VI. Ligature des Artères

Il se présente aux armées une foule de cas dans lesquels le chirurgien est obligé de faire la ligature des artères, comme lorsqu’elles ont été coupée* par une balle , un coup d’épée ou de sabre, etc., tout en conservant le membre blessé; il est donc essentiel qu’il sache , au moins pour les artères principales, ell quels lieux il peut les découvrir, et dans quelles régions il doit les lier. IFestrarc que dans une plaie d’arme è feu, ou dans une blessure quelconque, l’arîére qui aura été lésée ait été mise à découvert dans une assez grande étendue pour en pouvoir pratiquer la ligature; il est alors toujours nécessaire d’inciser suivant le trajet de l’artère blessée et du côté du cœur.

Les artères qui entourent la tête ii’ont pas besoin d’étre liées taut que les os ‘qui les soutiennent existent; la compression suiüt pour les oblitérer : si elles ont perdu leur point d’appui et qne le tamponnement soit impossible, alors la plaie indiqu* assez leur situation par la sortie du sang.

6«n LE CUAUP UH BATAILLE.

A. Ligature, de la Carotide (i).

On pratique uue incision au-devant du sternumastuïdien, on renverse ce muscle en dehors, un coupe romoplato-liyoidien s’il gène, et sous ce muscle on écarte avec précaution le tissu cellulaire (a) et la graisse, et on trouve l’artère, que l’on isole de la huitième paire de nerfs, laquelle passe è son côté externe et un peu postérieur. On se sert à cet effet de l’aiguille de Deschamps (3).

(i) La carotide suit uii trajet que represeuterait une ligne tirée de Las en haut , et qui partirait du tiers antérieur de la clavicule pour se rendre au condylc de la raâciioiru inférieure. ■ ■

(a) Le tissu cclialaire qui entoure les artères est trèsdense et leur sert souvent d’enveloppe; sans lui , les artères seraient pruinpiement coupées par les ligatures dans leurs membraucs moyenne et interne; c'est la tunique celluleuse et le tissu cellulaire ambiant qui résistent aux ligatures. Il ne faut donc point , comme le dit Scarpn , isoler ce tissu de l’urlère ; mais le conserver le plus qu’il est possible, sans cependant y compreudre ni gros nerfs ni veines.

Lorsque le tissu cellulaire est enflammé, il devient trèsfacile à couper et friable comme du lard ; il ne faudra jamais faiie de ligature sur des artères dout le tissu cellulaire soit enflammé ; mais au-dessus.

(3) L’aiguille de Oesebamps est courl>e sur son plat et moulée.sur un mnnebe en forme de manivelle. Au lieu d’une pointe , c’est Vtvil que le bout d’aiguille présente ; on ne l’enfile qu’uprès l’avoir luit traverser suus l'artère, et ou ; amené les ligatures en la i étirant. *

.Si l’nn u’etait point muni d’aiguille à .'iiaudie , un saulv

lîü .OPlil; ATIONS

On li«, f't on ne met pas de ligature d’attente (i).

B, Ligature dê la Sous-clavière' au dessus ‘ de la clavicule ( 2 ).

On fait une incision de haut en bas, en commençantau niveau du tiers externe de Ja clavicule pour tomber sur le bord posl<'!i ieiir do steroo-mastoïdien; on écarte un peu ce muscle, et on arrive, entre les deux scalénes et vers leur insertion, à la clavicule : alors on trouve l’artère. Il faut prendre

vçrait l’srtcro an moyen il’uno sonde cnnnclée qu’onnassorait par dessous , et on sc servirait d’uiio aiguille courbe ordinaire , qu’on insinneiait sous l’arlirc soulevée , et qui ramènerait la ligature autour du vaisseau.

(ij lipatr.:-; d'attente que *^quelques praticiens sont dans l'usage de mettre sur les artères , enflamme facilement le tissu celluiüije, coupe promptement l’artère et tombe av^nt que la ligature ail été serrée ; ce qui en rend l’applicatiun inetile et expose le malade à mourir d’hcmorrbogic.

