CATHELIN

Théorie de l'infection mixte (Hrerrz-Boyer)

Au nom de son maître ALBARRAN, de son ami BRAUN et au sien propre, Herrz-Boyer’, reprenant les idées déjà émises par ALBARRAN, en 1908, à proposé, au 14° Congrès français d’urologie, une nouvelle théorie pathogénique, dite théorie de l'infection mirte.

À la suite de l'examen de plus de quarante reins tuberculeux, enlevés à Necker depuis deux ans, et d'expériences sur les animaux, Herrz-Boyer est arrivé à cette conclusion que, sans qu'on puisse nier la réalité des autres théories pathogéniques, en particulier

1. Hewrz-Boyer. À propos de la pathogénie de la tuberculose rénale. XIV® session de l'Ass. franc. d'Urologie, Paris, 1910, p. 409-442.

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la voie hématogène pure, seule admissible dans la majorité des cas, assez fréquemment la voie d’infeclion serait mixte, se faisant en deux stades : l'infection serait d’abord hématogène, descendante, selon la conception classique; l'élimination des bacilles amènerait des lésions de réaction scléreuse et sténosante sur les voies excrétrices, l’uretère notamment. La stagnation sus-jacente qui en résulte, en favorisant le développement du bacille de Koch, créerait secondairement une véritable infection ascendante par voie canaliculaire avec lésion destructive de bas en haut, substance médullaire prise d’abord, puis substance corticale, aboutissant à la formation de cavernes.

À côté de ce premier processus, dit Herrz-Boyer, processus par élapes destructives successives, le plus fréquent, il en est un autre que nous avons rencontré dans quatre de nos pièces, c’est la néphrite rayonnante infiltrante. Dans un rénicule encore conservé, on voit de fines traînées blanc-jaunâtres, radiées dans la pyramide suivant la direction des conduits droits, pour se continuer plus où moins en éventail dans la substance corticale. ISRAËL avait remarqué cet aspect particulier dans sa description de la forme nodulaire de la tuberculose chronique : « dans la substance médullaire, les nodules sont enfilés comme des perles; dans la substance corticale ils sont enfoncés à la manière de coins », et, dans la planche VIT, il figure un rein présentant la disposition que nous avons décrite plus haut.

Si le processus sténosant des voies excrétrices s'exa-

gère, il peut se faire une véritable exclusion de portions plus ou moins considérables du rein.

La partie exclue peut se transformer en une poche de mastic limitée par une coque plus où moins épaisse (dégénérescence massive du rein ; voy. chapitre IV de la 1 partie).

Mais il est un autre processus qui semble à Herrz- Boyer devoir également être rapporté à ce mécanisme de l'exclusion par sténose sous-jacente. « Il s’agit de la présence de poches liquides complètement fermées, à contenu clair ou légèrement trouble, de volume variable et que l’on rencontre soit dans une portion du rein, soit dans l'organe tout entier. » L'examen minutieux des pièces à toujours permis de retrouver la trace de la communication de la poche avec les voies excrétrices sous forme d’un cordon fibreux partant de ces poches et aboutissant aux portions restées perméables des voies d'excrétion.

« Le mécanisme de ce processus pourrait revêtir l’une des deux modalités suivantes” : ou il s'agirait de portions caverneuses dont le contenu s’est peu à peu clarifié en même temps que leur communication avec le reste des voies excrétrices était supprimée par le processus de sténose plus haut décrit, ou bien une sténose précoce oblitérerail l'entrée d'un calice encore peu atteint, et, dans ce rénicule ainsi exelu, il se produirait un véritable kyste par rétention. »

Ces processus de sténose, susceptibles d'aboutir à l'exclusion complète, atteignent n'importe quelle

1. Herrz-Boxer. Poches claires dans la tuberculose rénale. Sociélé anatomique, II Mars 1910.

portion des voies excrétrices. Si l’oblitération se fait sur l’uretère, tout l'appareil pyélo-rénal se trouvera dilaté, puis exelu; si le rétrécissement porte sur l’embouchure d’un grand calice dans le bassinet, ce sera tout un ensemble dé petits calices et de rénicules qui se trouveront éliminés.

« Enfin, termine Hr1Trz-BoyEr, nous avons rencontré le processus limité à un seul calicule, et alors ce seul lobule rénal se trouvait supprimé. »

Les arguments expérimentaux d'Heirz-BoYER, en faveur de l'infection mixte reposent sur une série de recherches faites chez l'animal suivant une technique modifiée de l'expérience princeps d'ALBARRAN de 1891 (voy. suprà). Dans celle-ci, il y avait ligature complète de l’uretère ; aussi avait-on reproché à ALBARRAN de se mettre dans des conditions artificielles, non réalisées chez les malades. C’est pourquoi Herrz-Boyer s’est mis dans des conditions identiques à celles rencontrées dans ses pièces anatomiques où il y avait non pas suppression, mais seulement diminution de la lumière canaliculaire; il les a réalisées par une ligature incomplète de l’uretère ou par une plicature non hermétique de ce conduit. L'infection bématogène élait réalisée par l'injection de bacilles de Koch dans la circulation générale, soit au niveau du cœur, soit au niveau de la carotide ou de l'artère rénale.

