C. — Cathétérisme thérapeutique

Les manœuvres nécessitées par l’introduction des bougies dites «. Béniquées » qui servent à la dilatation, sont identiquement les mêmes que celles que nous venons de décrire.

Sonde a demeure.

Chez l’homme (procédé de Dittel), il est des cas dans lesquels on est amené à laisser dans la vessie une sonde à demeure, soit que l’on désire mettre la vessie au repos, soit que Ton veuille augmenter l’effet d’une uréthrotomie ou de la dilatation forcée du canal au moyen des « Béniqués », ou bien encore lorsque le cathétérisme amène des accès de fièvre urineuse.

La sonde en gomme introduite, on passe au travers d’elle une épingle de sûreté dite « de nourrice », en acier, on place au-dessous de l’épingle un petit carré de diachylon perforé à son centre pour laisser passer la sonde et que l’on applique par sa face collante sur le gland, on met au-dessus de la sonde une deuxième bande de diachylon, perforée à son centre également, pour laisser passer la sonde sans compression, cette bande est de la largeur et de la longueur de l’index, une fois passée, on la colle de chaque côté sur la verge, ceci fait, on fixe autour de la verge et passant sur cette bande, deux autres petites bandes de diachylon qui la maintiennent sans exercer une trop grande pression.

Chez la femme, la sonde en gomme mise dans la vessie, sera fixée en avant au moyen d’une épingle de nourrice à un bandage en T très serré au travers duquel on pratiquera un petit orifice pour le passage de la sonde.

Lavage de l’urèthre postérieur et de la vessie sans sonde, (procédé du Dr Lavaux) (i).

Pour pratiquer cette si facile et utile opération, point n’est besoin d’un grand attirail : il suffit d’un simple irrigateur d’Esmarch muni de son tube de caoutchouc, d’une longueur de 2 mètres environ, et d’une série de six mandrins métalliques tubulés. Chacun de ces mandrins est d’un calibre différent et laisse passer une plus ou moins grande quantité de liquide; la pression varie donc avec le numéro ; la plus faible pression s’obtient avec le n° i, la plus forte avec le n» 6. Chaque mandrin s’adapte d’un côté avec le tube de caoutchouc de l’irrigateur d’Esmarch et de l’autre avec un obturateur conique en caoutchouc dont le calibre correspond à celui du mandrin.

(i) Lavai’x. Leçon prat. sur les mal. des voies urinaires , t. I, 1890, Paris.

Nous allons maintenant décrire le modus jaciendi. Anesthésie de l’urèthre avec une solution ; de cocaïne si l’on emploie le numéro i, à cause de son débit très lent.

Pas d’anesthésie pour les autres numéros. La douche d’Esmarch, préalablemen t stérilisée et remplie d’une solution boriquée aseptique chaude à 38° centigrades, est placée à 1 mètre 1/2 environ au-dessus du malade qui repose couché sur un lit ; après avoir vidé l'appareil d'air, en laissant écouler un peu de liquide, on introduit dans le canal de l’urèthre t le mandrin recouvert de son obturateur correspondant; le liquide traverse le canal uréthral et pénètre ensuite dans la vessie.

Si le malade éprouvait un impérieux besoin d’uriner on retirerait le mandrin de son obturateur, puis on le laisserait uriner ; la miction terminée, on recommencerait l’opération quitte à l’interrompre, aussi souvent que le besoin d’uriner se : ferait sentir.

Inutile d’ajouter que le même procédé est applicable à la femme.

Si l’on ne voulait que laver l’urèthre postérieur, on élèverait moins la douche d’Esmarch 50, à 75 centimètres environ, puis on retirerait le mandrin et son obturateur au bout d’une à deux minutes.

Méatotomie.

La méatotomie est une opération simple qui consiste dans l’incision du méat trop étroit.

Elle est d’une indication très fréquente, à titre d’opération préalable toutes les fois qu’il est nécessaire de faire pénétrer dans le canal des instruments volumineux (dilatation, uréthrotomie interne, lithotritie, etc.).

i, On peut la faire, soit à l’aide d’un bistouri, soit à l’aide d’un instrument spécial, le méatotome.

