LA LA
18 avril 1912. — Lettre de l’opérée qui nous annonce qu’elle se porte bien à (ous les points de vue.
Observation III.
Tuberculose rénale caverneuse gauche avec dégénérescence caséeuse massive parlielle. Néphrectomie lombaire. Guérison. Cependant la pollakiurie persiste, bien qu'atténuée. —— Cinq ans après l'opéralion, mort d'urémie. L'aulopsie montre que le rein restant, non luberculeux, est atteint de néphrile atrophique.
François D....., 43 ans, paveur, est admis à l'hôpital le 26 mars 1904.
Antécédents hérédilaires. — Néant.
Antécédents personnels. — Au mois de mai 1902, le malade s'est présenté à la consultation des Voies Urinaires, parce que, à la suite d’un excès de boisson, il avait eu une hémalurie, hématurie totale, peu abondante. Puis le malade est resté trois mois sans avoir de ‘nouvelle hématurie, mais avec des miclions fréquentes et douloureuses. Ces derniers symptômes n'ont fait que s’accentuer, et, le 25 février 1903, il revint consulter, parce que, depuis quatre sernaines, il avait eu de nouvelles hématuries totales à chaque miction, avec des caillots. Mictions loutes les dix minules, jour et nuit, avec de fortes douleurs.
À cette date, on note l’état suivant.
25 février 1903. — Le malade a maigri, mais conservé son appétit. Ne tousse pas.
Exploration du canal. — Un explorateur n° 23 parcourt le
canal d’un bout à l’autre jusqu'à la vessie, mais en provoquant une vive douleur dans la traversée prostatique. Pas de rétrécissement.
Le cathétérisme ramène une urine dont le premier jet est coloré par un peu de sang, le reste n’en contient pas, mais est légèrement trouble.
Quand le malade se fatigue et marche beaucoup, l’hématurie augmente.
Pas d’antécédents bacillaires apparents.
Examen des organes génilaux. — Rien de particulier à droite, L'épididyme gauche présente au niveau de sa queue une petite induration du volume d’un haricot, un peu douloureuse à la pression.
La prostate est indurée à gauche: le lobe droit ne présente rien de particulier; le côté gauche saillant dans le rectum est douloureux et remonte vers la corne de la vésicule séminale.
Les hématuries sont tantôt totales, tantôt terminales. ;
Le malade est resté ensuite pendant un an sans revenir À l'hôpital.
Pendant tout l'été 1903, les hématuries ont continué. Vers le milieu de décembre 1903, les urines ont commencé à devenir très purulentes et ont continué à le devenir de plus en plus, Les mictions étaient très fréquentes (tous les quarts d’heure) et très douloureuses.
Cet état est resté le même jusqu’en février 1904, moment où il s'est de nouveau présenté à l'hôpital.
On constate alors que le malade a des urines extrêmement purulentes; les mictions étaient toujours très fréquentes. Le malade continuait à se plaindre de fortes douleurs.
À partir du 11 février, on commença une série d’instillations d’abord d'huile gaïacolée iodoformée, puis, à partir du 20 mars, d'huile goménolée à 10/100%. — Pilules de Guyon.
État du malade à son entrée à l'hôpital le 26 mars 1904. — Depuis les injections d'huile, les urines sont devenues plus claires, les mictions moins douloureuses, mais encore très fréquentes. Il n’y a plus eu d’hématuries appréciables. :
Les lésions de l’'épididyme et de la prostate semblent avoir régressé,
Appareil respiratoire, — Induration du sommet droit.
27 avril. — Les urines contiennent beaucoup de pus.
Analyse chimique de l'urine de douze heures (BÉLASKY). Den re ar ro et Téoo esls 100 ne; Densité 4450, ner bass L010
Couleur n° 2 de l'échelle de Vogel. |
éaction acidulée.
jo —
Dépôt blanchâtre, visqueux, assez abondant, formé presque en totalité de leucocvtes (excessivement nombreux) et de cellules épithéliales vésicales.
Urée. . . , .. 000 1e (pouriles 42#heures) Mgr GE ACIdé TIQUE = 0 gr. 308 Chlore des chlorures . . . . . 4 gr. 87 Acide phosphorique total . +. — 1 gr. 275 ADMET Me eee — - O gr. 375 Rapport azoturique, 85,5/100°s.
teins. — On constate que le rein gauche est très volumineux, gros comme les deux poings. Il n’est cependant presque pas sensible à la pression. — Le rein droit n’est pas senti.
L'examen cystoscopique est impossible en raison de l’intolérance vésicale.
L'épreuve au bleu de méthylène montre que le malade élimine bien le bleu; l'élimination commence dès la première demi-heure assez abondante, et se poursuit d’une façon régulière, mais cyclique, avec deux interruptions, la première vers la troisième heure, la deuxième vers la septième heure.
Inoculalion au cobaye. — Par trois fois (le 11 février, le 22 février, le 28 mars), l’inoculation intra-péritonéale au cobaye de 10 emc. du dépôt de l’urine (dépôt très minime) n’est suivie d'aucun résultat.
Le 25 avril, l'urine abandonne enfin un fort dépôt purulent contenant des sireptocoques (cultures et examen direct). Une inoculation intra-mammaire à un cobaye femelle en lactation de 5 cmc. de ce dépôt est suivie d’une tuberculose ganglionnaire seulement (autopsie du cobaye le 16 juin).
