Imgerr et Mas. Gaz. des Hôpitaux, 1909, n° 8g, p

3. IsrAËL. Deutsche med. Wochenschrift, t. XXIV, 1898, n° 98.

4. Koznic et PEers-Leuspex. Deutsche Zeilschr. {. Chir., t. LV, 1900, n° 1.

RD culose du tissu rénal glandulaire; 2° la pyélite tuberculeuse.

KapsaMMER! reconnaît, après avoir éliminé la tuberculose miliaire, cinq formes de tuberculose rénale: 1° la néphrite tuberculeuse; 2° la forme infiltrée qui conduit à la sclérose rénale; 3° l’ulcération tuberculeuse des papilles; 4° la forme caverneuse; 5° la pyonéphrose tuberculeuse.

Von OPPEr* décrit : la néphrite tuberculeuse corticale; 2° la néphrite tuberculeuse médullaire. De cette dernière proviennent : 1° la néphrite tuberculeuse pyramidale; 2° la tuberculose rénale caverneuse; 3° la pyonéphrose et l’hydronéphrose tuberculeuses; 4° l’atrophie tuberculeuse du rein.

LeGuEu, synthétisant dans son Traité chirurgical d'Urologie (rg10) les travaux de ses devanciers, étudie: a) la tuberculose miliaire; b) la tuberculose nodulaire: c) la tuberculose ulcéro-caverneuse (pouvant conduire à la pyonéphrose); d) la tuberculose massive du rein; e) l'hydronéphrose tuberculeuse; f) la tuberculose rénale polvkystique; g) les néphrites tuberculeuses.

Parmi ces formes, quelques-unes ne retiendront pas notre attention. La forme polykystique par exemple, décrite par KLIPPEL , PETIT et LORENZO", Turrier*, Curnis et CaRLIER°, et tout récemment encore par Pousson, est très rare. Aucun des cas opé-

1. KapsamMEer. Nierendiagn. u. Nierenchirurgie, 1907. >. Von OPrer. Tub. der Nieren. Folia urologica, t. 1, 1907-1908, p. 438. 3. Kiiprez. Bull. Soc. anat. Paris, 1898.

Soc. anal. Paris, 1901, p. 616.

4. Perir et Lorenzo. Tuberculose kystique du rein sans pyonéphrose. Bull. D. Turrier. Archives gén. de médecine, 1892.

6. Curnis et Carrier. Annales génito-urin., 1906, vol. I, p. 1.

En 0 CR

rés par M. ANDRÉ n'appartient à cette catégorie. Plusieurs des cas publiés sont du reste contestables.

L'hydronéphrose tuberculeuse, réalisée expérimentalement par ALBARRAN, à élé étudiée à nouveau au point de vue expérimental par BERNARD et SALOMON en 1909, et tout récemment par BERNARD (1910). Elle se rencontre habituellement dans le cas de diminution du calibre de l’uretère sous l'influence d’une urétérite tuberculeuse; parfois aussi la tuberculose survient sur un rein en état d'hydronéphrose intermittente’, ou dans des cas d’hydronéphrose congénitale.

GouiLLoup et RAFIN, LENORMANT et HerTrz-BoyYEr ont récemment publié des cas opérés de cette variété.

Dans plusieurs observations, l'hydronéphrose n’occupait qu'une partie du rein (cas d’ALBARRAN?’, d'EzroT, de RAFIN).

C'est en somime une forme rare, qui n’est pas représentée dans les observations de M. ANDpRé.

La tuberculose massive du rein et la tuberculose rénale à forme fibreuse, rares toutes deux, ont été considérées par plusieurs auteurs comme des formes de guérison. Nous les étudierons au chapitre IV, au moment où nous discuterons l’importante question de la curabilité de la bacillose rénale.

Habituellement, lorsque le chirurgien est appelé à faire la néphrectomie d’un rein tuberculeux, il se trouve en présence d’une fuberculose caverneuse.

Ainsi sur 64 cas opérés par M. le Prof. agrégé ANpRé, 46 fois le rein contenait une ou plus souvent plusieurs cavernes.

1. Lecueu. Rein tuberculeux et rétention rénale. 2. ALBARRAN. Bull. et Mém. Soc. Chir. Paris, 1901, p. 947.

Le rein, dans cette forme, est la plupart du temps augmenté de volume, mais son aspect extérieur peut aussi être absolument normal. Plus rarement lorsque au processus de caséification s'ajoute un processus sclérosant, il est diminué de volume au point de ne plus peser que 98 grammes (cas de RaFIN) où même 70 gramimes (cas de LOUMEAU, GENOUVILLE).

