DE CHOPART

La ténotomie a été proposée par MM. A. Petit et H. Harrey. Huguier [Bull. Soc. chir., 1860), Wilms ( Deutsche Klinik , 1852), Bitot l’admettent comme prophylactique. Robert, Velpeau, Jobert, Nélaton, Stansky, Stromeyer l’exécutèrent. Erichsen la recommande encore de nos jours. Mais bien des fois ce moyen fait défaut; aussi est-il généralement rejeté aujourd’hui, et d’après ce que nous avons dit plus haut, il ne peut être d’aucune utilité. Dans certains cas exceptionnels, quand, par suite d’accidents inflammatoires survenus du côté du mollet, il se fait des contractures, ou que, par influence réflexe, les muscles sont tendus, Fremmert pense qu’on peut encore la tenter (loc.

cit., p. 40) comme adjuvant. C’est également la manière de voir de M. Bœckel (thèse citée).

On a encore proposé un autre moyen, c’est celui de laisser aux tendons des extenseurs du pied une certaine longueur, pour qu’ils puissent se cicatriser avec les os; on a même proposé la suture des tendons dorsaux et plantaires; mais ce moyen encore a été insuffisant, puisque ce n’est pas le manque d’action des antagonistes qui produit le renversement.

Guérin et Roux pensaient que c’est par la confection du lambeau qu’il faut tâcher de remédier au renversement du talon. «Quand le lambeau est trop court, dit Guérin , on est obligé de tirailler les parties pour les réunir à la peau de la face dorsale du pied, et le tarse ne peut être maintenu horizontalement.»

D’après la manière la plus juste d’envisager le renversement, on peut poser les règles pratiques suivantes :

1° Pendant le traitement, surveiller la position du membre, empêcher le talon d’appuyer sur le plan du lit et de favoriser la position fléchie de l’article.

2° Éviter avec soin tous les accidents inflammatoires, ou, s’ils se produisent, tâcher d’obtenir une ankylosé en immobilisant le pied dans une bonne position. Nous ne pouvons cependant pas adopter la proposition de Szymanowski, qui voudrait que l’on cherche à obtenir cette ankylosé par des scarifications sur l’article.

3° Éviter de faire marcher trop tôt les opérés, quand il y a encore menace d’accidents inflammatoires.

4° Après guérison, leur donner une chaussure à plan incliné pour soutenir la partie antérieure du moignon pendant la marche, et qui aurait pour but de porter le poids du corps en arrière.

Quand le renversement a lieu légèrement, la marche peut encore s’exécuter. S’il est complet, la prothèse peut nous offrir quelques ressources. Sinon le moyen ultime est de recourir à une autre opération,

d’autant plus indiquée que. dans ces cas, souvent la déformation lient à une récidive de carie.

§ 3. Amputation astragalo-calcanêenne.

Les considérations que nous venons de donner à propos de l’amputation de Chopart se rapportent en partie à l’amputation de Blasius. D’après cet auteur (voy. Blasius, Amput. toto-calcanea. Archiv. fur klin. Chirurg., 1862, p. 521), les quelques faits connus ne sont pas trop défavorables à cette opération. Il fait surtout remarquer qu’il n’y a aucune espèce de raccourcissement dans cette opération et que la marche doit être plus facile même que dans l’amputation de Pirogofï et de Syme, desquelles il la rapproche. Le renversement des os n’est pas, selon Blasius, assez considérable pour empêcher la facilité de la déambulation. Nous ne pouvons nous arrêter plus longtemps à cette opération, dont les faits connus ne sont que très-rares.

§ 4. Amputations antérieures du tarse.

Tous les chirurgiens sont d’accord pour reconnaître que si, dans l’amputation de Chopart, on peut conserver le scaphoïde, on arrive à un résultat définitif meilleur, ce Nous recommandons, dit M. Sédillot, la conservation de cet os dans tous les cas où l’on peut se dispenser de le sacrifier... » «La même recommandation est applicable au cuboïde, aux cunéiformes. Plus on conservera de longueur à l’avant-pied, plus la sustentation et la marche seront assurées. » D’après tous les détails dans lesquels nous sommes entré à propos des résultats définitifs de l’amputation de Chopart, la valeur de cette proposition se comprend aisément.

