CHAPITRE III

RÉSULTATS DÉFINITIFS DES AMPUTATIONS TARSO-TARSIENNES.

§ 1 . Récidives.

Les récidives dans les opérations de Chopart, pratiquées pour des caries, sont notées comme fréquentes par tous les chirurgiens. H. Schmidt, sur 5 cas, les observa 2 fois. Weber, sur 49 cas, dit que

6 Cois il dut recourir à une amputation secondaire pour cause de récidive de carie. Weber attribue ces insuccès à la difficulté qu’on peut avoir à reconnaître la carie parfois cachée sous le cartilage articulaire de l’astragrale ou du calcanéum. Blasius recommande donc, dans les cas douteux, la résection des surfaces articulaires et arrive à décrire une amputation astragalo-calcanéenne ( amputatio toto calcanea. Langenbeck's Archiv, 1862, p. 521). Cette opération est toujours praticable après l’exécution d’une désarticulation de Chopart, tout aussi bien que la résection de la surface articulaire du tibia , après la désarticulation de Syme ou de Pirogoff.

Les récidives sont sans doute possibles avec la même facilité dans l’amputation de Malgaigne. Il n’est pas douteux que quand on opère pour une carie, le mal puisse être à l’état latent et caché dans l’articulation tibio-astragalienne. La récidive est notée dans une opération de Nélaton et dans une autre de Traill.

Si nous nous reportons à ce que nous avons dit de la structure et des altérations séniles et autres des os du tarse, il ne nous reste plus aucun doute à l’égard de la facilité des récidives dans les cas d’affection organique.

Une autre cause de récidive non moins importante réside dans la possibilité qu’il y a de voir l’inflammation se propager de l’article lésé à un autre du voisinage ; ce fait est possible dans les amputations antérieures du tarse, dans l’opération de Chopart et dans celle de Malgaigne. Un tel accident peut, il est vrai, entièrement disparaître par suite d’un traitement convenable, mais ce qui est tout aussi admissible, c’est que l’inflammation suive une marche chronique, ne s’éteigne jamais complètement, parce qu’elle est entretenue par l’usage que les opérés font de leur membre ; elle peut ainsi dégénérer en tumeur blanche et nécessiter une nouvelle opération.

§ 2. Usage ultérieur du membre dans V amputation médio-tarsienne

ou de Chopart.

a) LA DÉFORMATION DU MOIGNON.

Nous arrivons ici à une des questions les plus controversées et les plus complexes dans l’histoire de l’amputation de Chopart. Les chirurgiens français, en premier lieu, ont signalé, comme accident consécutif à l’opération de Chopart, une déformation particulière du moignon s’opposant à la marche. C’est M. A. Petit, en 1799 ; Villermé, en 1815 ; Larrey, en 1841 ; Laborie, en 1843 ; Stansky, en 1844, qui, les premiers, attirèrent l’attention sur le fait. Depuis ce temps, il a préoccupé tous les chirurgiens.

Le nombre considérable de dénominations qu’on emploie pour désigner la déformation peut déjà donner une idée de la diversité des théories émises à son égard. Tantôt on dit rétraction, tantôt élévation du talon ; d’autres fois renversement , subluxation de l'astragale etc. Fremmert, dans un mémoire spécial sur la matière (Zur Kritik und Casuistik der sog. Chopart' schen Exarticulation , Archiv. f. klin. Chirurg., 1867, p. 21), propose d’employer une désignation qui ne fasse qu’indiquer la déformation, et se sert du mot pied équin de l'amputation de Chopart.

b) EN QUOI CONSISTE LA DÉFORMATION.

Les rares autopsies que l’on connaît, nous l’indiquent parfaitement. Les extrémités antérieures du calcanéum et de l’astragale ne sont plus dirigées en haut, comme elles le sont dans la conformation normale du pied. Dans l’état physiologique, l’axe du calcanéum et de l’astragale fait, avec l’axe du tibia, un angle ouvert en haut et en arrière d’environ 100 degrés. Les extrémités antérieures des os du tarse sont abaissées ; le bord inférieur et antérieur du calcanéum et même la surface cuboïdienne se dirigent directement en bas; le talon,

au contraire, est dévié en haut et n’appuie plus sur le sol. L’astragale se renverse en avant en bas et en dedans ; une portion de sa tête touche le sol ; le poids du corps repose sur la partie postérieure de sa surface articulaire.

