CHAPITRE IL

RÉSULTATS IMMÉDIATS DES AMPUTATIONS TARSO-TARSIENNES.

En examinant une à une chacune des nombreuses opérations mentionnées plus haut, nous serions entraîné à des longueurs et des répétitions fréquentes ; nous préférons donc étudier les amputations tarsiennes en bloc, en faisant ressortir, chemin faisant, les particularités propres à l’une ou l’autre d’entre elles. Nous considérerons donc successivement la plaie, son étendue, sa forme, la nature des tissus qui la constituent, l’état biologique de ces tissus, puis la guérison , c’està-dire la cicatrisation de la plaie, sa durée et les accidents que chacun de ces facteurs peut amener.

§ 1. Plaie.

a) ÉTENDUE ET FORME DE LA PLAIE.

L’étendue de la plaie est à peu près la même pour les amputations tarso-tarsiennes complètes que pour les amputations tibio-tarsiennes ; inutile donc d’y insister davantage.

La forme de la plaie n’offre rien de particulier à noter. D’une manière générale, l’écoulement du pus se fait facilement, et les différents procédés opératoires ne présentent que très-peu de variétés sous ce rapport.

b) NATURE DES TISSUS OUI CONSTITUENT LA PLAIE.

a. Os et articulations. La surface articulaire ou osseuse qu’on met à nu est variable. Dans les désarticulations simples, on ouvre les synoviales articulaires du pied, et leur disposition anatomique va donner lieu à des considérations cliniques de la plus haute importance.

Dans l’amputation de Chopart, l’on ouvre l’articulation médio-tarsienne. Deux synoviales sont donc lésées, celledel’articulation scaphoïdoastragalienne et celle de l’articulation cuboïdo-calcanéenne. Quand la première communique avec la synoviale astragalo-calcanéenne antérieure, cette dernière, en s’enflammant, pourra donner lieu à des accidents.

Dans l’amputation tarsienne antérieure avec section du cuboïde , la seule synoviale atteinte est la synoviale scaphoïdo-cunéenne. Or celleci est rarement en communication avec les synoviales qui sont en arrière. Mais si l’on enlève la totalité du cuboïde, on a toutes les chances de voir l’inflammation atteindre l’articulation scaphoïdo-astragalienne, soit que l’articulation médio-tarsienne n’ait qu’une seule synoviale commune, soit que l’inflammation se soit propagée de l’une à l’autre.

La communication de la synoviale scaphoïdo-cunéenne avec les synoviales cunéennes et cunéo-cuboïdienne nous explique la propagation de l’inflammation par ces dernières articulations à l’articulation

eunéo-scaphoïdienne et ses dépendances, dans une amputation partielle dans la rangée antérieure du tarse.

Dans l’amputation astragalo-calcanéenne de Blasius , on enlève l’articulation caleanéo-astragalienne antérieure, mais on risque beaucoup de blesser la synoviale tibio-tarsienne. Sur trois cas cités par Dumreicher ( Wiener medicin. Presse, 1865), une fois cet accident est noté; dans le deuxième cas on indique qu’une inflammation de la jointure tibio-tarsienne est survenue; dans le troisième cas seul , cette articulation est restée intacte.

Pour l’amputation de Malgaigne, l’inflammation de l’articulation tibio-tarsienne est à craindre. L’on peut tomber sur un de ces cas anormaux de communication de la synoviale articulaire aslragalo-calcanéenne postérieure avec la grande cavité articulaire tibio-tarsienne. Disons néanmoins que, quand même cette communication n’existe pas, l’accident en question peut encore survenir, quand les culsde-sac postérieurs de la séreuse tibio-tarsienne sont blessés par accident.

