MarGuuiès. Monatsber. f. Urologie, t. VIII
lonéphrite ascendante à gauche. Au cystoscope, Île méat gauche était très dilaté; la vessie était atteinte de cystite. Une sonde urétérale fut introduite dans l’ureière gauche. Le liquide recueilli par cette sonde était de l’eau boriquée introduite dans la vessie pour l’examen (analyse chimique); il était certainement remonté de la vessie dans le rein par l’uretère dilaté (cas inédit).
ALKsNé! a rapporté, dans un article récent, plusieurs faits de reflux vésico-urétéral observés soit après l'abouchement des deux bouts d'un uretère sectionné à la peau (cas de Pozzi), soit après une néphrectomie (cas de MopzinsKi, ISRAËL, FEDOROV- AKsnE) pour hydro ou pyonéphrose. Dans ces derniers cas, l’uretère était malade.
C’est surtout après la néphrectomie pour fuberculose rénale qu'a été signalé le reflux de l'urine par le moignon urétéral situé au fond de la plaie lombaire.
Après KapsammEer? et KRAECKE”, Rarin* à communiqué au dernier Congrès français d’urologie un fait de cette nature, tiré de sa pratique, en y ajoutant un autre cas similaire dû à CARLIER. À ce même Congrès, Desnos, MicHox et PASTEAU ont signalé des observations analogues. Enfin HABERERN , JEANBRAU°
r. Azxsne. Ein Beitrag zur normalen u. pathologischen Physiologie des Ureters. Folia urologica, t. 1, n° 3, oct. 1907, p- 338-365.
>. Kapsammer. Nierendiagnostik und Nierenchirurgie, 1907.
3. Kragcre. Beiträge z. prakt. Chirurgie. Bericht über d. Jahre 1907-08-09 aus der chir. Privatklinik (München).
Ramin. Reflux de l'urine par l’uretère après la néphrectomie pour tuberculose. XVE sess. de l'Ass. fr. d'Urologie, Paris, 1911, P- 576-580. Voy. aussi Discussion.
5. Haserern (V.). Nephrektomie mit nachfolgender Entleerung des Urins der gesunden Niere durch den Ureterstumpf der Operationswunde. Zeitschr. .f. Urologie, t. V, 1911, p. 967-972.
6. JEangrau et RocneT, in JEANBRAU (Analyse de l’article de HABERERN). Journal de Chirurgie, 1912, n° 2, p. 199-200.
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et RoceT’ ont eu chacun, dans un cas, l’occasion de faire la même constatation.
Comment expliquer dans ces cas le reflux de l’urine ? Il est très vraisemblable que, l'intensité de la cystite forçant la vessie à de fréquentes et brusques contractions et, d'autre part, le sphincter se contracturant lui-même avec énergie, les mêmes conditions se trouvent réalisées que dans les expériences relatées plus haut : augmentation brusque de la pression intra-vésicale et obstacle momentané à l'expulsion de l'urine par l’urètre. L’uretère du côté de la néphrectomie étant souvent dilaté sur tout son trajet, ÿ compris au niveau de son méat intra-vésical, les contractions de la vessie chassent l'urine plus facilement vers ce locus minoris resistentiæ qu'à travers le sphincter contracturé. Des contractions antipéristaltiques de l’uretère interviennent-elles aussi? C’est une question qui n'est pas encore élucidée.
Le fait que la majorité des observations de reflux après néphrectomie concerne des cas de bacillose, s'explique tout naturellement par l’irritabilité extréme de la vessie tuberculeuse et par les lésions des méats urétéraux, si fréquentes dans la tuberculose vésicale; nous rappellerons ici que HazLé et Morz! ont trouvé dans plusieurs cas une destruction totale de l'ostium et du trajet intrapariétal de l’uretère.
