au terme de sa période inflammatoire, donnant au doigt une sensation de sécheresse, de netteté, de limitation très spéciale. C’est un anneau lisse, inextensible, à bords presque tranchants, qui, s’il est situé bas sur le rectum se laissera presque attirer à l’anus.

b~). — Rétrécissement en voie d’évolution dans un milieu gravement infecté encore, ou réinfecté. On sent au-dessus du rétrécissement une muqueuse granuleuse, , végétante. Le rétrécissement est épais, irrégulier, mal limité. Le doigt sori de l’anus couvert de pus. L’exploration a été très douloureuse.

En exagérant encore la forme schématique que nous avons choisie, on pourrait appeler le premier type : rétrécissemen sec ou constitué ; et le second : rétrécissement suppurant oi en voie d’évolution. .

Encore une fois c’est là une distinction toute de commodité pratique, car il est bien entendu que dans les deux cas or trouve, au-dessus du rétrécissement, une ulcération et on peu avoir toute une série de fistules péri-anales.

Supposons-nous en présence d’un cas du premier type, oï par conséquent l’inflammation rectale est à son minimum. Or pourra entrevoir la possibilité d’une extirpation complète. S le rétrécissement est situé bas sur le rectum, si on peut l’attirer facilement à l’anus, si sa hauteur n’excède guère 3 centi mètres on pourra décider l’opération. } ...

Extirpation. — Pendant les jours qui précéderont l’actr opératoire on fera de larges irrigations rectales à l’eau bouillie, en prenant la précaution de conduire cette eau au-dessu

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du rétrécissement à l’aide d’une sonde molle. Les temps préliminaires de l’intervention rentreront dans la technique habi- ! tuelle. Après anesthésie, dilatation de l’anus et nettoyage du bout inférieur du rectum, on saisira l’anneau cicatriciel avec des pinces de Kocher et on l’attirera aussi bas que possible. Une incision circulaire sera laite au-dessous du rétrécissement en économisant la muqueuse avec un soin extrême. Puis on disséquera l’anneau de bas en haut par sa face profonde. Il sera commode dans un certain nombre de cas, de fendre le rétrécissement sur la ligne médiane postérieure. La limite supérieure étant atteinte, on coupera de nouveau circulairement la paroi rectale, en prenant la précaution de la saisir à mesure avec des pinces. Un tampon rectal sera alors placé dans la profondeur pour pouvoir terminer en toute sécurité à l’abri des matières. Les deux tranches rectales seront unies par des sutures à points séparés au catgut. Le pansement sera le même que dans l’excision circulaire pour hémorrhoïdes.

Il faut convenir que les cas susceptibles d’être traités par l’extirpation sont relativement peu nombreux. Très souvent on aura un rétrécissement trop élevé ou situé trop profondément pour n’être pas conduit à une grosse intervention chirurgicale pleine de difficultés. On doit alors s’abstenir et se contenter de la dilatation. Nous en exposerons plus loin la technique.

Examinons maintenant la conduite à tenir dans les sténoses en pleine évolution inflammatoire. Trois éléments sont à combattre : la douleur, l’infection, l’obstacle mécanique. On aura raison de la douleur en évitant la constipation et en se servant de suppositoires belladonnés. Contre l'infection on utilisera de larges lavages à l’eau bouillie, parfois légèrement teintée de .permanganate, mais il faut savoir que ces irrigations n’ont un effet utile que si la sténose est facilement perméable, cest-àdire si la dilatation est faite d’une manière concomitante.

Cette même dilatation sera d’ailleurs le seul traitement dirigé contre la sténose, car il ne saurait être question d’opération sanglante dans un milieu aussi sérieusement infecté.

Dilatation. — On a abandonné depuis longtemps déjà la dilatation brusque comme inefficace et dangereuse. Mais la dilatation lente doit elle-même être faite avec certaines précautions. On la pratique souvent à tort avec des bougies rigides : bougies d’Hégar en métal ou en caoutchouc durci. Ces instruments épousent mal, les courbures du rectum et en contusionnent les parois. De plus comme, en changeant de numéro, on se trouve amené à exercer une certaine pression, la surface d’une de ces

bougies tend plus à déchirer le bord saillant du rétrécissement qu’à le dilater progressivement.

