CHAPITRE II

Dans les cas où elle est nettement indiquée, l'intercrico-thyrotomie présente sur la trachéo-

tomie les avantages suivants :

Sûreté et rapidité d'exécution dus à la | non pénétration d'air dans les veines. superficialité de la région grâce à 4 non hémorrhagie. laquelle facilité de repération.

Comparaison à ce point de vue avec la trachéotomie.

Désavantages objectés :

10 Allère la voiæ — non (cas de Moure et de Boursier). La plupart des autres désavantages se produisent chez l'enfant.

20 OŒEdème sous-glottique.

30 Chevauchement des aryténoïdes.

40 Défaut d'espace pour la canule.

5o Dysphagie.

Tels sont, en résumé, les cas dans lesquels la trachéotomie et l’inter crico-thyrotomie peuvent être de mise et les considérations que comporte chacun de ces cas particuliers selon que l’on emploie l’une ou l’autre de ces interventions. Nous allons, maintenant, rechercher d’abord quelles peuvent être d’une façon générale les avantages ou les inconvénients de la laryngotomie. Les premiers peuvent se résumer à deux; la rapidité et la facilité : la première étant d’ailleurs sous la dépendance de la deuxième.

On sait, en effet, que la membrane crico-thyroïdienne est relativement superficielle; en effet, en partant de l'extérieur, on trouve la peau qui est glabre, mince, très souple et très

mobile à cause de l'absence de pannicule graisseux, chez les sujets un peu amaigris; au-dessous une couche sous-cutanée lamelleuse, qui contient dans son épaisseur quelques petites branches veineuses et de fins rameaux nerveux sensitifs. C’est dans ce tissu cellulaire sous-cutané qu'est contenu la veine jugulaire antérieure, généralement volumineuse chez les enfants en cas d’asphyxie, et quelques ganglions lymphatiques ; au- dessous se trouve la couche musculaire composée des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Sur la ligne médiane, on tombe sur un interstice celluleux qui sépare les deux Sterno hyoïdiens unis par une lame aponévrotique. Lorsqu'on a écarté les muscles, on aperçoit immédiatement au-dessous l'espace erico-thyroïdien et la membrane. En somme, l’espace inter crico-thyroïdien est très facile à sectionner et beaucoup plus que la trachée; en effet, le canal aérien à une direction fort oblique d'avant en arrière, il s'enfonce de plus en plus dans les tissus et, selon les régions, on est gêné, ou par la présence du corps thyroïde dont on sait les inconvénients, ou par celle du tronc brachio-céphalique quand on opère à peu de distance au-dessus du bord supérieur du sternum, ou par celle, enfin, du tissu prétrachéal dans lequel, comme 1l en existe les exemples, l’on enfonce quelquefois la canule.

D'autre part, on n’a pas ou peu à redouter d’hémorrhagie. Les vaisseaux sont peu nombreux et il n’existe guère à cet endroit que l’artère laryngée inférieure qui, née de la thyroïdienne supérieure au niveau de sa terminaison dans le corps thyroïde, passe sous le muscle crico-thyroïdien, s’anastomose à plein canal avec celle du côté opposé pour constituer une arcade qui repose le plus souvent sur la membrane cricothyroïdienne. Il peut arriver que cette anastomose se fasse plus haut ou plus bas, comme le montre Tillaux sur une planche de son anatomie topographique. Dans ce cas particulier et

exceptionnel, il eût été possible de faire sa laryngotomie sans hémorrhagie, à la condition d'introduire sa canule bien sur la ligne médiane. Dans chacune de ses interventions, que nous rapportons plus loin, le D' Breffeil a dû, pour faire une hémostase absolue suivant les principes, jeter deux ou trois petites ligatures soit veineuses, soit artérielles.

On n'a pas non plus, précisément à cause de cette supertficialité du lieu sur lequel on intervient, à craindre le phénomène qui se produit rarement cependant, même dans la région audessous, de la pénétration si redoutée de l'air dans les veines.