(a) L’artère axillaire, en se dégageant de l’intervalle des muscles scalènes, passe dans un espace rempli de graisse , que laissent entre eux les bords correspondons des muscles trapèze et sterno-mastoïdien : cet endroit est indiqué par une dépression triangulaire , qui s’observe derrière l’cxtré- Biité sternale de la clavicule.

Une ligue partant d« cet endroit, etqfti, en se pVoIongennt obliquement et croisant lo claviaile vers son milieu f irait se terminer au-devant du moignon de l’épaide, h l’endroit où -le deltoïde et le grand pectoral unissent Icnrs bords.*, iixjiquerait le trajet de l’arlèrc axillaire.

ans LK CUAUP sjs bataille. iSi

garde de lier les nerfs du plexus brachial. La ligature doit se faire derrière la clavicule.

Procédé du professeur Dupuytren. Incision parallèle à la clavicule , qnf commence à un pouce en dehors de son extrémité sternale et va se terrUiner au bordantérieur du trapèze. Pour trouver facilement l’artère , il faut chercher avec le doigt le tubercule de la première côte , en dehors duquel on rencontre toujours l’artère.

• C. Ligature de la Sous-Clavière au-dessous

de la clavicule.

Incision suivant la direction des fibres du grand pectoral et du deltoïde , dans leurséparation , suivant l’étendue de trois pouces au moins. On écarte les fibres du pectoral et du deltoïde ; on arrive sur le petit pectoral , on l’incise avec la sonde cannelée , on l’écarte , et sous lui se trouve l’artère , au milieu du plexus brachial et à sa partie postérieure.

D. Ligature de f Axillaire dans le creux de f aisselle.’

On cherche dans le creux de l’aisselle la tête de l’humérus , et partant de sa partie supérieure , on fait une incision de trois à quatre pouces , qui doit suivre* la direction d’une ligne qui se rencontrerait à l’union du tiers antérieur du creux de l’aisselle avec son tiers moyen. On incise la peau , le tissu cellulaire : on trouve le nerf musculo-cutané et ensuite le nerf médian , derrière lequel est l’arftre axillaire.

OpKBATtOKH ^

% Ligature de la Brachiale

Incision suivant U longueur du membre, datii» l’étendue de deux à trois pouces. On met le bord interne du biceps à découvert, et à-peu-près sous lui se trouve l’art^re , qu’on isole du tissu cellulaire au moyen de la sonde cannelée ; on l’isole aussi de la veine et on la lie. Lorsqu’on fait la ligature au creux de l’aisselle , l’incision doit être faite suivant Taxe du bras , au milieu de l’espace compris entre les tendons du grand pectoral et du grand dorsal.

F. Artère radiale supérieurement (2).

Incisipn de trois pouces , qui , partant de la partie moyenne du pli du bras , marchera obliquement en dehors et en bas , de manière à former un angle de vingt -cinq degrés avec une autre ligne qui serait parallèle à l’axe du bras , et qui viendrait rencontrer la première à sa partie inferieure ; ou bien dè manière que les extrémités de ces deux

(i) La direction de la brachiale a lieu du xni(ieu dq Fespace qui 'sépare lés tendons du grand pectoral et du Irèalarge du dos dans le creux de l’aisselle , et qui s’étend jusqu’au milieu dcuplî du coude, entre les tulnirosités interne et externe de l’extrémité inférieure de Fhumérns.

(a) La direction de la radiale correspond à une Ijgne oblique , qui , parUut de la brachiale <ntre les luhérosilés de l’humérus , s’étendrait en dehors à la partie supérieure et interne de l’éminence thenar , en passant devant l’arliculalien radio* carpienne. ' '

‘sua LB CHAMP DB BATAILLE. iS3

lignes soient éloignées supérieurement d’un demipouce. • *

G. Ligature de laRadiale j^infcneuTemetit, )

Incision de deux pouces environ , parallèle k • l’axe du bras et au côté interne du radius.