5 mai 1904. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Longue incision oblique allant de l'angle costo-lombaire
au voisinage de l’épine iliaque antérieure. On arrive rapidement sur l’atmosphère graisseuse du rein qui est assez bien conservé. Le rein est mis à nu d’abord sur son bord convexe. Il est très gros, gonflé de pus. On le libère, avec les doigts, des adhérences à la capsule graisseuse. Il descend très bas, jusque près de la fosse iliaque et remonte très haut sous le dôme costo-diaphragmatique. En arrière, il adhère fortement à la fosse lombaire. En dedans le pédicule est très gros et difficile à atteindre. On Ponclionne d’abord le rein et on retire par aspiration environ un tiers de litre de pus épais. Il s’en écoule encore passablement par le trou de ponction après qu'on a retiré le trocart
Le rein ayant été libéré partout, on place sur le pédicule une pince et on coupe au-dessus. La tumeur est enlevée. Mais, à ce moment, la pince mise sur le pédicule glisse, et une violente hémorragie venant de l'artère rénale inonde la plaie. Rapidement on comprime le pédicule avec les doigts; on éponge la plaie, puis on place trois ou quatre pinces qui arrêtent le saignement. La plaie est épongée. On remplace les différentes pinces par des ligatures. La plaie qui est très vaste est tamponnée par trois mèches de gaze et drainée avec un gros drain.
On suture partiellement les plans musculaires avec de £TOs catguts et la peau au crin de Florence. Injection de un litre de sérum artificiel et pansement compressif.
Le soir, le malade va bien. Le pouls s’est remonté, pas de fièvre. On injecte encore un litre de sérum.
6 mai. — Bon état général. Pas de fièvre. Urines depuis l'opération 700 grammes contenant peu de pus.
Examen de la pièce. — Le rein est très gros, très bosselé, formé en partie de poches fluctuantes, montre sur une coupe médiane sa substance creusée de nombreuses cavernes pleines de pus tuberculeux. Il ne semble plus rester de substance rénale saine. Au pôle supérieur du rein se voient trois bosselures jaunâtres formées de trois poches d'environ 2 "/" d’épaisseur remplies d'une bouillie graisseuse et crayeuse blanchâtre qui dénotent la transformation partielle du rein en tuberculose caséeuse massive. Le reste de l'organe présente d'une façon typique la forme caverneuse de la tuberculose rénale.
SUITES OPÉRATOIRES. — Va bien. 1.550 grammes d'urine.
7 Mai. — Commence à boire. Pas de fièvre. On change le pansement qui est assez fortement imbibé de sérosité sanglante. On ne touche ni au tube ni aux mèches.
8 mai. — Va bien. Urines assez abondantes et plus claires. Bon pouls. Pas de fièvre.
9 Mai. — On retire les mèches en laissant le drain. La plaie & bon aspect. Urines abondantes.
10 mai. — Va très bien. Urines abondantes, presque completement claires. Pas de fièvre. Commence à bien manger.
12 mai. — Continue à aller très bien. Urines claires et abon-
dantes. Le malade mange bien. On recommence à faire des instillations d’huile dans la vessie.
13 mai. —- On enlève les sutures.
16 mai. —- L'opéré commence à se lever. La plaie suppure peu.
17 mai. — Le malade vient se faire panser à la consultation.
On lave la plaie à l’eau oxygénée et on raccourcit le drain. Peu de suppuration. L'état général est bon. Le malade a grand appétit. Les urines sont claires. On refait quelques injections d'huile.
19 mai. — Continue à aller très bien. Peu de suppuration. On raccourcit le tube. Lavage à l’eau oxygénée.
0 mai. — Va toujours bien, pansement, on raccourcit le drain.
24 mai. — Va très bien. Peu de suppuration. On supprime
ce qui reste du drain, et on met à la place des crayons d'iodoforme. :
>7 mai. — On a remis un drain il y a deux jours. Peu de suppuration. Il s’est ouvert un abcès dans l'extrémité supérieure de la cicatrice. Va bien. ,
29 mai. — Va bien. Peu de suppuration. Les urines sont presque claires. Le malade peut rester deux heures sans uriner. Ii n'a aucune douleur.
1% juin. — Continue à bien aller. On retire le tube. On met dans le trajet une mèche de gaze iodoformée, ainsi que dans l’ouverture de l’abcès.
9 juin. — On a remis un tube dans le trajet depuis quelques jours. Il y a moins de suppuration.
13 juin. — Continue à bien aller. Peu de suppuration par le drain. Perd ses urines la nuit.
30 juin. — Très peu de suppuration. On supprime le drain et on met un crayon d’iodoforme.
2 juillet. — Très peu de suppuration. Le trajet est très rétréci, on met un crayon d’iodoforme.
9 juillet. — Presque complètement cicatrisé.
19 juillet 1904. — Il n’y a presque plus de suppuration.
Le malade ne perd presque plus ses urines.
—— 421 LÉ n SUITES ÉLOIGNÉES.
La plaie est complètement cicatrisée au bout de trois à quatre mois.
Pendant quelque temps encore le malade continue à venir à la consultation pour ses injections d'huile gaïacolée-iodoformée.
L'ÉTAT GÉNÉRAL se relève très bien, l’opéré a bon appétit et engraisse beaucoup.
Au bout de quelques mois, il a repris ses forces et se remet à travailler.
VEssie. — L'état de la vessie s'améliore assez rapidement en ce sens que les fortes douleurs à la miction disparaissent au bout de peu de temps; les urines redeviennent claires un mois après l'intervention; mais le malade conserve néanmoins jusqu'à sa mort (cinq ans plus tard) une certaine pollakiurie. IL urine assez fréquemment, toutes les 1 heure + en moyenne. Jamais il ne peut:rester plus de trois heures au grand maximum sans vider sa vessie dont la capacité semble assez petite. Parfois il éprouve encore de légères douleurs en urinant.