Il faut donc employer des bougies en caoutchouc demimolles qui ne contusionneront pas les parois rectales, et qui exerceront une pression élastique sur le rétrécissement. Ces bougies, à condition d’être perforées pourront être laissées en place une heure ou une heure et demie sans inconvénient.

En combinant aux lavages rectaux ces séances de dilatation pratiquées tous les deux jours, on obtiendra en quelques semaines une bonne désinfection et un calibre rectal pratiquement suffisant. Mais le malade reste dans la situation précaire d’un rétréci de l’urèthre. La sténose tend presque toujours à se reproduire, et il faudra à la fois la surveiller et la contenir en faisant une séance de cathétérisme dilatateur toutes les semaines. Le malade peut d’ailleurs pratiquer cette petite opération lui-même, et s’il est soigneux, s’il sait éviter les causes d’infection, s’il fait entrer les lavements à l’eau bouillie dans sa toilette quotidienne, il aura bien des chances de ne pas voir se reproduire les accidents pénibles de la sténose rectale.

Prolapsus du rectum.

Le traitement du prolapsus rectal ne saurait être traité ic d’une manière approfondie, car jamais cette affection ne réclame une intervention d’urgence, et lorsqu’on décide une extirpation ou une fixation on se trouve avoir à faire une intervention assez grosse pour légitimer l’envoi à un professionnel de la chirurgie, et notamment de la chinurgie intestinale. Un praticien doit en effet être assez instruit pour ne pas reculer devant une opération grave lorsqu’il y a urgence, mah il est de son devoir le plus strict de laisser intervenir les spécialistes dans tous les cas où le temps et les circonstances k permettent.

Les prolapsus que l’on rencontre dans la pratique sont d< deux types : les uns sont limités à la muqueuse et sont observé: chez des enfants, les autres comprennent toutes les tunique1 de l’intestin ; ce sont des prolapsus complets, et on les observt soit sur des adultes, soit sur des vieillards.

Prolapsus muqueux. — Pour le prolapsus des enfants, le: petits moyens suffisent. Ce sont les efforts expuîsifsqui chassen au dehors la muqueuse. Il faut donc combattre tout ce qui peu j favoriser ou prolonger ces efforts, c’est-à-dire débarrasser h :

; petit malade de son phimosis, de ses calculs vésicaux, de sa | diarrhée, rechercher ? s’il n’y a point un^ polype ; rectal, éviter | les longues stations sur le vase et faire aller à la selle dans le décubitus latéral. Les lavements au ratanhia seront utilement prescrits.

C’est une mauvaise pratique d’employer dans les cas rebelles les raies de feu longitudinales sur la muqueuse. Outre l’inconstance des résultats, un pareil procédé fait courirles risques d’un rétrécissement rectal. Ces cas rebelles sont justiciables de l’extirpation du manchon muqueux au bistouri, suivie d’une suture circulaire muco-muqueuse ; mais il ne faut pas se hâter d’intervenir, d’énormes prolapsus muqueux se guérissent aisément et complètement par de simples soins hygiéniques.

Prolapsus complet. — Dans ces cas la série des petits moyens dont nous avons parlé plus haut est impuissante. Il faut recourir aux méthodes sanglantes, encore la multiplicité des procédés montre-t-elle combien les résultats ordinaires sont peu satisfaisants, tant à cause de la reproduction de la ■lésion, qu’à cause de la rectite concomitante qui fait couper j les fils et produire des rétrécissements. Il faut donc bien savoir qu’il n’y a pas grande satisfaction à attendre de cette chirurgie, et qu’on ne doit la tenter que le plus rarement possible, après en avoir fait peser, tant par le patient que par les proches, tous les inconvénients.

Ces réserves faites, la conduite à tenir peut être résumée ! de la façon suivante :

i° Prolapsus complet peu marqué. — Pratiquer une rectopérinéorrhaphie qui, tout en rétrécissant l’anus, augmenterait la résistance du plancher périnéal.

2° Prolapsus complet marqué. — Après désinfection prolongée et très soignée du manchon intestinal, après s’être assuré qu’il n’v a pas descente de l’intestin grêle entre les deux cylindres rectaux, pratiquer la résection du prolapsus en attaquant d’abord la demi-circonférence antérieure et en exécutant ies sutures séro-séreuses correspondantes avant de toucher lu demi -cylindre postérieur. L’union des deux tranches ntestinales sera complétée par une suture muco-muqueuse.

