MO

Ces symptômes ne faisant que s’accentuer, le malade est admis à l'hôpital.

ÉTAT ACTUEL. — Vessie. — Actuellement les mictions se font toutes les demi-heures le jour, toutes les heures la nuit. Les urines sont presque toujours troubles, mais ne font pas un dépôt très abondant. Depuis le début de la maladie jusqu’à il y à deux ans, le malade a eu parfois, en allant à la selle, quelques hémaluries terminales qui ne se sont plus reproduites depuis. Les mictions sont toujours douloureuses.

Urèlre. — Un explorateur n° 22 révèle dans la région périnéobulbaire quelques indurations; la région prostatique est douloureuse. L'introduction du cathéter dans la vessie fait souffrir le malade. La capacité est du reste fort réduite : la vessie tient à peine 4o grammes de liquide.

Reins. — Les reins ne sont pas perceptibles ni douloureux à la pression.

Appareil génilal. — Au toucher rectal, on trouve une prostate volumineuse; le lobe gauche est induré de même que la vésicule séminale gauche qui est comme injectée au suif. L'épididyme gauche est induré et bosselé. Cicatrice ancienne sur le scrotum, en avant et à gauche provenant de l’abcès épididymaire; rien du côté droit.

État général. — Assez bon état général ; les poumons semblent indemnes. Le malade a néanmoins un peu maigri depuis quelque temps.

On ordonne des pilules de Guyon, et on fait tous les jours des injections intra-vésicales d'huile gaïacolée-iodoformée d’abord, puis d'huile goménolée 10/100, ces dernières étant mieux supportées.

23 janvier. — Mictions toutes les 45 minutes environ, encore douloureuses, urines encore troubles: peu de changement en somme.

12 février . — Mictions toutes les heures le jour, toutes les 1 heure 3 la nuit; presque plus de douleurs; peu de dépôt dans l'urine.

25 février. — Même traitement; l'amélioration se maintient.

22 Mars. — État assez satisfaisant, Le malade est resté huit,

jours sans venir se faire soigner. (Il avait quitté l'hôpital le 27 février.)

mn ig 1

“14 juin. — État général bon. Mictions chaque heure le jour, toutes les deux heures la nuit. Pas dé douleurs. 8 octobre. — Depuis environ deux mois, le malade revient

tous les jours pour son traitement. Bon état général, bon appétit. Mictions toutes les deux heures, ee pas de dou: leurs. Urines presque claires, ne faisant plus qu'un léger dépôt.

G décembre. — Même traitement. Bon état général et local: 4 février 1902. — Même état.

22 novembre 1902. — Le malade est resté un certain temps

sans venir se présenter à la consultation. Il y revient mainte: nant chaque cinq à six jours. L'état se maintient salis faisant. Il reste deux à trois heures sans uriner. Même traitement.

Mai 1903. — Le malade qui était resté quelque temps sans se montrer, revient, se plaignant de douleurs dans. la région rénale gauche, d'accès de fièvre presque tous les Jours, En l'examinant, on constate que le rein gauche est énorme, formant une tumeur du volume d’une tête de fœtus qui s'étend en dedans presque jusqu’à l’ombilic, en bas jusque vers la fosse iliaque, en haut jusque sous le rebord costal,

État général mauvais, facies jaunâtre, amaigrissement (il ne pèse plus que 50 kilos au lieu de 62, son poids habituel); perte d'appétit, température tous les soirs variant entre 38 et 38°5;, On fait rentrer le malade à l'hôpital.

Analyse de l'urine des vingl-quutre heures. :

DTÉNOGE EN ON RE EEE 1.500 crc.

Densité à 150 NE 1015 Couleur n° 3 de l'ée helle de Vogel.

Réaction ac + Urée 12 or Glpar litre}, 2217. 03 (par 24 heures). Acidesurique MUIsr 50480 0 gr, 756 — Chlore des 4

chlorures 24 c19 — 6 gr. 3 — Acide phospho-

rique total . 1 gr. % 1 gr. 89 — Glucose. . . . O gr. 00 — 0 gr. 09 — | à Albumine. . . Ogr. 09 — 0 gr. 09

Examen histologique. — Flocons de mucus et débris épithé-

liaux; nombreuses cellules plates épithéliales et gros leucocytes

granuleux polynucléaires.

