I. — Petite chirurgie de l'urèthre

Malgré leur importance, les symptômes fonctionnels ne suffisent pas, dans la majorité des cas, à établir un diagnostic ferme.

Nous ne pouvons arriver à connaître exactement l'état de l’urèthre que par les sensations tactiles que fournit l’exploration du canal. Nous laisserons de côté l’exploration visuelle à l’aide de l’uréthroscopie. Elle nécessite des connaissances techniques trop particulières et ne joue jusqu’ici qu’un rôle restreint dans le diagnostic.

L’opération qui permet de se rendre compte de l’état de l’urèthre est le cathétérisme.

Le cathétérisme pratiqué suivant les règles établies, est une opération simple et facile. Mais il est nécessaire de se bien pénétrer des moindres détails, sous peine d’exposer le malade aux plus graves dangers.

« Primùm non nocere », tel est le grand principe. La première condition d’un bon cathétérisme étant son asepsie absolue, nous étudierons tout d’abord, les moyens d’assurer cette asepsie.

A. — Asepsie du cathétérisme.

Les règles d’asepsie concernant la technique du cathétérisme sont relatives, au chirurgien, au malade et aux instruments.

a) . — Asepsie du chirurgien. — Suivant les conseils de M. le professeur Guyon, tout cathétérisme doit être considéré comme une véritable opération : c’est dire que le chirurgien doit observer les mêmes règles de propreté, lavage attentif des mains au savon, nettoyage des ongles, désinfection dans un antiseptique. Nous n’insisterons pas davantage, renvoyant pour cela aux notions énoncées dans la première partie (V. P- 7)-

b) . — Asepsie du malade. — Elle comprend d’une part la désinfection du prépuce, du gland, du méat chez l’homme, d’autre part celle du canal. Ces différentes parties, on le sait, sont le siège constant de microbes pathogènes qu’on rencontre couramment en clinique urinaire. La présence du coli sur le gland a été démontrée par M. Max Melchior (i), même après lavage au sublimé de cette région. On ne saurait donc trop insister sur le nettoyage à fond du gland, du prépuce, du méat et de la rainure préputiale. Enfin pour plus de sûreté, chez soi le médecin devrait avoir à cet usage une poissonnière qui lui servirait également à la désinfection d’instruments en gomme

(i) Melchior. Cystite et infection urinaire.

ou en métal. Le caléfacteur de Duchastelet qui sert à la fois à faire bouillir les sondes et à les transporter stériles, peut être utile. Il se compose d’une boîte dé métal allongée ; le couvercle se transforme en récipient pour la sonde et l’eau, la boîte elle-même devient un réchaud, deux cylindres perpendiculaires au grand axe de la boîte et percés de deux ouvertures dans lesquelles on fait glisser les deux parties de la boîte, servent de support.

En ville, il suffira pour les sondes en gomme de l’ébullition dans une petite casserole ordinaire.

c) . — Stérilisalion des instruments en gomme. — Ces instruments, sondes, explorateurs, bougies, sont extrêmement employés ; d'autre part, ils sont délicats, et s’altèrent facilement, d’où le grand nombre de procédés qui ont été indiqués pour les désinfecter.

En pratique courante, l’ébullition donne de bons résultats. Toutefois la résistance des sondes n'est pas égale et toutes, au bout d’un temps plus ou moins long sont mises hors d’usage, on ne devrait se servir qu’une fois d’un instrument en gomme, car alors on serait absolument certain de son asepsie ; mais malheureusement ce n’est pas à la portée de tous les praticiens dont cela grèverait fortement le trop modeste budget.

Les praticiens bien montés qui ont à leur disposition une étuve sèche, peuvent employer ce procédé. Il faut veiller toutefois à ce que la sonde soit au préalable bien dégraissée et à ce qu’elle ne soit mise à l’étuve qu’entourée de papier filtre.

A l’hôpital Necker, M. le professeur Guyon. utilise depuis des années un procédé de désinfection par l’exposition aux vapeurs sulfureuses. M. Janet a imaginé un appareil d’un prix relativement peu élevé permettant de recourir au même procédé chez soi.

Le formol a été conseillé dans ces derniers temps. Indépendamment de l’appareil Janet, on peut dans ce but se servir d’un tube de verre allongé au fond duquel on place un tampon de ouate hydrophile imbibé de formol et recouvert d’un autre tampon sec., 24 heures d’exposition suffisent. La sonde désinfectée est retirée de l’appareil et conservée, soit dans un tube aseptique, soit dans la gaze phéniquée ou salolée.

