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ces problèmes si complexes’. Trop souvent l’hypertrophie compensatrice et la douleur du rein sain, ou la ptose de ce rein coïncidant avec l’indolence du rein malade avaient conduit à des désastres, l’opérateur enlevant un organe sain ou peu malade et laissant en place un rein tout à fait insuffisant au point de vue fonctionnel. Plus fréquemment le rein extirpé était bien le plus atteint, mais le second l'était luimême trop pour assurer tout seul la fonction urinaire. Enfin les néphrectomies dans les cas de rein unique n'étaient pas exceptionnelles.

Aussi les morts par insuffisance rénale étaientelles très fréquentes. Thomson WALKkER” avait pu relever, dans la littérature, soixante-quinze cas d’urémie ou d’anurie s'étant déclarée peu de jours après l'intervention; beaucoup d’entre eux auraient été sûrement évités si l’on avait connu l’état de l’autre rein.

Dans la statistique globale de tuberculose rénale rapportée en 1900 par Pousson (loc. cit.), sur 128 décès, br fois la mort était due à la suppression complète de la sécrétion urinaire, autrement dit à l’insuffisance rénale.

C'est pourquoi plusieurs auteurs avaient proposé de ne jamais enlever un rein sans s'être assuré par une lombotomie exploratrice préalable de la présences et de l'intégrité tout au moins apparente de l’orgamn

1. GAUTHIER. Tuberculose rénale. Diagnostic du côté malade. Insuffisance des moyens cliniques anciens. XIII® session de l’Ass. franç. d'Urolo-

gie, Paris, octobre 1909, p. 544.

2, Cité par CATHELIN in : Les Méthodes modernes, etc., p. 12.

adelphe. Parfois même on ne reculait pas devant une double néphrotomie exploratrice.

L'impossibilité de se renseigner sur la valeur fonctionnelle exacte des deux reins n'était que l’une des causes qui limitaient les indications de la néphrectomie en général.

En ce qui concerne plus particulièrement la bacillose rénale, les idées qui régnaient alors, notamment sur la pathogénie de la néphrotuberculose, devaient forcément contribuer à détourner les chirurgiens de pratiquer couramment cette intervention.

Au point de vue pathogénique, quelques anciens auteurs avec Rayer (loc. cit.) et plus tard LANCE- REAUx! admettaient bien une tuberculose primitive du rein d’origine circulatoire, mais cette forme était reconnue comme exceptionnelle, comme beaucoup moins fréquente, en tout cas, que la tuberculose rénale par voie ascendante, urétérale. Presque tous les chirurgiens partageaient cette manière de voir, plusieurs auteurs niaient même complètement la néphro-bacillose d’origine hématogène. « La tuberculose du rein commence le plus souvent par la vessie, écrivait LancerEaux? en 1883. Elle atteint ensuite l'uretère, le bassinet, les calices, le sommet des papilles, et, enfin, la substance corticale. » Le Prof. Guyon (loc. cit.), de son côté, insistait sur le rôle prépondérant de la vessie : « le rein n'entre en scène qu'après la vessie, lorsqu'elle l'y a préparé, lorsqu’elle le permet ».

1. LANGEREAUXx. Atlas d’anatomie pathologique, 1871. 2. LancerEAUx. Annales génilo-urinaires, 1883

Le succès de la théorie de l'infection ascendante, longtemps admise par analogie avec les autres infections ascendantes d'origine vésicale, s'explique assez bien à cette époque, ainsi que Pousson l’a fait remarquer avec raison. La plupart des chirurgiens, en effet, ne voyaient leurs malades qu'à une période avancée de leur affection, la vessie étant alors, pour ainsi dire, toujours atteinte, souvent aussi les organes génitaux chez l’homme. Les symptômes vésicaux et génitaux, fort bruyants, attiraient seuls l’attention, alors que l’imperfection de l'exploration rénale ne permettait pas de dépister les lésions encore peu développées du rein. Ces dernières restaient silencieuses ou ne se manifestaient habituellement que longtemps après l'apparition des signes vésicaux; aussi les chirurgiens, se basant sur ces résultats cliniques, croyaient-ils à la localisation première de la maladie à la vessie.

Les partisans de l'infection ascendante, remontant de la vessie au rein par voie urétérale, c’est-à-dire de la tuberculose rénale secondaire à celle de la vessie, s’'appuyaient aussi sur des preuves anatomo-pathologiques et expérimentales pour étayer leur théorie.

Viaro’ en 1847, Durour” en 1854, RokirANsky” en 1861, Currer‘ en 1874, FÉRÉ en 1877, Java en 1882, avaient présenté des pièces d’autopsie sur lesquelles on pouvait constater l'intégrité des reins, . Vian. Bull. Soc. anat. Paris, 1847.

e parer Etude sur la tuberculose des org. génito-urin., Thèse de Paris, ; Ar Lehrb. der pathol. Anatomie, Vienne, 1861, t. IT.

LA Currer. Bull. Soc. anal. Paris, 1874.

5 et 6. Cités par Cayza (voy. plus loin) in thèse, p. 4x.

alors que la vessie était tuberculeuse. Mais, disons-le de suite, sur toutes ces pièces il y avait également des lésions tuberculeuses génitales, ce qui diminuait grandement leur valeur; car aujourd’hui encore on admet que la bacillose génitale peut être l’origine de lésions de même nature dans la vessie.

CorniL', en 1886, produisit une pièce. nécropsique de tuberculose isolée de la vessie; l'appareil génital était indemne. Les reins ne présentaient qu'un peu de congestion au niveau des glomérules; aussi CAYLA conteste-t-il, en l'absence d'examen bactériologique, la valeur de cette observation à cause de cette congestion rénale, peut-être d'origine spécifique. Plus tard, CHAUFFARD, CHABRY*, ALBARRAN invoquaient également l'anatomie pathologique pour prouver la réalité de l'infection ascendante. « L’anatomie pathologique, disait ALBARRAN dans le Traité de Chirurgie de LE Denru et DerBer, nous montre des pièces de tuberculose vésicale avancée avec envahissement secondaire de l’uretère et des lésions rénales limitées à la pointe des pyramides sans que le restant du parenchyme soit pris. On a dit que, dans ces cas, la tuberculose peut être contemporaine dans les différents segments envahis, mais cette hypothèse ne peut s’appliquer à une pièce que nous avons présentée, CoTTET et moi, à la Société anatomique*, en 1898. Il s’agissait d’un homme dont la vessie était presque tout