Le malade urinant actuellement toutes les quinze à vingt

minutes, l'examen cystoscopique ne peut être pratiqué, en raison de l’état de la vessie.

Épreuve du bleu de méthylène. — L'épreuve est satisfaisante. Le bleu passe abondamment dès la première demi-heure. L'élimination se poursuit jusqu’au lendemain. :

L'urine est le plus souvent très purulente, chargée de grumeaux; à certains moments, elle est presque claire.

Examen baclériologique. — Recherche du bacille de Koch deux préparations, résultat négatif.

Cultures. — « Sur sérum un microcoque qui m'est inconnu. Je n'ai vu aucune des espèces habituelles des cystites suppurées. Je pense que la culture peut être considérée comme négative, ce qui, d'après l'opinion de Morelle, plaiderait en faveur de la tuberculose » (D' Thiry).

En résumé, le diagnostic porté est celui de tuberculose rénale gauche à forme pyonéphrotique:; les résultats de l'analyse chimique et de l'épreuve du bleu paraissant favorables, on décide l’ablation du rein gauche.

À juin 1903. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire sous-capsulaire gauche. — Incision lombaire oblique partant de l’angle de la dernière côte avec la masse sacro-lombaire et se dirigeant vers l’épine iliaque antérieure. On est obligé, au cours de l'opération, d'agrandir à plusieurs reprises l’incision, de sorte qu'à la fin elle atteint presque l’épine iliaque antérieure. On arrive rapidement sur l'atmosphère graisseuse du rein, et on tombe sur une tumeur blanchâtre, dure, adhérente, qu'on prend pour le rein et qu'on commence à décortiquer des parties voisines, fosse iliaque en arrière, péritoine en avant. Mais on constate qu'on ne peut former de pédicule en dedans ni séparer la masse au niveau des pôles supérieur et inférieur. Un s'aperçoit alors que cette iumeur est une masse scléro-lipomaleuse, formée par la couche interne de la graisse périrénale très épaissie et très dure, entourant le rein d’une coque épaisse de périnéphrite. On fend cette coque, et on dégage facilement le rein contenu à son centre. Il est très mou, fluctuant, plein de pus, Une ponction en retire une certaine quantité (4 verre environ). On décolle facilement le rein sur ses deux faces, à ses deux pôles dont l’inférieur descend Jusque dans la fosse iliaque, et en dedans Jusqu'au pédicule. Pendant ces manœuvres, on crève une poche dont sort une nouvelle quantité de pus qui coule dans la plaie. Après lavoir enlevé, on place des

— dog —

pinces courbes sur le pédicule qu'on sectionne en trois fois, en plaçant les pinces au fur et à mesure. Puis on résèque le plus possible de l'énorme coque indurée fibro-graisseuse. Ligatures au Catgut sur le pédicule et les autres pinces. La plaie est lamponnée avec trois longues mèches de gaze el drainée avec trois gros tubes dont l’un se dirige en haut sous le rebord Costal, un autre dans la fosse iliaque, un troisième entre les deux autres.

La plaie est rétrécie en haut et-en bas par quelques points au Caigut, et la peau suturée aux crins aux deux extrémités de l’incision. Mèches et drains sortent au milieu. Pansement compressif.

L'écoulement sanguin ayant été assez abondant au cours de l'opération, on injecte un litre de sérum artificiel et autant le soir.

Le soir, un peu d'hyperthermie. Pouls assez petit et rapide.

SUITES OPÉRATOIRES

5 juin. — Va bien. T. 37°. Pouls redevenu bon. Urine des 2/ heures — 900 CMC., faisant peu de dépôt. Pansement. On ne change que les compresses et le bandage. T. 38° Je soir.

6 juin. — Va bien. T. 37° le matin. On retire les mèches, en laissant les tubes. Lavage de la plaie à l’eau OXYgénée. Urines : 1.100 grammes, faisant peu de dépôt. T. 37°%6 le soir.

11 juin. — On enlève les fils, sauf les deux premiers à chaque bout de la plaie. °

Chaque jour, lavage à l’eau oxygénée. La suppuration diminue. L'urine ne fait que peu de dépôt.