Nous déconseillons la désinfection par le sublimé, l’acide phénique ou salicylique qui n’agissent qu’en solution concentrée et dont l’emploi offre des inconvénients pour la muqueuse uréthrale.

d) . — Stérilisation des instruments métalliques. — Ce dernier

point n’offre rien de particulier. On emploiera, comme pour tout instrument de chirurgie, soit l’ébullition, soit le flambage à l’alcool, soit l’étuve sèche.

On aura soin d’éviter tout tâtonnement dans l’introduction des instruments, ce qui, avec un peu de précaution, est facile.

Le canal de l’urèthre, même à l’état sain, contient, surtout dans sa première portion, des germes nombreux, parfois même d’espèces pathogènes. Il faudra donc le désinfecter par un lavage préalable à la seringue avec un peu d’eau bouillie, boriquée ou mieux naphtolée à 1/2 p. 1000.

e) . — Asepsie des instruments. — La stérilisation des instruments a une importance capitale. Trop souvent cependant elle est négligée. Il suffit d’une fois pourtant pour amener des accidents de la plus haute gravité, voire des accidents mortels. Que le médecin se persuade donc de sa responsabilité et fasse tout ce qu’il est nécessaire pour n’introduire quedes instruments rigoureusement propres. Il ne doit jamais permettre à un infirmier ou à un garde-malade quel qu’il soit de pratiquer le cathétérisme encore moins de faire des lavages de vessie.

Les instruments introduits dans l’urèthre sont en caoutchouc vulcanisé, en gomme ou en métal. Voyons de quelle façon on peut les conserver propres les uns et les autres.

f) . Stérilisation des sondes en caoutchouc vulcanisé. — Cellesci sont faciles à aseptiser externporanément : leur solidité permet sans grande dépense de recourir à l’ébullition. Dix à quinze minutes environ peuvent suffire.

Graissage des instruments. — Ce détail a son importance. En général on se sert pour lubrifier l’instrument destiné à parcourir l’urèthre d’huile d’olives ou d’amandes douces, de glycérine. Il est bon d’être sûr de leur provenance pour n’avoir pas à craindre d’accidents infectieux. On peut les rendre antiseptiques en y ajoutant l’acide phénique dans la proportion de <5 0/0, il est bien entendu que l’on aura fait bouillir ces liquides afin de les stériliser.

Nous recommandons tout particulièrement la pommade formulée par M. Guyon et employée dans son service depuis 1894. Elle a le grand avantage d’être parfaitement soluble dans l’eau, ce qui permet un nettoyage à fond de l’instrument. Disons en passant qu’elle convient bien mieux que la vaseline aux touchers rectal et vaginal. Le doigt se débarrasse beau-: coup plus aisément qu’avec la vaseline de toute odeur.

La formule de cette pommade est la suivante : .

Poudre de savon .... J

Glycérine > àâ 33 gr.

Eau \

Phénol absolu (neigeux) . ï gr.

Instruments. — Les instruments qui servent à l’exploration de l’urèthre sont, dans les cas les plus simples, la sonde en gomme ordinaire, ou lorsqu’on veut une plus grande précision, l’explorateur à boules, composé d’une tige mince que termine un renflement conique, ayant la même graduation que les sondes (1/3 de mm. de 6 à 30 filière Charrière).

Technique. — Pour faire un bon cathétérisme, il faut que ce soit un véritable toucher. Le chirurgien doit donc s’appliquer à apporter dans cette opération une délicatesse de main suffisante pour recueillir toutes les sensations. Le méatentr’ouvert avec le pouce et l’index gauche, la verge tenue par les autres doigts de la même main, on introduit l’instrument (sonde ou explorateur)-, préalablement lubréfié, dans le méat. Par une poussée légère et progressive la sonde parcourt le canal.

La main attentive se rend compte alors de la façon dont s’accomplit le trajet de l’instrument.

Normalement, aucun obstacle n’arrête la main avant l’urèthre membraneux. Une sonde n° 17 passe aisément. Au moment de franchir la portion membraneuse, on perçoit une sensation de constriction, une sorte de résistance. Le malade s’agite ou accuse un peu de sensibilité. Puis l’obstacle cesse, on croit être dans la vessie : en réalité on est dans la traversée prostatique, bientôt suivie de la pénétration définitive dans le réservoir urinaire. La liberté complète de l’extrémité de la sonde, une sensation aisément perçue, indique la pénétration dans la vessie.

Cathétérisme.