Si le reflux de l'urine par l’uretère peut se produire
1. Hazcé et Morz. Tuberculose de la vessie. Annales génito-urin., 1904, p: 167.
In. Tuberculose de l'uretère et du bassinet. Annales génito-urin., 1906, vol. I, p. 162 et 24r.
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après la néphrectomie, il faut convenir néanmoins qu'il s’agit là d'une complication rare. Sur 140 néphrectomies pour tuberculose, RAFIN ne l’a observée qu'une seule fois. M. ANnDRé, d'autre part, ne l'a jamais rencontrée après ses néphrectomies, soit pour bacillose, soit pour toute autre affection. Dans un de ces derniers cas (il s'agissait d’une néphrectomie pour pyonéphrose calculeuse) l’uretère était cependant excessivement dilaté sur tout son parcours, ÿ compris la région de l’ostium. Pas une goutte d'urine ne souilla le pansement.
Cette observation, dont beaucoup de chirurgiens urinaires ont vu des exemples, prouve qu'il faut un ensemble de conditions, assez rarement réalisé en pratique, pour que le reflux se produise.
Quoi qu'il en soit de la plus ou moins grande fréquence de ces faits, si le reflux par l’uretère sain est discutable ou ne se produit qu’exceptionnellement, les observations cliniques que nous avons signalées montrent qu’à l’état pathologique il peut se réaliser. « Du reste, ajoute Rarin (loc. cit.), quand on examine les orifices urétéraux correspondant aux reins tuberculeux avancés, la possibilité du reflux semble évidente. » La même opinion a été exprimée par ALKSNE (loc. cit.).
La conclusion à tirer de ces faits est que, si l'urine peut, dans certaines conditions, remonter de la vessie jusqu’à la partie supérieure de l’uretère, elle est capable, lorsqu'elle est chargée de bacilles, d’infecter ce conduit ainsi que les voies supérieures. On ne peut
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donc nier la possibilité, dans ces cas, de l'infection tuberculeuse du rein par voie ascendante.
D'autres preuves cliniques ont été apportées en faveur de cette théorie, notamment par RovsinG!, dont nous avons signalé déjà les expériences. Cet auteur a relaté, au Congrès international d’urologie de 1908, six observations dans lesquelles il a trouvé, audessus d’une sténose urétérale d’origine tuberculeuse, une dilatation de l’uretère et du bassinet avec progression des lésions tuberculeuses de bas en haut. Ces observations sont à rapprocher de celle de FoRKkEL, que nous avons déjà signalée.
L'origine du rétrécissement tuberculeux de l’ureière signalé dans les cas de RovsinG est variable. Parfois il succède à une tuberculose génitale apparue antérieurement et qui se propage aux organes urinaires suivant trois mécanismes : soit (rarement) par apparition d’une stricture tuberculeuse de l’urètre, soit ( plus souvent) par propagation d’un foyer prostatique à la vessie et au méat urétéral; soit enfin par une compression exercée sur l’uretère par un canal déférent tuberculeux (ou une vésicule séminale atteinte de bacillose) ou, chez la femme, une salpingite de même nature.
Dans d’autres cas, suivant Rovsine, il y aurait d'abord une tuberculose antérieure du rein opposé à l’uretère rétréci; ce foyer tuberculeux déterminerait des lésions vésicales qui, à leur tour, se propageraient
1. Rovsixc. Communication au Ier Congrès international d'Urologie, Paris, 1908. a Voy. aussi : Rovsixc. Ueber die Bedeutung der Blasentuberkulose und die Heiïlbarkeit derselben. Arch. f. klin. Chir., 1907, t. 82, HEC
à l’uretère de l’autre côté. Dans 2 cas, il a pu observer des uretères dont le tiers inférieur était dilaté et ulcéré, tandis que les deux tiers supérieurs et le rein correspondant étaient sains.
Des cas d’urétérite tuberculeuse sans tuberculose rénale ont été également signalés par THORNDIKE’, par KreisseL? et par WicnBorz’.