En mars 1909, le malade entre dans le service de M. le professeur Bernheim pour des symptômes de néphrite du rein restant dont il souffre depuis quelques semaines et auxquels il succombe le 14 avril 1909, soit cinq ans après la néphrectomie.
AUTOPSIE, — Le rein restant (rein droit) présente les dimensions suivantes : longueur 13 centimètres; largeur : 4 em. 6; épaisseur : 3 cm. 5. Décortication assez facile. Surface légèrement granuleuse; nombreuses dépressions profondes, cicatricielles à la surface de l’organe. Petit kyste au pôle supérieur.
A la coupe, on s'aperçoit qu'il y a une diminution notable de la substance totale du rein. L’organe est dur, sclérosé, légèrement granuleux à la surface de coupe.
. En somme, rein absolument indemne de tuberculose, mais atteint de néphrite atrophique.
La vessie ne présente aucune trace de tuberculose, mais sa cavité est petite, et la paroi très épaissie. Péricystite ancienne scléro-lipomateuse.
(Le rapport d’autopsie ne contient pas de détails sur l’état des uretères.)
Aorte. — Nombreuses plaques d’athérome.
Cœur volumineux. Dilatation considérable des oreillettes surtout de l'oreillette droite qui est remplie de caillots cruoriques.
Dimensions : hauteur totale 18 centimètres; hauteur ventriculaire : 13 centimètres; largeur totale : 15 centimètres; épaisseur du ventricule gauche : 2 cm. 5.
Appareil respiratoire. — A l'ouverture du thorax, on trouve 500 grammes de liquide dans la plèvre droite, liquide peu riche en fibrine; quelques adhérence fibreuses au sommet gauche. Ganglions trachéo-bronchiques anthracosiques. L'un d'eux renferme un tubercule crétacé. De la trachée s'écoule un liquide spumeux, aéré; muqueuse congestionnée.
Poumon droit. Noyau induré à la base du lobe supérieur. Caillot dans une ramification de l’artère pulmonaire. OEdème considérable et congestion. Nodule crétacé à la base du poumon droit.
Poumon gauche. — Crépite dans toute sa hauteur. OŒEdème considérable généralisé.
Rate volumineuse très congestionnée.
Foie congestionné et dégénéré. Un peu de périhépatite.
Estomac dilaté. — Anses intestinales congestionnées. OŒdème cérébral notable.
En résumé : néphrile atrophique du rein restant: hypertrophie du cœur; œdème pulmonaire et cérébral; congestion des autres organes.
Conclusion : Le malade a succombé à l’urémie.
Observation IV.
Tuberculose rénale caverneuse gauche. Néphrectomie lombaire. Guérison. — Inoculation négative 5 ans et demi après. Bon état général et local 6 ans et demi après la néphrectomie.
M. T....., 35 ans, cultivateur, entre en octobre 1905 à la Pension Bon-Secours pour des symptômes de cystite intense. Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — Jusqu'au mois de novembre 1903,
n'avait jamais été malade. Notons, en particulier, qu'il nie tout antécédent vénérien.
Maladie actuelle. — Le 5 avril 1904, il vient consulter à Nancy parce que depuis novembre 1903 il présente des signes de cyslile, mictions fréquentes et douloureuses, urines troubles, avec hématuries terminales. Cette cystite était survenue sans cause connue. Pas de rétrécissement, rien aux épididymes; portion prostatique de l’urètre difficile à franchir avec l’explorateur et douloureuse. Prostate un peu dure et bosselée. Xe souffre nullement des reins.
L'examen bactériologique (D*° Thiry) montre la présence de bacilles de Koch dans l'urine. Un cobaye inoculé présente au point d’inoculation un abcès tuberculeux avec infection ganglionnaire.
On institue le traitement par les pilules de Guyon et les injections intra-vésicales d'huile gaïacolée iodoformée.
Le malade reste seulement cinq jours à Nancy, puis il repart chez lui et continue son traitement. I1 y a à ce moment une amélioration marquée des symptômes. Moins de douleur, moins de fréquence des mictions, plus de sang dans les urines.
Le malade est revu plusieurs fois jusqu’à son entrée à l'hôpital.
19 Mal. — I] continue régulièrement le traitement. Amélioration. Il n’y a pas eu d’hématurie et peu de douleurs. Mictions chaque demi-heure à deux heures. Urines moins troubles. Bon appétit. Ne tousse pas. Continuera le même traitement. L’examen bactériologique montre que l'urine contient encore de nombreux bacilles de Koch.
24 septembre. — Le malade à continué jusqu'il y a huit jours ses injections d'huile. Actuellement, il urine chaque deux heures environ. Sans douleurs. L’urine fait encore un peu de dépôt. On prescrit de continuer le traitement chaque deux à trois jours au moins. Il n’y a plus d’hématuries.
Mars 1905. — Le malade est revu. L’élal local el général s'est aggravé. Il urine très souvent avec de fortes douleurs. Les urines sont très troubles. Il ne peut plus garder les injection d'huile. Il y a un tel spasme du sphincter qu'on éprouve les plus grandes difficultés à faire passer une sonde.
Érar ACTUEL (Octobre 1905). — Le malade rentre à l'hôpital.
li est toujours dans le même état et a toujours des urines troubles. Urine souvent.
A l'examen au cystoscope, on constate que la moitié droite de la vessie est saine ou à peu près. Au contraire, la moitié gauche est rouge, enflammée, saignant facilement. La muqueuse est gonflée et tomenteuse; les lésions siègent au maximum aux alentours de l'embouchure de l’uretère gauche. De celui-ci on voit s’'élancer un jet d'urine très trouble, purulente. Au contraire, l’uretère droit donne de l’urine claire. Le diagnostic de tuberculose rénale gauche s'impose. On fait l'épreuve du bleu de méthylène qui se montre bonne. Le bleu est éliminé, dès la première demi-heure, d'une façon normale et assez abondante. L'élimination dure environ quarante-huit heures.
