CHAPITRE VII

Critiques faites à l'emploi des injectio ns de la tuberculine.

La vertu réactionnelle de la tuberculinc vis-à-vis de la tuberculose ne peut être mise en doute. Comme nous l’avons dit, elle a été constatée, dès qu’on s’est servi du liquide de Koch. Immédiatement, on a utilisé ce pouvoir révélateur chez les bovidés, et le tuberculo-diagnostic est devenu pour ces animaux, en trois ans, une méthode d'investigation courante. Pourquoi n’en a-t-il pas été de même vis-à-vis de l'être humain, quelles sont les causes qui ont empêché l'extension de cette méthode d'investigation de l’animal à l’homme ?

I Les détracteurs de la tuberculine ont soutenu tout d’abord que son emploi était inutile chez l'homme et chez l’enfant. MM. Courmont et Rodet n’ont-ils pas conclu que cette substance ne donnait que des renseignements de second ordre et que le diagnostic pouvait être établi par d'autres moyens plus certains ? Sans doute, il existe en effet, chez l'adulte, toute une série de signes physiques, tout un schéma respiratoire de la tuberculose à la première période, qui a été étudié attentivement par plusieurs auteurs, particulièrement par le professeur Grancher. Mais encore ces phénomènes stéthoscopiques sont-ils légers et difficiles à percevoir, même par une oreille exercée. Quant à l'enfant, nous avons déjà montré que l’auscultation est la plupart du temps négative et que fréquemment des lésions, mème avancées, échappent à la plus minutieuse audition. Tous les auteurs qui se sont occupés de la question qui nous intéresse, Escherich, Epstein, Schreiber, Henoch, Hutinel, n'ont-ils pas déclaré avoir dans un grand nombre de cas reconnu par la tuberculine une tuberculose que l’autopsie confirmait, alors que le diagnostic n'avait pu être fait autrement ?

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Nous admetions volontiers que l'emploi de La lymphe de Koch est inutile, lorsque l'on esten présence d'une tuberculose avérée, . manifeste par un ensemble de faits cliniques. Mais nous pensons aussi que son usage est tout À fait indiqué dans le cas de doute, puisqu'elle produit un phénomène physiologique pathognomonique,

Il Une seconde objection est bien plus sérieuse, c’est celle qui consiste à faire rejeter la méthode des injections comme dangereuse. Caril faut bien reconnaître qu'il existe de nombreuses observations d'accidents sérieux ayant suivi immédiatement des

inoeulationsde tuberculine, Aussi semble t-il intéressant d'étudier de prés comment ces accidents se sont manifestés. Z

Et d’abord, l'intensité de la fièvre à pu être une cause d'alarme pour plusieurs expérimentateurs. En effet, quelleque soit lafacilité avec laquelle le jeune enfant atteigne des températures élevées, on 4 observé des réactions dépassant 40°5, atteignant même 41° etau del4, qui ne laissaient pas d'être inguiétantes, parce qu’elles étaient une source de parésie cardiaque et de tendance 4 la synea On sait qu’une lésion légère, qui. chez un adulte, n’éléverait la température que de un ou deux degrés, peut provoquer chez

le nourrisson une ascension thermique beaucoup plus considérable, L'enfant en bas âge 4 donc un pouvoir pyrétogène spécial,

parce que son organisme est plus neuf, moins accoutumé aux productions toxi-infectieuses Que celui de l'adulte. Par suite, il devient délicat de provoquer une réaction qui peut être dangereuse par elle-méme.

Bien plus, ce n’est pas seulement un accés de fièvre trop élevé qui peut être néfaste pour le petit malade, Le danger peut encore venir de 3 prolongation d'un état fébrile, Il est arrivé, qu’à la suite d'injections detuberculine, ladéfervescence ne s’est pas faite immédiatement. La fièvre s’est maintenue plusieurs jours, à un chiffre élevé, baissant un peu le matin, remontant le soir aux en-

virons de 40°, et cela, pendant trois, quatre, cinq ou six jours. Et alors, ce n’est plus un accès de fièvre passager qu'on a provoqué, mais une hyperthermie de plusieurs jours avec tous ses dangers. Consécutivement, on pourra observer l'affaiblissement du cœur, qui est de règle dans les états fébriles prolongés, une congestion et un début de dégénérescence du foie, un choc du système ner- Merteiss “1.