Ce changement dans la disposition des parties peut devenir considérable.

Ainsi une autopsie de M. Verneuil, qui se trouve à peu près reproduite partout et avec raison, puisqu’elle est une des plus complètes, a donné les résultats suivants : « La rangée postérieure du tarse, dit M. Verneuil ( Bulletin Soc. chirurg ., 1856), a complètement changé de position : le talon est très-élevé, le calcanéum est devenu presque parallèle au tibia, derrière lequel il est presque entièrement placé. L’axe de cet os fait ainsi, avec l’axe de la jambe, un angle aigu ouvert en haut, qui mesure à peu près 25°; l’extrémité cuboïdienne repose presque entièrement sur le sol. Il s’est formé entre la face supérieure du calcanéum et le rebord postérieur de la poulie articulaire du tibia une articulation par deux facettes de nouvelle formation , ayant 2 centimètres de large sur 1 de haut. Cette articulation de nouvelle formation est entourée d’une capsule fibreuse adventice, ce qui prouve que la déviation du calcanéum est poussée aussi loin que possible et qu’elle n’a d’autre limite que la rencontre des os eux-mêmes. Audessus de cette articulation, l’angle aigu situé entre le tibia (face postérieure) et le reste du calcanéum est rempli de tissu fibreux, analogue à celui qu’on rencontre autour des articulations chroniquement enflammées. Il maintient l’élévation du talon, car il se continue avec le périoste et les ligaments postérieurs de l’articulation.

« L’astragale a subi un déplacement notable. Sa face articulaire supérieure est éloignée de la surface tibiale ; de sorte que l’articulation tibio - astragalienne est largement béante en avant. Cette lacune est aussi comblée par du tissu fibreux. Les ligaments sont réduits à quelques fibres. L’astragale, de même que le calcanéum , sont atrophiés dans leur partie antérieure; le tibia et le péroné sont aug-

mentés de volume à leur partie inférieure par le dépôt de couches périostées. »

Nul doute qu’une pareille déformation doive gêner la station et la marche. Elle a même complètement fait rejeter l’opération pendant un certain temps ; mais bientôt on est venu citer des faits plus favorables. La réaction s’est produite, et certains chirurgiens modernes prétendent qu’ils sont même plus nombreux que les autres; analysons donc de plus près les données à ce sujet.

c) DÉBUT DE LA DÉFORMATION.

Le début de la déformation est plus ou moins rapide: elle survient quelquefois très-peu de temps après l'opération, quand l’opéré n’a pas encore fait le moindre essai de marcher; d’autres fois la forme du moignon, parfaitement bien conservée pendant le séjour au lit, s’altère rapidement dès que le malade fait le moindre essai de se tenir debout. Dans d’autres cas, on a vu la forme normale du moignon être conservée pendant longtemps et l’altération ne survenir que tardivement, et cela chez des opérés qui n’avaient pas fait le moindre essai de déambulation. Enfin on a observé des cas où la guérison, parfaite pendant un temps assez considérable, et où l’opéré marchant, vaquant à ses occupations sans aucun inconvénient, a vu l’altération survenir tardivement, et, par conséquent, bien longtemps après les essais de progression.

Ces faits montrent tout d’abord que les causes de la déformation doivent être assez complexes ; mais, avant de les discuter, nous devons en examiner la fréquence.

, d) FRÉQUENCE.

Les uns considèrent la déformation comme une conséquence nécessaire de l’opération. Les autres non-seulement admettent les exceptions favorables , mais citent même un nombre d’opérés, sans défor-

mation consécutive du moignon, qui l’emporte sur le chiffre des cas malheureux.

M. Ghassaignac, dans une discussion à la Société de chirurgie ( Bul . Soc. chirurg., t. V, p. 276, et t. VI, p. 408), montra un opéré de Blandin qui avait subi l’amputation de Chopart,et qui, seize ans plus tard, marchait encore parfaitement bien. D’autres faits semblables sont connus dans la science. Ainsi Velpeau, sur 5 amputations de Chopart, n’a jamais observé le renversement. Blandin ne l’a vu qu’une fois sur 11 cas. Textor, sur 15 amputés, n’en cite aucun exemple. Roux aussi dit n’avoir jamais vu le renversement sur une vingtaine d’amputations qu’il a eu l’occasion d’exécuter.

