RÉSUMÉ
4° Les amputions tarso-tarsiennes présentent des accidents immédiats d’une gravité parfois considérable.
2° Les amputations tarsiennes antérieures sont les moins dangereuses.
3° Les amputations astragalo-calcanéenne et sous-astragalienne peuvent déterminer une inflammation de l’articulation tibio-tarsienne.
4° Les amputations tarsiennes antérieures ouvrent le moins de gaines synoviales.
5° L’amputation médio-tarsienne en intéresse davantage.
6° L’amputation sous-astragalienne les ouvre toutes, comme les amputations tibio-tarsiennes.
7° Les altérations séniles des os ou celles qu’ils présentent dans le voisinage d’une carie méritent l’attention.
8° La guérison peut durer plus ou moins longtemps.
9° Un certain nombre de causes peuvent la retarder, comme dans les amputations tibio-tarsiennes.
10° En Crimée, la mortalité a été de 14 0/0 pour les amputations de Chopart. En chirurgie civile, les chiffres donnés varient entre 5,8 0/0 (Weber) et 29 0/0 (Sandreczki).
11° La moyenne des chiffres donnés par la chirurgie civile est de 15,6 0/0 pour la mortalité.
12° La mortalité moyenne pour les amputations sous-aslragaliennes est de 7,6 0/0 (Weber).
13° Les récidives sont faciles dans les amputations tarso-tarsiennes exécutées pour cause de carie.
14° Dans l’amputation de Chopart, le résultat définitif peut être très-défavorable par suite d’une déformation du moignon plus ou moins rapide et plus ou moins intense. La cause déterminante en est l’action du poids du corps sur les os du tarse.
15° Des causes prédisposantes peuvent favoriser la déformation.
16° L’amputation de Malgaigne donne un moignon favorable à la sustentation et la progression, et qui a été rapproché de celui des amputations tibio-tarsiennes.
Résumé général.
Les amputations tibio-tarsiennes et tarso-tarsiennes présentent de grandes analogies sous le rapport de leurs résultats immédiats. Leurs principaux dangers proviennent de la disposition des synoviales articulaires et tendineuses. Les chiffres donnés par les statistiques comme moyenne de mortalité diffèrent notablement. Ils ne peuvent servir à l’évaluation de la gravité comparative des amputations tibio tarsiennes et tarso-tarsiennes. On ne peut leur accorder beaucoup de confiance, car nous avons vu combien ils varient pour une seule et même opération. Chaque nouvelle opération qu’on ajoute à la somme recueillie peut faire varier le résultat d’une manière notable..
C’est donc plutôt d’après les résultats définitifs qu’il faut juger les amputations qui nous occupent.
h' amputation tibio -tarsienne la plus pratiquée en ce moment paraît être celle de Syme. Elle donne une mortalité variant entre 7 0/0 (Hancock) et i 4 0/0 (Weber). La durée de la guérison n’est pas constante. Elle varie entre trois et cinquante-deux semaines (Hancock), et, d’après une moyenne prise sur onze cas par Weber, elle serait d’environ cinquante-deux jours. La forme du lambeau explique cette lenteur dans le travail cicatriciel. Dans les procédés de M. Sédillot, de J. Roux, la guérison est plus rapide. Le moignon donne de bons résultats, d’après les auteurs.
L 'amputation de Pirogoff a donné une mortalité qui varie entre 9,5 00/ (Hancock) et 12,7 0/0 (Weber). La durée de la guérison a varié entre 6 et 69 semaines (Hancock); pour Weber, elle est, en moyenne, de 43 jours. Le moignon est plus long que dans l’opération de Syme. Le raccourcissement dans l’amputation de Pirogoff a été, en moyenne, de 2 centimètres (Weber), tandis qu’il a été de 8 pour l'amputation de Syme. La station et la marche ont été faciles après l’amputation de Pirogoff.
L'amputation de Chopart est encore très -diversement jugée. Les chirurgiens français Malgaigne, Nélaton, Legouest, la condamnent; les Allemands Chelius, Blasius, Textor, Weber, Szymanowski et autres, la regardent comme donnant des résultats favorables dans la majorité des cas. D’après ces derniers, le renversement du calcanéum est loin d’être général. Ainsi Weber, sur 82 cas, cite 50 opérations suivies de succès, quant au résultat définitif. Les récidives ont été fréquentes. La mortalité moyenne obtenue varie entre 5,8 0/0 (Weber) ou 29 0/0 (Sandreczki).
L'amputation sous-astragalienne a donné une mortalité de 7,6 0/0 (Weber). Le résultat définitif de l’opération a été satisfaisant.
D’après Weber, la durée de la guérison dans les amputations de Chopart, Malgaigne, Pirogoff, serait moins longue que celle de l’amputation de Syme. D’une manière générale, on peut dire que les amputations tibio-larsiennes doivent guérir comme les tarso-tarsiennes.
Dans les amputations partielles du pied, pour cause de carie, les récidives peuvent être à craindre.
Sous le rapport des résultats définitifs, les opérations de Pirogoff et de Malgaigne ont paru les meilleures; vient ensuite l’opération de Syme et, en dernier lieu, celle de Chopart. En conservant la portion antérieure du tarse (le scaphoïde), on se place dans des conditions plus favorables poui éviter le renversement.