■ H. Ligature de la Cubitale, (i,^.

Incision de deux pouces et demi, qui, partant

du bord externe do cubitus, monte parallèlement

à l’axe du membre. *

1. Ligature de l* Iliaque externe, au-dessus de l* arcade crurale (a).

Incision de dedans en dehors et un peu de bas en haut. On la commence au. milieu de l’es’ pace compris entre le pubis et l’épinè antérieure

et supérieure de l’ôs des îles , et on la prolonge en .. '

(i) La cubitale se dirige suivant une ligne qui pat-lrrnit de l’extrëmité inférieure de lu brachiale , s’étendrait obliquement en^edans , en s’éloignant de la rodiale, ju.squ’à la partie .snpgrieure et interne de la paume de la main.

(i) L’artère iliaque externe part de la sympbjsc sacro« , iliaque , et se dirige obliquement en ilchors, le long de la partie interne et antérieure du muscle psoas , jusqu’à l’arcade crurale ; c’est-à-dire au milieu de l'espace qui sépare • l’épine autérieure et supétienre de l’os coxal d’avec l’épiue du pubis.

iH OPêBATIO.’<i.<l

dehors dans l’étendue de deux pouces ( un pouce et demi au-dessus de l’arcade. ) Les tégumens incisés, on, coupe l’aponévrose de l’oblique externe et de l’interne , ensuite on incise ( en se servant de la sondé ) le transverse ; alors le péritoine est à ou. Il faut bien se garder de l’inciser; maison peut le décoller, au moyen des doigts et avec précautiôn , de la fosse iliaque : de cette manière on met le psoas à découvert, et à son bord interne on trouve l’iliaque; Dans cette opération , il faut ménager la f veine et les nerfs. On lie avec l’aiguille de Descbamps;-mais en faisant l’incision un peu audessus de l’arcade crurale , au milieu de l’espace compris entre le pubis et l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, on évite l’artère épi gastrique, le cordon elles vaisseaux cruraux, qu’il faut ménager. '

K. Ligature de l’ Iliaque au-dessous de l* arcade crurale.

Incision un peu au-dessous de l’arcade, prolongée perpendiculairement à l’axe de la cuisse ou en T. On coupe le tissu cellulaire sous-cutané avec • beaucoup de précaution ; il vaut nfieux se servir de la sonde cannelée , ou l’écarter avec les doigts on avec le manche d^jn scalpel. L’artère mise à nu , on la trouve au côté externe de la veine ; il faut l’isoler de cette dernière, puis on la lie au moyen de l’aiguille de Desebamps.

« .. SVB LB CBAllP DE 'bataille. , lS5'

L. Ligature de Artère crurale (i) au-dessous de son passage dans le troisième^ adducteur. ‘ •■2.

Le membre étant dans l’extension , et la peaü tendue avec la main , on fait une incision , longue de deux à trois pouces ^ suivant la direction du couturier et le plus près' possible de son bprd interne. On le renverse avec soin en se servant du

manche d’un bistouri; on<e'carte le tissu'cellulaire qui le recouvre et qui l’unit avec la veine, et on passe l’aiguille de Descbamps entre elle et cette dernière pour lier. ‘ * '

Mais quand on lierait la veine et l’artère , il n’cn résulterait pas d’accidèns notables.

M. L igature de C Artère popUtée\i).

Incision de trois ou quatre pouces au-dessus du creux poplité, dans l’endroit de la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de cet espace. On trouve l’artère au côté interne de la veine poplitée. '■ , ‘

(i') One ligne partant milieu de l’espace qui sépare i’épine anterieure de , l’os cosal et l'épine du pubis , et qui dcsçeudrail obliquement en dedans , puis’ en arrière , jnsques entre les tubérosités des coqdyles du fémur , c’est-à-dire au milieu du creux du jarret, indiquerait la direction de l’artère crurale , et de la poplitée , qui>en est la continuation.