Une analyse totale de l’urine est faite (Bélasky).
Émission des 24 heures. : -. . =, , . + . 1. HADUCMC
DONSRE AMOR PRO ENAR RER nf
Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Xéaction alcaline; fermentation ammoniacale.
Dépôt très abondant, blanc-grisâtre, visqueux, formé de phosphate tricalcique, phosphate ammoniaco-magnésien; leucocytes très nombreux ; cellules épithéliales vésicales.
Urée. . . . . 14gr. 04 (par litre), 16 gr. 81 (par 24 heures). Acide urique . Ogr. 24 — 0 gr. 288 — Chlore des
chlorures, #14 00 25 — » gr. 16 =
Acide phospho-
rique PF? 05. 2 gr. 00 — 2 gr. 40 — Glucose. . . . O0 gr. 00 — 0 gr. 00 — Albumine. . , Ogr. 60 — 0
gr, 72 —
En raison de l’état de la vessie on ne peut faire la séparation des urines.
23 octobre 1905. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — On aborde le rein par une incision oblique allant de l'angle costo-lombaire vers l’épine iliaque. La graisse périrénale est peu modifiée. Le rein n’est pas du tout abaissé. IL est plutôt développé par en haut sous le rebord costal, ce qui rend sa dénudation difficile surtout pour le pôle supérieur. On arrive à dénuder l'organe sur ses deux faces jusqu’au hile, mais on ne peut l’amener en dehors de la plaie lombaire. Le pédicule est pincé avec deux pinces clamps. Puis le rein est enlevé. On fait ensuite les ligatures du pédicule avec du catgut
didde, tie
en liant en masse. Gros tubes à drainage. Sutures musculaires au catgut, sutures de la peau aux crins.
Pansement compressif. Injection de sérum artificiel (500 gr.) et autant le soir.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé présente plusieurs grosses cavernes tuberculeuses dont une du volume d’une noix. D'autres plus petites et en d’autres endroits une véritable infiltration tuberculeuse. À
SUITES OPÉRATOIRES. — 2/4 octobre. — Va bien, Pas de fièvre. Urines 700 grammes assez chargées d'urates.
25 octobre. — Continue à bien aller. Urines 900 grammes encore chargées d’urates. Pas de fièvre.
26 octobre. — Les urines s'éclaircissent. Un peu de tempéralure. Pansement.
La région a très bon aspect. On raccourcit le drain.
27 octobre. — Va bien. Commence à manger. Urines assez alondantes et plus claires.
28 octobre. — Pansement. Très bon état local. On raccourcit le drain.
30 octobre, — On enlève les sutures.
7 novembre. — Bon état général. Le malade se lève depuis deux jours. Mange bien. Un peu de suppuration par le drain. On fait tous les jours des lavages à l’eau oxygénée. Injections de cacodylate de soude.
15 novembre. — Va bien. Moins de suppuration. Raccoureissement du drain. Suppression du cacodylate de soude, le malade ayant présenté de l’æœdème de la face.
18 novembre. — La suppuration diminue. On met un drain MOINS gros.
22 novembre. — La suppuration est peu abondante. Le malade mange bien. On reprend les injections d'huile gaïacolée-iodoformée. Les urines sont presque complètement claires. Le malade peut rester une heure et demie environ sans uriner.
27 novembre. — Le malade rentre chez lui. Le trajet du drain suppure toujours, moins cependant.
Avril 1906. — On a des nouvelles du malade. Il persiste une
fistule étroite mais profonde de dix à douze centimètres, qui suppure encore un peu. Très bon état général cependant.
es 426 ser SUITES ÉLOIGNÉES.
Juin 1909. — Le malade se porte assez bien, paraît-il, car il travaille à la campagne. Il aurait eu deux petites hématuries en 1907 (deux ans après l'opération) pendant quelques jours seulement. ‘ j
En mai 1911, le malade répond à un questionnaire qu'on lui a envoyé; de plus, il envoie un flacon d'urine (cinq ans et demi après la néphreclomie).
Cicatrisation. — Définitive de la plaie opératoire au bout de six mois et demi. Pas d’éventration.
VessiE. — La vessie a mis très longtemps à s'améliorer, un
an et demi environ.
Nombre des miclions. — Le malade est obligé d’uriner environ chaque heure et demie ou chaque deux heures le jour; la nuit, les mictions sont au nombre de quatre ou cinq.
Douleurs. — Le malade ne souffre plus du tout de la vessie, sauf rarement à la fin des mictions, lorsqu'il est fatigué.
Urines. — Depuis 1907 n’a plus eu d’hématuries. Urines claires. Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Le malade
urine {oujours abondamment, trois litres à trois litres et demi en moyenne (boissons abondantes).
Poids du malade. — Avant l'opération : 57 kilos. Actuellement : 65 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL. — Saltisfaisant.
Appareil respiratoire. — Ne tousse jamais.
Trailement suivi après l'opération. — Injections d'huile
intra-vésicales. Le malade actuellement encore continue de temps à autre ces injections.
Depuis six ans, il boit environ deux à trois litres de tisane de graine de lin par jour. S’abstient de vin et de boissons excitantes.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Ne souffre pas de son rein unique.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (Dr HERBIER). GTR Re et UE Marat AIR MMS 500 eme Densité à 150 . He MM EUR ] Couleur no 2 de l'échelle de Vogel.