Bappelons, pour finir ce que nous avons à dire pour les amputations antérieures du tarse, que dans les amputations longitudinales on observe des déviations particulières du pied, consistant en des rotations autour de son axe longitudinal. La plupart des auteurs attribuent ce

fait à la position de la cicatrice et à sa rétraction. Szymanowski , dans son Mémoire sur les amputations partielles du pied , explique ces changements de conformations par des considérations physiologiques qu’il est facile de déduire de ce que avons dit dans nos préliminaires.

§ 5. Amputation ous-astragalienne.

En général, dit Weber ( loc . cit., p. 364), l’ampution sous-astragalienne offre un moignon très-favorable à la sustentation et la marche. La chose se comprend aisément.

On a objecté que les inégalités qu’offre la face inférieure de l’astragale donnent une mauvaise base de sustentation. Mais dans quelques autopsies qu’on a pu faire, et M. Vaquez (thèse de Paris) en cite, on a trouvé que la surface inférieure du moignon était plane et la cavité qui se trouve au-dessous du col de l’astragale comblée par du tissu fibreux. Weber pense qu’il doit même se former du tissu osseux dans l’excavation sous-astragalienne.

Les faits statistiques lui donnent raison: sur 26 cas, Weber note 15 fois une marche facile; malheureusement il n’indique que 2 fois le temps pendant lequel on a pu suivre les malades. M. Vaquez, sur 14 casv cite 12 fois la facilité de la marche; un des malades a été vu pendant quatre ans, un autre pendant cinq.

Les faits donnent donc raison à l’opinion que M. le professeur Sédillot présentait déjà en 1853, dans une communication faite à la Société de chirurgie, et où il s’exprimait en ces termes : «L’amputation sous-astragalienne offre des conditions d’équilibre excellentes, parce que l'axe du corps tombe perpendiculairement sur le centre de l’astragale, qui le transmet directement au sol ; la marche et la station sont parfaitement assurées » ( Bulletin de la Société, de chirurgie , lre série, t. IV, 1853).

Le raccourcissement du membre, d’après M. Vaquez, ne dépasse pas 2 centimètres.

Un point resté longtemps en discussion est celui de savoir si la mobilité de l’astragale après l’opération est conservée. On pensait au début que cette mobilité entraverait la marche. D’après M. Vaquez , tous les amputés qu’il vit conserver la mobilité astragalienne marchaient parfaitement.

Cette mobilité ne doit pas être considérable; car aucun tendon ne s’insère à l’astragale. Elle ne peut provenir que des tendons extenseurs ou fléchisseurs soudés au lambeau calcanéen qui recouvre la face inférieure de l’os. M. Vaquez émet une opinion contraire: pour lui, les tendons se soudent, non à la peau, mais à l’os, et il en résulterait plutôt des avantages que des inconvénients. Staffhorst est du même avis. M. Legouest refuse toute mobilité à l’astragale; selon lui, cet os ne saurait conserver ses mouvements sans se luxer. Cette opinion n’a pas été admise.

Nous ne pouvons passer outre sans appeler l’attention sur la ressemblance de cette amputation, au point de vue du résultat définitif, avec l’opération de Pirogoff. Pous les uns, c’est la première; pour les autres, la seconde qui mérite la préférence. A première vue, nous pouvons trouver un avantage du côté de l’opération de Pirogoff. En effet, dans cette opération, nous obtenons une base de sustentation d’une surface égale, et un moignon, si je puis dire ainsi, homogène. Dans l’amputation de Malgaigne, au contraire, le moignon est composé du tibia et de l’astragale; l’articulation persiste. La base est inégale; elle est formée par la face inférieure de l’astragale. Or la base de sustentation , comme nous avons vu, s’égalise parfaitement. Quant à la mobilité de l’astragale , nous savons qu’elle n’est pas à craindre. Nous ne pouvons donc pas établir de différence sensible entre les deux variétés d’amputations.