Ier cas. — Méalotomie avec un bislouri. — Le gland étant soigneusement lavé au savon et au sublimé, l’urèthre nettoyé avec uneou deux seringues d’eau bouillie, de la main gauche, le chirurgien prend le gland, tandis que de la droite il introduit dans l’urèthre un bistouri dont la lame cachée dans la rainure d’une sonde cannelée est dirigée vers la paroi inférieure. Bistouri et sonde sont enfoncés jusqu’à environ 2 ou 3 centimètres de profondeur.

La sonde cannelée est alors retirée, et le chirurgien ramène à lui le bistouri tenu bien horizontalement.

Il ne faut pas avoir peur de trop inciser, étant donné que la plaie en se cicatrisant se rétrécit toujours; généralement l’opération n’est suivie d’aucun accident. Pour empêcher l’hémorrhagie ou la diminuer on fait mettre la verge du malade dans un verre d’eau froide. On lui conseille de même d’uriner dans l’eau de façon à éviter la douleur produite par le contact de l’urine sur la plaie.

Les jours suivants, la plaie est surveillée, nettoyée, les adhérences sont rompues par l’écartement des lèvresou avecla sonde cannelée.

2e cas. — Méaioiomie avec le méatotome. — Le méatotome est un instrument très simple, formé d’une tige cannelée renfermant une lame qu’on peut faire saillir à volonté. Une vis permet de régler l’écartement de la lame.

L’instrument réglé, est introduit dans l’urèthre, la lame tournée du côté de la paroi inférieure. Au moment voulu, on fait saillir le tranchant et l’on ramène l’instrument qui incise tout le méat.

Ponction de la vessie.

La ponction de la vessie est employée pour assurer l’écoulement de l’urine dans les cas de rétrécissements infranchissables de l’urèthre en attendant qu’on puisse rétablir le cours de l’urine par une opération plus radicale (voir page 221) ou encore lorsque l’on veut créer une fistule vésicale permanente :

io chez les prostatiques, alors que le cathétérisme présente soit de grandes difficultés, soit des dangers, (fièvre urineuse, etc).

20 dans les cas de cystite purulente grave alors que l’on désire drainer la vessie.

30 dans tous les cas où il y a rétention d’urine que l’on ne pourra lever par une opération plus radicale.

On pratique la ponction temporaire avec des trocarts ou un aspirateur genre Potain ou Dieulafoy. Nous ne conseillons point au praticien de se servir d’un aspirateur car si l’urine est épaisse, ce qui arrivera la plupart du temps, il ne videra pas la vessie. Mieux vaut donc employer un trocart explorateur courbe ordinaire qui assurera l’écoulement dans tous les cas.

La région prévésicale aseptisée, le malade étant couché, le bassin relevé par un coussin, la vessie qui est pleine se sent très bien par le palper, la percussion la délimite nettement. Sur la ligne médiane, à deux centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, on fait pénétrer verticalement le trocart ; lorsque l’instrument a pénétré dans la vessie, ce qu’on perçoit à la sensation de résistance vaincue, on enfonce le trocart dans la direction du bas fond de la vessie, on retire le stylet du trocart, l’urine s'écoule au dehors; lorsque l’écoulement est fini on le retire, on obture la plaie avec un nuage d’ouate et du collodion iodoformé. Cette opération est absolument inoffensive et peut être pratiquée impunément un nombre considérable de fois, à condition que l’on soit rigoureusement aseptique et que l’on agisse doucement et prudemment.

Lorsque l’on désire établir une fistule permanente, on se sert du trocart de Fleurant, que Y on introduit de la même façon que précédemment ; avec cette seule différence, que la ponction faite, le stylet retiré, on met dans la canule du trocart la sonde qui fait partie de l’instrument et que l’on laisse en place, avec la canule une huitaine de jours, époque à laquelle la fistule est constituée ; on y introduit alors une sonde rouge de Nélaton que l’on fixe à la plaie. Point n’est besoin de dire que les instruments doivent avoir été antiseptisés avec la dernière rigueur.

Phimosis.

Chez les enfants très jeunes, au cas de phimosis moyen non compliqué d’adhérences, on peut se contenter de la simple dilatation suivant le procédé de Saint-Germain.

La technique est des plus simples.