Réaction acidulée.
Urée : : . . . A0 gr. 77 (par litre), 37 gr. 69 (par 24 heures). Chlorurés = 221.5 — 8 gr. 7 — Phosphates. . . 1 gr. 00 — 3 gr. 05 = Albumine. . 0 gr. 00 — 0 gr. 00 — Sédiments. . . 0 gr. 00 —— 0 gr. 00 — Glucose . 0 gr. 00 — 0 gr. 00 —
Examen histologique (D' Fairise). Quelques leucocytes. Cellules épithéliales pavimenteuses.
Inoculation négative (6 semaines après l’inoculation, le cobaye reçoit une injection de tuberculine; il est sacrifié trois jours après).
Même état en avril 1912 (lettre de l'opéré).
Observation V.
Tuberculose rénale gauche à forme caverneuse. Antécédents tuberculeux de l'appareil génital. Néphrectomie lombaire. — Mort le 12% jour d'un érysipèle, contracté à la suite d'une injection de sérum artificiel. Autopsie : le rein restant est indemne de tuberculose.
Constant H..... , 35 ans, tisserand, est admis le 29 avril 1904 à l'hôpital de Nancy (salle HF, lit 5).
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — N'a jamais été malade jusqu’à il y a trois ans. À cette époque, il a été atteint d'une épididymite bacillaire droite qui a suppuré et nécessité une incision. L'abcès aurait guéri au bout de douze jours.
Maladie actuelle. — Un mois après, le malade à commencé à avoir des mictions fréquentes et douloureuses. En même temps sont survenues des hémaluries qui ont duré près d'un an avec des intervalles pendant lesquels les urines étaient lroubles, mais ne contenaient pas de sang. Les hématuries étaient tantôt terminales, tantôt totales.
Érar ACTUEL. — État général assez touché, poumons sans signes stéthoscopiques.
Appareil génital. — Il persiste au niveau de la queue et
du corps de l’épididyme droit des noyaux indurés. Lobe droit
de la prostate très induré.
Urètre. — Un explorateur n° 22 passe facilement jusque dans la vessie. Toutefois, la traversée de la prostate est douloureuse.
Vessie, — Le malade urine toutes les cinq minutes, les mictions sont douloureuses et les urines très troubles,
Reins. — Depuis trois à quatre mois, et surtout depuis six semaines, le malade se plaint de douleurs dans la région lombaire gauche.
A la palpation, le rein gauche forme une tumeur du volume de deux poings ; il est un peu abaissé dans le flanc gauche, mais il ne donne pas la sensation de ballottement.
Le rein droit est senti lui aussi ; il est un peu abaissé, mais non augmenté de volume.
La cysloscopie est absolument impossible à cause*de l’intolérance vésicale (capacité très faible).
Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (BÉLASKY).
QUATERNAIRE MERE NT TM MI ONE Dénatét a PE Er M nar LR AN ECTS Couleur n° 4 de l'échelle de Vogel.
Réaction alcaline; fermentation ammoniacale légère.
Dépôt blanchätre, abondant, visqueux, formé de phosphate tricalcique et de phosphate ammoniaco-mragnésien en très petite quantité; leucocytes excessivement nombreux et céllules épithélinles vésicales.
Acide phospho-
rique lotal. . 1 gr. 40 — 1 gr..54 — Albumine. . . O gr. 2 — 0 gr. 22 —
Rapport azoturique, 87/1006s.
3 mai 1904. — On fait l'épreuve du bleu de méthylène, qui est bonne; le bleu est éliminé abondamment dès la première demi-heure, et l'élimination semble terminée dans les vingtquatre heures, après avoir été abondante surtout dans les six premières heures.
6 mai 1904. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Longue incision oblique allant de l’angle costo-vertébral au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure. On arrive rapidement sur l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein, et on dénude l'organe, qui apparaît très gros, bosselé, gonflé de pus. On le dénude avec les doigts d’abord sur son bord postérieur, puis sur sa face antérieure, sa face postérieure et ses deux pôles. Le pôle inférieur descend très bas, jusque près de la
fosse iliaque. Le pôle supérieur est très difficile à atteindre, très bosselé, remonte extrêmement haut jusque sous le diaphragme. Il semble impossible de le faire basculer pour l’amener dans la plaie. Le pédicule est très difficile à atteindre en dedans, masqué par la volumineuse tumeur que forme le rein. On ponctionne d’abord celui-ci, et on extrait, une certaine quantité de pus. Il s'en échappe, en outre, passablement par l’orifice de ponction, après qu'on a retiré le trocart.
On amène dans la plaie d’abord le pôle inférieur, ce qui permet de glisser de bas en haut, assez difficilement d’ailleurs, une série de quatre pinces courtes échelonnées progressivement de bas en haut sur le pédicule. Celui-ci est sectionné et le rein enlevé.
On remplace les pinces du pédicule par de solides ligatures. La plaie, qui avait été souillée de pus, est lavée à l’eau stérilisée, tamponnée avec trois mèches de gaze et drainée avec un gros drain.
Suture partielle de la paroi musculaire avec de gros catguts et de la peau, au crin de Florence. Pansement compressif. Injection de sérum artificiel de 1 litre.
Le soir, 500 grammes de sérum. Va bien. Le pouls s’est relevé. Le bandage est un peu sali par de la sérosité sanglante.
Examen de la pièce. — Le rein est très gros et surtout très long; il est formé d’une grappe de grosses bosselures (12 à 15), dont les unes sont solides, les autres formées de poches purulentes. L'une d'elles s’est déchirée pendant l'opération.