Sur les 31 cas réunis dans le tableau de M. Bœckel (thèse de concours), 15 fois le renversement n’est pas noté.

Les cas les plus remarquables sont: celui de Cock, dont l’opéré marchait parfaitement bien dix ans après l’opération; celui de Marchai, où l’amputé a toujours bien marché; l’opéré de Blandin déjà signalé plus haut, et les deux cas d’opération double de M. le professeur Herrgott, où aucun renversement n’a été constaté. Le premier cas de M. Herrgott se rapporte à un traumatisme double. L’opéré marchait au bout de six mois avec une chaussure à plan incliné; la déambulation était également facile trois ans plus tard. Le second opéré de M. Herrgott est un garde-champêtre qui put librement reprendre son service.

Weber donne en chiffres la proportion des cas heureux par rapport aux insuccès. Sur 82 cas , il vit 50 fois la marche être facile. Le renversement n’est donc noté que chez 32 opérés, c’est-à-dire dans la proportion de 39 0/0.

Michel (Hyrtl, Handb. der topograph. Anal., 1860) donne au renversement une fréquence de 37 0/0.

La statistique de Fremmert ne donne pour 76 opérés que 25 cas avec renversement , c’est-à-dire 33 0/0 de fréquence.

Sur les 64 observations de Chopart que nous avons recueillies, 15

sont marquées avec renversement. Gel accident ne semblerait donc se présenter que dans le quart des cas.

Mais il ne faut pas omettre d’étudier les insuccès notés, et surtout d’examiner les conditions dans lesquelles on a pu les observer.

Bouvier, dans une discussion à la Société de chirurgie, en 1860^ dit: «Les cas d'insuccès peuplent les hospices d’incurables, comme ils peuplaient les Invalides du temps de Ribes » (Bull. Soc. chir. , t. I, 2e série, 1860).

Tout le monde connaît le résultat que l’amputation de Chopart a eu sur les 20 invalides observés par Ribes et 'Villermé, et qui durent être amputés. Malgaigne, à Bicètre, et Verneuil,à la Salpétrière (Bull. Soc. chir .), eurent occasion d’observer des faits analogues. Et, sans aller plus loin, nous n’avons besoin que de jeter les yeux sur les observations recueillies pour reconnaître que le renversement du moignon est un accident grave, et qui nécessite un examen plus détaillé.

e) CAUSES UE LA DÉFORMATION.

Les causes qu’on a invoquées pourexpliquer la déformation sont multiples. L’idée la plus ancienne est que la déviation tient à la traction des muscles fléchisseurs du pied et au défaut d’action de la part de leurs antagonistes. Les défenseurs de cette théorie étaient M. A. Petit, Larrey, Chelius, Stromeyer, Dieffenbach, Bardeleben, Erichsen etc. C’est elle qui a fait proposer la section du tendon d’Achille comme moyen de remédier à la difformité. Les faits sont bientôt venus parler contre celte manière de voir. Des autopsies ont montré que la déviation pouvait parfaitement exister sans aucune tension du tendon d’Achille.

Dans celle de M. Verneuil, par exemple, il est dit que ce tendon se trouvait dans un relâchement complet. M. Verneuil ajoute même ces mots: «L'on peut affirmer que jamais les muscles jumeaux n’ont été rétractés. »

M. le professeur Sédillot, le premier, se fondant sur la physiologie du pied, fit une étude détaillée du rôle que joue le poids du corps dans la déviation du pied dans l’amputation deChopart; la même voie a été suivie après lui par Szymanowski, Weber et autres. L’explication donnée par M. Sédillot est, comme nous le verrons plus loin, inattaquable et montre que la déformation est la règle.