(a) la noie ci-dessus. •• ’ ‘

iSG ^orkaATiORS *•'

N. Ligature de la Tibiale antérieure [\).

Le tnèmbre étant dans un état de tension , on pratique une incision au milieu de l’espace qui sépare la tête du péroné de la tubérosité externe du tibia , en commençant au niveau de ces tubérosités, el prolongeant l’incision suivant, la longueur du membre , dans l’étendue de deux à trois pouces à un pouce et demi de distance. On trouve le passage de la tibialç antérieure en travers de l’aponévrose; on l’isole avec précaution, en se servant du manche d’un bistouri, et on la lie. Les tégijmens étant divisés d’un seul coup, l’aponévrose est mise à découvert; on l’incise dans l’endroit où elle forme une petite saillie en unissant le tibial antérieur avec l’extenseur commun des orteils : c’est entre ces deux muscles qu’il faut tomber*. On les écarte avec les doigts, et^u fond ontrouve l’aponévrose sur laquelle passe la tibiale. ' Si on voulait lier plus bas, on opérerait de la même manière, ayant soin d’inciser sur l’espace quiunitle tibial antérieur avec l’extenseur commun des orteils.

Procédé du docteur Lis franc. Incision oblique de trois pouces, dont l’extrémité inférieure part de

(i) TJ-ne ligne, tirée dn milieu de l’cspnce qui sépare en avant lo tète du péroné , de la tubérosité antérieure du libia . «t qui eeroit ' prolongée in.squ’oii milieu de l'iutervalle des deux malléoles, indiquerait le trajet- de l’artère tibiale •niérieiire. . - ' - ■

SCR LB CHAtfi^ 1>K BATAILLK. lïlj

la crôte du tibia, et dont l’extrémité supérieure

en est éloignée en dehors d’un pouce. ’’

O. Ligature de la Tibiale postérieure (i).

On pratiqué unç incision à la partie interne de la jambe, de manière à dét^cber le soléaire, qiii est adhérent au tibia : cette incision doit être parallèle à l’axe du membre et raser le tibia. Il faut renverser les jumeaux et le soléaire, et sous ce dernier renversé on trouvera l’artère ; on l’isolera avec un corps obtus du tissu cellulaire et de l’aponévrose qui l’unit aux extenseurs.

Procéda de M. Lis franc. Inférieurement. Incision de deux pouces derrière la malléole interne , parallèle à l’axe de la jambe , et qui se trouve à l’union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l’espace compris entre le boi d postérieur de la malléole interne et le côté interne du tendon d’ Achille. L’artère est placée sous l’aponévrose et la peau.

Autrement. Incision oblique de trois pouces, dont l’extrémité inférieure commence au c6té in> terne du tendon d’ Achille , à deux ou trois travers de doigt au-dessus du calcanéum , et dont l*extrémité supérieure se termine au bord interne du

tibia. Cette ligne suit donc le bord interne des

(i) La direction de l’artére tibiale postérieure est indiquée par une ligoe qui partirait de la partie moyenne du ^jarret, c’est-à-dire du bout inférieur de la poplitée, pour (e reudre au côté inttnrne du talou , (ous la voûte du caleanéuta. - ,

iSS OP^KATIORS

jumeaux. On coupe la peau , l’aponévrose de la jambe on soulève le tendon d’Achille , et on trouve une seconde aponévrose que l’on incise, et au-dessous se trouve de suite l’artère tibiale postérieure. ' >

'P. Ligaturé de l* Artèrc*péronière {i).