Enfin une des grandes conséquences de cette superficialité est aussi la faculté avec laquelle on peut se repérer dans ces sortes d'interventions. En effet, on recherche d’abord l'intervalle qui sépare le thyroïde; on perçoit facilement, d'autre part, audessous de ce cartilage, la face antérieure du cricoïde. Il n'y a dans ce cas aucune difficulté à reconnaître la position de la membrane crico-thyroïdienne ; si, au contraire, le malade qu’on opère a le cou gros, ou qu'une tumeur située dans la région vienne à masquer l’espace en effaçant les saillies, une légère pression suffit pour mettre l'opérateur sur la voie. En effet le tubercule médian du bord inférieur du cartilage thyroïde sera toujours perçu malgré l'œdème ou la tuméfaction du cou. Le tubercule constitue un point de repère infaillible, puisqu'on sait que la membrane crico-thyroïdienne est située au-dessous de lui. Si la tension du cou empêche ou gêne l'exploration, il faut relever doucement sa tête de manière à relâcher les téguments situés au devant du larynx. On peut donc affirmer, d'une manière générale, que les points de repère n'échappent, dans aucun cas, à l'investigation à cause de la position superficielle de la région qu'aucune cause ne peut masquer absolument.

D'autre part, on obtient aisément la fixité absolue du larynx en embrassant le cartilage thyroïde entre le pouce et le méius

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de la main gauche, tandis que l’'ongle de l’index accroche pour ainsi dire le tubercule médian de la face inférieure de ce cartilage. De cette maniere le larynx est solidement maintenu dans une position fixe; on n’a plus, de cette façon, à craindre les échappatoires qu'il est si facile de faire dans la trachéotomie.

En somme, sûreté, facilité et rapidité d'exécution, telles sont les qualités d’une intercrico-thyrotomie quand cette intervention est indiquée.

À ces dernières on peut opposer les difficultés nombreuses d'une trachéotomie : hémorrhagies dont les conséquences peuvent être fatales; fixation difficile de la trachée à cause de sa profondeur, temps perdu par l'emploi du dilatateur.

Plus particulièrement la difficulté du repérage constitue parfois un désavantage énorme de la trachéotomie en regard de l’intercrico-thyrotomie. Ainsi, dans certains cas d’asphyxie où le cou est énorme, les veines turgescentes, il n'y a plus moyen de chercher les points de repère, parce que toute compression exercée dans ce but augmenterait le danger. Si l’on intervient, on va au hasard et on fait une incision à l’aveugle sans savoir où se trouve la trachée ni à quelle profondeur. Dans ces cas, la seule opération possible est l’intercrico-thyrotomie. En effet, le larynx est superficiel et sa position est toujours reconnue avec une certaine facilité.

Dans d’autres cas, comme dans l'observation que nous citons plus loin de de Launay, des tumeurs viennent à comprimer et à dévier un canal aérien au point de lui faire faire, comme dans ce cas particulier, un angle droit avec le larynx. Dans ces conditions, une trachéotomie est impossible et la laryngotomie est, à cause de la position du larynx, seule possible,

Ces avantages de l'intercrico-thyrotomie sont très sérieux et dignes d’être tous pris en grande considération ; mais, comme en tout, il y aurait la contre-partie, elle entrainerait des

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inconvénients nombreux dont l’un des principaux est l’altération de la voix.

L'intercrico-thyrotomie laisse-t-elle ces suites fâcheuses? Nous ne le croyons pas et l'observation de Moure et Boursier que nous reproduisons plus loin paraît convaincante; de même celle du goîtreux du docteur Breffeil, qui, grâce à un œilleton percé dans sa canule, peut parler et dont la voix, dans ces conditions, est la même qu’elle était autrefois.