Les expériences pratiquées dans ces conditions auraient donné des résultats tout à fait probants.

Enfin, l’auteur de cette théorie a encore apporté quelques arguments d'ordre clinique, fournis par

= 297 == « certains signes fonctionnels el surtout par les constatations du cathétérisme urétéral ».

Après avoir énuméré les preuves réunies personnellement par lui, Herrz-BOYER à ajouté qu'il serait facile de trouver dans plusieurs publications antérieures des constatations venant à l'appui de ces idées, et il cite les noms d'ALBARRAN, RovsiNG, EKEHORN; on peut y ajouter celui de Orrx (loc. cit.), ainsi que BroNGERsMA l'a fait remarquer dans la discussion qui suivit la communication de Herrz-BOYER.

Nour rendrons compte plus loin des critiques adressées à l'infection par voie mixte. Signalons, pour terminer, la théorie la plus récente en date, celle de CATHELIN.

Théorie « papillaire primitive » (CATHELIN)

Caraezin! à formulé, au dernier Congrès d’urologie, une nouvelle théorie du mode d'infection primitif du rein, à laquelle il a été amené par l'étude de 2 pièces de néphrectomie. Sur ces deux pièces, toutes les papilles, à l'exception d'une seule, l’inférieure, étaient malades; le bassinet ne présentait que de très rares granulations, ce qui prouve bien qu’il n'avait pas été le premier atteint. Liberté parfaite du côté de l’uretère. Enfin, du côté du parenchyme, on ne notait absolument rien sur une des pièces et, sur l’autre, trois petits nodules, non pas causé, mais effet des lésions papillaires prédominantes.

1. CATHELIN. Sur un nouveau mode pathogénique d'infection tuberculeuse du rein. XV® session de l’Ass. franç. d'urologie, Paris, 1o11, p. 521-538.

À des pièces de ce genre, dont FENwICK, ROUTIER, Ware, etc., ont publié des exemples, aucune des théories pathogéniques précédemment décrites n’est applicable.

Aussi CATHELIN est-il d'avis que, dans ces cas, il faut penser à une infection papillaire primitive. « I est d’ailleurs logique de penser qu'il en soit ainsi : c'est une question d’hydraulique circulatoire, et l'on sait que, dans les diverses canalisations mécaniques, c'est toujours non pas nécessairement aux points rétrécis, mais aux points à disposition spéciale comme les tétines et les crépines où s’arrêteront les impuretés et les matières en suspension qui, petit à petit, corroderont les matériaux et finiront même par boucher l’orifice. »

L'appareil de filtration, la « bougie filtrante », est représentée dans le rein par la papille.

Les pores de l’area cribrosa constituent une portion étranglée ou rétrécie, comme une pomme d’arrosoir qui ne demande qu'à s’encrasser par les matériaux charriés incessamment par l’urine. Cet encrassement fait alors de la papille un locus minoris resistentiæ qui sera la proie d’une infection.

C'est donc « l'urine et non le sang qui est le liquide vecteur; c’est lui dont les bacilles arrêtés au passage par la vanne ou digue papillaire vont proliférer et déterminer alors cette forme végétante, proliférante et hypertrophique à opposer à la forme caséeuse et. destructive ».

« Geci explique — ce que ne peut faire comprendre l'infection sanguine — ces cas fréquents de bacil-

lémies tuberculeuses ou pissements de bacilles sans lésions organiques du rein. »

En résumé, pour les pièces analogues à celles de CATHELIN, « le drame pathologique se joue autour de la papille ».

Il est possible, du reste, que celte théorie papillaire primitive soit applicable à un assez grand nombre de cas. En effet, CATHELIN à pu se rendre compte, en étudiant à nouveau toutes les anciennes pièces de son . musée, que dans plusieurs d’entre elles où l'on voit des cavernes franchement cortico-médullaires, linfection primitive a bien eu lieu au niveau de la papille, mais « l’esprit n'étant pas attiré de ce côté et la gravité des lésions cachant les premières atteintes, on ne pensait pas à faire cette recherche ». Dans la collection de CATHELIN, sur presque aucune des pièces à cavernes les papilles n'étaient conservées. Nous avons vu, d'autre part (l° Partie), que SCHNEIDER (loc. cit.) est également d’avis que très souvent les lésions tuberculeuses débutent au niveau de la papille.

Nous avons terminé notre exposé des diverses théories pathogéniques de la tuberculose rénale.

Il nous reste à faire la critique de chacune d'elles, puis à essayer d’en tirer des conclusions pratiques, concernant la thérapeutique de la bacillose du reine

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