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par une dose dix fois moins forte que celle qui sèrait inoffensive pour un enfant valide ; à moins cependant que le premier enfant ne soit déjà dans un état de cachexie ou d’infection avancée, auquel cas une intoxication nouvelle, quelque légère qu'elle soit, serait de nature à accentuer cet état morbide. Mais nous savons que la tuberculine doit être un moyen de diagnostic précoce et

que, dans les cas de tuberculose avancée, on ne doit pas faire l'injection ; d'ailleurs la température, qui sera alors supérieure ou inférieure à la normale, nous l'interdirait.

Aïnsi l'injection pourra ètre dangereuse, en raison d’un état morbide trop accentué du malade. Mais dans ces conditions, on ne doit pas employer la tuberculine, et l’on sait chez quels malades l’inoculation doit ètre pratiquée, et chez qui elle ne doit pas l’être. D’ailleurs, la plupart du temps, on n’en a pas besoin et le diagnostic est déjà posé.

Si on considère maintenant les critiques faites à la méthode, plusieurs vont tomber d’elles-mêmes.

L’élévation trop considérable de la fièvre, la fièvre prolongée pendant plusieurs jours, sont dues soit à des injections trop fortes, soit, chez le sujet, à un état de maladie concomitante, ou de tuberculose avancée. Jamais, dans nos expériences, la température n’a dépassé 40°; et encore, ce chiffre était-il atteint exceptionnellement. C'est aussi ce qui résulte des essais de M. Hutinel, des observations des travaux faits par MM. Gaffié et Bertherand,

L'intoxication due à la tuberculine est un accident qui ne doit pas non plus nous arrêter longtemps. Elle était fréquente autrefois, lorsqu'on avait recours à des quantités considérables de liquide. Aujourd’hui, avec les doses minimes employées, elle ne se produit plus.

La toxicité du liquide injecté se manifeste encore quelquefois, par un retentissement léger sur le pouls, et quelques exanthèmes insignifiants. Mais ce ne sont là que des inconvénients sans gravité. Les empoisonnements véritables avec retentissement sur le cœur, les reins et le système nerveux n'existent plus ; aucun auteur n’en relate plus. Ils sont entièrement dus à l’expérimentateur et ne sont pas plus pardonnables qu’une intoxication par un médicament actif comme la digitaline ou la strychnine.

Il n’y a pas non plus à redouter les conséquences éloignées

EE en d’une piqûre. Les cas qu'on en a cités sont très rares et se rapportent à des malades, dont l’état général était incapable de supporter une légère intoxication.

Reste la critique la plus sérieuse : la tuberculine agit en provoquant des poussées de tuberculose.

Nous croyons pouvoir démontrer que cette opinion est erronée, de par la statistique et de par l’évolution mème de toute poussée tuberculeuse. |

On voit, certes, des enfants; ayant été injectés, succomber, quelque temps après, à des accidents de méningite, de tuberculose granulique, ou à d’autres manifestations tuberculeuses. Mais ces cas mortels à évolution rapide se retrouvent aussi chez les malades non injectés. C’esten somme une évolution banale, dans le cours d’une tuberculose quelconque, qu’une accélération brusque ou une localisation nouvelle de la maladie. ;

Une étude comparative des enfants restés simplement en observation nous montre que la mortalité est la même dans les deux cas. De plus la transformation de la maladie chronique en maladie aiguë est également aussi fréquente dans l’une que dans l’autre catégorie.

Des 74 enfants injectés par nous, 86 avaient présenté une réaction nous permettant de conclure à la tuberculose. De ces 36, douze sont morts. Deux d’entre eux, bien que tuberculeux, ont succombé à une autre maladie.

La statistique est à peu près la même pour les cas de tuberculose diagnostiqués sans l’aide de la tuberculine.

Enfin, de nos 36 petits malades, deux seulement sont morts d'une manifestation tuberculeuse postérieure à l'injection, l’un, d'uneméningite, l’autre, d'une adénopathie suppurée énorme.C’est encore à peu près la proportion observée sur des enfants non injectés. |

Dans tous ces cas, l’injection n’a donc pas paru avoir un effet particulièrement mauvais sur l’évolution de la maladie.

Enfin, si l’on voulait admettre un rapport intime entre la production de la fièvre et une poussée tuberculeuse nouvelle, il faudrait se rallier à une des deux hypothèses suivantes :

Ou bien, c’est la poussée aiguë qui est la cause de l'ascension thermique ;

Mais alors, il faudrait que la néoformation tuberculeuse suivit immédiatement l'injection ; car ne l'oublions pas, la fièvre apparaît quatre heures après l’inoculation ; or il n’est pas possible qu’une tuberculose, torpide au moment de la piqüre, soit devenue en A heures suffisamment intense pour provoquer une température aussi élevée ; la fièvre ne peut certainement pas être l'effet d'une production tubereuleuse qui n'existait pas quatreheures auparavant.