Dans les cas où l’on combine la section osseuse à ces amputations, il ne faut pas oublier ce que nous avons dit plus haut à propos des accidents que peut entraîner cette section.

fi. Gaines synoviales tendineuses. Dans l’amputation de Chopart, les gaines donnent lieu aux considérations suivantes dans les procédés à lambeau plantaire. A la face plantaire du pied , les gaines des fléchisseurs s’étendent en avant de la ligne articulaire médio-tarsienne. Mais comme on a soin, en taillant le lambeau, de raser exactement la face inférieure des os et de tailler ainsi un long lambeau plantaire, qui doit être prolongé jusqu’à l’extrémité des métatarsiens, on ménage les gaînes en question. Les tendons du grand fléchisseur commun des orteils et celui du fléchisseur propre du premier orteil se trouvent placés entre le court fléchisseur commun et la chair carrée et laissés intacts dans l’épaisseur du lambeau. A la partie interne, la gaîne du jambier postérieur, qui arrive jusque tout près de l’insertion de ce tendon à la

tubérosité du scaphoïde, est nécessairement ouverte. En effet, le scaphoïde étant enlevé dans l’opération, on ouvre forcément cette gaine... Les gaines des péroniers placées à la partie externe seront atteintes par l’instrument tranchant. La gaine plantaire du long péronier sera largement ouverte et conservée dans le lambeau. La plaie de la séreuse sera complètement étalée, elle pus, n’y stagnant pas, n’aura pas de raison pour fuser au loin (Bouchard, loc. cit.).

A la partie dorsale du pied, la gaine de l’extenseur commun des orteils, qui arrive jusqu’à l’articulation du scaphoïde avec le troisième cunéiforme, sera coupée transversalement. Celle du long extenseur propre du gros orteil le sera également. Celle du jambier antérieur, qui s’arrête ordinairement un peu en arrière de l’extrémité interne de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, peut être, quoique rarement, laissée intacte. «Si cette gaine était peu développée, si on opérait sur une personne peu habituée à la marche et à la fatigue, il pourrait se faire, quoique nous n’en ayons jamais vu d’exemple, qu’elle n’arrivât pas exactement jusqu’à l’interligne articulaire, et dans ce cas, elle ne serait pas endommagée» (Bouchard, loc. cit., p. 34).

Ces données nous expliquent le siège, la direction et la fréquence des fusées purulentes dans l’opération de Chopart. Ces accidents se voient à la face interne et externe du pied et de la jambe, circonstances sur lesquelles déjà Robert (thèse citée) a fortement insisté.

« Dans le procédé de M. Sédillot, en commençant l’incision des parties molles un peu en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne et s’arrêtant en dehors du tendon du jambier en dehors, on respecte sûrement la gaine de ce dernier muscle; la gaine de l’extenseur commun pourra ne pas être ouverte, mais difficilement, puis par son incision oblique on coupe la gaine de l’extenseur propre du gros orteil. Les gaines delà face interne de la jambe seront parfaitement respectées, et l’on n’ouvrira que celles du péronier en rejoignant la première incision (Bouchard, loc. cit.) En désarticulant le scaphoïde, si l’on coupe le tendon du jambier postérieur tout près de son insertion, au luber-

cule de l’os, on peut encore ménager la gaine de ce tendon.» Nous voyons donc ici une supériorité du procédé de M. Sédillot sur les autres procédés. Par lui on ménage le plus grand nombre de gaines tendineuses.

Pour ce qui concerne l’amputation scaphoïdo-cunéenne avec section du cuboïde, nous pouvons dire que les gaines des muscles jambier antérieur et jambier postérieur sont sûrement évitées. Celles des fléchisseurs sont ménagées, elles restent intactes dans le lambeau plantaire; celle de l’extenseur commun est également respectée: elle s’arrête, en effet, au niveau de l’articulation scaphoïdienne. Les deux seules gaines qui s’ouvrent au delà de l’interligne, sur la face dorsale et latérale, sont la gaine de l’extenseur propre du gros orteil et celle des péroniers latéraux. Dans les amputations partielles, ii est facile de comprendre que tantôt l’une, tantôt l’autre des gaines est également respectée.

Dans les accidents immédiats, les amputations antérieures du tarse méritent, sous ce rapport, la préférence.

