BosckeL (A). Journal d'Urologie, 1912, n° 3 (loc. cit

2. Poussox. Lithiase urinaire et tuberculose. Bull. Soc. Chir. de Paris, 1907, p. 829-83r.

Dar Le

nous semble prédisposée, tôt ou tard, à faire du sable.

4° Lésions génitales et pulmonaires

Sur 31 malades du sexe masculin, 16 ont présenté des lésions génitales, la plupart avant, quelques-uns après la néphrectomie.

Ces lésions constituent un facteur d’aggravation, puisque sur ces 16 malades, 6 sont morts ou n'ont été améliorés que passagèrement, et que 7 d’entre eux ont présenté une inoculation post-opératoire positive. De plus la persistance des lésions vésicales est souvent due à la tuberculose génitale, comme nous l'avons fait remarquer plus haut.

Dans la moitié des cas, des lésions légères de la prostate et de l’épididyme ont régressé après la néphrectomie; dans 4 cas on fut obligé d'intervenir pour ces lésions après l’ablation du rein (incision d’abcès de la prostate, castration, épididymectomie).

En ce qui concerne les lésions pulmonaires, voici ce que nous avons été à même d'observer : 8 opérés sont morts présentant des signes de tuberculose avancée des deux poumons. Chez 7 autres, atteints de bacillose bien évidente, les Jésions pulmonaires, loin d'évoluer, s’améliorèrent visiblement.

Ces constatations prouvent, une fois de plus, les modifications favorables que peut opérer sur ces lésions la néphrectomie pratiquée en temps utile”.

5° État du rein restant

L'état du rein unique chez les néphrectomisés est des plus importants à considérer.

1. Ramin. Des lésions génitales tub. consid. au point de vue de la néphrectomie. XIII sess. de l'Ass. franc. d'Urologie, Paris, 1909, p. 511-515

Pour apprécier sa valeur, plusieurs moyens sont à notre disposition.

La palpation ne fournit en général que peu de renseignements utiles. En effet, souvent un rein peut être très malade sans qu'il soit perceptible à la palpation. D'autre part, lorsqu'un rein est nettement augmenté de volume, il ne faut pas en déduire forcément qu'il est malade; car l'hypertrophie compensatrice, préexistant d’ailleurs à l'intervention, s’exagère encore après la néphrectomie et peut donner le change. Dans ces conditions, d’autres moyens d'investigation sont nécessaires pour éclairer le chirurgien.

La douleur lombaire, pour les mêmes raisons, n’a pas plus de valeur; nous avons souvent été à même de le constater.

La radiographie, que nous n’avons pas utilisée dans ces circonstances, a révélé à Lipmanx-Wuir! une augmentation considérable de volume du rein unique chez une femme de 4o ans, néphrectomisée quatorze ans auparavant. Ce moyen d'exploration est assurément intéressant, mais d’une utilité contestable, sauf en cas de calculose.

Exceptionnellement le chirurgien aura l’occasion de constater de visu la forme, le volume, la consistance de l'organe restant, au cours de certaines opérations ultérieures pratiquées sur ce rein, comme le prouve l'observation XLVIIL, sur laquelle nous reviendrons dans un instant. Il se souviendra toutefois,

T. Libmanx-Wuzr, Centralbl. Î. Harn. u. Sezualorg., 1809, vol X, p. 457.

me ainsi que le rappelle Pizcer', que « tenir un rein dans Sa Main rest pas connaître sa valeur sécréloire ».

La cystoscopie, et en particulier la méatoscopie, permettent parfois de dépister une tuberculose commençÇante du rein unique (obs. XID.

L'examen chimique et histologique de l'urine, son. inoculation au cobaye surtout, présentent une valeur bien supérieure aux modes d'exploration précédemment décrits.

La quantité des urines s’est révélée normale chez la plupart des opérés que nous avons revus. Chez presque tous le rein fonctionne d'une façon parfaite ou tout au moins suffisante au point de vue de l'élimination; chez quatre, toutefois, le taux de l’urée est légèrement au-dessous de la moyenne.

Le rein de plusieurs d’entre eux, légèrement altéré avant la néphrectomie, ne paraît cependant pas tout à fait sain, car quelques-uns présentent de la polyurie (3 litres et demi dans le cas XXX); et chez 16 l'urine contient encore une faible quantité d’albumine; mais chez tous les autres, l’albumine, souvent très abondante avant l'opération, a complètement disparu à la suite de la néphrectomie, ce qui prouve l'influence favorable de cette dernière sur les lésions de néphrite du rein restant.

La cylindrurie, constatée chez 2 opérés (obs. XVIII ef XLVIIT), ne nous semble pas d’un pronostic mauvais; d’une part, il ne s’agit que de cylindres hyalins; d'autre part, l'hypertrophie compensatrice peut, à

1. Prrcer. Des pyonéphroses tuberculeuses. Huit cas opérés et suivis de un à cinq ans. Sept cas inopérables. La Normandie ,médicale, 1% juillet 1912.

sou —

elle seule, amener de la cylindrurie, sans qu'on ait à invoquer une néphrite à proprement parler, si l'on en croit ISRAËL.

En ce qui concerne l'analyse chimique, l'urine vésicale est suffisante pour apprécier la valeur fonctionnelle du rein unique.

Il est évident que, pour l’examen histologique, la recherche du pus en particulier, il serait préférable de faire porter les recherches sur l’urine retirée par cathétérisme urétéral; car de l'analyse de l'urine vésicale seule, on ne saurait tirer des conclusions fermes quant à la provenance — rénale ou vésicale — du pus.