SUITES OPÉRATOIRES. — 7 Mai. — Va assez bien. Urines : 700 grammes; moins purulentes. Le pouls est encore un peu petit. Caféine et huile camphrée. Sérum : 500 grammes matin el soir. On change le pansement qui est fortement imbibé de sérosité sanglante.
8 mai. — On continue le sérum (deux fois par jour, 500 grammes chaque fois) et la caféine. Le malade, depuis l'opération, a fréquemment le hoquet. II commence à boire et ne vomit pas. Pouls assez fort mais encore rapide, Urines : 700 grammes.
9 mai. --— Va assez bien. On injecte encore du sérum le matin. Le hoquet continue. Urines assez abondantes (1.150 cmc.). Pansement. On retire les mèches, La plaie a bon aspect.
10 mai. — Le hoquet persiste. Le malade boit abondamment.
Urines : 1.250 eme. Poussée de température hier soir, due à une menace de phlegmon au niveau d’une injection de sérum.
12 mai. — Le hoquet persiste. Le pouls est bon. Urines assez abondantes (1.100 emc.), mais faisant encore un dépôt purulent épais. Miction chaque. demi-heure. Toute la cuisse et une partie de la jambe droite sont le siège d’un érysipèle parli d'une piqûre de sérum; la température oscille entre 38°5 et 39°.
17 mai. — La température, après être restée pendant plusieurs jours entre 38° et 39°, est tombée et il y a eu une hYpothermie (35°9). La quantité d'urine reste entre 700 et 800 grammes. Le hoquet a à peu près cessé. Mais l’état général va en s’affaiblissant. 11 y a de la dyspnée. La plaie, dont les bords ne sont pas accolés, est largement ouverte et suinte assez abondamment. On fait des lavages à l’eau oxygénée. L’érysipèle est en train de disparaître. On fait de nénveau, depuis quelques jours, des injections de sérum.
Décédé le 18 mai 1904.
A l’aulopsie, on constate que le rein restant en place (rein droit) ne présente aucune lésion tuberculeuse. Il est hypertrophié (hypertrophie compensatrice).
La vessie ne présente pas d’ulcérations tuberculeuses, mais seulement des lésions d’irritation chronique. Les autres organes sont sains, à part un ganglion caséeux à la région inguinale profonde, en rapport avec les lésions de l’épididyme.
En somme, le malade est mort d’une infection provenant d’une piqüre de sérum pratiquée sans l’asepsie voulue par un infirmier.
Observation VI.
Tuberculose rénale droite à forme caverneuse. Néphrectomie lombaire. Guérison opératoire avec fistule persistante. — Mort 6 mois après l'intervention, probablement de tuberculose pulmonaire. Pas d'autopsie.
béontb.;. , 25 ans, cultivateur, entre le 20 août 1904 à » A ® T .
l'hôpital (salle IV, lit 11) pour des symptômes douloureux dans la région rénale droite accompagnés d’urines purulentes.
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Antécédents héréditaires. — Néant; collatéraux : un frère mort, en bas âge, de méningite. Antécédents personnels. — Le malade aurait été pris il y
a environ trois ans, sans cause connue (jamais de blennorragie), de cystite avec mictions fréquentes, douloureuses, urines troubles.
Peu à peu les symptômes de cystite ont disparu, les mictions n'étant presque pas plus fréquentes qu’à l'état normal et non douloureuses. Mais elles sont restées troubles depuis cette époque et font un dépôt purulent.
Depuis assez longtemps aussi le malade ressent des douleurs dans le rein droit de temps en temps, jamais à gauche. Il ne tousse pas habituellement. Cependant il s’enrhume facilement l'hiver. Pas d'affection tuberculeuse manifeste par ailleurs.
Maladie actuelle. — C’est pour la continuation de ces syÿmptômes douloureux du côté du rein droit qu’il vient consulter principalement.
Exploration du canal. — L'urètre laisse facilement passer un explorateur n° 22
La vessie n'est pas sensible. On introduit facilement 160 gr. de liquide. Les urines sont troubles.
Examen cystoscopique. — La vessie elle-même n'est pas malade, sauf un peu de rougeur. Pas d’ulcérations. La région de l’uretère gauche est normale, et de cet uretère sort de l’urine qui semble claire. Au contraire, la région urétérale droite est le siège d’un boursouflement œdémateux très prononcé de la muqueuse, gonflement qui s'étend à toute la partie droite de la saillie inter-urétérale. L'orifice urétéral lui-même est profondément caché dans une sorte d’entonnoir. Il en sort des jets de pus.
Division des urines avec l'appareil de Cathelin. — Résultat peu net. Il ne sort rien à droite; à gauche, l’urine est un peu trouble.
Épreuve du bleu de méthylène. — Très bonne. Le bleu passe en abondance dans l'urine dès la première demi-heure et continue à bien passer pendant environ vingt-quatre heures, plus faiblement pendant les vingt-quatre heures suivantes.
État du rein. — Le rein droit est gros et douloureux, facilement senti; le rein gauche n’est pas senti.
Appareil génital. — Néant.
État général. — Relativement bon.
On diagnostique une tuberculose rénale droite et on propose la néphrectomie.
23 août 1904. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droile. — On arrive rapidement sur le rein qui est très long et gros. On le dénude facilement de sa capsule graisseuse succes sivement sur ses deux faces et à ses deux extrémités. Les adhérences sont lâches. Le rein est attiré par son pôle inférieur dans la plaie. Il est gros, très long, bosselé, les bosselures sont formées d’abcès multiples. On pince le pédicule avec plusieurs clamps, et on le sectionne. Pendant la section du bassinet, il s'écoule une notable quantité de pus dans la plaie. Celle-ci est ensuite bien nettoyée. La vaste cavité est drainée avec deux gros drains et de deux mèches de gaze. Le pédicule est lié au catgut en plusieurs faisceaux. Suture partielle des muscles au catgut et de la peau au crin. Pansement compressif., 500 grammes de sérum après l'opération et autant le soir.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est transformé en une série de cavernes, les unes ouvertes dans le bassinet, les autres sans Communication avec lui et toutes remplies d’un pus épais. En outre, quelques gros noyaux tuberculeux demi-solides. Il ne semble plus y avoir de substance rénale saine.