À la surface du rein se voient souvent des bosselures qui correspondent à des cavernes. La périnéphrite est fréquente. A la coupe, le rein est creusé de cavités (cavernes) séparées par du tissu sain ou malade à un degré variable. Ces cavernes, remplies de pus. prennent naissance en des endroits variables du tissu rénal. L'opinion de BronNGerRsMA" leur assignant presque toujours une origine médullaire est manifestement exagérée; car elles débutent souvent dans la substance corticale®

Presque toujours multiples, siégeant plus souvent mais non exclusivement au pôle supérieur du rein, ces cavernes constituent des cavités irrégulières, à surface interne déchiquetée, tapissée de grumeaux purulents; parfois on y trouve de petits calculs secondaires (ex. : obs. VIID.

Microscopiquement les parois des cavernes sont formées de trois couches; l’une, interne, est de nature caséeuse; la couche moyenne est formée de follicules tubereuleux englobés dans du tissu fibreux: la couche externe enfin, est constituée par des tubes urinifères infiltrés de cellules embryonnaires et séparés les uns

des autres par du tissu sclérosé.

1. BroNGEnsma, IT Congrès international d'urologie, Paris, 1908:

Lorsque des adhérences très denses se sont formées entre la capsule fibreuse et la capsule adipeuse du rein, el que la paroi d’une caverne superficielle cède, son contenu se répand sous la capsule propre et y constitue une collection fluctuante (DosriNG)!. Parfois le liquide épanché est constitué par du sang : on a alors affaire à une hématonéphrose sous-capsulaire (CarueLiN)*. Plus souvent il s’agit de collections purulentes.

Dans d’autres circonstances une caverne peut s’ouvrir dans le tissu périrénal et être l’origine d’une variété d’abcès froid périnéphrétique.

M. le Prof. adjoint VaurRI* à rapporté une observalion dans laquelle une caverne du pôle rénal supérieur Communiquait avec la plèvre.

L'abouchement d'une caverne à l'intestin, à la peau et dans les bronches (PiLLer)*, a été signalé, mais il s’agit là de faits exceptionnels.

La tuberculose pyonéphrotique (pyonéphrose tuberculeuse ouverte) est une forme rencontrée assez fréquemment par le chirurgien (13 fois sur 64 cas dans la statistique de M. Axpré). Le rein est alors très augmenté de volume, parfois énorme, et parsemé de cavités purulentes dont quelques-unes peuvent communiquer entre elles et déverser leur contenu dans le bassinet dilaté. Il ne subsiste presque

1. DorrinG. Beitr. z. Nienrenchir. Deutsche Zeilschr. f. Chir. 1909, t. CI, f. DT

>. CarTueuin. Hématonéphrose sous-capsulaire dans une tub. rénale caverneuse; néphrectomie. Bull. Soc. Analomique, 1907, n° 5, p. 4o1.

In. XVe session Ass. franç. urol., Paris, 1911, p. 247-256.

3. VaurRIN. Présentation d’un rein tuberculeux (Soc. méd. Nancy), Revue médicale de l'Est, 1904, p. 745.

h. Pizcer. XIVe session de l'Ass. franç. d'Urologie, Paris, 1910, p. 451.

Larcore plus de substance rénale saine, et la valeur fonctionnelle de l'organe est à peu près nulle.

Il s'agit, en somme, de la forme précédente, arrivée à un stade plus avancé. L'infection secondaire à envahi le rein, et la diminution du calibre de l’uretère due à l’urétérite a amené la rétention.

On décrit aussi très souvent sous le nom de « pyonéphrose » des augmentations de volume moindres du rein, dues à la fusion de plusieurs cavernes, sans que le bassinet soit notablement dilaté; ce qui est la caractéristique des pyonéphroses descendantes. Enfin — mais il s’agit alors d’une origine beaucoup moins fréquente — cette variété de pyonéphrose survient à la suite d’une hydronéphrose tuberculeuse.

Rarement il sera donné à un opérateur d'enlever un rein à la période de tuberculose nodulaire qui conslitue un stade précoce de la tuberculose rénale, car la plupart des malades ne viennent consulter qu'à une période bien plus avancée de leur affection.

Dans cette forme, ou plutôt ce premier stade de la tuberculose ulcéro-caséeuse, on aperçoit à la surface du rein et surtout dans son épaisseur des tubercules conglomérés présentant l'aspect de noyaux jaunâtres qui tranchent sur le tissu rénal normal. Les plus gros de ces nodules ont le volume d’une pelite noix, les plus petits celui d’un pois. A la coupe, ils sont grisâtres, parfois déjà en voie de ramollissement. Leur siège le plus habituel est la substance corlicale, mais la substance médullaire n’en est pas exemple contrairement à l'opinion de BRONGERSMA.