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veux, une accélération des combustions de l'individu avec un surcroît du travail pour le rein et de l’albuminurie consécutive. Ce n’est donc pas impunément que l’on peut provoquer une fièvre intense, chez un enfant déjà malade.

Suivant d’autres observations, l'injection de tuberculine a donné lieu, non plus seulement à des phénomènes thermométriques, mais à de véritables accidents d'intoxication. Les organes n’ont pu ni s’assimiler ni éliminer la toxine ; l’enfant a été empoisonné par le liquide inoculé. Des symptômes nouveaux ont apparu :

C’est ainsi qu’on a signalé du côté de l'appareil digestif, la perte de l'appétit, la sécheresse de la bouche et de la langue qui se couvre d’un conduit saburral. Quelquefois, l'apparition d'une douleur vive, brûlante, dans la région de l'estomac. Puis, des vomissements alimentaires et bilieux. Enfin, des coliques intestinales douloureuses, s'accompagnant ou non de ténesme et de diarrhée.

Du côté de l’appareil respiratoire, on a constaté la production de zones de congestion, et d’hépatisation, se traduisant à l’auscultation par du souffle et des bouffées de râles crépitants et sous-crépitants aux deux temps ; et encore, de l’exagération de la toux, de la trachéite et de la bronchite ; parfois de la bronchopneumonie à noyaux disséminés dans les deux poumons ; et enfin, la production d’un exsudat pleural, avec tous les signes de la pleurésie.

On a noté aussi l'hyperthrophie de la rate, et la congestion hépatique , avec ictère. Nous avons déjà dit que, normalement, après l'injection de tuberculine, les battements du cœur sont accélérés. L'effet a pu être dépassé, et il a pu se produire une véritable folie cardiaque, avec bruits irréguliers, rapides, et faibles coïncidant avec l'impossibilité de compter les battements du pouls devenu faible, inconstant, dicrote. Tantôt, comme l’a signalé Eswald, on observe le rythme de l’embryocardie, tantôt les bruits du cœur paraissent s’arrêter dans des pauses répétées. On constate encore des souffles endocarditiques, localisés, soit à l’orifice mitral, soit à l’orifice aortique. Et le tableau peut se terminer par un Collapsus cardiaque final.

La tuberculine a pu également provoquer des accidents sé-

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rieux du côté du système nerveux. À un premier degré, ce n’est qu'une lourdeur de tête, puis, de la céphalée occipito-frontale.

Le thorax est comme enserré dans une ceinture ; la cage costale paralysée, incapable d'effectuer les mouvements nécessaires à la respiration.

À un degré de plus, on a observé de l'hydrophobie avec spasme pharyngien, du spasme de la glotte, des accès d’angine de poitrine, de l'amaurose et de la diplopie.

Jolly et Ebstein ont décrit des accès épileptiformes et des accès délirants, consécutifs à l'emploi des injections du liquide de Koch. |

L'appareil urinaire a pu, aussi, être intéressé: Les cas d’albuminurie passagère, d'un ou deux grammes par jour sont assez fréquents. On a rencontré souvent une albuminurie considérable de 10 et 12 grammes. Le taux des urines à été abaissé considérablement ; parfois il y a eu anurie ; on a vu survenir des accidents urémiques, à allures éclamptique avec respiration de Cheyne-Stockes. On a trouvé des urines sanglantes, de véritables crises d’hématurie. Enfin MM. Grancher et Chauffard disent avoir assisté à la production de néphrites aiguës à allure infectieuse.

