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sions se produisent spontanément, et n'impliquent nullement la guérison. Elles se produisent parfois, quoique plus rarement dans des tuberculoses bilatérales, et Rocuer cite à l’appui de son dire 7 cas qui durèrent de 6 à 10 ans. Ces cas sont des exceptions, car la majorité des bilatéraux meurt assez rapidement.
Rocuer s'affirme du reste partisan décidé de la néphrectomie dans tous les cas où elle est indiquée. Les cas qu’il cite ne doivent nullement plaider contre elle, mais mieux éclairer l’histoire des tuberculoses rénales, si différentes les unes des autres dans leur. évolution et leur pronostic.
Beaucoup de chirurgiens connaissent des cas analogues à ceux de ROCHET.
M. le Prof. agrégé ANDRÉ, dans ses leçons cliniques (inédites), a souvent parlé de ces rémissions parfois prolongées, de ces périodes pendant lesquelles les malades non opérés présentent toutes les apparences d’une bonne santé.
Dans quelques-unes des observations que nous rapportons à la fin de ce travail, on note de ces rémissions.
D'autre part, notre Maître nous a dit souvent avoir donné ses soins à plusieurs malades atteints de bacillose rénale bilatérale présentant un bon état général et se croyant guéris.
« Mais si on examine, même à longue échéance, les urines de ces malades, on constate qu'elles renferment toujours des globules de pus, et leur inoculation au cobaye reste positive » (ANDRÉ, loc. cit.).
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Parfois même le pus et les bacilles de Koch peuvent disparaître dans l’urine; ce fait se produit surtout lorsque l’uretère vient à s’oblitérer ou dans le cas de destruction complète du rein.
Mais fatalement le mal reprendra le dessus; les améliorations ne sont que passsagères.
À l'étranger, des observations analogues à celles que nous venons de citer ont été publiées. Nous ne voulons pas les passer toutes en revue. Cependant parmi les partisans de la curabilité de la tuberculose rénale nous ne saurions omettre de citer KoRNFELD qui, en juin 1908, à la Société império-royale des médecins de Vienne, conclut de l'observation de cent quatre malades traités médicalement (certains par la tuberculine) que cette maladie est compatible avec une longue existence et un bon fonctionnement des reins. Aussi conclut-il que la question de la thérapeuüque chirurgicale de la tuberculose rénale est à reviser.
Rappelons aussi l'opinion que DE KEERSMAECKER exprima à la Société belge d'Urologie en 1909: «Je ne doute plus de la guérison médicale de mes tuberculeux urinaires ». Mais cet auteur, ainsi que Pécuère cité plus haut, semble avoir confondu entièrement les néphrites tuberculeuses et la tuberculose rénale proprement dite.
Il s’en faut de beaucoup que toutes les statistiques de tuberculeux rénaux non opérés soient aussi favorables.
Ainsi CASPER, qui a suivi tous ses tuberculeux rénaux non opérés, distingue 2 catégories de ces ma-
lades: 1° Des sujets inopérables. Presque tous succombèrent au bout de peu d'années. 2° Des malades ayant refusé la néphrectomie, au nombre de 38 : 10 d’entre eux moururent au bout d’un an et demi à trois ans : chez 3 seulement des survivants, la maladie resta stationnaire pendant un certain temps; chez tous les autres persistèrent des symptômes très pénibles.
BLum, en réponse à la communication de KoRNFELD (voy. suprà), a signalé que sur quarante cas de tuberculose rénale traités médicalement dans le service de von Friscx : huit sont en observation (cas trop récents pour entrer en ligne de compte); six n’ont pu être retrouvés; parmi les vingt-six autres vingt-quatre sont morts :
Dans deux cas de méningite tuberculeuse;
— péritonite bacillaire; — d'anurie et urémie; — tuberculose miliaire généralisée;
Dans sept cas de cachexie tuberculeuse et de septi-
cémie.
On n’a pu obtenir aucun détail sur la cause de la mort des neuf autres.
Deux malades seulement survivent, mais se trouvaient dans un état de cachexie avancée en quittant l'hôpital.
On peut, il est vrai, objecter à BLum, et KoRNFELD ne s'en est pas fait faute, d’avoir cité des cas particulièrement graves et avancés puisqu'ils n'étaient plus passibles d’une opération chirurgicale; mais les faits n'en persistent pas moins; et il en existe bien d’autres analogues.
KAPSAMMER, LICHTENSTERN, ZUCKERKANDL Se rangent complètement du côté de BLum et proclament l'incurabilité spontanée de la maladie.
KümmezL, KüsTEr, WAGnEr, RovsiNG défendent la même doctrine.