Nous avons observé des tubercules encore crus,

ie caractérisant la phase de tuberculose nodulaire, sur plusieurs des reins de la collection de M. le Prof. ANDRÉ, mais sur presque tous se trouvaient, en outre, des lésions plus avancées, des cavernes. Quatre cas (obs. XV, XXXVII, EX et LXI) nous semblent former une transition entre la tuberculose nodulaire et Ja tuberculose caverneuse.

Quant à la tuberculose ulcéreuse des papilles, (« Papillartuberkulose » des Allemands), dont nous ne possédons aucun cas personnel, elle présente ceci de particulier qu’elle donne lieu de très bonne heure à des troubles urinaires (hématurie, pyurie) qui incitent le chirurgien à pratiquer une néphrectomie précoce.

Après ISRAËL, qui a décrit cette forme relativement rare, Nicozicx, DOLLINGER, SCHNEIDER, GÉRARD et LECLERCQ, TITTINGER, etc., ont publié des cas opérés dans ces conditions, avec des résultats très favorables.

M. CaATHELIN nous montrait tout récemment deux pièces de néphrectomie où seules quelques extrémités papillaires étaient atteintes; le reste de la substance médullaire et la substance corticale étaient vierges de toute lésion”.

M. le Prof. Hocne a eu l’occasion d'observer une pièce nécropsique sur laquelle le processus tuberculeux s'était borné à ulcérer une seule papille. (Le rein en question se trouve au Musée d'anatomie pathologique de la Faculté.)

1. M. CarTneun à publié, depuis, les deux cas en question. Voy. XV8 session Assoc. franç. Urol., Paris, 1911, p. 521-538.

ne

La tuberculose ulcéreuse des papilles n'est en somme qu'une variété à localisation spéciale de la tuberculose ulcéro-caséeuse observée à un stade précoce. Il est possible que beaucoup de reins tuberculeux enlevés à une période avancée aient présenté ce mode de début (Scaneiner!, TirriNGER?): mais les faits relatifs à cette variété ne sont pas encore suffisamment nombreux pour permettre de trancher la question.

L'étude anatomo-pathologique que nous venons d'esquisser nous montre que, en mettant à part certaines formes exceptionnelles, les catégorisations des auteurs ne correspondent pas à des entités anatomiques distinctes, mais bien plutôt à des stades successifs et progressifs de l’évolution du processus infectieux. À la période nodulaire déterminée par l'intrusion du bacille de Koch dans le rein, succède la période des cavernes. La pyonéphrose correspond à la phase ultime. Telles sont les étapes de la forme infiltrée ulcéro-caséeuse de la tuberculose rénale.

Le caractère commun des formes précédentes, caractère qui intéresse au plus haut point le chirurgien, consiste dans l'unilatéralité habituelle des lésions, surtout au début.

La fréquence de cette unilatéralité a déjà été notée il y a nombre d'années.

VIGNERON dans sa thèse” indiquait, sur 205 cas, Scaneiner. Folia urologica, 1909, t. II, p. 515.

Tirninéer. Wiener med. Wochensehr., 1911, p. 2300. VicxeroN. Thèse de Paris, 1891-92.

AD — 99 fois la localisation à un seu] côté. Cette statistique infirme l'opinion de FürBriNGeR! pour qui la bacillose rénale serait le plus souvent bilatérale.

HaLLé et Morz, sur 111 cas, trouvent So tuberculüses unilatérales contre 22 bilatérales, bien qu'il s'agisse dans leur statistique, comme dans celle de ViGneroN du reste, uniquement de faits nécropsiques, c'est-à-dire, en général, de cas très avancés.

Les chirurgiens, et à leur tête ALBARRAN, ISRAËL et CASPER, n’ont pas peu contribué à démontrer que, dans les cas au début de l'affection, l’unilatéralité est plus fréquente encore.

MirABEAU* ne trouve l’unilatéralité de la néphrotuberculose que dans 50 p. 100 des cas.

ALBARRAN”’, par contre, indique pour la bilatéralité une proportion de 15 p. 100 environ; l’unilatéralité s’observerait donc dans 85 p. 100; pour KRÔNLEIN, dans 92 p. 100 des cas.

D’autres chirurgiens donnent des résultats à peu près semblables. Ainsi KapsauuEeRr signale lunilatéralité dans 57 p. 100, DEsxos dans 85 p. 100, BRoN- GERSMA dans 86 p. 100 des faits. Pour ce dernier urologiste, la bilatéralité serait bien plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte.

Nous croyons inutile de multiplier les exemples. Ce qui ressort de toutes ces statistiques, principale-

1. Füreriwcer. Mal. des org. génito-urin. Traducton française, &. IT, Paris,

>. Mimageau. Sur la tuberculose rénale. Sociélé de gynécologie de Munich, 15 février 1905; Presse médicale, 25 mars 1905.