OBSERVATION I

Par Oct. GueLLior, interne des hôpitaux, Progrès médical, 1880.

Epithélioma du pharynx et des ganglions cervicaux. — Compression de Ia trachée. — Laryngotomie inter crico-tyroïdienne. — Fracture du cartilage cricoïde.

Le 30 avril 1880, entre dans le service de M. le professeur Gosselin, un employé de chemin de fer, âgé de 57 ans, arrivé de la veille à Paris. Il est atleint d'une dyspnée extrêmement intense, el quoique la voix soit conservée, il est difficile d'avoir beaucoup de renseignements sur la maladie pour laquelle il est venu se faire traiter.

De chaque côté du cou existe une grosse Lumeur dont le début remontait à six mois ; à ce moment, le malade s’est apercu de Ja présence au cou d'une grosseur indolente, dont le développement a été rapide. La respiration est devenue pénible, puis extrêmement gênée et, depuis quatre ou cinq jours, le décubitus dorsal est impossible. X.., a passé ses dernières nuits debout ou assis dans un fauteuil. Il nous à dit que depuis quelque temps il a de la peine à avaler et que, depuis une semaine surtout, il ne s'est nourri que

d'aliments liquides.

Ur

À droite et à gauche du cou, de grosses tumeurs, la gauche un peu plus volumineuse que la droite, occupent toute l'étendue comprise entre le bord inférieur de la mâchoire, en haut, et la clavicule, en bas ; en arrière, il est difficile de les délimiter exactement à cause de la présence des muscles sous lesquels elles s’enfoncent ; en avant, elles laissent entre elles un sillon au fond duquel on sent difficilement le larynx un peu dévié à droite, Ces tumeurs sont résislantes, élastiques et paraissent n'avoir de connexions ni avec le maxilaire inférieur ni àvec la parotide.

La respiration est très difficile : souffle laryngo-trachéal que le stéthoscope semble localiser au niveau de la trachée,

Vu l’âge du malade et le développement rapide de la maladie, on ne peut guère penser à une tumeur ganglionnaire simple. C'est donc très probablement un cancer des ganglions dela région, Mais est-il primitif ou secondaire ? On ne trouve pas de lésions bien nettes des parties avoisinantes; cependant, en portant le doigt profondément dans l’arrière-gorge, on sent sur la paroi gauche du pharynx des granulations et des inégalités. S'appuyant sur la rareté du cancer primitif des ganglions et sur l’exemple d'un autre malade sorti récemment du service et qui, avec des tumeurs ganglionnaires analogues, avait un cancer du pharynx profondément situé, M. Gosselin insiste à sa clinique sur la possibilité d’une lésion semblable chez cet homme.

Restait à expliquer la dyspnée ; on pouvait penser à une compression des récurrents ; mais la voix n’étant pas éteinte et il y avait de la dysphagie.

Les symptômes élant beaucoup plus en rapport avec une compression de la trachée, on procède, le 4 avril, à la trachéotomie.

M. Gosselin choisit la laryngotomie inter-crico-tyroïdienne, suivant la méthode de Vicq d’Azir, récemment remise en honneur et modifiée par M. Krishaber,et seclionne les parties molles avec le thernocautère Paquelin, en vue d'éviter l'hémorrhagie pendant l'opération et l'érysipèle pour plus lard.

Le cautère étant maintenu au rouge sombre, on incise lentement, couche

par couche; la peau et les tissus sous-jacents ne donnent pas de sang; mais

on arrive bientôt sur une masse volumineuse paraissant être du issu morbide,et quicache le cricoïde ; l’incision de cette masse donne une assez grande quantité de sang; on est obligé d'appliquer plusieurs pinces hémostatiques et de faire une ligature ; alors seulement on peut nettement sentir le cricoïde qui, avec tout le larynx, avait été dévié à droite. Puis, avec le bistouri, on ouvre la menbrane crico-thyroïdienne, et sans dilatateur on introduit la canule à bec-de ‘M. Krishaber.

A cause du siège présumé du rétrécissement de la trachée, on avait dû choisir Ja canule la plus grande, qui a environ 12 millimètres de diamètre, Elle fut introduite sans grande difficulté ; on dut cependant forcer un peu pour la faire pénétrer tout entière.

A la suite de cette opération, le malade éprouve un grand soulagement; il peut se coucher et se livrer à un sommeil qu’il ne connaissait plus depuis plusieurs jours; il y a bien encore un peu de dyspnée, mais beaucoup moins qu'avant l'opération.

Les jours suivants, il rejette par la canule une assez grande quantité de mucosités très épaisses.