L’amputation astragalo-calcanéenne ne diffère de l’amputation de Chopart que par l’ouverture certaine de la gaine du jambier antérieur.

Enfin, dans l’amputation sous-astragalienne, toutes les gaines sont ouvertes comme dans l’amputation tibio-tarsienne.

Nous voyons donc qu’à mesure qu’on quitte l’interligne métatarsotarsienne et qu’on se rapproche de l’articulation tibio-tarsienne , on ouvre de plus en plus des gaines et l’on s’expose de plus en plus aux fusées purulentes. Pour les synoviales articulaires, au contraire, plus on s’éloigne du métatarse et moins on en intéresse. M. Raeiss va même jusqu’à dire que l’ouverture des gaines tendineuses est «plus que compensée par l’indépendance des synoviales articulaires, qui sont ouvertes dans l’opération de Chopart » ( loc . cit., p. 22).

c) ÉTAT BIOLOGIQUE DES PARTIES LÉSÉES.

Cette question est d’une haute importance pour les opérations pratiquées sur les os du tarse. Pour ce qui concerne Yâge, disons que l’ostéoporose sénile est très-fréquente et très-marquée dans ces petits os, à la fois très-spongieux et très-vasculaires. Nous avons déjà dit plus haut quelques mots de cette altération. Ce qui est encore important à noter, c’est que l’altération s’étend facilement aux os de la jambe et à une distance plus ou moins haute. On la cite comme particulièrement fréquente chez les individus affaiblis et en proie à une dyscrasie ou cachexie quelconque.

Cette dégénérescence de l’os est bien plus marquée quand elle survient concomitamment à une affection organique. Scholtz, de Vienne, insiste sur la relation qu’il croit avoir trouvée entre cette altération et l’œdème prolongé du membre inférieur, dans les caries ou nécroses des os du pied ou de la jambe. Les symptômes œdème et ostéoporose coïncident fréquemment; il s’agit de démontrer que, quand l’œdème manque, l’ostéoporose est également minime. Scholtz cite deux faits à l’appui de cette hypothèse: l’un d’une carie articulaire, où il y avait absence d’œdème et où aussi le ramollissement osseux était trèslimité; un autre où le professeur Pitlia réséqua l’articulation tibiotarsienne et où il y avait aussi coïncidence de l’absence d’œdème et de l’absence d’ostéoporose. Quand l’affection se déclare, l’os est ramolli, infiltré d’un liquide rouge; plus tard il devient graisseux. Tout ce procédé constituerait pour Scholtz un véritable œdème de l’os (Scholtz, loc. cit., p. 126).

Nous n’insistons pas davantage sur cette question , qui ne doit être qu’accessoirement traitée ici, pour expliquer comment, dans une carie, l’os peut être altéré très-loin, et quelle est la nature de cette altération. Si l’on regarde cet état particulier de l’os de la façon dont Scholtz l’envisage , on comprend facilement comment Weber ne regarde pas

cette dégénérescence comme une contre-indication à l’amputation tarso-tarsienne ou tibio-tarsienne. Elle ne le devient pour lui que quand l’os est réellement altéré dans sa structure, et que ses éléments sont atteints d’une dégénérescence réelle ou d’une prolifération pyogénique, c’est-à-dire s’il y a plus qu’un ramollissement simple de l’os , s’il y a ostéide, carie. Dans ces cas alors les récidives sont à craindre, et la fréquence de ces altérations dans les affections organiques des os du pied nous explique les insuccès des opérations faites dans les cas de carie des os.

