Guisx (loc. cit.). Congrès internat. de Budapest
Etudions maintenant la théorie lymphatique proprement dite, appelée encore théorie de BRONGERSMA.
Théorie de l’infection par voie lymphatique rétrograde
Cette théorie a été défendue d’abord par CORNET, WeLEeminsky et TENDELOO!; mais c’est surtout BRON- GERSMA° qui l’a développée et exposée de façon remarquable au 1° Congrès international d'urologie (1908) d’abord, puis à nouveau, en 1910, à la XIV® session de l'Association française d’urologie.
BRONGERSMA, après avoir nié la possibilité d'une bacillose primitive du rein dans le vrai sens du mot, distingue, dans son rapport de 1908, deux formes de tuberculose rénale chirurgicale : 1° une forme ulcérocaverneuse: 2° une forme nodulaire chronique (la forme « papillaire » d'ISRAËL pouvant être rangée parmi la première de ces formes).
Par quelle voie le virus tuberculeux atteint-il le rein? Selon le chirurgien d'Amsterdam, la voie sanguine est indéniable pour la forme nodulaire chronique (à début cortical).
Quant à l'infection médullaire du rein, correspondant à la forme ulcéro-caverneuse d’IsRAËL, elle serait consécutive presque toujours à une infection tubercu-
1. TENDELOO. Lymphogene retrograde Metastase von Bakterien. Münchner med. Wochenschr., 1904, n° 35.
In. Lymphogene retrograde Tuberkulose eïniger Bauchorgane. Münchner med. Wochenschr., 1905, n°8 or et 22, p. 988.
2. BRoNGERsMA. Indications opératoires dans la tuberculose du rein. Rapport présenté au IT Congrès internat. d'urologie, Paris, 1908.
In. Les voies d'infection dans la tuberculose rénale. XIV® session de l'Ass. franç. d'Urologie, Paris, 1910.
leuse pleuro-pulmonaire et ne pourrait se produire que par voie lymphogène rétrograde.
BroncersMA, se basant sur les recherches et les expériences de TENDELOO, admet que l'on peut rencontrer dans la cavité abdominale des métastases microbiennes, néoplasiques et corpusculaires, venues de la cavité thoracique par voie lymphatique rétrograde. Les bacilles de Koch pourraient ainsi passer du thorax dans le rein par cette voie rétrograde; comme dans la substance médullaire de cet organe existe un réseau lymphatique avalvulaire très développé, les bacilles y pénétreraient en produisant une tuberculose de localisation médullaire à forme ulcéro-caséeuse. Comment la marche rétrograde de la lymphe estelle possible? TENDELOO en à donné l'explication suivante : Normalement la Iÿmphe s'écoule de l’abdomen dans la cage thoracique, et la force de cet écoulement est exprimée par la formule : A—D—P; À étant la pression abdominale; D, la pression thoracique; P, la pesanteur quand l'individu est dans la station debout. La différence des pressions thoracique et abdominale augmente pendant l'inspiration, diminue pendant l'expiration. Normalement, la différence AD augmente pendant l'inspiration, diminue pendant l'expiration: à ce moment, donc, la force d’écou- ‘lement de la lymphe est faible; si des adhérences pleurales entravent le jeu du thorax, la valeur exprimée par A—D devient négative, et la Iymphe rétrograde du thorax vers l'abdomen.
A côté de cette démonstration théorique, TENDELOO
a cru fournir des preuves anatomiques de son hypothèse pathogénique.
Deux nécropsies complètes lui ont paru surtout démonstratives. Dans la première, il existait dans le côté droit du thorax quelques adhérences du bord ventral du poumon au péricarde et au diaphragme et deux nodules fibreux dans la plèvre diaphragmatique. Quelques ganglions trachéo-bronchiques étaient infectés, et les poumons étaient atteints de bacillose; deux ganglions, situés le long de la veine rénale droite, au voisinage de la veine cave, étaient tuberculeux; on trouvait également des lésions bacillaires de l'extrémité supérieure de l’uretère droit et une tuberculose rénale droite à localisation médullaire.