Polypes du rectum.

C’est aux polypes muqueux de l’enfance qu’on a presque exclusivement affaire. Le diagnostic n’en est pas toujours lisé. Les démangeaisons, la pesanteur anale, les besoins

fréquents sont des symptômes communs à trop d’affections pour attirer bien vivement l’attention, et l’on risque fort, si dans ces cas on n’explore pas systématiquement le rectum, de passer à côté de la lésion. Il est commode pour pratiquer cet examen, de faire pousser l’enfant après avoir introduit un doigt dans le rectum. Les efforts chassent le doigt qui sort souvent à travers l’anus; en même temps que le point de la muqueuse rectale sur lequel est fixé le polype.

Très souvent, le diagnostic est fait d’après le seul commémoratif. Les parents ont vu le polype, ou bien il y a des selles muqueuses teintées de sang, quelquefois de véritables rectorrhagies.

L’extirpation de ces polypes est une chose aisée. Une ligature au catgut à la base et un coup de ciseaux suffisent. Point n’est besoin d’endormir l’enfant ni de dilater l’anus. On ne recourrait à l’anesthésie et à la dilatation anale que dans les cas où l’exploration serait rendue pénible par l’agitation de l’enfant ou par l’impossibilité de faire hernier la muqueuse.

Cancer du rectum.

Nous ne pouvons nous étendre ici sur le point de savoir si l’on doit traiter le cancer du rectum d’une manière radicale ou au contraire par les moyens palliatifs.

Il nous suffira de rappeler que l’extirpation du rectum donne encore une mortalité considérable et que dans les cas de guérison opératoire il n’est pas prouvé que la survie moyenne excède celle que l’on peut obtenir par le traitement palliatif.

Toute opération radicale ne doit pas cependant être rejetée a priori. Si par bonheur on tombe sur un néoplasme de la portion tout inférieure du rectum, il est bien certain que l’on devra en pratiquer l’ablation. La technique recommandée à propos du rétrécissement rectal sera complètement applicable à ce cas particulier.

En toute autre occurrence contentez-vous du traitement palliatif, c’est-à-dire de l’anus iliaque. N’attendez pas que votre malade présente des signes d’obstruction chronique, car ce qu’il faut se proposer, ce n’est pas tant de rétablir le cours1 des matières que de soustraire le néoplasme à l’infection intestinale. Un cancer du rectum ulcéré, baigné continuellement par des matières, évolue vite, tandis qu’un rectum cancéreux

vide, lavé quotidiennement à Peau bouillie, reste des mois, parfois des années, presque stationnaire.

Nous avons parlé ailleurs de la technique de l’anus iliaque (voir page 1 5 9), nous avons insisté sur la formation d’un bon éperon empêchant les matières de passer dans le bout inférieur. Cette prescription est particulièrement importante dans le cas présent.

L’opération sera faite en 2 temps, car dans l’immense majorité des cas il n’y a pas urgence, et l’on peut laisser s’écouler quelques jours (2 ou 3) entre la fixation de l’intestin et son ouverture.

Les soins consécutifs consisteront essentiellement en des lavages biquotidiens du bout inférieur par un courant d’eau bouillie tiède. On combattra les accidents de rectite, s'ils sont intenses ou douloureux, par une large irrigation au permanganate faible. Enfin les hémorrhagies seront traitées par des injections d’eau bouillie chaude et au besoin par un tamponnement laissé quelques heures.

Imperforation de l'anus et du rectum.

Nous avons affaire ici à une malformation assez rare, puisque Trélat donne la proportion d’une imperforation pour 11.000 enfants. Mais comme l’urgence d’une intervention est absolue il importe que le praticien sache quelle conduite tenir en pareil cas.

Au point de vue de l’intervention, et abstraction faite de toute classification embryologique, on peut répartir toutes les imperforations en 3 grands groupes :

i° L’anus et le rectum sont séparés par une simple membrane.

En mettant son doigt dans l’anus on sent bomber, au moment des cris, le bout terminal de l’intestin distendu par le méconium.

20 La partie inférieure du rectum manque, l’anus est souvent réduit à une simple fossette.

30 Le rectum manque tout entier ; dans ces cas il y a souvent absence de fossette anale, et très fréquemment les ischions sont anormalement rapprochés.

Dans le cas de simple membrane oblitérante, le traitement est des plus simples. L’ouverture de la membrane et son excision complète suffisent pour l’évacuation du contenu intestinal.