Rovanc* est de nouveau revenu sur la question de la tuberculose ascendante dans un article paru en 1909. La tuberculose génitale peut, selon lui, se propager à l’un des reins ou aux deux reins par métastase, en empruntant le plus souvent la voie des 1ymphatiques du tissu périurétéral, plus rarement la voie veineuse: alors se surajoute au niveau du rein touché un processus de tuberculose descendante.
RovsiNG a émis aussi l'opinion que beaucoup de cas d’hydronéphrose tuberculeuse « considérés Jusqu’alors comme d’origine descendante sont au contraire à mettre sur le compte de l'infection ascendante ».
Dans son rapport au Congrès international de Budapest, Guisy (loc. cit.) prétend avoir vu « se produire la tuberculose rénale par voie vésicale ou ascendante chez trois femmes atteintes de tuberculose vésicale avérée et ayant un rein mobile avec coudure de l’uretère, et chez deux garçons, âgés de 21 à 25 ans,
r. Tuornnixe. Demonstration of two cases of genito-urinary tuberculosis. Amer. Ass. of gen.-urin. Surg., avril 1902.
>. Krmsser. Primary tuberculosis of the bladder and lower end of the ureter cured by local treatment. Amer. Journ. of Urology, juillet 1906.
3. Waizosozz. Ueber Nierentuberkulose. Folia urologica, nov. 1907 (loc. cil.),
4. RovsixG. Die Urogenitaltuberkulose. Zeitschr. f. Urologie, 1909, t. I,
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souffrant d'une calculose rénale droite avec hydronéphrose et morts d'une anurie complète ».
OrRAIsoN’, tout en admettant la rareté de l'infection du rein par voie urétérale, a publié, au 13° Congrès français d'urologie, un cas clinique dans lequel vraisemblablement le rein n'avait été « envahi qu'après la vessie, l’uretère et le bassinet ».
Nous ne voulons pas multiplier les exemples de cette nature”, mais il nous faut citer ici un argument important mis en avant par les adeptes de la théorie ascendante, à savoir : la possibilité de la fuberculose primitive de la vessie.
Des preuves anatomiques, mais surtout cliniques de tuberculose isolée de la vessie ont été apportées ces derniers temps par plusieurs auteurs.
Nous signalerons parmi les premières les faits de Corniz (loc. cit.), CopriN°, Casper, HoLLÆNDER*, CHiIRONE*, ScnapirA’, MoucnerT.
Les cas cliniques sont plus nombreux, mais, comme nous le verrons, de bien moindre valeur.
1. ORaison. Deux cas de tuberculose rénale. XIIe session de l'Ass. franç. d'urologie, Paris, 1909, p. 534-543.
2. Cons. : GLuzinskr. Die Tuberkulose d. Urogenitalapparates. Lwowski tyg. lek., 1908, n° 9, 10, 1x (Analysé in Zentralbl. f. d. Grenzg. d. Med. und Chir., 1908, t. Il, p. 960).
3. Copzin. Tuberculosis of the bladder. Journal of cut. and genito-urin. diseases, 1898, p. 557.
4. Casper. Zur Pathologie u. Therapie der Blasentuberkulose. Deutsche med. Wochenschr., 1900, n° 4r, p. 661, etrn° 42, p. 673.
5. Horrænner. Société de Méd. de Berlin, séance du 7 mai 1900.
6. Cnirone. Tuberculose primitive de la vessie. Giorn. internaz. delle scienze mediche, 1905, fasc. 94.
7 ScHaAprRA. Primary tuberculosis of the bladder. Journ. of the Americ. Med. Association, 20 mai 1905, P. 1615.
8. Moucner. Un cas de tuberculose primitive de la vessie. Soc. médicochirurgicale de Liège, 4 novembre 1909 (Analysé in Annales génilo-urin... 1910, p. 1805).