A quoi donc tiennent les exceptions? Fremmert, dans son travail sur l’amputation de Chopart, démontre que ni le modus opcrandi, ni l’âge, ni le sexe, ni aucune autre condition extérieure n’expliquent le manque de généralité de la déformation du moignon. Portant alors son attention sur la nature même de la déformation, et la comparant à une luxation symptomatique, il rappelle que les causes de ces luxations, abstraction faite des déviations dans les caries et les contractures, ont principalement lieu à la suite de relâchements des ligaments articulaires. Il en conclut que l’inflammation plus ou moins intense de l’articulation tibio-tarsienne, devant produire un pareil relâchement, doit avoir une importance extrême dans la production de la déformation du moignon de Chopart. Ce que dit Fremmert n’est pas nouveau, car son opinion se trouve exposée et discutée dans la thèse de M. Bœckel.

La cause de la déformation doit évidemment être variable selon l’époque à laquelle elle survient. Dans les cas où la déformation a été notée immédiatement après l’opération , nous admettons avec M. Bœckel l’influence de l’inflammation de l’article. Toute articulation enflammée, dit-il, prend une position moyenne entre la flexion et l’extension. Le coude et le genou forment, dans ces cas, un angle droit; la jointure tibio-tarsienne, au contraire, un angle obtus, ouvert en avant. Peutêtre pourrait-on, de plus, invoquer un certain degré de traction de la part des muscles fléchisseurs. Ce mode de déformation ne doit pas nous occuper plus longtemps. Il est un accident immédiat de l’opération, dont il est facile de comprendre la cause et les conséquences ultérieures.

Quand la déviation survient plus tard, après la guérison, et que ce-

pendant l’opéré n’a pas encore marché, la même cause peut être invo" quée. En effet, les cas où l’on a vu survenir une déviation dans ces conditions sont toujours des cas où il y a eu des complications inflammatoires, ou bien encore des cas dans lesquels l’opération a été faite pour une carie et où, par conséquent, on est en droit d’admettre un état pathologique de l’article.

Le renversement qui survient quand l’opéré commence à se servir de son membre, est beaucoup plus important à considérer. La cause capitale, véritablement déterminante de cette déformation, est le poids du corps. Nous ne pouvons mieux faire que de citer textuellement les lignes dans lesquelles M. le professeur Sédillot en expose le mécanisme : «L’astragale, dit M. Sédillot, est articulé par une surface oblique de haut en bas et d’arrière en avant, avec la moitié antérieure du calcanéum, et reçoit tout le poids du corps par le tibia, dont l’extrémité astragalienne est également inclinée en avant. De ces dispositions résulte l’impossibilité pour les malades, après l’amputation médio-tarsienne, de marcher sur le talon, parce que l’astragale, le tibia, et par le tibia le corps entier, pressent sur la moitié antérieure du calcanéum et la poussent en bas en faisant nécessairement basculer le talon en arrière. Il est important de se rappeler qu’un pied bien conformé représente une voûte à convexité supérieure, dont les deux points d’appui principaux sont: l’extrémité postérieure du calcanéum, en arrière, et l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, en avant. Les autres articulations métatarso-phalangiennes, les péroniers, et surtout le long péronier latéral et la seconde facette articulaire antéro-interne du calcanéum, n’ont d’autre usage que de soutenir le pied et de maintenir l’équilibre en rejetant le poids du corps vers le côté interne du membre.

«Si l’on étudie les éléments de la grande voûte antéro-postérieure du pied, on voit que le calcanéum est situé obliquement d’arrière en avant et de bas en haut; le cuboïde est le sommet ou l’axe du cintre, et les métatarsiens s’inclinent en avant de haut en bas. Le poids du corps

est transmis de l’astragale au scaphoïde, qui le partage aux cunéiformes et de là aux métatarsiens, et particulièrement au premier de ces os. D’énormes ligaments plantaires fortifient les surfaces articulaires qui se soutiennent mutuellement par un plus grand diamètre dorsal, de sorte qu’à moins d’écrasement et de rupture, les chutes sur les pieds modifient très-peu ces dispositions. Il doit dès lors devenir évident que du moment que l’on enlève une portion plus ou moins considérable de l’avant-pied, le poids du corps, tombant sur la surface oblique, n’est plus soutenu en avant, et le sommet de la voûte plantaire, en s’abaissant, faute d’un point d’appui, force le calcanéum à remonter en arrière pour se rapprocher, autant que possible, de la ligne centrale du tibia. La marche tend à s’effectuer sur l’extrémité antérieure du calcanéum; si l’astragale ne se luxe pas, et s’il s’incline constamment en dehors en entraînant le moignon dans ce sens, c’est qu’il trouve un soutien dans la facette ealcanéenne d’un centimètre de hauteur, qui se rencontre au côté interne de l’os et en direction opposée à la grande surface astragalienne » (Sédillot, Traité de méd. opératoire , 1865, p. 431 , et Bull, de la Société de chirurgie , 1854, t. IV). Cette explication est accompagnée de belles figures qui en facilitent l’intelligence et que nous regrettons fort de ne pas avoir pu reproduire ici