Introduisez dans l’orifice préputien une pince à 3 branches, fermée. Ecartez progressivement les branches. Relevez l’instrument ouvert, l’opération est terminée.

Dans les cas où la dilatation est insuffisante, il faut avoir recours à la circoncision .

Circoncision.

Anesthésie locale à la cocaïne.

Le chirurgien a avec lui une pince à phimosis. C’est une

pince longuette dont les mors sont fenêtrés. A son défaut une pince de Kocher suffit.

Le prépuce est pris dans les mors de la pince. Il faut avoir soin de laisser une quantité suffisante de peau. On a toujours tendance à trop couper.

D’un coup de bistouri entre les mors de la pince la peau est sectionnée.

A la suite de l’incision la peau se rétracte, un aide la tire légèrement en arrière. Le gland apparaît alors encore recouvert de la muqueuse intacte. Une sonde cannelée est passée entre le gland et la muqueuse ; sur cette sonde la muqueuse est incisée, ses deux lambeaux sont dégagés, puis à l’aide de ciseaux courbes, les lambeaux sont en partie sectionnés, ne laissant que la quantité de muqueuse nécessaire pour sa suture avec la peau.

Quelques fils de catgut maintiennent en contact les deux lèvres, muqueuse et cutanée. Pansement à la gaze salolée, recouverte d’ouate hydrophile et de protective.

Corps étrangers de l’urèthre.

La nature des corps étrangers introduits dans l’urèthre est très variable. Il en résulte une grande diversité dans les moyens employés pour les retirer, et il faut ici toujours faire appel à l’ingéniosité du médecin qui peut extemporanément trouver dans chaque cas particulier le procédé le plus commode.

On aura soin toutefois de s’inspirer de ces deux principes essentiels :

i° Ne pas blesser l’urèthre, ou le moins possible.

2° Etre aseptique.

On peut ramener à trois variétés, les corps étrangers de l’urèthre.

A. — Dans le premier cas, le plus fréquent, il s’agit d’instruments mousses cylindriques, ordinairement introduits dans un but thérapeutique, parfois dans une intention lubrique (tuyau de pipe, etc.).

On réussit parfois à l’aide de manœuvres externes, par le massage de bas en haut, à refouler un fragment de sonde, qui n’est pas trop engagé profondément, vers l’extérieur.

Lorsque l’on échoue, à l’aide d’une pince mince telle que celle de Mathieu, ou mieux avec celle de Hunter on saisit le corps étranger qui est parfois très facilement retiré.

-te

Lorsque le fragment de sonde est engagé profondément et qu’il n’y a pas d’espoir de le ramener, on essaiera à l’aide d’une sonde dure de le repousser jusque dans la vessie, d’où avec un lithotriteur on pourra le retirer aisément, soit en totalité, soit par fragments.

B. — Dans le second cas, il s’agit de corps arrondi^, mousses, peu volumineux (noyaux de cerises, etc.).

On agira de la même façon que précédemment, soit en essayant de ramener par manœuvres externes le corps au méat, soit en le refoulant dans la vessie.

C. — Un troisième cas comprend les corps étrangers, à arêtes vives et tranchantes, les aiguilles, etc.

Le corps étranger est peu volumineux, peu éloigné du méat, la manœuvre d’Amussat réussit parfois. Elle consiste à faire uriner le malade avec violence en pressant tout d’abord le méat de façon à provoquer la distension puis à relâcher brusquement.

Le plus habituellement on aura recours à la pince qui paraîtra la mieux appropriée suivant la nature du corps. Parfois, surtout dans les cas assez fréquents où il s’agit d’épi, il est bon une fois l’extrémité de la tige saisie, de glisser par dessus une canule ou une grosse sonde au travers de laquelle s’engagera l’épi, dont les barbes ne pourront plus s’opposer à sa migration.

En résumé il est difficile de donner une règle fixe : le médecin modifiera à son gré les procédés d’extraction qui tous peuvent réussir.

Il est cependant des cas graves où tout échoue. En pareille circonstance, l’uréthrotomie externe est indiquée. (V. p. 221).

Corps étrangers de V urèthre che^ la femme.

Rien de particulier. Leur extraction est très simplifiée par la brièveté de l’urèthre et par sa facile distension. On réussira très facilement l’extraction dans la plus grande majorité des cas.