SUITES OPÉRATOIRES normales au début.
30 août. — On retire les sutures.
3 septembre. — Va bien. I] Y à toujours un peu de suppuration par la plaie. L'état général est bon. Les urines sont claires.
5 septembre. — Va bien. -Suppuration moindre. Urines claires. Bon état général.
19 septembre. — La suppuration diminue. Le malade commence à se lever.
23 septembre, — Peu de suppuration. Les tubes sont toujours assez longs. Bon état général. Le malade se lève et vient
à la consultation se faire faire des injections d'huile goménolée dans la vessie.
en en
26 septembre. — On retire les tubes et on glisse à leur place une mèche de gaze iodoformée.
$0 septembre. — Le trajet se rétrécit dans le fond. La cicatrisation est très lente.
6 octobre. — La plaie a de nouveau suppuré plus abondamment. Le reste de la cicatrice s’est ulcéré.
8 octobre. — IL persiste un trajet suppurant assez profond. Fin novembre, le malade quitte l'hôpital. À ce moment, il persiste encore un trajet suppurant d'environ 4 à 5 centimètres de profondeur. La vessie va bien. L'état général se maintient assez bon. Le malade continuera chez Ini ses pansements et son traitement pour la vessie.
25 décembre 1904. — Le malade écrit de chez lui que depuis sa sortie de l'hôpital il tousse beaucoup, ne mange guère el
vomit. La fistule lombaire continue à suppurer.
SUITES ÉLOIGNÉES
Mars 1911. — Le père du malade nous écrit que son fils es mort le 17 février 1905, soit moins de six mois après l’opération, après avoir continué à décliner depuis le mois de décembre (fièvre, sueurs, amaigrissement, toux fréquente, vomissements après chaque repas). Sa fistule lombaire n'était jamais arrivée à se fermer complètement.
Observation VII.
Bacillose rénale gauche caverneuse. Néphrecltomie lombaire. Guérison. — Revu 5 ans après en excellente santé. Cysloscopie montrant la régression des lésions vésicales. Inoculation négative. La guérison se maintient depuis 6 ans.
M. Louis P..., 26 ans, coutelier, entre à la salle IV, lit 5. le 29 janvier 1906, pour des symplômes-rénaux et vésicaux.
Antécédents. — Depuis quatre à cinq ans le malade a des urines troubles et des envies d’uriner plus fréquentes, avec de temps en temps, surtout au début, des hématuries terminales.
Maladie actuelle. — Dans ces derniers mois, les mictions sont devenues extrêmement fréquentes; le malade urine presque
MR chaque quart d'heure. I a même parfois de l’incontinence. II souffre passablement en urinant.
Érar ACTUEL. — État général. — Le malade est pâle, très anémié, peu solide. Cependant il mange assez bien. Il a beaucoup maigri. Tous les soirs, il a environ 38° de fièvre.
Appareil génito-urinaire. — On constate d’abord une épididymite suppurée à gauche, avec fistules, non encore guérie. Au toucher rectal, prostate par places indurée et bosselée. Elle semble avoir été le siège de lésions tuberculeuses qui semblent plutôt en voie de a
Le canal est libre à l'exploration.
La vessie, très sensible, n’admet guère que 20 grammes ". liquide, et la sonde laisse échapper de l'urine extrêmement purulente. Vu la faible capacité de la vessie et son intolérance, tout examen cysloscopique est impossible, de même que toute division des urines.
Le rein gauche est gros, déborde les fausses côtes d'environ quatre travers de doigt. Il est douloureux à la pression. Toute la région lombaire de ce côté est remplie et peu dépressible.
Le rein droil est gros également, mais non douloureux, ni spontanément, ni à la pression. Il déborde aussi d'environ trois à quatre travers de doigt le rebord costal; mais il semble s'agir uniquement d’hypertrophie compensatrice.
Pendant quelques jours on fait au malade des injections d'huile gaïacolée iodoformée qui diminuent un peu les douleurs et la purulence des urines.
L'épreuve du bleu de méthylène est bonne. Le bleu passe la première heure assez abondamment et continue ensuite son élimination d’une façon normale.
Analyse chimique de l'urine totale de vingt-quatre heures (Dr Roger). D 41 MENT TRES 1,100 cmc.
Densité à 150 . . . RS te re + TS Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction alcaline.
Dépôt blane, filant, abondant.
Urée 22 gr. 20 (par 24 heures).
Acide urique . : è 0 gr. 69 — Azote lotal exprimé en urée . 25 gr. 60 — Chlore de chloruress 6 gr. 32 — Acide An) total (P2 05). 2 gr. 20 Glucose . LUE PR 0 gr. 00 — Albumine . 0 gr. 49 —
Examen microscopique du dépôt. — Cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, précipité grâce à l’alcalinité de l'urine. Globules de pus en très grand nombre.
L'analyse d’urine étant satisfaisante, on conclut à une bacillose du rein gauche et on décide son ablation.