Erenorn, dans un récent et intéressant travail sur l’évolution de la tuberculose rénale basé sur trente-trois cas avancés, non opérés pour la plupart, prétend n'avoir trouvé que quatre malades qui aient soi-disant quéri: parmi eux, il en est deux qui présentaient des symptômes de néphrite grave! Tous les autres avaient subi une aggravation ou avaient succombé.
Exeunonx signale en outre — et RariIN et WiLpBorz ont à plusieurs reprises fait la même constatation — que les périodes d'amélioration ne correspondent que trop souvent au moment où le rein est complètement détruit.
Enfin, WicpBozz, dans son rapport au III Congrès de la Société allemande d’urologie (Vienne rg11), a relaté trois statistiques des plus démonstratives de cas non opérés, prouvant bien l'extrême gravité de la tuberculose rénale abandonnée à elle-même.
L'une d’elles (statistique globale) comprend 316 cas utilisables : 218 malades, c’est-à-dire 70 p. 100 sont morts et presque tous des suites directes de la tuberculose uro-génitale. Parmi les survivants, 30 seulement, proportion infime, paraissent guéris; mais ces observations de « guérisons » manquent absolument de détails, sur la composition des urines en particulier. D’après cette statistique, il ressort que la tuber-
culose rénale est relativement moins grave chez les jeunes sujets.
Une deuxième statistique publiée par WizpBorz (statistique particulière de HoTTINGER, de Zürich) comprend 63 cas utilisables : 48 malades, c’est-à-dire 76 p. 100 sont morts, la plupart de leur tuberculose rénale. Parmi les 15 survivants, 14 présentent des symptômes très pénibles, surtout vésicaux: un seul semble guéri à la suite de l’ « exclusion » de son rein tuberculeux.
La troisième statistique est celle de WirpBozz luimême. Elle est en complet accord avec les deux précédentes.
En somme, pas un seul fait de guérison complète, anatomique et clinique, n’a pu être apporté: tous ceux qui ont été invoqués n’ont servi qu’à montrer la fréquence de ces rémissions parfois longues, de ces trêves aussi prolongées qu’incomplètes qui font si souvent partie du cortège de la maladie. Pendant ces trêves, la lésion évolue tout de même, et si on abandonne l'affection à elle-même, on trouve plus tard un organisme en moins bonnes conditions, les voies urinaires inférieures contaminées, l’autre rein souvent atteint, l’état général défaillant et parfois aggravé par d’autres localisations tuberculeuses.
Conclusions
Ainsi aucun fait n’a pu être opposé victorieusement aux principes établis en 1902 et 1903 par ALBARRAN. La guérison spontanée de la tuberculose rénale n'étant pas possible autrement que par une auto-
néphrectomie, du reste très aléatoire et exposant le malade à tous les risques que nous avons décrits, il paraît « infiniment plus dangereux de l’'escompter que d’enlever le rein malade, la néphrectomie n'étant réellement pas une opération grave, lorsque l’autre rein a été reconnu indemne de tuberculose et suffisant pour la dépuration urinaire » (ANDRÉ).
Nous ne voulons pas vanter ici les bienfaits de la néphrectomie; nous en étudierons longuement les bons résultats dans la troisième partie de ce travail.
Mais nous tenons, en matière de conclusion, à insister sur les dangers de la doctrine de l'abstention et de la temporisation à laquelle mène fatalement la croyance en la curabilité spontanée de la tuberculose rénale.
S’abstenir, c'est de gaieté de cœur laisser à la merci d’une affection incurable un malade que la néphrectomie, opération bénigne lorsqu'elle est précoce, peut amener à la guérison.
Temporiser, c’est laisser passer sans profit aucun le moment opportun pour une intervention et ne livrer le malade au chirurgien que lorsque l'extension des lésions aura rendu la néphrectomie moins efjicace, plus grave, ou même impossible.
Aussi ne pouvons-nous que souscrire entièrement aux conclusions de L. BERNARD”.
« Puisque la tuberculose rénale ne s'accompagne au début d'aucune autre lésion tuberculeuse grave de l'organisme, puisqu'elle est cantonnée au début
1. L. BerNarv. Le traitement de la tuberculose rénale. Néphrectomie précoce ou tuberculine? Presse Médicale, n° 54, 8 juillet rotr.
à un seul rein, puisque la lésion de ce rein est incurable et ne peut aboutir, par caséification ou autrement, qu'à sa destruction, puisque l’autre rein au début est sain et suffit aux besoins de l’organisme, puisque, après un certain temps de l’évolution morbide, cet autre rein, puis tout l'organisme, sont frappés tour à tour, rendant toute intervention impossible, qui ne voit la nécessité d'enlever précocement le foyer infectieux et infectant, pendant qu’on le peut sans péril, avant qu’il ne soit trop tard ? »
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