Nous avons, à l’instar de M. le professeur agrégé Bœckel , cherché à reproduire sur le cadavre la déformation qui survient par ce mécanisme chez les opérés. Nous avons pris des pieds sur lesquels nous avions pratiqué la désarticulation de Chopart, et en pressant verticalement sur le tibia, nous avons tâché de reproduire le renversement du calcanéum. Malgré les pressions les plus fortes, nous n’avons pas réussi à reproduire le renversement complet , et cependant aucune disposition anormale des os n’en expliquait la cause. Ces expériences, que nous avons faites avec le concours de M. Redier, aide d’anatomie de la Faculté, concordent parfaitement avec le résultat qu’a obtenu M. Bœckel. La déviation qu’elles peuvent donner constitue un premier degré de la déformation du moignon dans l'amputation de Chopart.

Le renversement complet, tel que le présentent les cas les plus défavorables des amputés, constitue une véritable luxation , comme Fremmert le dit très-bien , et exige, pour se produire, un nouveau facteur, qui est le relâchement de l’appareil ligamenteux. C’est encore l’expérimentation sur le cadavre qui en donne la preuve. Sous ce rapport, nous avons encore pu vérifier l’exactitude du résultat de M. Bœckel. Quand nous répétions l’expérience citée tout à l’heure, en ayant soin de sectionner les ligaments articulaires, immédiatement la pression exercée sur le tibia faisait dévier l’astragale.

Le déplacement, une fois commencé, augmentait facilement. On peut invoquer, comme élément de ce fait, une condition sur laquelle Szymanowski appelle spécialement l’attention: c’est la disposition de la surface articulaire de l’astragale, qui se rétrécit d’avant en arrière.

Il s’agit donc de déterminer quelles sont les causes qui rendent compte d’un relâchement articulaire dans les amputations de Chopart.

Nul doute que ce relâchement puisse tenir à une disposition individuelle de l’opéré, disposition soit originelle, soit acquise , par suite d’une entorse par exemple. On comprend aussi qu’il puisse se produire facilement dans les cas où sont survenus des accidents inflammatoires , comme complication de l’opération , et dans ceux où il existe déjà une irritation chronique de l’appareil ligamenteux, dans ceux où l’on a opéré pour des caries. M. Bœckel, dans sa thèse de 1855, attachait une grande importance à l’inflammation comme cause de relâchement articulaire, et l’admettait même comme cause indispensable pour la production du renversement total du calcanéum.

Toutes les causes de relâchement des liens articulaires sont autant de causes prédisposantes; mais la cause déterminante reste toujours le poids du corps. Quand une cause prédisposante existe , nul doute que la déformation se produise plus rapidement, et nul doute que l’on trouve, en consultant les tableaux cliniques, le renversement complet plus spécialement dans les cas où des phénomènes pathologiques sont notés.

Les faits donnent raison à ces considérations. Si nous consultons les observations recueillies, nous trouvons le renversement nul ou trèsfaible dans un certain nombre de cas. Si nous mettons de côté les malades qui ont été perdus de vue, il en reste plusieurs qui ont été vu plusieurs mois et même plusieurs années après l’opération, de sorte que le résultat mérite toute confiance.

Si notre théorie est vraie, nous devons trouver dans ces cas l’absence de causes prédiposantes, par exemple de l’inflammation de l’article, et, en effet, la durée de la guérison a été, en général, peu longue, plusieurs fois on note guérison par première intention; par conséquent absence d’accidents inflammatoires, de suppurations prolongées; en un mot, de complications.

Souvent il est noté , comme cause, le traumatisme ; rarement la carie.