En résumé, nous sommes en face de deux séries d’accidents pour les amputations sur les os du tarse; ce sont, d’une part, les inflammations des articulations voisines, et surtout les fusées purulentes dans les gaines tendineuses; d’autre part les inflammations aiguës ou chroniques dans les os. Nous avons vu que les chirurgiens allemands, avec Weber, ne s’effraient pas trop des altérations que le système osseux peut présenter. D’autres chirurgiens posent un pronostic tout aussi bénin pour les accidents du côté des parties molles. Ainsi Fremmert, dans un mémoire récent sur l’amputation deChopart {Zur Kritik und Casuistik der sogenannten Chopart’schen Exarticulation. Lang enbecks Arc hiv, 1867, p. 26), s’exprime en ces termes: «Nous savons bien, dit-il, qu’une plaie pénétrante ou un phlegmon s’étendant dans la profondeur peut donner les complications les plus graves du côté d’une gaine tendineuse ou d’une synoviale articulaire; mais nous ne pensons pas que ces accidents, quand ils sont convenablement traités, puissent prendre des proportions telles qu’il faille rejeter la chirurgie conservatrice. »

La gravité immédiate d’une amputation du pied doit principalement dépendre de la facilité avec laquelle ces complications peuvent se déclarer. En prenant comme point de départ des considérations uniquement anatomiques, nous arrivons aux mêmes conclusions que M. le docteur Raeiss, qui écrit à ce propos les lignes suivantes: «L’amputation médio-tarsienne nous paraît plus dangereuse que celle qui se

fait dans l’interligne cunéo-scaphoïdienne avec conservation du cuboïde, ou section de ce dernier os dans sa continuité... L’amputation sous-astragaliennne et la désarticulation du pied ont beaucoup d’analogie, si l’on considère les conditions anatomiques qui peuvent déterminer leur gravité immédiate... »

§ 2. La cicatrisation.

Un certain nombre de considérations exposées à propos de la cicatrisation dans les amputations tibio-tarsiennes se rapportent également à la cicatrisation des amputations tarsiennes.

On a objecté également ici la lenteur du travail de guérison. Ainsi Duvivier raconte qu’il vit un cas d’amputation de Chopart où, après six semaines, il n’y avait pas encore de trace de cicatrisation. Foucher {Gaz. des Hôpit. 1858, p. 123) cite un malade âgé de neuf ans, opéré par Jobert, où au bout de quatre mois la cicatrisation n’était pas encore achevée, et où vingt ans plus tard il fallait recourir à l’amputation de la jambe.

Weber classe dans une même catégorie, sous le rapport de la guérison, l’amputation de Chopart, celle de Malgaigne et l’opération de Pirogoff; l’amputation de Syme exigerait un temps plus long. D’après Fremmert, la durée delà guérison des amputations tarso-tarsiennes ne serait guère inférieure à celle des amputations tibio-tarsiennes.

Dans les cas où tout se limite aux surfaces de section , la guérison est rapide ; mais quand l’inflammation survient dans des articulations voisines ou même les os, on comprend facilement que la cicatrisation doive être excessivement longue.

§ 3. Statistiques.

Les statistiques données par M. Chenu nous montrent sur 84 amputations partielles du pied :

1 1 amputations médio-tarsiennes, dont 8 guérisons et 3 morts.

Dans l’armée anglaise, ontélé pratiquées : 7 amputations de Chopart, sur lesquelles il y eut 6 guérisons (Chenu, Mém. cité).

Stromeyer, au Schleswig, opéra trois fois la désarticulation de Cho-

part.

En Italie, Demme la pratiqua 15 fois. Il eut 7 morts.

Nous arrivons ainsi à un chiffre de 36. Sur ces 36 cas , il y eut 11 morts. Ce qui donne pour mortalité 30 0/0.

Dans la statistique de l’armée américaine, les amputations médiotarsiennes sont confondues sous la rubrique amputations partielles du pied (tarse et métatarse) et donnent sur 119 cas 108 succès, c’est-à-dire une mortalité de 9 0/0 (Sarrazin, loc. cit).