15 juin. — Les sutures n'ont pas tenu, et la plaie est à peu près complètement ouverte. On supprime les tubes, et on bourre la plaie de mèches de gaze. Urines presque claires.

22 juin. — La plaie suppure moins et se rétrécit. Lavages à l’eau oxygénée, mèches de gaze iodoformée. On à repris depuis quelques jours les instillations d'huile goménolée. Urines assez claires; mictions toutes les heures. Bon appétit. L'état général se remonte.

2 juillet. — Quitte l'hôpital: vient se faire panser tous les jours.

20 juillet. — Continue à bien aller. La plaie est en grande partie cicatrisée. ù

Pour hâter la cicatrisation, on touche la plaie à la teinture d'iode, puis au bout de quelque temps au chlorure de zinc.

Dans le courant de septembre, la cicatrisation est complète. Bon état général. Le malade vient de temps en temps se faire faire une injection d'huile.

Octobre 1903. — Reste en bon état.

Revu au début de 1909. — Très bon état général et local. Se

déclare guéri.

SUITES ÉLOIGNÉES

État du majade en mars rg11, c’est-à-dire huit ans après l'opéralion (malade revu et examiné par nous).

Cicatrice. — Solide; la plaie ne s’est jamais rouverte après la cicatrisation (définitive au bout de {rois mois).

Vessie. — L'état de la vessie s’est beaucoup amélioré après l'intervention, mais cette amélioration a mis un certain temps à se produire.

Nombre des miclions. — Toutes les heures pendant les trois premiers mois après la néphrectomie, toutes les deux heures pendant les six mois suivants.

Actuellement le malade ne se relève plus la nuit pour uriner; pendant la journée, il peut rester quatre à cinq heures sans vider sa vessie, (Rappelons qu'avant d’être opéré, il urinait toutes les vingt minutes.) Les douleurs des miclions sont actuellement nulles (depuis huit mois environ après l’opération).

Les urines sont tout à fait claires depuis environ six mois après l'intervention.

Capacilé vésicale normale.

Nous ne pouvons pratiquer la cysloscopie, le malade s’y opposant formellement. \

Quantilé des urines en vingt-quatre heures : 1.800 cme.

Poids du malade. — Six mois après l'opération, le malade

avait gagné quinze kilos. Poids à peu près stationnaire depuis. ÉTAT GÉNÉRAL ‘excellent, appétit normal. Examen des organes génitaux. — Au toucher rectal, les lésions de la prostate et de la vésicule séminale gauche semblent avoir régressé.

— Kirr —

Les poumons paraissent sains à la percussion et à l’auscultation. Le malade ne tousse jamais.

:Trailement suivi après l'opération : injections d'huile goménolée pendant un an.

ÉTAT DU REIN R2STANT. — [e rein droit n’est pas perceptible à la palpation; il n’est pas douloureux.

Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (M. GARNIER).

OUADTCRE ER RE EEE A 00e, DNS TÉPME RRE P RN E C En Gen << tOTS Couleur jaune citrin.

As ect limpide.

Dépôt nul.

Consistance fluide.

Réaction acide.

Ur 04 par Me 25 gr. 27 (par 24 heures).

Chlorures : . .: 6'gr. 43 MeSreoT — Acide phosphorique en P°05. gr. 15 — 2, o1..07 — Albamine. . . . Ogr. 00 — 0 gr. 00 — Glucose : . . = Ogr. 00 — 0 gr. 00 —= Examen histologique (D' Fairise). — Pas d'éléments pathologiques.

Inoculation négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inoculation).

13 mai 1912. — Nous recevons une lettre de l’opéré qui confirme son parfait état de santé.

Observation II.

Tuberculose rénale droite à forme caverneuse. Néphrectomie lombaire. Guérison. — Revue après 9 ans en bonne santé. Disparition des lésions vésicales constatée au cystoscope. Inoculation négalive. Bon état général et local 10 ans après la néphrectomie.

M'° Marie A....., 36 ans, cuisinière, entre à l'hôpital (salle VIII, lit 12) le 14 février 1902 pour des symptômes vésicaux et rénaux.