De plus, on a signalé la production d’abcès à la suite des injections et non seulement, d’abcès au niveau de la piqüre, mais encore d’abcès éloignés, cutanés, cellulaires et osseux à distance, débutant quelques jours après l’inoculation.

Et enfin, on a relevé des exanthèmes et des enanthèmes de la paroi abdominale et des membres. Les médecins de St-Louis décrivaient même certains rash scarlatiniformes et rubéoliques, comme consécutifs à l'emploi du liquide de Koch.

Tous les accidents que nous venons d'énumérer, isolés ou se ‘ liant entre eux, forment le sombre tableau de l’intoxication par la tuberculine. Et cependant la liste des méfaits de cette substance n’est pas encore épuisée.

En effet, dans un autre groupe de faits, on reproche à la méthode des injections, non plus d’être la source d'accidents immédiats, mais de provoquer des poussées nouvelles de tuberculose ; et c'est là vraiment la critique la plus vive et la plus sérieuse faite à la tuberculine. On a vu, plus haut, que l’une des théories de la

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production fébrile en retrouvait la cause dans une poussée congestive. Les congestions ont été reconnues à l’auscultation, dès qu’on a commencé à se servir de la lymphe de Koch; elles ont été, en outre, retrouvées à l’autopsie. Or, elles ne seraient que la conséquence d'une poussée nouvelle de la maladie. [’injection donnerait en quelque sorte! un coup de fouet à la tuberculose de l'individu, et c’est seulement, au prix de cette tuberculisation nouvelle, qu’il serait permis de constater une réaction.

Il serait, dès lors, tout à fait téméraire de réveiller la production bacillaire endormie ; car.une fois la formation nouvelle commencée, il estimpossible de l'arrêter. Tantôt, il est vrai, les effets en seront anodins, car cette formation tuberculeuse nouvelle, cessera d'elle-même, dès qu'elle aura manifesté son existence, sans avoir pu s'étendre. Mais, tantôt aussi, le réveil de la maladie deviendra le point de départ de manifestations intenses,qui persisteront jusqu à la mort de l'individu, soit qu'il succombe à la généralisation, soit qu'il meure de l'extension même des lésions.Ces faits sont prouvés par de nombreuses observations, suivies de mort ; dans plusieurs cas, un malade, en effet, était frappé d’une tuberculose qui évoluait lentement d'une façon chronique, sans grands troubles généraux. L'injection faite, la fièvre se rallumait, les lésions s’étendaient avec rapidité, et le malade était emporté en quelques jours.

Il est encore d’autres faits où, sous l'influence de la tuberculine, la maladie paraît s'être déplacée dans son siège. C’est ainsi que, chez un tuberculeux pulmonaire, apparaît, à la suite de la piqère,

“une péritonite spécifique aiguë. Chez un autre, le foyer tuberculeux était localisé aux os ; il se produit une tuberculisation aiguë du poumon. Chez un troisième qui ne souffre que d’une adénite ou d'un lupus, c’est une méningite tuberculeuse aiguë qui survient.

Dans ces conditions, ne faut-il pas condamner la tuberculine, : comme pouvant être la source d’accidents de la plus haute gravité? La constatation d'une maladie latente est achetée au prix d'un danger trop sérieux, pour qu’il soit permis de la rechercher de cette façon.

Nous rappellerons enfin que quelques effets éloignés ont été attribués au liquide de Koch.On a cité des malades devenus vésaniques ou lypémaniques à la suite des injections ; on a rapporté des

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exemples d'adénopathies chroniques, survenant après plusieurs semaines ; et aussi, d'une altération de l'état général consécutive, comme si l'organisme, après avoir reçu la toxine, devenait incapable de procéder à son élimination.

Ces différentes critiques ont une valeur inégale, mais avant de discuter les résultats de l’injection de tuberculine, il nous faut rechercher les causes qui peuvent rendre cette inoculation dangereuse.

On a vu plus haut que la tuberculine était un véritable poison, une toxine du bacille de Koch. Il est donc logique de penser que l’inoculation d’un poison peut être dangereuse dans certaines conditions, et qu'il ne faille pas la faire à la légère, ad libitum et sans règles.