Nous mentionnerons surtout les observations et publications de Casper (loc. cit.), DESNos', CALABRESE”, Le Fur°, MALuEeRBE‘, GuiARD*, Guisy*, NEwWMANN”, Girozamo Li VirGui*.
« Dans la cystite tuberculeuse secondaire, dit ce dernier auteur, les orifices urétéraux sont envahis les premiers : ils présentent les caractères d’une vascularisation plus accusée. Ces orifices, au contraire, quand l'affection évolue primitivement, sont le plus souvent respectés. » Ce signe, joint à l'absence complète de symptômes rénaux, serait caractéristique de la cystite tuberculeuse primitive.
La coexistence si fréquente, dans le sexe masculin, de lésions génitales et rénales tuberculeuses a aussi servi à étayer la théorie de l'infection ascendante; la bacillose pouvant se propager au rein soit
1. Desnos. Etiologie de la tuberculose génito-urinaire. XV Congrès international de médecine. Lisbonne, avril 1906.
Ip. Diagnostic de la tuberculose rénale. X session de l'Ass. franç. d'Urologie, Paris, 1906, p. 550-563.
>. CaLaBrese. Tuberculosa primitiva della vescica urinaria e sua cura chirurgica. Bull. della Soc. med. di Bologna, 1908, t. VIII, p. 121-130.
3. Le Fur. Cystites rebelles et taille hypogastrique. Un cas de cystite tuberculeuse primitive. XIIIe session de l’Ass. fr. d'Urologie, Paris, 1909, p. 700-
In. Un cas de cystite tuberculeuse primitive. XV® session de l'Ass. fr. d'Urologie, Paris, 1911, p. 766-771. Cons. aussi Le Fur. Thèse de Paris, 1901, Steinheil, édit.
4. Marmeree. Résultat du traitement médical dans la tuberculose des organes génito-urinaires et notamment de la vessie. XIIIe session de l’'Ass. fr. d'Urologie, Paris, 1909, p. 676-683.
5. Guiaro. Tuberculose vésicale primitive; sa curabilité. Id. (XIII6 session), p. 683-693.
6. Guisx. Sur la tuberculose rénale. Rapport présenté au XVI Congrès internat. de Médecine, Budapest, 1909.
7. Newmann. Tuberculose primitive de la vessie. XXIII® Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1910.
I. The Lancet, vol. CLXXXI, n° 460, 18 novembre 1911, p. 1407.
8. Ginocamo 11 Vrremi. De la cystite tuberculeuse primitive. Ann. des mal. des org. génito-urin., 1g11, vol. II, n° 17, septembre (1°), p. 1542-1563.
par l'intermédiaire de la vessie, soit en s'attaquant directement à l’uretère comme dans quelques observations de RovsiNe signalées plus haut.
Telles sont les preuves expérimentales, anatomiques, et cliniques que l’on a données de l'infection tuberculeuse du rein par voie ascendante.
Avant de faire la critique de ces arguments, nous allons rapidement passer en revue quelques autres théories pathogéniques émises pour la plupart dans ces dernières années.
Nous signalerons d’abord la plus ancienne en date, celle de l'infection par contiguité.
Théorie de l'infection par contiguïté
« Exceptionnellement l’envahissement bacillaire du rein peut se faire par continuité de tissus et par l'intermédiaire des lymphatiques' dans les cas de périnéphrite tuberculeuse primitive ou encore de mal de Pott lombaire. » (Pousson.)
Longtemps après Ravyer*, Niénen* et Fiscuer*, Paroir*, Turrierf ont vu ce dernier mode d'infection se réaliser.
x. Pour quelques auteurs, Guisy notamment, cette théorie se confond avec la suivante (théorie lymphatique de BronGErsma). Nous croyons qu'il vaut mieux les étudier séparément, BroNGERsMA se basant surtout sur des cas d’origine pleuro-pulmonaire.
2. Pousson (loc. cit.). Annales génilo-urinaires, 1905, p. 800.