La chirurgie civile nous fournit les résultats suivants:

M. Robert (thèse citée) donne le tableau suivant :

Amputations de Chopart pour causes traumatiques:

3 Textor . . .

1 M. A. Petit. .

2 Robert . . .

6 opérés

Pour lésions organiques :

1 Chopart . . .

2 M. A. Petit. .

7 Textor . . .

1 Roux. . . .

5 Pirogoff. . .

2 Robert . . .

18 opérés

. 2 morts

3 morts, soit 1/2 ou 50 0/0.

. 0 mort

2 morts soit 1 sur 9 ou 1 1 0/0.

Moyenne des deux séries : 1 décès sur 4,8 opérés ou 20,8 0/0 de mortalité.

Dans la thèse de M. Ræiss se trouve le tableau suivant .

Textor . . .

opérés.

morts.

M. A. Petit.

Robert . . .

Pirogoff . . .

Sédillot . . .

Rigaud . . .

Herrgott . . .

opérés.

morts.

Soit 1 mort sur 7,8 opérés ou 12,5 0/0 de mortalité.

Weber, réunissant aux 33 cas du tableau de M. Bœckel 2 opérés de M. A. Petit, 17 de Textor et 16 cas nouveaux, arrive à donner 68 cas, dont 4 morts, ce qui donne une mortalité de 5,8 0/0. Sandreczki ( Ueber die Exarticulatio pedis in tarso, 1865) donne une liste de 31 opérations de Chopart pratiquées à Würzbourg par Textor père et Textor tils, sur lesquelles il y eut 9 morts, soit 1 mort 3,4 d’opérés ou 29 0/0 de mortalité. Hermann Schmidt (Die Amputationen und Exarticulationen der chirurgischen Klinik zu Tùbingen von 1862- 1863 ) cite 5 amputations suivies d’un succès complet. Heyfelder (, Statistische Resultate seiner Iiospitalpraxis (1841-1863) in Erlangen, Helsingfors und St. Petersburg) donne sur 14 opérations de Chopart 3 morts, c’est-à-dire 21,4 0/0 de mortalité.

Dans notre tableau sur les 64 cas, il y a 4 morts, c’est-à-dire 1 décès sur 16 amputés ou 6,25 0/0 de mortalité. (Voir tableau VI).

En prenant la moyenne des chiffres de Weber (5,8 0/0), Sandreczki (29 0/0), Heyfelder (21,4 0/0) et le nôtre, nous arrivons à une nouvelle moyenne de 15,61 0/0.

Pour l’amputation sous-astragalienne , les chiffres sont encore trèspeu nombreux, et ce n’est qu’avec beaucoup plus de réserve qu’on peut les consulter.

En Crimée, sur 8 opérations sous-astragaliennes, i! y eut 7 morts, 1 guérison.

Yacquez (thèse citée) donne 11 cas, tous suivis de succès.

Saleron, à Constantinople (d’après Legouest, Chirurgie d’armée, 1863), sur 2 opérés n’eut que-des insuccès.

Weber rassemble 26 cas, sur lesquels il ne donne que 2 opérations suivies de mort, c’est-à-dire 1 mort sur 13 ou 7,6 0/0 de mortalité.

Aug. Staffhorst ( Beitrag zu den Exarticulationen des Fusses nach Malgaigne, Gœttingen 1861) ajoute encore aux 26 cas de Weber un succès dû à Schmidt, un autre à Langenbeek ( Jahresbericht fur 1860 ), un autre à Linhart ( Œsterreichische Zeitschrift fur prakt. Heilkunde , 1862), et augmente le nombre des opérés jusqu’à 29, pour lesquels il n’y avait que 2 morts.

H. Schmitt ( loc . cit .), en 1862, donne 5 cas de la clinique de Tübingen, sur lesquels il y eut 1 mort. Hancock (loc. cit.) et Kirmse (loc. cit.) citent chacun un succès.

Les opérations que nous avons pu recueillir nous donnent pour 28 opérés 2 morts, c’est-à-dire, 1 mort pour 14 opérés ou 7,1 0/0 de mortalité.

Les autres amputations tarso-tarsiennes sont en nombre trop faible pour qu’on puisse donner des résultats statistiques.