La seconde autopsie fut pratiquée chez une jeune fille morte deux jours après l’ablation de son rein droit tuberculeux (tuberculose médullaire démontrée par un examen microscopique minutieux), Ten- DELOO trouva des adhérences entre la base du poumon droit et le diaphragme, quelques ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux, de la tuberculose de sept ganglions du groupe aortique et de ceux de la veine rénale droite. Pas de tuberculose pulmonaire. Par contre, le foie et la rate présentaient de la dégénérescence graisseuse et étaient reliés au diaphragme par des tractus fibreux.
De ces deux autopsies de TENDELOO, BRONGERSMA conclut que l'infection tuberculeuse, primitivement localisée dans les poumons ou dans les ganglions médiastinaux, s’est propagée de là, par la voie Iympha-
tique jusqu'aux reins. La preuve en es fournie par l'existence de lésions bacillaires, tant dans les ganglions médiastinaux que dans Îles ganglions aortiques. Mais pour que les bacilles tuberculeux puissent passer du thorax dans l'abdomen, il faut qu'il y ait, comme dans les deux autopsies de TENDELOO, des adhérences entre le poumon et le diaphragme: Donc, dans les deux cas en question, la tuberculose primitive était dans le thorax, et elle s’est propagée au rein par voie lymphatique.
Outre ces preuves anatomiques, BRONGERSMA produit des arguments cliniques.
Dans 62 cas de tuberculose rénale sur 71, il a constaté des traces de pleurésie ou de tuberculose pulmonaire du même côté que le rein atteint; l’unilatéralité si fréquente de l'affection serait ainsi expliquée par le rapport direct existant entre la source de l'infection et l'organe infecté, c’est-à-dire entre le poumon et le rein.
BroncersmaA fait remarquer que la tuberculose pulmonaire, ainsi que la bacillose rénale, existe plus souvent du côté droit que du côté gauche. En outre, la tuberculose des ganglions médiastinaux et bronchiques (cause principale de la pleurésie tuberculeuse) est plus fréquente chez la femme que chez l’homme : de même la bacillose rénale. Chez l'enfant, les lésions rénales sont souvent bilatérales, en raison de la grande fréquence, chez lui, de grosses lésions tuberculeuses des ganglions médiastinaux. Enfin, la propagation consécutive à l'autre rein s’expliquerait facilement, d’après la théorie lymphatique, « par l’exis-
tence des voies anastomotiques qui relient les sanglions para-aortiques des deux côtés ».
Les notions pathogéniques exprimées par Bron- GERSMA, dans son rapport, furent vivement combattues de plusieurs côtés, notamment par ALBARRAN et Léon BERNARD. Aussi, pour répondre à ces critiques (que nous détaillerons plus loin) est-il revenu sur cette question dans une communication faite au Congrès français d’urologie de 1910.
Pour la forme médullaire, l'infection par voie sanguine ne lui paraît pas admissible; car « tous les expérimentateurs sont d'accord, qu’en faisant l’inoculation par voie artérielle ou veineuse, les lésions les plus nombreuses se trouvent toujours dans la substance corticale ».
La présence dans les ganglions abdominaux d’un pigment étranger à l'organisme, ne pouvant venir que du poumon, montre qu'il peut en réalité exister un courant lymphatique rétrograde, allant de la cavité thoracique à la cavité abdominale.
Du reste, on n’a nullement besoin de cette infection rétrograde pour expliquer la tuberculose médullaire par une infection lymphatique.
« Les ganglions juxta-aortiques ne reçoivent pas exclusivement la lymphe du rein, mais aussi des organes génitaux du même côté, des ganglions des autres organes abdominaux, de sorte que l'infection tuberculeuse peut les atteindre par voie Iÿymphatique de différents côtés... »
« Si on examine régulièrement les ganglions du hile dans une néphrectomie pour tuberculose rénale,
on les trouve constamment tuberculeux en cas de tuberculose médullaire; ce phénomène faisait défaut dans un cas de tuberculose corticale. »
« Cette dernière constatation serait d’une grande valeur si elle était confirmée par des recherches ultérieures: car, selon WeLzeminsky, les ganglions régionaux resteraient intacts en cas d'infection d'un organe par voie sanguine. »
« La preuve décisive que l'infection rénale à début médullaire se fait par la voie lymphatique serait ainsi définitivement établie. »
Avant de passer à la critique des théories pathogéniques déjà étudiées, nous allons, pour être complet, en mentionner encore deux autres, soutenues tout récemment l’une par Herrz-Boyer, la seconde par