Les deux autres groupes de faits ne peuvent être distingués I cliniquement, car le rapprochement des ischions est un signe I infidèle. Il faut donc toujours se conduire comme si, par le I périnée, on pouvait atteindre une portion du rectum. En con- I séquence on fera une incision longitudinale suivant le raphé I périnéal, et on cheminera vers la profondeur, aussi exactement que possible sur la ligne médiane, en suivant la face antérieure I du sacrum (seul rapport fixe du segment rectal lorsqu’il existe). I De temps en temps le doigt introduit dans la plaie cherche à I sentir l’ampoule terminale bombant sous l’influence des efforts jj et des cris.

Parfois le cul-de-sac péritonéal est atteint ; cette ouverture, | tant redoutée autrefois, n’offre plus, si l’on est aseptique, aucun danger.

Lorsqu’on est arrivé sur l’ampoule rectale, on la saisit avec deux pinces de Kocher pour l’abaisser, tandis que du doigt et } de la sonde cannelée on rompt les adhérences qui l’immobilisent. On la fixe enfin aux tissus voisins par des points non perforants qui l’empêchent de remonter et protègent contre l’envahissement des matières le tissu cellulaire et le péritoine. Puis on l’ouvre, et après évacuation aussi complète que possible, on suture avec soin la muqueuse et la peau. Le reste de la plaie, en avant et en arrière du nouvel anus, est réuni par des points profonds.

Dans les cas où la recherche périnéale est vaine, on peut faire la colotomie iliaque temporaire, qui permet de cathétériser le bout inférieur de l’intestin et d’en faire saillir l’ampoule terminale sur le périnée. Si cette recherche ne donne aucun résultat, on fera un anus iliaque définitif.

Il faut savoir que ces deux derniers procédés ont donné des résultats bien peu satisfaisants surtout à cause de ce fait que chez le nouveau-né, il est souventdifficilede distinguer l’intestin grêle du gros intestin. Aussi dans bien des cas l’anus artificiel a été fait sur l’iléon et s’est accompagné d’une dénutrition rapide.

Cure radicale de la hernie inguinale .

Il y a 15 ans Trélat disait que l’on doit opérer une hernie inguinale quand elle n’est pas complètement, facilement et habituellement réductible et maintenue par un bandage.

Depuis lors ce point de vue a été dépassé, et la cure radicale doit s’appliquer à tous les cas de hernie, sauf ceux que '’on rencontre chez les individus d’un âge avancé ou porteurs de lésions respiratoires ou cardiaques inconciliables avec l’anesthésie.

Est'Ce à dire que dans tous les cas on obtiendra une guérison parfaite, c’est-à-dire la contention de la hernie sans bandage ni plaque compressive ? Certes non, car il faut distinguer avec soin, au point de vue des résultats, les hernies congénitales des hernies acquises. Dans le premier cas la paroi est bonne, tout dépend d’une malformation anatomique facile à supprimer, et quelque soit le procédé employé, pourvu qu’il y ait résection du canal vagino-péritonéal et rétrécissement de l’orince herniaire, la contention sera parfaite sans bandage. Dans le second cas, au contraire, c’est la faiblesse même de la paroi qui est la cause, et quelle que soit la réfection anatomque tentée, la hernie aura toujours tendance à se reproduire, sinon au niveau des sutures mêmes, du moins à côté.

De là la multiplicité des procédés opératoires, tous également bons pour les hernies congénitales, tous également suspects pour les hernies acquises.

Toutefois le devoir du médecin est de prévenir le malade que sa hernie doit être constamment maintenue dans le ventre sous peine de voir éclater les accidents les plus graves, et que la seule manière d’obtenir cette contention permanente est la cure radicale suivie, dans le cas de hernie acquise, du port d’un bandage léger.

Quel procédé opératoire choisir ?

Le plus simple, celui de Bassini, que Lucas-Championnière

a été un des premiers à défendre en France, et qui se limite aux temps suivants :

i° incision de la peau,

2° incision de la paroi antérieure du trajet inguinal,

30 libération et excision du sac,

40 reconstitution de la paroi abdominale.

