ALBARRAN. Presse médicale, 1909, n

re . . . . LA L , ment. des statistiques cliniques et opératoires, cest que tous les auteurs admettent aujourd'hui la très grande fréquence de l’unilatéralité, surtout initiale, des lésions.

Dans une forme dont nous n'avons pas encore parlé, la bilatéralité est au contraire la règle presque absolue : il s'agit de la tuberculose rénale miliaire ou granulique. Lorsqu'elle est aiguë, et c'est le cas habituel, on trouve à l’autopsie des sujets les deux reins comme criblés de grains de plomb; à la coupe, on aperçoit des granulations très fines, grises, translucides ou jaunâtres, disséminées dans la substance corticale et les pyramides, et dénotant l’envahissement tuberculeux des reins. Dans les autres organes se trouvent des granulations identiques.

CHAUFFARD et CASTAIGNE ont établi que la granulie peut s'attaquer dans certains cas aux reins à l’exclusion des autres organes. Parfois même elle est unirénale (forme chronique de la tuberculose miliaire) et relève alors de l'intervention chirurgicale; car, abandonnée à elle-même, cette forme évolue habituellement vers la caséification.

ALBARRAN à publié un cas de tuberculose rénale miliaire unilatérale opéré avec succès, et GAUTHIER (in FayoL) en aurait vu enlever un autre à Necker; mais de tels faits sont exceptionnels’.

1. Citons encore les cas de Braver (in The Lancet, 1889, p. 1318), cas

nécropsique; et de Carmerin (in Atlas d'anal. path. chir.-urin., pl:=V),=cas opératoire.

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Lésions associées

Un point d'anatomie pathologique sur lequel insistent peu, en général, les traités classiques, c'est lassociation, au niveau d’un rein, de lésions diverses avec des lésions tuberculeuses. Sans parler de la néphrite toxique siégeant non seulement comme nous le verrons au niveau du rein congénère, mais aussi dans les portions du rein malade épargnées par la tuberculose, sans insister sur le cancer (obs. de Mor- RIS, RAYER, ALBARRAN, LEGUEU, MARION), sur le kyste hydatique (obs. de LEGUEU) qui peuvent coïncider fortuitement avec la tuberculose du même rein’, nous ferons quelques remarques au sujet de la lithiase rénale.

Des calculs secondaires phosphatiques, se formant dans des cavernes tuberculeuses, voilà un fait qui, sans être d'observation banale, n’est pas exceptionnel.

Nous citerons, à titre d'exemple, le fait curieux, rapporté par Nicoricn®, d’un calcul phosphatique, qui, logé dans le bassinet d’un rein unique tuberculeux, avait déterminé de l’anurie. Un autre cas très intéressant de tuberculose et de lithiase secondaire existant sur le même rein a été publié par RaFiN (obs. LXITT de la thèse de PAGES).

Mais parfois l’on constate des lésions bacillaires greffées sur un rein anciennement lithiasique ou plus

1. Les relations du rein mobile avec la tuberculose rénale seront étudiées au chapitre : Etiologie (II partie).

>. Nicoricn. Anurie calculeuse opérée au 159 jour. Rein unique tuberculeux. Guérison. VII® session de l'Association françg. d'Urologie, Paris, 1903, p. 659.

Mia rarement des lésions associées de tuberculose et de lithiase ayant évolué simultanément.

Des faits très intéressants de cette nature ont été observés notamment par ALBARRAN, KüMMEL, Nicoricn, ISRAËL, RAFIN, RUOTTE, CARLIER, WiLp- BOLZ, GUISY, FERRANINI. TUFFIER, en 1909, présentait à la Société de chirurgie un rein tuberculeux contenant un calcul urique, et GuinARD disait, dans la même séance, avoir observé une pièce analogue. Le Fur, en 1910, montrait à la Société des chirurgiens de Paris un rein contenant quatre calculs et présentant des lésions bacillaires.

Nous avons tenu à signaler ces faits encore peu connus, parce que dans les observations de M. le Prof. agrégé ANDRÉ se trouvent deux cas de ce genre (obs. XLVIT et LIV). Nous y reviendrons plus loin à propos des causes prédisposantes de la tuberculose rénale.

Ajoutons que, même pièces en main, il n’est pas toujours facile de dire lequel des deux processus, lithiasique ou bacillaire, a été le premier en date; RariN, GiüULIANI l'ont fait remarquer avec raison.

Nous ne saurions terminer cette étude anatomopathologique sans signaler la présence possible de ganglions tuberculeux dans la région du hile (dans un cas nécropsique inédit, l’un de ces ganglions mesurail 10 centimètres de long) et la fréquence, on pourrail presque dire la constance, des lésions périrénales.

La périnéphrite scléro-lipomateuse est celle qui se rencontre le plus souvent. Plus accentuée en gé-

1. AzBarRan. Coexistence dans le même rein d’une hydronéphrose calculeuse partielle et de lésions tuberculeuses. Bull. et Mém. Soc Chir. Paris, 101, p. 947-990.

CE néral dans les cas avancés, elle fusionne toutes les couches adipeuses périrénales en une coque qui se poursuit le long des vaisseaux jusque vers la colonne vertébrale. Les adhérences de ce tissu scléreux avec le péritoine, le côlon, la veine cave, peuvent créer de grosses difficultés opératoires. On en est réduit souvent à pratiquer une néphrectomie sous-capsulaire. Plus rarement la coque adhère si fortement au rein lui-même qu'on est obligé de faire une néphrectomie par morcellement (obs. LIV).

Les abcès périnéphrétiques ne sont pas exceptionnels, qu'ils proviennent d'une infection secondaire ou qu'on ait affaire à un véritable abcès froid, dû à un processus caséeux au niveau de la capsule graisseuse (TUFFIER, ISRAËL, RAFIN, M”° DALAYRAC, obs. LIT de M. Axpré). Ils communiquent parfois avec des cavernes intra-rénales, avec la plèvre, avec le tube digestif, surtout avec le côlon et le duodénum (v. MuürALT’, RAriN). Rarin fut même obligé, dans un de ces derniers cas, de suturer le côlon. Dans cerlains cas, la collection descend dans la fosse iliaque et simule un volumineux abcès ossifluent (2 cas de RariN). D’autres fois, ces abcès s'ouvrent à la peau lombaire. La coexistence d’un abcès périnéphrétique avec la bacillose rénale n’assombrit guère, en général, le pronostic de cette affection.

Dans des formes peu avancées, la graisse périrénale paraît souvent saine. Mais LEGUEU” a montré que des lésions tuberculeuses pouvaient être décelées au