Antécédents pathologiques. — Néant.

Maladie actuelle. — Il y a un an, sans causes connues, la

RNA

malade a été prise d’envies fréquentes d'uriner avec douleurs, ex les urines sont devenues troubles; pas d’hématuries. Depuis un an, les symptômes sont restés à peu près les mêmes avec des périodes d'amélioration et d'aggravation.

ÉTAT ACTUEL. — Vessie, — Mictions diurnes et nocturnes toutes les demi-heures, avec douleurs, les urines sont toujours troubles et font du dépôt, elles ne contiennent pas de sang.

Reins. — Douleurs fréquentes dans le rein droit, rarement à gauche.

La malade a déjà pris du salol à différentes reprises, et on lui a fait des lavages intra-vésicaux de nitrate d'argent (deux fois par semaine) pendant plus d’un mois.

Examen local. — L'urine retirée par la sonde est trouble en totalité; la capacité vésicale n’est que de 8o grammes.

On sent l’extrémité inférieure du rein droit qui ballotte légèrement; le rein gauche n'est pas senti.

Les douleurs rénales ont débuté en même temps que les symptômes vésicaux; elles ne sont pas continuelles, mais surviennent de temps à autre durant une journée ou une demijournée. Elles n’affectent pas le caractère des coliques néphrétiques (il n’y a du reste aucun signe de lithiase rénale), et elles n'ont aucune influence sur la quantité de pus rendu dans les urines.

En mai, juin et septembre, la malade à eu un dépôt purulent très abondant dans les urines, deux travers de doigt environ, et au-dessus l'urine n'était pas nettement claire. Actuellement le dépôt est un peu moins abondant, mais le reste de l'urine est légèrement trouble.

Etat général. — La malade a beaucoup maigri et a perdu ses forces. Son poids est tombé de 70 kilos à 65 kilos. Elle présente parfois un peu de fièvre le soir.

Rien de spécial à l’auscultation des poumons qui semblent normaux.

15 février. — Par la cystocopie on constate que l’orifice de l’uretère droit est béant, cratériforme, entouré de pus. Toute la région méatique est très rouge, tandis que l’uretère gauche est normal.

Cathétérisme de l’uretère droit. — On pénètre facilement avec une sonde n° 7 dans le bassinet : il sort quelques gouttes

Ro —

seulement d'une urine trouble. Lavage du bassinet à l’eau boriquée et au nitrate d’argent à 1/100°.

Dans l'après-midi et la nuit suivante, vives douleurs dans le côté droit, comparables aux coliques néphrétiques.

17 février. — La malade accuse une légère amélioration. Un peu moins de pus dans l'urine. On tente de nouveau un cathétérisme de l'uretère droit, mais la sonde ne peut être enfoncée que de cinq centimètres. À ce niveau elle bute, donnant une sensation de résistance dure. Elle se coude dans la vessie et ne peut être enfoncée plus loin.

19 février. — Analyse chimique de l’urine totale des vingtqualre heures :

CHANTIER te. uma an 11100cmec:

DORSIUE AMC RE homes à RO Couleur jaune grisâtre.

Réaction acidulée.

Dépot très abondant.

Urée - . . . . 8gr. 60 (par lire), 9 gr. 46 (par 24 heures). Acide urique. . 0 gr. 200 — Orgr. 22 — Chlore des chlo-

DULES Ca 0 aol 12 - SAUTER — Acide phospho-

rique total. . 0 gr. 82 — 0 gr. 902 = Glucose . . . . 0 gr. 00 — 0 gr. 00 - Album'ne et nu-

cléo-albumine. 2 gr. 10 — 2 gr. 31 —-

Matières colorantes anormales : traces de sang.

Examen histologique. — Grande quantité de globules de pus; débris organiques divers.

Examen bactériologique des urines tolales. — Très grand nombre de bacilles résistant aux acides à la façon des bacilles de Koch.

Sur sérum et sur bouillon pas de colonies (D° Thiry).