Traitement des abcès urineux et de l’infiltration d’urine.

Quelle que soit la forme sous laquelle se présente l’infiltration d’urine ; qu’elle survienne brusquement â la suite d’un

traumatisme, qu’elle s’établisse lentement à la suite d’une fissure de l’urèthre en arrière d’un rétrécissement, c’est toujours une affection grave, parfois redoutable, contre laquelle il est urgent d’intervenir rapidement.

Le médecin peut se trouver en présence de différents cas.

ier#Cas. Abcès urineux proprement dits. Abcès aigus.

Incisez sur la ligne médiane tous les tissus profondément, jusqu’à l’urèthre, tel est le principe du traitement des abcès urineux.

Le malade étant mis dans la position de la taille, on sectionne sur la ligne médiane la forte épaisseur de tissus indurés jusqu’à ce que le pus jaillisse.

A ce moment,' le doigt introduit dans la cavité de l’abcès explore la poche, reconnaît les décollements, ouvre chacun d’eux et poursuit ainsi tous les points suspects d’infiltration.

Tous les foyers ayant été ainsi reconnus et incisés il faut drainer, en employant le procédé de M. Guyon, « le drain au plafond. »

Dans ce but, on introduit à travers les tissus pubiens une aiguille de Reverdin qui amène ainsi dans la partie supérieure de la poche un fil de soie auquel on fixe un drain de caoutchouc introduit par le périnée.

Le malade les jours suivants urinera par la plaie. Le pansement est renouvelé chaque jour. Quant au canal il est préférable de n’y pas toucher avant quelque temps. On lui appliquera le traitement indiqué par la lésion causale.

Le drain est laissé en place une douzaine de jours. On le , retire lorsqu’on sent que la cicatrisation est assez avancée. On le remplace alors par une mèche aseptique.

2e Cas. Infiltration d'urine diffuse.

Dans le traitement de l’infiltration d'urine diffuse il faut se hâter d’intervenir.

Le traitement consiste dans une série d’incisions partout où * l’on sent de la fluctuation ou de la simple tuméfaction. Il faut inciser largement sans avoir crainte de dépasser les limites du mal, en évitant seulement de blesser les branches artérielles de la région.

L’incision principale, indispensable, porte sur le périnée,

Cette incision comme celle de l'abcès urineux doit pénétrer profondément sur la ligne médiane jusqu’à l'urèthre.

Les incisions complémentaires sont commandées par l’importance des lésions. Il faut éviter de les faire trop rapprochées pour ne pas nuire à la vitalité des lambeaux.

Au cas si fréquent de gangrène étendue, les incisions seront faites de préférence au thermo-cautère.

Uréthrotomie interne

Définition. — L’uréthrotomie interne est l'opération qui consiste à sectionner par l’intérieur du canal un ou plusieurs rétrécissements.

On peut pratiquer l’uréthrotomie interne, soit d’avant en arrière, soit d'arrière en avant.

Le premier procédé qui est le plus ancien se fait avec l’uréthrotome de Maisonneuve. Il convient aux rétrécissements ordinaires, pour lesquels il suffit d’une simple incision sur laparois upérieure.

Le deuxième procédé, par voie rétrograde, se fait très commodément avec l’uréthrotome d’Albarran.

C'est celui qu’on emploiera lorsqu’on désirera pratiquer des incisions multiples du canal, mais qu’on peut tout aussi bien faire servir à une section unique.

En raison de leur importance, nous les décrirons l’une et l’autre, étant donné surtout, que la plupart des praticiens ne possèdent que l’uréthrotome de Maisonneuve. Au médecin qui s’installe s’il ne veut acheter qu’un seul instrument, nous conseillerons plutôt l’acquisition de Puréthrotome d’Albarran, dont l’emploi est plus simple et l’action plus certaine ; il fera bien d’acheter également celui de Maisonneuve, s’il peut se payer le luxe des deux instruments qui ont chacun des avantages différents et des indications spéciales.

I. — Uréthrotomie d’avant en arrière avec l’uréthrotome DE MAISONNEUVE.

A. — Instrumentation. i° Uréthrotome de Maisonneuve comprenant. — a) une lame uréthrotome ; (prendre de préférence une lame peu volumineuse ; n° 2 par exemple, il y a trois numéros, 1, 2, 3).

b) un conducteur courbe cannelé sur sa concavité ou droit, lorsqu’il s’agit de rétrécissement pénien.