Rappelons ici que le malade doit avoir été soigneusement rasé la veille de l’opération ; qu’un brossage énergique au ! savon, étendu d’une part jusqu’à l’ombilic, d’autre part jusqu’au périnée, doit avoir été fait ; enfin qu’après lavage au sublimé, à l’alcool et à l’éther, la région devra être recouverte d’un pansement humide antiseptique.

Le jour même de l’intervention on insistera au moment du savonnage sur le gland et la verge qui doivent être considérés comme une menace perpétuelle d’infection.

i° Incision de lapeau. — Repérer exactement l’orifice inguinal en l’explorant avec le doigt coiffé de la peau du scrotum. Marquer le point correspondant sur la peau de la région inguinale. Faire une incision oblique en bas et en dedans, d’une longueur de 10 centimètres, dont le milieu correspondra au centre de l’anneau dès que le tissu cellulaire paraît assez divisé pour toucher presque l’aponévrose du grand oblique, il faut faire avec soin l’hémostase des lèvres cutanées. Ce temps est indispensable, et c’est faute de l'observer que nombre d’opérateurs arrivent à ne plus rien distinguer nettement, au milieu d'un tissu cellulaire uniformément teint en rouge.

Cette précaution prise, mobiliser les lèvres de la plaie avec les indicateurs des 2 mains et reconnaître : le grand oblique, • l’anneau, le cordon.

2° Incision de la paroi du trajet inguinal. — Cette précaution est indispensable, sauf pour les enfants chez lesquels le péri- ; toine très mobile se laisse aisément attirer au dehors par de simples tractions sur le sac. Chez l’adulte, pour ne point laisser d’amorce à un nouveau sac, il est indispensable de détruire les adhérences du collet au pourtour de l’anneau, et cette manœuvre ne peut se faire qu’après incision de la paroi.

Pour la faire sans danger pour le sac et pour l’intestin, glisser l’index de la main gauche dans l’anneau, entre le cordon et la paroi antérieure, la pulpe tournée en avant. Saisir ensuite fortement le bord de l’anneau avec 2 pinces de Kocher dont on fait glisser le mors profond sur le doigt et sous la paroi. Enfin inciser celle-ci entre les 2 pinces de Ko- $ cher en protégeant toujours les plans profonds avec un doigt. $

Cela fait, vous avez sous les yeux toute la partie supérieure du cordon.

y Libération et excision du sac. — Mobilisez le cordon du bout de l’index, et saisissez-le pour en analyser les éléments. Si le sac est épais il transparaît dès l’abord, il est d’un blanc mat: il a des bords appréciables au toücher, il est, suivant les cas, tantôt immédiatement sous les doigts, tantôt séparé de vous par le crémaster et la fibreuse commune. Dans les deux hypothèses vous mettez facilement à nu un point quelconque de sa surface.

Si au contraire le sac est mince, il faut procéder avec plus de méthode. Egrenez sur vos doigts les éléments du cordon, reconnaissez vos paquets veineux, v.otre canal déférent ; entre eux vous verrez un tractus blanchâtre qui, étalé sur le doigt, prendra une teinte bleutée : c’est le sac.

Le sac trouvé, qu’il soit mince ou épais, conduisez-vous de la même façon. Etalez-le sur votre index gauche étendu transversalement sous lui. Assurez-vous qu’il n’y a ni canal déférent, ni vaisseau appliqué en même temps sur votre doigt. Puis, agissant transversalement de la pointe du bistouri, c’està-dire parallèlement à l’axe de l’index, incisez.

Vous n’ouvrirez pas toujours du premier coup la cavité du sac. Souvent vous aurez affaire à de « faux sacs ». Relevez-en les lèvres de la pointe du bistouri et regardez. Leur cavité vous apparaîtra cloisonnée de tractus celluleux. Ce n’est point là le vrai sac ; continuez votre incision, et gardez-vous surtout de changer la position de votre index gauche, car le sac que vous cherchez est certainement entre lui et la pointe du bistouri.

Enfin la cavité lisse du vrai sac est ouverte. Repérez les lèvres de l’incision avec 2 pinces, mais posez ces pinces aussi près que possible de la surface séreuse , car le plan de clivage qui permet aisément la décortication du sac est très près de cette surface dans la majorité des cas.

La libération du sac est chose aisée à condition qu’on agisse sans violence pour ne pas produire de déchirures et, autant que possible, sans instrument tranchant à cause des vaisseaux et surtout du déférent.