Le danger peut d'abord venir de la lymphe elle-même, soit parce qu'elle à été fabriquée de façon à ne pas offrir assez de sécurité, soit parce qu'elle est altérée.

Quand Koch dut fournir, presque du jour au lendemain, une grande quantité de liquide pour répondre aux demandes faites de tous côtés, il envoya à la hâte un liquide non dosé, fabriqué rapidement. De plus, le savant allemand considérait que l’addition de substances antiseptiques enlevait à la tuberculine ses propriétés ; aussi la préparation était-elle faite en dehors de toute pré- Caution d’antisepsie. Son liquide vecteur de la lymphe, était de la glycérine, substance qui, non stérilisée, constitue un excellent milieu de culture microbien. Aussi ne faut-il pas s'étonner que le microscope révélàt à tous ceux qui faisaient l'analyse du liquide, la présence de nombreux microbes : bacilles de Koch, puisqu'ils étaient la base d’une préparation qui n'avait pas été filtrée et où ils n'avaient pu être tous détruits ; bacilles divers, preumocoques, staphylocoques etc., qui y avaient été introduits accidentellement. C’est ce bouillon de culture qu’on injectait aux malades. Or, on connait les dangers que présente l'introduction de micro-organismes dans le sang. Il était naturel qu'il se produisit des accidents multiples. Il ést une expérience physiologiqué classique, qui consiste après avoir affaibli la résistance d’un animal en un point donné, en fracturant un os, par exemple, ou en traumatisant un membre, à injecter une culture microbienne sous-la peau. L'on voit les micro-organismes se porter à ces

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points préparés, à l'exclusion des autres, et y devenir la source d'accidents. C’est probablement pareille chose qui se passait, quand on inoculait le liquide préconisé par Koch. Les différents bacilles et bactéries se fixaient et évoluaient aux points tuberculeux, qui étaient pour le malade un foyer de moindre résistance. Enfin, du fait mème de sa non-stérilisation, le liquide était susceptible de s’altérer très vite, et par suite il pouvait s’y produire une série de décompositions organiques et chimiques, capables de lui fournir un pouvoir hypertoxique.

Nous savons aussi que le liquide était préparé. sans être dosé, un peu au hasard, et sans que l'on püt en déterminer la valeur toxique. Il est vraisemblable qu'il y avait de très grandes différences, dans la teneur de tuberculine, entre les premiers liquides employés, de sorte que leur action a pu être toute différente.

Aujourd’hui, le liquide est préparé aseptiquement par l’Institut Pasteur et d’après des règles de fabrication fixes. Le bouillon de culture est essayé au préalable, et l’on est assuré de n’employer qu’une tuberculine sans microorganismes et toujours à peu près la même.

Nous savons la garder à l'état de pureté, la rejeter, quand elle s’altère, et supprimer par là toute une source d'accidents, fréquents, il y a quelques années encore.

Le liquide peut encore être dangereux, parce qu’on en injecte . une dose trop forte. Ce n'est pas qu'il faille s’exagérer la valeur toxique de la tuberculine par elle-même. Koch s'est injecté à luimême 25 grammes de lymphe, c’est-à-dire une dose vingt-cinq mille fois plus forte que celle que Fon emploie ordinairement, sans éprouver d'accidents. [l a constaté aussi que l'enfant supporte sans troubles sérieux la quantité de 10 milligrammes, et l’enfant très affaibli celle de 5 milligrammes. Soit pour le premier, cent fois, et pour le second, cinquante fois plus que la quantité usitée aujourd'hui. Nous savons que l'enfant sain a reçu fréquemment des doses de un et de deux milligrammes sans en être inquiété.

Dans ces conditions, on ne peut considérer une injection de 1/10 de milligrammes comme dangereuse chez un sujet sain. Le devient-elle chez un enfant tuberculeux ?

Il est inadmissible qu'un enfant malade puisse être intoxiqué