Je suis arrivé au terme de mon travail et l’on s’attend peut-être à ce que je présente, résumées en quelques lignes, les conclusions certaines de ce long débat. En se pénétrant cependant de la nature de mon sujet et de la marche que j’ai suivie pour le résoudre, on se convaincra sans peine que j’ai dû renoncer, par la force des choses, à poser des lois positives et qu’il n’y a pas de formule générale s’appli-
quant à des faits qui tous se jugent par des considérations individuelles.
D’une manière générale, la nature même de noire science impose à nos déductions une réserve dont on se départit encore trop souvent aujourd’hui. Il est, de plus, de ceS problèmes complexes, surtout ceux qui sont du ressort de la clinique, où nous ne pouvons raisonner que sur des faits particuliers et où un jugement d’ensemble devient extrêmement difficile, sinon impossible. Je crois qu’il en est ainsi pour les amputations partielles du pied, et le désaccord qui règne, à cet égard, parmi les noms les plus illustres dans la science est une preuve de ce que j’avance, et justifie ma réserve. J’ai dit, en outre, que celle-ci est encore commandée par la marche que j’ai suivie dans mon étude. En effet, si j’avais pris pour base d’appréciation la statistique, je n’aurais pas eu le moindre embarras pour conclure, et il m’eût été facile de trancher carrément la question dans un sens ou dans un autre. Mais aussi la conclusion eût été aveugle, comme la méthode qui la fournissait. « Il ne viendra à l’idée de personne, dit Weber, de s’appuyer sur le seul fait, que par telle opération il meurt un peu plus de malades que par telle autre, pour poser ses indications opératoires. »
J’ai, au contraire, pris pour guide l’anatomie et la physiologie pathologique ; or les ressources de ces deux auxiliaires éclairés sont précises dans chaque cas particulier, et dès lors ils peuvent fournir des conclusions individuelles et non des déductions générales. Voilà la vérité qui ressort de tout problème de thérapeutique, laquelle ne se compose pas de lois générales, mais de notions particulières applicables à chaque cas clinique.
« Quand l’anatomie, dit Weber, nous montre qu’une opération réussit mieux qu’une autre, que sa gravité immédiate est moindre, que son résultat ultérieur pour la station et la marche est meilleur, les circonstances seront telles que l’opération devra être préférée. Mais aucune méthode, aucun procédé ne peut remplir toutes les conditions à la fois; car comme règle fondamentale, nous devons toujours enlever
tout ce qui est malade et exécuter l'opération de telle façon que la guérison soit parfaitement assurée.
« La première condition se rapporte principalement aux os, et là il n’est pas toujours possible de fixer à l’avance, dans une carie par exemple, jusqu’où s’étend le mal, et le chirurgien trouve-t-il que son opération n’enlèverait pas tout le mal, il ne devra pas, par un abus de la chirurgie conservatrice, persister dans son premier plan, mais modifier le procédé, afin de remplir son but.
« Pour le second point, la guérison est la plus assurée quand on a des parties molles aussi intactes que possible. Sont-elles traversées par des fistules ou compromises par le fait d’un traumatisme, le chirurgien devra, sans faire attention aux règles de l’amphithéâtre , prendre le lambeau où il pourra, c’est-à-dire où il trouvera des téguments suffisants pour couvrir la plaie. Là encore il ne faut pas sacrifier les suites de l’opération à la conservation et pratiquer une amputation qui n'aura pas un lambeau suffisant. Car rien d étonnant alors si le pro cédé ne réussit pas » (Weber, loc. cit ., p. 373).
Les enseignements de l’anatomie et de la physiologie pathologique comportant les amputations tibio-tarsien nés et tarso-larsiennes qui peuvent guider le chirurgien , sont longuement exposées dans mon travail.
C’est au clinicien, placé en face de son malade, dans l’alternative de telle ou telle opération, de les jeter dans la balance, de les apprécier, afin de prendre une détermination rationnelle et surtout utile au salut de son opéré.
AMPUTATIONS TIBIO-TARSIENNES.
NB. Les lettres (B.), (W.) et (Z) sont des abréviations des noms de Bœckel, Weber, Kestner, et indiquent que les observations
ont été empruntées aux tableaux donnés par ces auteurs.
OPERATEURS
ET CITATIONS
DATE
de
l’opé-
ration
MALADES
MALADIE pour laquelle il a été opéré.
PROCÉDÉ
opératoire.
RESULTAT
IMMÉDIAT
NATURE
de l'opération secondaire qui a pu être pratiquée.
TABLEAU I. — Amputations tibio-tarsiennes (Baudens).
(Tableau extrait du mémoire de 0. Weber.)
Baudens.
Baudens.
7 opérés.
1 mort.
6 guérisons.
Rothmund.
Carie.
Id.
Guérison.
Günther.
Plaie p. arme à feu. Gangrène.
Id.
Mort de pyémie au 7e jour.
Heyfeldeiî.
Carie.
Id.
Guérison.
Morte 19 mois après, de plitliisie.
Id.
Gangrène du lambeau.
Morte par ascite 19 mois après.
Id.
Carie.
Id.
Guérison en 15 jours.
Adelmann.
Gangrène par congélation.
Gangrène. Pye'mie.
Mort le 11e jour.
Rothmund.
Carie.
Id.
Pyémie.
Mort.