19 février. — On pratique de nouveau le cathétérisme de l’urelère droit. La sonde peut être enfoncée assez profondément sans arriver jusqu'au bassinet, et elle donne la sensation d'un frottement rugueux très dur, comme si elle passait sur un calcul. Une sonde vésicale recueille l'urine du rein gauche. La sonde urétérale laisse écouler d’abord une petite quantité (io ou 15 gr.) d'urine trouble, puis l’écoulement se continue régulièrement goutte à goutte. Pendant le même temps, la

ee

sonde vésicale donne goutte à goutte une urine parfaitement limpide.

L'examen bactlériologique comparé des deux -urines montre que l'urine du rein droit est pleine de bacilles de Koch; celle du rein gauche n'en contient pas.

Inoculalion au cobaye. — Les urines séparées sont inoculées à des cobayes qui tous deux deviennent tuberculeux. Les deux urines contiennent donc du bacille de Koch.

6 mars 1902. — INTERVENTION. — Néphreclomie lombaire droite. — On extirpe, en outre, environ six centimètres d’uretère.

Examen de la pièce. — Le rein fendu se montre parsemé de cavernes tuberculeuses dont trois volumineuses. Le rein est très gros. Les lésions sont typiques.

SUITES OPÉRATOIRES normales :

Le malade quitte l'hôpital le 31 mai; sa plaie est cicatrisée.

SUITES ÉLOIGNÉES

En mars 1911, nous faisons revenir l’opérée et notons les renseignements complémentaires suivants (9 ans après l’'opération).

Cicatrice. — La plaie opératoire a mis cinq semaines à se cicatriser complètement, et elle ne s’est plus rouverte dans la suite.

Un an après l'intervention, la malade revient à l'hôpital, où, en l'absence de M. André, M. le professeur agrégé Michel la voit et constate une éventration au niveau de la région opérée. Il conseille le port d’une ceinture avec pelote que la malade depuis lors a toujours portée. Ainsi maintenue, son éventralion, légère du reste, ne la fait nullement souffrir.

Vessie. — L'état de la vessie s’est beaucoup amélioré après l'intervention.

Nombre des mictions. — Tandis qu'avant l'opération elles se produisaient, impérieuses, toutes les demi-heures, trois mois après, la malade restait une heure sans uriner; au bout de six mois, elle gardait ses urines une heure et demie à deux heures. Au bout d’un an environ, elle urinait toutes les trois heures; et actuellement toutes les quatre heures pendant le jour. La nuit elle ne se relève pas.

sa be

Les douleurs à la miction avaient beaucoup diminué au bout de deux mois; pendant près d’un an encore la malade a fait des injections intra-vésicales d'huile gaïacolée-iodoformée puis elle a cessé, n’éprouvant plus aucune douleur. La guérison s'est maintenue dès lors.

Les urines ont mis quatre mois à se clarifier. Au bout de six mois, elles étaient tout à fait claires et le sont toujours restées depuis.

Capacilé vésicale. — 250 grammes.

Cystoscopie. — Les lésions localisées au pourtour du méat

urétéral droit avant l'opération ont complètement disparu.

L'orifice urétéral est très visible. Plus de placards rouges, mais fine vascularisation dans la région méatique. Le reste de la vessie est absolument normal.

Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.000 eme. |

Poids de la malade. — 50 kilos un an avant la néphrectomie; 6C kilos au moment de son entrée à l'hôpital. Actuellement 76 kilos. 3

Bon élat général, a beaucoup d’appétit.

Poumons indemnes.

Traitement suivi après l'opération. — Injections d'huile gaïacolée-iodoformée pendant un an.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Le rein gauche est légèrement perceptible à la palpation au niveau de son pôle inférieur. Il n’est pas douloureux.

Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (M. GARNIER). OT CAC Re a lie ne Cum 000CniC.

DÉS IS RP AE NC nee Eh 080 Couleur jaune citrin.

As: ect lim ide.

Dépôt léger.

Consistance fluide.

Réaction ac'de.

(rage DVEnE e ot EC (par litre et par 24 heures). RHIOr res D ES ET er ANUS = Acide phosphorique. . . 2gr.25 — — CIC ER EME UE Or OU, = — Album'ne : traces très faibles. Examen histologique (D° Fairise). — Pas de pus. Dans le sédi-

ment : urate d’ammoniaque en abondance.

Inoculalion négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inoculation).