2° Bougies conductrices armées. — Avoir par précaution plusieurs variétés et vérifier avec soin la solidité de l’armature.

3° Tige métallique droite, striée sur sa longueur qui doit servir àl’introduction de la sonde à demeure.

4° Sonde en gomme n' 16 , iy à bout coupé.

Ç° Comme accessoires, une seringue Guyon, des sondes à bout coniques et tout ce qui peut servir à assurer l'antisepsie et l’asepsie.

B). — Préparation du malade. — Le malade a été purgé la veille ; depuis 2 ou 3 jours on lui a l'ait prendre 2 à 3 grammes de salol, ou mieux encore 1 gramme d’urotropine dissous dans un litre d’eau afin d’aseptiser ses urines.

Ordinairement il est bon de mettre la veille de l’opération une bougie à demeure, armée ou non, qui doit préparer la voie.

C. — Anesthésie. — Généralement, l’opération peut être pratiquée sans anesthésie ; sur le désir du malade, on pourra cependant donner un chloroforme léger ou anesthésier l’urèthre à l’aide d’une instillation de quelques gouttes de solution de cocaïne au 1 / 1 oo\

D. — Antisepsie et asepsie des instruments et des mains ainsi que du malade.

E. — Technique. — Le malade est étendu sur le dos ; un coussin dur soulève le bassin ; une cuvette vide est placée entre les jambes.

Le chirurgien se met à la gauche du malade.

L’aide, un seul suffit, à la droite.

L’opération elle-même comprend 4 temps.

161 temps. — Introduction de la bougie conductrice armée. — Ce temps n’offre rien de bien particulier. 11 faut bien s’assurer si la bougie est dans la vessie. C’est pour cela qu’on se sert de la tige métallique qui, une fois la bougie introduite, est vissée sur l’armature et enfoncée dans le canal d’environ 8 centimètres. On se rend alors facilement compte si l’obstacle est franchi.

2e temps. — Introduction du conducteur cannelé. — Ce temps est précédé du lavage de l’urèthre à l’aide de la seringue Guyon, la tige métallique étant enlevée, mais la bougie restant soigneusement en place. En pratiquant le lavage à ce moment seulement, on évite d’être gêné par le spasme. Ceci fait, le conducteur, soigneusement huilé sur les deux faces, est

vissé sur la bougie. La solidité de l’armature est encore une fois vérifiée puis le conducteur est introduit jusque dans la vessie. On suit pour cela les règles habituelles du cathétérisme, on évite surtout d’aller trop vite afin que la bougie ne se replie pas dans l'urèthre au lieu de se replier dans la vessie. Le conducteur introduit est ramené dans une position presque verticale et confié à l’aide qui le maintient ainsi fixe.

ÿ temps. — Introduction de la lame et section durétrécissement. — Tandis que l’aide maintient le conducteur, le chirurgien de la main gauche saisit la verge et la tend sur le conducteur, puis de sa main droite il introduit la lame huilée sur toutes ses faces dans la rainure du conducteur. Après s’étre assuré que la lame est bien fixée dans la rainure, il la pousse assez vivement dans toute la longueur du canal. Il ne faut pas avoir peur de donner une certaine force pour sectionner le rétrécissement que la lame rencontre sur son passage. La lame est aussi conduite à fond jusqu’à rencontre de l’extrémité du cathéter. De la même façon elle est ramenée en avant puis retirée. Il faut bien se garder de faire aller et venir plusieurs fois la lame de l’uréthrotome : « Ne pas jouer du violon » suivant la juste expression de Guyon.