Par en bas, le sac sera simplement sectionné tout autour du testicule si la hernie est testiculaire, ou décortiqué complètement dans les autres cas.

Par en haut la libération sera poussée jusqu'à la graisse sous-péritonéale. En ce point la ligature sera posée pendant

que l’aide exerce sur le sac une traction ferme mais sans violence, et après que l’opérateur se sera assuré une dernière fois que le sac est complètement vide.

Quelle ligature faut-il préférer } Une ligature faite à la soie après transfixion du sac et le fermant en deux fois avec un seul lien. C’est la ligature dite par Félizet : « nœud de meu-. nier ». Le temps important est le passage de l’aiguille qui doit raser la pulpe du doigt introduit dans le sac. Puis le fil passé, ramener les deux chefs d’un côté et faire un double nœud bien serré : cela ferme la moitié du sac. Reporter alors les deux chefs sur l’autre face du sac et faire un nouveau nœud qui rend la fermeture complète. Un coup de ciseau sur le sac, et le moignon libéré disparaît.

4° Reconstitution de la paroi abdominale. — Cette reconstitution sera faite en un seul plan au-devant du cordon.

Il est commode d’employer pour les sutures des crins de Florence qui ont l’avantage de n’être pas résorbables et de s’infecter très difficilement. La pratique quotidienne montre que les crins s’éliminent très rarement.

Les points doivent être passés en V pour faire un bon capitonnage dans les deux lèvres de l’incision faite au grand oblique, en comprenant dans la lèvre supérieure et interne les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse préalablement mobilisés et attirés en bas. C’est à ce moment que l’on reconnaîtra Futilité des pinces de Kocher mises au moment de la section de la paroi.

Trois, quatre ou cinq points en V suffiront pour ne plus laisser en bas qu’un très petit espace pour le cordon. On coupera tous les crins très près du nœud afin que les extrémités libres ne viennent pas piquer la peau par sa face profonde.

Ce sera alors le moment de réviser son hémostase, surtout si l’on n’a pas l’intention de drainer.

La suture de la peau sera faite avec ce que l’on aura sous la main de préférence avec des crins. Drainer si l’on n’est pas sûr de son asepsie.

Le pansement doit être un double spica de l’aine très serré, englobant les bourses et prenant tout le périnée antérieur.

La partie antérieure du pansement sera garnie d’un imperméable pour le protéger contre l’iirine.

Complications de l’opération. — Dans un grand nombre de cas l’opération n’est pas aussi simple. C’est ainsi que fréquemment l’on trouve de l’épiploon dans le sac. Cet épiploon doit

être réséqué, car, trop long, puisqu’il prolabe, il cherchera à s’insinuer par tous les orifices herniaires.

La résection doit être faite le plus haut possible et à l’aide d’une ligature en chaîne au catgut. Il faut serrer les nœuds .avec soin, et après section ne pas craindre de pincer sur la tranche ce qui suinte le moindrement. Au besoin mettre un bon nœud de sûreté au-dessus de la ligature en chaîne.

On doit apporter le plus grand soin à cette résection, car le moignon épiploïque, une fois rentré dans le ventre, n’a plus, s’il saigne, aucune tendance à l’hémostase spontanée.

La présence du gros intestin avec locomotion de son méso dans le sac pourra être une autre complication avec laquelle il faudra compter. On explorera avec soin l’intestin de manière à distinguer (ce qui est très aisé) une adhérence secondaire, « l’adhérence charnue » de Scarpa. Le diagnostic de cette dernière étant fait, il faut éviter à tout prix d’y toucher. Le sac, largement fendu du côté opposé à l’adhérence pour permettre le refoulement de l’intestin sera fermé en bourse au-devant de lui.

Il faudra apporter dans ces cas un soin particulier à la réfection de la paroi, car l’excision du sac aura été incomplète.

Une éventualité plus rare sera une cystocèle. Quand elle sera intra-péritonéale il n’y aura aucun danger ; mais si elle est para-péritonéale c’est-à-dire incomplètement recouverte par le péritoine, ou surtout extra-péritonéale, on est exposé à blesser la vessie. La palpation permettra de sentir une masse cavitaire à parois épaisses, donnant une vague sensation de quadrillage.

Mais il faut se souvenir que ce diagnostic pendant l’opération est toujours difficile, et que des chirurgiens éminents n’ont pu éviter l’ouverture du réservoir urinaire.