Nous n'avons pas voulu imposer, dans un but uniquement scientifique, et non directement pratique, celte épreuve assez pénible à nos malades, qui, d’ailleurs, l’auraient probablement refusée.

Nous n'y avons eu recours qu'une seule fois (obs. XV) chez une malade qui souffrait de son rein. À l'examen l'urine ainsi retirée se révéla du reste normale, alors que l'urine yésicale renfermait une petite quantité de pus.

Dans 27 cas sur les 41 considérés (voy. suprà) les urines ne contenaient aucun élément pathologique (sauf, dans quelques cas, une très faible quantité de leucocytes); dans 2, nous l'avons vu, on trouva des cylindres hyalins; enfin dans 12, une quantité plus ou moins notable de pus, dont l’origine était probablement non pas rénale, mais vésicale; les signes cliniques el cystoscopiques plaidant en faveur de cette dernière hypothèse.

L'inoculation au cobaye, épreuve qu'il n'est pas indispensable de pratiquer dans tous les cas pour diagnostiquer une tuberculose rénale, s'impose au contraire lorsqu'il s’agit de se rendre compte de l’intégrité du rein restant au point de vue bacillaire.

Utilisée après un traitement médical, dans le dessein de se rendre compte de l'effet de ce dernier, elle ne présente qu'une valeur restreinte, à cause de la possibilité d'une exclusion du rein malade par oblitération de l’uretère. Par contre, après la néphrectomie, l’inoculation est des plus démonstratives, tout au moins dans les cas où elle est négative; la guérison pouvant alors être affirmée d’une façon certaine.

De nos 4r cas, il faut en défalquer 3, les cobayes étant morts d'infection peu après l’inoculation. I en reste donc 38 : 30 fois nous avons obtenu un résultat négatif; 8 fois un résultat positif.

Nous pouvons donc considérer que 30 opérés AU Moins, sur les 64 de M. ANDRÉ, sont qguéris, soit 47

Ces 30 cas correspondent précisément à ceux dont J’état général s’est le mieux remonté et dont les troubles vésicaux ont disparu.

Quant aux cas défavorables (inoculation positive), ils ont trait aux néphrectomisés les plus récents, c’està-dire à ceux dont la vessie est encore malade actuellement, le rein fonctionnant tout à fait bien au point de vue de l'élimination.

Sans oser affirmer l'intégrité du rein unique au

. 1. Dans la statistique de LeGuEu el Cnevassu « la moitié des opérés est

guérie complètement ».

point de vue bacillaire, nous croyons donc que, chez la plupart de ces 8 derniers néphrectomisés, l’inoculation positive provient des lésions vésicales tuberculeuses non encore cicatrisées, et qu'on peut escompter chez beaucoup d'entre eux une guérison complète.

Le bacille de Koch, en effet, met parfois un temps fort long, un an ou plus à disparaître; PaGÈs (loc. cit., P 76) a donné des chiffres probants à l’appui de cette assertion. Nous-même pouvons citer l'exemple d’une opérée (obs. XLVIIT), chez laquelle, au bout d’un an, l'urine tuberculisait le cobaye; six mois plus tard, l'inoculation devenait négative.

Les urines des 7 derniers néphrectomisés de notre Maître n'ont pas encore été inoculées. Il est probable que, étant donné leur excellent état de santé actuel, les suites éloignées seront favorables pour la plupart d’entre eux.

L'étude qui précède confirme les résultats cliniques et expérimentaux signalés par différents auteurs dans ces dernières années.

Cela revient à dire que, lorsque le rein restant est indemne de toute lésion, il suffit amplement, grace à l'hypertrophie compensatrice dont il devient le siège, à assurer à lui seul la dépuration urinaire’.

Il en est ainsi dans les conditions normales de la. santé. Reste à savoir si certains états physiologiques ou pathologiques, tels que la grossesse, les infections,

les traumatismes, les interventions chirurgicales, ne 1. Cons les travaux récents sur cetle question à l'Index bibliographique.

Voy. en particulier : Ferro. Du fonctionnement du rein restant après la péphrectomie. Thèse de Bordeaux, TO10-1917, n° 44.

jes modifieront pas. C’est le point que nous allons maintenant brièvement étudier.

6° Grossesse Interventions chez les sujets néphrectomisès

Plusieurs travaux d'ensemble ont paru récemment sur la question ‘si intéressante de la grossesse chez les néphrectomisées. Nous citerons notamment ceux d'ISRAËL', GERMAIN’, RArIN’, Pousson“, BLEYNIE”, HARTMANN*.

Ce dernier auteur conclut qu’ « après la néphrectomie la grossesse suit son évolution normale, que l’accouchement se fait sans incidents, que la mère peut allaiter son enfant ». ISRAËL, de son côté, a noté 15 grossesses chez 8 de ses néphrectomisées pour tuberculose. Jamais il n’a vu d'influence défavorable de la néphrectomie ni sur la grossesse ni sur l’accouchement.

En ce qui nous concerne, nous avons noté que 2 opérées (obs. X et XXXV) ont accouché sans difficulté, 2 ans et 0 mois après la néphrectomie. À aucune période de leur grossesse, ces malades n'ont présenté d'albuminurie. Notre Maître, M. le Professeur HAUSHALTER, de son côté, a bien voulu nous signaler un fait ayant trait à une femme néphrecto-