4e temps. — Introduction de la sonde à demeure. — L’incision étant faite, la lame retirée, le conducteur crénelé est enlevé à son tour. On a soin de ne pas le ramener trop brusquement de façon à ne pas enlever en même temps la bougie. Sur celle-ci, laissée en place, on visse au lieu du conducteur, la tige métallique droite. Sur la tige on glisse une sonde droite à bout coupé, préalablement huilée, et du n° 16 ou 17. La sonde est conduite sur la tige jusqu’un peu au-delà de l’armature qui dépasse le méat de 2 centimètres environ. Ceci fait, tige et sonde sont poussées jusqu’au rétrécissement. A ce moment l’extrémité de la tige est confiée à l’aide qui doit la maintenir fixe et immobile, tandis que de la main droite le chirurgien continue à faire descendre la sonde qui pénètre ainsi jusque dans la vessie. La sonde étant alors maintenue, l’aide retire la tige et la bougie, puis la verge étant abaissée entre les jambes, l’urine s’écoule avec un peu de sang. L’opération est terminée. Il ne reste plus qu'à fixer la sonde suivant le procédé que nous avons déjà indiqué.

Accidents et complications. — L’uréthrotomie interne, pratiquée suivant les règles indiquées, est une opération bénigne et très facile.

Elle peut être rendue difficile, soit par l’atrésie du méat, on y

remédie par la méatotomie (v. p. 21 1). soit par la difficulté d’introduire la sonde.

L’hémorrhagie est rarement grave.

L’infiltration d’urine n’existe pas quand on a soin d’employer une sonde de calibre moyen.

La fièvre n’est pas à redouter avec l’emploi de la sonde à demeure, suivi de lavages vésicaux.

Indications. — L’uréthrotomie interne est indiquée toutes les fois que la dilatation simple ne peut rien donner.

Soit que les rétrécissements soient multiples.

Soit que « trop élastiques ou trop durs » l’effort de la dilatation s’épuise inutilement.

Mais surtout l’uréthrotomie est formellement indiquée:

i° Dans les cas où il y a infection de l’arbre urinaire et où les cathétérismes répétés peuvent être dangereux. Dans ces cas, le simple passage d’un Béniqué peut être suivi de fièvre.

20 Dans les cas de rétention complète, persistante.

Uréthrotomie interne rétrograde avec l’uréthrotome d’albarran.

a) . Instruments. — Ce sont les mêmes que précédemment L’uréthrotome de Maisonneuve est remplacé par celui d’Albarran. Ce dernier instrument est essentiellement formé d’une tige creuse un peu recourbée à son extrémité et possédant près de sa terminaison une lame articulée, cachée que l’on peut faire saillir plus ou moins par des mouvements qu’on imprime au manche tandis qu’un repère indique de quel côté se trouve la lame.

b) . — Technique. — L’opération diffère peu de la précédente.

Le Ier temps, introduction de la bougie, est identique. La bougie étant bien en place, l’uréthrotome est vissé sur l’armature, puis la lame restant cachée, on pratique le cathétérisme ce qui est ordinairement facile. Lorsque l’instrument est senti libre dans la vessie, on s’apprête à la section du rétrécissement. Pour cela à l’aide du repère, on oriente la lame du côté de la paroi supérieure, puis par petits tours successifs, 7 ou 3 environ, on fait saillir la lame. L’instrument est alors ramené d’arrière en avant jusqu’au méat.

Avec l’uréthrotome d’Albarran, il est facile de pratiquer plu-

sieurs incisions : on en fait généralement 4, une sur chaque paroi.

La première incision sur la paroi supérieure étant faite, l’instrument ramené au méàt, on fait rentrer la lame, puis pratiquant à nouveau le cathétérisme jusque dans la vessie, en oriente la lame vers la paroi inférieure et l’on procède comme pour la première incision.

Ceci fait, l’instrument est introduit à nouveau deux fois pour sectionner successivement chacune des deux parois latérales.

Les différentes sections étant opérées, l’instrument définitivement ramené au méat est dévissé de l’armature de la bougie. Sur cette dernière, on visse à sa place la tige métallique droite et l’introduction de la sonde à demeure se fait, comme dans l’uréthrotomie, d’avant en arrière.

Indications. — L’uréthrotomie rétrograde convient à tous les rétrécissements. Elle est peut-être plus aisée que la première ; d’autre part la possibilité de pratiquer des incisions multiples du canal, éloigne les chances de récidive. Il est cependant nombre de cas où l’instrument de Maisonneuve est préférable ; ce sont ceux où le rétrécissement ne peut laisser passer l’instrument d’Albarran qui, nous l’avons vu, avant de le sectionner doit le franchir.