Cette artère, moins grosée que la tibiale postétieure , descend obliquement de dedans en dehors le long du bord interne du péroné : elle est couterte postérieurement par la peau, les muscles soléaires , les jumeaux , et par le long fléchisseur propre du grps orteil, au côté antérieur et externe duquel elle se trouve; son côté antérieur appuie supérieurement sur le jainbier antérieur, et infétieurement sur le ligament inter-osseux.

On fait une incision oblique de trois pouces, qui commence- inférieurement au bord externe ' du tendon d’Achille , à deux ou trois travers de doigt au-dessus du calcanéum , et qui se termine • supérieurement sur le bord externe du péroné.

On incise la peau, le tissu cellulaire, l’aponé- Vrose : on soulève et on porte en dedans le faisceau des muscles soléaire et jumeaux. On incise , suivant la direction de la plaie , l’aponévrose qui sépare ces muscles superficiels des muscles pro-

(i) La péronière ost représentée par une ligne qui partirait de la fin de l’artère poplitée , an même ondioil que la tibiale postérieure, pour s’étendre jusque derrière lu mal. U'ole externe.

* SUR L'B CHAMP DE BATAILLE. iF^

fonds ; on cherche rinterstice formé parle muscle long fléchisseur du gros orteil et par le fléchisseur -commun ( c’est le premier interstice que l’on rencontre en partant du bord extèrne du péroné et en allant en' dedans ) ; on sépare, ces muscles; on soulève et on porte en dehors le fléchisseur propre du gros orteil, à la partie antérieure et externe duquel se trouve l’artère péronière, qui longe le bord interne du péroné et qui est appliquée sur le ligament inter-osseux.

Q. Ligature de l* Artère pédieuse ^i).

Cette artère est située sur la face supérieure du pied. C’est entre le fléchisseur commun des orteils et l’extenseur propre du gros orteil qu’on en pra- * tique la ligature.

Nota. Il faut observer de placer les ligatures un peu éloignées'd’une collatérale considérable , car le sang ne éé]ournerait pas dans le bout d’artère liée; et il est nécessaire qu’il séjourne, pour que le caillot puisse se former et s’organiser, sans quoi l’hémorrhagie a lieu à la chute de la ligature : c’est ce qui arrive lorsqu’on lie l’artère crurale près de la profonde. Il est de précepte de lier au moins à un pouce au-dessus ou au-dessous de cette collatérale. ,

(0 L’artère pédieuse e&t silure sur le trajet d’uneligne i]u’on tirerait du milieu de la partie ante'rienre derarliciilalion tibiu-tarsienne , à l’exlréniilé postérieure du premiet espace iuter-mélatarsien. ’ ,

OPiBATIUHlt

, Ce précepte n'est, point, applicable, lorsqué le bout d'attére à lier ne communique plus avec les parties inférieures par le moyen de ses collatérales , comme lorsqu'on a fait l'ablation totale du membre.

Lorsque le membre est conservé, si une collatérale transmettait le sang près de l'orifice dn bout inférieur dè l’artère divisée et le faisait refluer par son ouverture , il faudrait placer une ligature sur ce bout inférieur.

Les ligatures placées sur des artères considérables doivent être composées de fils cirés et disposés en rubans d'une certaine lai'geur, et être serrées à plusieurs nœuds simples. Pour les artères d'un moindre volume il faut moins de fil; et pour de petites artères un seul nœud suffît, lorsque le fil est bien ciré.

Pour bien faire ces nœuds et les serrer convena- * blement , il faut porter les deux pouces au fond de la plaie et faire glisser les deux bôuts de ligature sur leurs faces palmaires tournées en dehors , tandis ^ que leurs faces dorsales appuient l’une contre l’autre. > , , -

Après que les ligatures ont été pratiquées et que les lèvres de la plaie ont été nettoyées, on réunit tous les bouts ‘de fil et on les place à l’un des angles de la plaie , et de manière à les distinguer de la charpie qui devra la recouvrif , afin de ne pas les tirailler en levant l’appareil.

SDH LK CBàUP os BATilOLB.