On désigne sous le nom de cathétérisme de l’urèthre, une opération qui a pour but d’introduire dans l’urèthre des instruments divers dans un but, soit d’exploration, soit d’évacuation, soit de traitement. Les règles du cathétérisme varient suivant le but dans lequel on le pratique. Il est donc nécessaire d’étudier.

a). — Le cathétérisme explorateur.

h). — évacuateur.

c). — thérapeutique.

A. — Cathétérisme explorateur.

Le cathétérisme explorateur a pour but de nous renseigner, j soit sur l’état du canal, soit sur l’état de la vessie.

jer caS' Exploration de V urèthre. — Au point de vue pratique nous pouvons reconnaître dans l’urèthre 3 parties. L’une J antérieur^, mobile, correspond à l’urèthre pénien et finit un peu au-delà du cul-de-sac du bulbe; la deuxième fixe postérieure correspond à la traversée prostatique. Entre ces deux portions se trouve une sorte de sphincter inter-uréthral très court, répondant à la région membraneuse. Cette région mixte | intermédiaire est très importante. C’est elle qui nous servira à savoir où se trouve l’extrémité de notre instrument ; seule en effet cette région possède une sensibilité particulière très nette d’obstacle franchi qui indique clairement qu’on est dans la vessie.

Lorsque l’urèthre est malade, les sensations sont différentes. Chez certains névropathes, le contact de la sonde peut provoquer une irritation très vive, qu’il faut savoir éliminer.

Parfois même un spasme réflexe survient, la sonde est arrêtée. Il suffit de recourir à un instrument métallique pour vaincre l’obstacle. . |

C’est surtout au point de vue de l'existence des rétrécissements que le cathétérisme fournira de précieux renseignements.

Ce serait sortir de notre programme que d entrer a cet égard dans de plus longs détails.

2e Cas. Exploration de la vessie. - L’exploration de la vessie se fait à l’aide de l’explorateur métallique de Guyon ; cet intrument se compose d’une tige, dont l’extrémité vésicale est recourbée, à bec court et brusque, tandis que le manche est formé par un petit barillet plus volumineux que le corps et assez lourd.

Le malade étant couché, au besoin anesthésié, les fesses relevées par un coussin dur, le médecin placé à sa droite introduit l’instrument.

La traversée de l’urèthre spongieux n’offre aucune difficulté. Pour pénétrer dans l’urèthre postérieur, le bec de la sonde doit arriver au niveau du cul-de-sac bulbaire dans une situation transversale. On transforme ainsi le cul-de-sac en une surface plane de niveau avec l’orifice de l’urèthre membraneux et il suffit d’une légère rotation d’un quart de cercle pour en-

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gager l’extrémité de la sonde dans l’urèthre membraneux. Quelques mouvements de rotation légers suffisent à conduire la sonde jusque dans la vessie. Il faut bien se garder d’appuyer sur le manche comme sur un levier. L’instrument doit pénétrer de lui-même. Si l’on éprouve quelque difficulté, il suffit généralement de déprimer fortement les parties molles au niveau du pubis, ce qui a pour but de relâcher le ligament suspenseur.

La sonde étant enfin arrivée dans la vessie, l’exploration se poursuit méthodiquement suivant les différents diamètres de l’organe.

B . — Cathétérisme évacuateur.

Nous ne dirons rien du cathétérisme pratiqué à l’aide des sondes molles, en caoutchouc ou en gomme.

Leur introduction n’offre aucune difficulté.

Il n’en est pas de même du cathétérisme pratiqué à l’aide de sondes métalliques à grande courbure, ou de sondes Nélaton, montées sur conducteur. Le cathétérisme est dans ces cas une opération difficile qui demande à la fois une certaine habileté et de la prudence.

Dans un premier temps le chirurgien saisissant la verge entre les doigts, entr’ouvre le méat et introduit la sondedansune direction parallèle à l’aine du malade. En même temps que s’accomplit ce mouvement, le chirurgien tire la verge sur la sonde et l’amène progressivement dans une situation parallèle à la ligne médiane si bien qu’à la fin de ce temps la sonde est exactement sur la ligne blanche.

A ce moment, l’instrument est arrivé au niveau du bulbe. Le chirurgien abaisse l’extrémité de la sonde et lui fait décrire dans le plan médian une demi-circonférence, de telle façon que l’instrument qui était au début de cesecond temps couché sur la ligne blanche vient se placer entre les cuisses du malade, exactement sur la ligne médiane. Pendant toutce second temps l’instrument progresse dans l’urèthre postérieur et finalement pénètre dans la vessie.

Le cathétérisme est achevé.