Il est incontestable que si l’on vient à examiner au laryngoscope un malade récemment opéré, on remarquera une rougeur légère et superficielle des cordes vocales sans tuméfaction ni réaction fébrile. Le lendemain, le malade accuse une douleur plus ou moins intense au niveau du larynx. En même temps, le malade peut éprouver une dyspnée assez forte qui disparait très rapidement. Des mucosités sécrétées en abondance viennent obstruer la canule interne, etc., etc.; c'est la suite de cette laryngite; le malade conserve pendant quelque temps la raucité de la voix qu'avait signalée Archambault et qui, en somme, n’est que passagère.

La plupart des autres inconvénients objectés à l’intercricothyrotomie se produisent chez l'enfant ; c’est d’ailleurs en partie pour ces raisons que, de prime abord, nous avons déclaré qu’il était nécessaire de renoncer à cette intervention quand il ne s'agit pas de l'adulte.

Cruveilhier a décrit le premier une forme d’œdème du larynx à laquelle il donne le nom d’œdème sous-glottique. Il occupe la partie inférieure du larynx située au-dessous des cordes vocales inférieures : cette forme devenant chronique peut amener des rétrécissements capables d'empêcher la décanulation du larynx. Cette complication est assez fréquente chez l'enfant; 3 cas de M. Moure en sont une preuve certaine ; mais il est certain qu'elle est exceptionnelle chez l'adulte.

Même elle se produit dans tout autre cas que dans une intercrico-thyrotomie, comme il nous à été donné de l’observer deux fois chez des malades opérés d'urgence par M. Breffeil et à qui il avait pratiqué une trachéotomie intéressant les premiers anneaux au-dessous du cricoïde. Mais il faut des conditions pathologiques particulières, telles qu’une lésion tuberculeuse du voisinage. En revanche, le goîtreux qu'il a récemment opéré et qu’on peut encore surveiller n’a jamais présenté un soupeon de pareille complication.

Une complication non signalée jusqu'ici et qui d’ailleurs ne se produit que chez l'enfant, aussi n’insisterons-nous pas, est le chevauchement des aryténoïdes avec toutes les conséquences qui en découlent au point de vue respiratoire et vocal.

Enfin, on a reproché à la méthode de Vicq d'Azyr d’être dangereuse, hasardeuse en ce sens qu'on est très exposé à ne pouvoir pas introduire une canule dans l’espace intercrico-thyroïdien, celui-c1 étant suffisant. Nous abordons maintenant la question brûlante de notre sujet, c’est là la pierre de touche qui doit décider si la laryngotomie peut soutenir avantageusement la comparaison avec la trachéotomie.

Dans son traité d'anatomie topographique, Tillaux décrit - l’espace crico-thyroïdien de la façon suivante : « Presque linéaire sur les côtés, cet espace, variable suivant les sujets, est un peu plus grand sur la ligne médiane, où il mesure en hauteur 5 à 6 millimètres ». [l parle ensuite de l’étroitesse de cet espace où la canule entre à frottement. Desprès et Nélaton ont la même opinion à ce sujet et ce dernier modifie l'opération en sectionnant le cricoïde même chez l'adulte.

Quand le malade a la tête un peu fléchie sur le cou, il semble, en effet, qu’il n’y à pas assez d'espace pour qu'on y puisse Introduire une canule; mais si l’on installe le patient dans la posi-

tion où il doit être opéré et qu’on procède à des mensurations, ÿ Hirigoyen.

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on constate que la simple incision peut suffire et que le cricoïde bascule assez facilement sur le thyroïde pour qu’on obtienne une augmentation de 2 à 3 millimètres ainsi que l’a démontré Farabœuf à la Société de chirurgie en 1878.

Les recherches de de Launay lui ont permis d'établir qu’en moyenne, l’espace crico-thyroïdien mesure, chez un adulte, de 10 millimètres à 10 millimètres 1/4 dans la demi-extension de la tête, et de 12 millimètres 1/2, en abaissant le cricoïde.