12 février 1906. — INTERVENTION, — Néphrectomie lombaire gauche. — Le rein est énorme: il apparaît comme formé d’une série de poches gonflées de pus. Comme il serait impossible à cause de son volume de le sortir en entier par l'ouverture même agrandie de la plaie, on incise plusieurs des bosselures purulentes d’où sort un pus vert, épais, crémeux. Le volume de l'organe étant de fait notablement diminué, on peut alors, mais avec peine, amener successivement au dehors de la plaie son extrémité inférieure, puis la supérieure, puis le reste de l'organe. On place sur le pédicule une série de clamps, deux en haut, deux en bas, et on enlève le rein.
Le pédicule, très large, épais et induré, est lié avec deux gros catguts entrecroisés. Puis la vaste plaie est nettoyée avec soin, largement lavée à l’eau oxygénée et bourrée avec six compresses. Il reste en effet une énorme cavité, plus grosse qu'une tête de fœtus, remontant très haut sous les côtes, à parois lisses.
La plaie musculaire et cutanée est refermée partiellement (catgut et crins) surtout dans sa partie inférieure, En haut, on met deux points seulement, et on laisse une large ouverture pour le drainage. Pansement compressif. Un litre de sérum après l'opération; 500 grammes le soir.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé contenait au moins un demi-litre de pus. Il était transformé en une série de huit à dix grandes cavernes du volume d’un œuf chacune, pleines de pus, et pour la plupart ne communiquant pas entre elles ni avec le bassinet, lui-même dilaté et plein de pus. Il n'existe plus aucune parcelle de tissu rénal ayant encore l'aspect du rein.
SUITES OPÉRATOIRES favorables. — Dans les premières vingtquatre heures, il y a 8oo grammes d’urines encore très purulentes; le jour suivant 1.200 grammes. Pas de shock Opératoire. Boissons abondantes. En quelques jours, la quantité des urines arrive à atteindre et même à dépasser la normale.
TO
Un peu de température les premiers jours, mais elle ne dure pas.
Au bout de cinq à six jours, le malade commence à manger et à se remonter. On change le pansement chaque deux jours.
Les mèches sont retirées le troisième jour, et à chaque pan: sement on fait un grand lavage de la plaie à l’eau oxygénée. On y place deux gros et longs drains, et on remet chaque fois deux ou trois mèches de gaze à l'ectogan.
La plaie a bon aspect. Sécrétion assez abondante, mais plutôt cireuse; pas de suppuration.
Ablation partielle des fils au huitième jour, le reste au dixième jour.
22 février 1906. — On remet des mèches moins grandes,
26 février. — Bon état général et local. Le malade mange bien. Les urines sont un peu moins purulentes, La plaie a bon aspect. Le malade est autorisé à se lever.
2 mars. — Très bon état général. Le malade mange bien. La plaie va bien et suppure peu. Lavages à l’eau oxygénée el mèches à l’ectogan.
On reprend les injections d'huile gaïacolée-iodoformée dans la vessie.
Q mars. — La cicatrisation continue dans de bonnes conditions.
29 mars, — Le malade à un peu toussé ces jours derniers el a
eu une légère poussée de température, Actuellement va bien de nouveau.
14 avril. — Sauf deux petits trajets, l’un en haut, l’autre en bas, la plaie est presque cicatrisée. Cautérisation au chlorure de zinc à 1/10°.
5 mai. — Quitte l'hôpital; continuera ses pansements et ses injections d'huile chez lui. Les urines sont encore très troubles. 22 mai. — La plaie est entièrement cicatrisée,. Bon état
général.
SUITES ÉLOIGNÉES
M. André revoit le malade en janvier 1909. Excellent état
général et local.
En mars 1911, nous faisons revenir P.....; et nous complétons ainsi son observation (cinq ans après l'opération).
dt —
Cicatrice. — Solide, définitive depuis le centième jour après l'opération.
VESSIE. — Grande amélioration des symplômes vésicaux
quelques mois après l'intervention. + Nombre des miclions. — Avant l'opération, il urinait tous les quarts d'heure. Actuellement il peut rester trois heures sans uriner, mais pas plus. La nuit il se relève en général une fois. Ce résultat a été obtenu au bout de quinze mois environ après la néphrectomie.
Les douleurs des mictions ont diminué trois mois déjà après la néphrectomie pour disparaître complètement deux mois plus tard.
Les urines sont actuellement claires. Mais elles sont restées lHioubles pendant plus d'un an et demi après la néphréctomie et ne se sont clarifiées que progressivement. ,
Le malade aurait eu pendant assez longtemps encore quelques hémaluries terminales. Actuellement, il ne voit plus jamais de sang dans ses urines.
Capacilé vésicale : 125 grammes. ,
Cystoscopie. — Le cystoscope est difficile à passer, et on est obligé de prendre pour l’examen un cystoscope d’enfant.
Il y a en effet un rétrécissement large du canal (le malade a eu, en effet, une blennorragie trois ans avant son opération).
La vessie, au cystoscope, ne montre qu'une légère congestion au niveau du col. La région urétérale du côté opéré est un peu rouge, mais on ne constate pas d’ulcérations, et l’orifice urétéral est nettement visible, non œdématié. La région méatique droite est tout à fait saine.
Quantité des urines des vingt-quatre heures : 2.500 cme.
Poids du malade. — Avant l'opération : 67 kilos; trois à quatre mois après l'opération il avait beaucoup regagné et pesait six mois après : 76 kilos. Depuis quelque temps il a un peu diminué bien que son élal général soit bon ainsi que l'appétit, ce qui peut s'expliquer, dit-il, par un surmenage professionnel.
Poumons non tuberculeux.
Traitement suivi après l'opération. — Pendant deux ans environ, il a encore fait des injections d’huile gaïacolée-iodoformée dans sa vessie, mais pas d’une façon continue, et il a