Le 10 au matin, la respiration est de nouveau très gênée ; les deux tumeurs ganglionnaire sont ramollies, plus volumineuses et la peau est rougeâtre. Deux heures après, le malade s'éteint sans qu'il ait eu le temps d'appeler quelqu'un,

AuTopsie. — Larynx et tracheée : La muqueuse trachéale est injectée

dans toute son étendue; elle est ulcérée superficiellement à la partie postéro-latérale gauche, à 3 centimètres au-dessous du cricoïde. Le cartilage thyroïde est intact; il présente des points d'ossification au niveau de là pomme d'Adam, au bord inférieur et surlout au bord postérieur, y compris les cornes,

La membrane crico-thyroïdienne a élé incisée par le bistouri. En avant d'elle et recouvrant en partie le cricoïde, il existe un prolongement assez volumineux du lissu morbide, ce qui explique suffisamment les quelques difficultés qu'à présentées l'opération et, en particulier, la production d'hé-

morrhagies, malgré l'emploi du thermo-cautère.

En. JO

Le cricoïde est fracturé, Un grand fragment postérieur comprend les quatre cinquièmes du cartilage ; une de leurs faces est irrégulière, l'autre, celle par laquelle ils se correspondent, est, au contraire, assez nelle. L'autre fragment à 8 millimètres de longeur; ses extrémités présentent une surface irrégulière, avec un petit prolongement formé par du tissu ossifié, Tous ces fragments ne tiennent plus que par des lambeaux de muqueuse,

Le cricoïde a 4 points d’ossification : un antérieur, un postérieur, et deux latéraux. |

Les aryténoïdes sont ossifiés à leur base.

OBSERVATION II (inédite).

Déviation du larynx et de la trachée rendant la trachéotomie impossible. — Mort. — Autopsie.

Le nommé C..., âgé de 24 ans, charpentier, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n. 38, le 16 octobre 1881 (service de M. Labbé).

D'une bonne santé habituelle, et sans aucun trouble dans l’état général, ce malade vit apparaître, il y a 6 ans à peu près, une tumeur à la partie antérieure du cou. Jamais il ne ressentit de douleurs. Gette tumeur débuta, dit-il, sur la partie latérale droite du cou, puis augmenta peu à peu de manière à venir faire une saillie de l’autre côté. L'augmentation de volume se fit lentement et progressivement jusque dans ces derniers temps.

Il y a deux mois environ, le malade remarqua que la tumeur grossissait rapidement. Dès lors il fut pris d'étouffements, de dysphagie et les accès d’orthopnée se renouvelèrent fréquemment.

Cet état l’engage à entrer à l'hôpital,

A l'entrée, on constate un goître considérable occupant les deux lobes et l'isthme du corps thyroïde. La nature de ce goître est difficile à déterminer. La tumeur est lisse et assez régulière ; pourtant, en certains points, on sent des bosselures formant des petites saillies arrondies, globuleuses, faisant corps avec la tumeur et que l’on prendrait volontiers pour des ganglions.

La consistance est celle du cartilage en certains points, elle est très dure

Es Ti Dee dans d’autres: enfin, en quelques endroits, on percoit une fluctuation assez nette.

Le malade maigrit peu à peu; la face est vultueuse, les yeux sont saillants et avec cela la dyspnée devient considérable.

Cornage, tirage. Les accès d’orthopnée reviennent à des intervalles de plus en plus fréquents.

Le larynx est porté en masse du côté droit et le cartilage thyroïde répond presque à l'angle de la mâchoire, La thyroïdutomie est regardée comme impossible, et comme la trachéotomie ne donnerait qu'un résultat insuffisant, elle est repoussée.

Le malade meurt un mois après son entrée à l'hôpilal.

Autopsie. — La tumeur occupe le corps tyroïde tout entier. Les vaisseaux du cou sont déviés et absolument adhérents; il faut les sculpter dans la tumeur. Celle-ci est formée de tissu dur, criant sous le scalpel en certains points, dans d’autres par un tissu friable, caséeux, analogue à du tubercule ramolli. L'examen ultérieur dela pièce, au microscope, est confié à M. Mayor (de Clamart). Le larynx est dévié à droite et rejeté à cinq centimètres de la ligne médiane. La trachée, comprise à peu près entièrement dans la tumeur, est détournée, déformée et rétrécie inégalement.

La trachéotomie eût été complètement impossible : il eût été trop pénible de trouver la trachée, au milieu du tissu qui l’entourait. La laryngotomie eût pu se faire ; avec ce procédé, on a des points de repère qui permettent de trouver l’espace inter crico-thyroïdien ; points de repère que l'on n'avait

pas pour la recherche de la trachée déformée et comprimés.