Chez le vieillard, 9 3/4 pour cette première position, et 11 à 11 1/2 pour le deuxième.

Quant aux femmes, il a trouvé en moyenne, chez l’adulte, de 8 et 10 à 11 millimètres ; chez les femmes âgées, de 8 à 10 1/2.

Nous ne pouvons malheureusement pas confirmer ces données par des recherches personnelles sur le cadavre; mais en nous plaçant au point de vue pratique et clinique, nous avons constaté qu'à chaque fois que l’on à voulu intervenir par l'espace crico-thyroïdien, on a trouvé l’espace suffisamment large. Des observations personnelles et une autopsie, toutes choses que nous rapportons plus bas, en font foi. D'autre part, dans la discussion à la Société de chirurgie, M. Poirier a déclaré que sur 150 fois 1l n’a trouvé sur le cadavre l'espace crico-thryroïdien insuffisant qu’une seule fois sur 30 cas. M. Richelot, sur 15 opérations, n'a rencontré qu’un cas où l'espace était plus étroit qu’à l'ordinaire.

Donc, l’espace en question, s’il est trop étroit, ne l’est certainement que d’une façon exceptionnelle et, le cas échéant, on peut sans trop d’inconvénients sectionner hardiment le cricoïde.

De ce fait tombe le plus grand reproche qu'on ait pu faire à la laryngotomie : on peut toujours introduire la canule. Elle n'entre pas à frottement, ce qui, dit Tillaux, pouvait être un inconvénient dans le cas où elle devrait rester en permanence.

D Et Richelot déclare qu’une canule de 8 à 10 millimètres suffit largement à la respiration ; il l’a vue fonctionner pendant de longs mois, elle à toujours été facilement tolérée même chez les tuberculeux et les cancéreux. M. Félizet cite le cas d’un malade qu’il à opéré il y a deux ans et qui tolère fort bien la canule. ;

Du fait, tombe également l’objection de quelques chirurgiens et de Desprès qui déclarent que la présence de la canule peut amener des ulcérations du larynx et que cet accident dépend de la constriction exercée sur cette canule par l’ouverture trop étroite de l’espace. Erischen, dont l'autorité en ce sujet fait loi, a eu, dans sa clientèle, des malades qui ont porté des canules d’argent pendant un nombre considérable d’années sans que, dans aucun cas, elles aient amené d'irritation spéciale. |

Il est cependant évident qu'il peut survenir des rétrécissements pathologiques de cet espace, par exemple, dans le cas de laryngo-sténoses anciennes où les articulations cricothyroïdiennes sont complètement enkylosées ; dans le cas d’abcès se développant sur les côtés du larynx et venant faire saillie au-dessous des cordes vocales, enfin, dans certains œ{lèmes chroniques, dus souvent à la nécrose du cricoïde, mais ces exceptions d'ordre pathologique n’infirment pas la règle posée plus haut.

Les mensurations de l’espace crico-thyroïdien pratiquées chez des enfants, nous font admettre que la laryngotomie n’est pas praticable chez eux, faute de place.

D’après Chouky, à partir de 5 ans une canule ordinaire pourrait traverser le ligament, la membrane sans agrandissement de l’incision.

De Launay repousse cette limite jusqu’à 12 et 13 ans.

Nous adopterions volontiers cette manière de voir.

Une des complications sérieusement objectées à la laryngotomie intercrico-thyroïdienne est la dysphagie. Il est incontestable qu'on la retrouve chez la plupart des malades; elle se traduit par une gêne assez intense dans la gorge, et qui empêche le malade d’avaler, ou ne lui permet la chose qu'avec de la difficulté et de la douleur. Même les aliments liquides éprouvent comme un temps d'arrêt avant leur entrée dans l’estomac. Mais ce phénomène est heureusement extrêmement passager et disparaît habituellement vers le deuxième jour, ce qui veut dire qu’en somme c’est une complication secondaire qui ne contrebalance certainement pas les avantages précités.