Dans les cas où le renversement a été léger et où les malades ont pu marcher facilement avec des appareils prolhétiques, il y a encore plus souvent comme cause, le traumatisme que la carie.

Dans les cas où le renversement a été complet, on note des accidents inflammatoires qui manquent généralement dans les cas avec résultat définitif heureux; fréquemment on a opéré pour des caries 5 fréquemment même la carie a récidivé et a forcé le chirurgien d’entreprendre une opération plus radicale des caries.

D’une manière générale on constate que quand l’opération réussit, c’est surtout lorsqu’on opère pour des traumatismes et que la guérison a été rapide. Lorsqu’un renversement prononcé se fait, c’est quand il y a eu carie du tarse ou des accidents inflammatoires. Ces faits semblent donc donner raison à la théorie indiquée plus haut et qui exige une cause prédisposante pour que le renversement puisse être considérable.

M. Verneuil admet également comme cause du déplacement l’inflammation du moignon; mais pour lui, elle joue un rôle tout autre et agirait principalement par la rétraction du tissu fibreux qu’elle dépose en arrière de l’articulation. L’inflammation, selon lui, peut aussi se

propager aux fibres charnues des muscles qui descendent très-bas en cette région, et avoir pour résultat de les atrophier et de les rétracter et peut, de cette manière, avoir sa part dans la production du phénomène. Pour M. Verneuil, disons-le en passant , l’influence du poids du corps sur la déformation n’a que peu d’influence (Bull, de la Soc. de chirurg ., t. YI, p. 546).

Peut-on, d’après ce qui a été dit plus haut, poser comme règle qu’en l’absence de causes prédisposantes inflammatoires ou autres le renversement ne se produise jamais? Nous ne le pensons pas. Les résultats de l’expérimentation montrent bien que, sous l’influence d’une pression exercée sur le tibia, le renversement du talon ne se produit pas quand les ligaments articulaires sont intacts. Mais peut-on comparer une pression de courte durée, quoique considérable, avec l’action, lente il est vrai, mais continue , du poids du corps chez un opéré de Chopart ? Evidemment non, et très-probablement les ligaments articulaires, quoique très-résistants , mais sans cesse tiraillés, finissent par céder peu à peu, se laissent distendre et permettent le déplacement de i’astragale. Dans ces cas, cependant, la déformation doit être difficile et ne survenir que tardivement.

Une autre cause qu’il ne faut pas omettre et qui rend le déplacement minime et parfois même imperceptible, provient des variations de la conformation normale du pied, sur lesquelles M. Sédillot appelle l’attention. «Entre le pied bien cambré et le pied plat, se rencontrent de nombreuses variétés dont l’influence devient facile à comprendre.» Un opéré de Marchai qui a toujours marché parfaitement est noté comme ayant eu le pied plat. Enfin, si pendant le traitement il se fait une ankylosé de l’article tibio-tarsien et dans une direction à angle droit, comme le fait remarquer Szymanowsky, on peut également compter sur le manque de déformation consécutive.

f) CONSÉQUENCES DE LA DÉFORMATION DU MOIGNON.

La déformation du moignon, non-seulement gêne la station et la marche par le manque de solidité du point d’appui sur le sol, mais elle amène même d’autres conséquences fâcheuses. Le calcanéum et l’astragale, en tournant sur leur axe transversal, leur extrémité antérieure devient peu à peu inférieure et louche le sol. L’angle formé par la réunion de leur face inférieure et antérieure est obligé de s’user, ou bien il irrite les téguments et peut même les transpercer. D’autres fois, la cicatrice qui était placée sur la partie supérieure du moignon se rapproche premièrement de la face antérieure et enfin de la plante du pied, et les opérés marchent alors sur la cicatrice, fait dont tout chirurgien reconnaît les désavantages. Il en résulte des douleurs et des inflammations de toute nature, excoriations, ulcérations, suppurations profondes, réouverture de la plaie etc. Dans de telles conditions, les malades viennent réclamer à grands cris une nouvelle opération, et il n’est pas rare de les voir quitter leur premier chirurgien traitant et demander autre part l’amputation de la jambe.

g) MOYENS DE REMÉDIER AU RENVERSEMENT DU MOIGNON DANS L’AMPUTATION