Ou bien, la poussée tuberculeuse est la conséquence de la fièvre ;

Mais, là encore, l'étude de la réaction vient contredire cette hypothèse. Car, si la fièvre débute 4 heures après la piqûre, elle cesse 24 heures après. Or, même en admettant que la production nouvelle de tubercules suive immédiatement l'élévation du thermomètre, il est irrationnel de supposer qu’elle s'arrêtera aussi rapidement, Toute poussée tuberculeuse est, en effet, accompagnée de fièvre, et toute poussée tuberculeuse dure infiniment plus longtemps que 24 heures.

On voit donc, en résumé, que les dangers de l'injection de tuberculine ont été très exagérés, et qu'ils tiennent exclusivement, à des erreurs de l'expérimentateur portant, soit sur le choix du sujet inoculé, soit sur la dose injectée.

III Dans une troisième et dernière série de critiques faites à ce procédé de diagnostic, certains auteurs ont refusé à la tuberculine tout pouvoir pathognomonique, ou du moins, ont cru constater qu'il était souvent en défaut.

Ils ont apporté plusieurs observations, dans lesquelles le liquide de Koch, avait provoqué un diagnostic erroné, soit, parce qu'il ne s'était pas produit de réaction chez certains malades tuberculeux, soit, parce qu'il s'était manifesté une réaction, chez des sujets non tuberculeux.

Il existe tout d’abord, et plusieurs observations l'ont attesté, dès la première année même où le traitement de Koch fut mis en pratique, tout un groupe de faits dans lesquels des individus nettement tuberculeux, n’ont pas présenté de réaction à la tuberculine. Lors des expériences de Nocart, un certain nombre de bestiaux cliniquement tuberculeux, n'ont pas montré non plus la fièvre pathognomonique. Le pouvoir diagnostique de la lymphe reçoit-il une atteinte de ces observations ; et est-il possi-

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ble que n'importe quel tuberculeux puisse échapper à la réaction ?

Nous savons, en premier lieu, que les malades s’accoutument très vite à l'injection de tuberculine ; qu'une seconde inoculation est suivie d’une réaction bien moins forte qu’une première,quand bien mème la dose de lymphe aurait été augmentée. Et si l’on répète les piqûres, le pouvoir réactionnel finit par s'étendre complètement. Il y a là une cause d’erreur possible qu’il est utile de signaler. Elle n’a sans doute pas été rare, lorsque, au début de la méthode, on abusait des injections. Elle doit disparaitre aujourd'hui. L

Mais d’autres enfants tuberculeux n’ont pas réagi à la première inoculation, même faite au titre de 2/10 de milligramme.

Ces faits sont très rares, et on peut leur opposer, une série de . statistiques, dans lesquelles, pas une seule fois, le pouvoir de la tuberculine n'a été mis en défaut. Et les auteurs, qui se sont occupés de la question, spécialement pour les enfants, comme Escherich, Epstein et Hutinel, ont constaté que sur ces organismes plus neufs, plus à l'abri de tares capables de modifier la réaction,celle-ci n'avait, pour ainsi dire, jamais manqué. *

Cependant, si les élévations thermiques sont plus fidèles chez l’enfant que chez l'adulte, il existe pourtant des cas, où elles ont pu faire défaut. Or l’examen des faits, nous montre qu'on peut grouper en deux classes les malades n'ayant pas réagi :

Chez les premiers, il s'agissait de tuberculoses cutanées, soit lupiques soit verruqueuses ; les lésions étaient alors anciennes, endormies, sans tendance à la dissémination, tout à fait locales.

Nous pouvons penser avec Finkler, que la lésion tuberculeuse, est ici séparée de l'individu par une coque fibreuse organisée, qui forme comme une barrière entre le lupus et ses tubercules et la tubereuline. En pareil cas, le tissu malade est entouré d’une zone sclérosée, imperméable, ne se prêtant pas aux échanges organiques.

C'est aussi l'opinion de Neumann, qui déclare avoir constaté que les lupiques dont les nodules tuberculeux sont entourés d’une zone fibreuse, offrent une réaction très faible et même nulle à l'injection. Cette source d'erreur doit donc aussi disparaître de l'observation : nous n'avons pas à rechercher la tuberculose cuta-

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née par la tuberculine. Elle est là sous nos yeux, et nous avons, : pour en faire le diagnostic, d’autres moyens d'investigation.

La seconde classe comprend des malades, dans un état de cachexie très avancée, des phtisiques, au sens propre du mot, Il y a d'assez nombreuses observations de malades porteurs de grosses cavernes, de lésions manifestes à l’auscultation, n’ayant pas réagi après injection. Nocard a vu aussi la réaction manquer sur des vaches tuberculeuses très avancées. Mais en cas pareils, ces malades, ont la plupart du temps, une fièvre vive. Et on sait de quels éléments est faite la fièvre hectique de la dernière période de tuberculose. Elle est le résultat, non pas tant, de la toxine du bacille de Koch, que de l’association à celui-ci des différents microbes de la suppuration. Ceux-ci agissent pour leur propre compte, vis-à-vis d’un poumon préparé par la lésion tuberculeuse. Et alors, Paction du bacille tuberculeux passe au second plan, dominée qu'elle est par celle des autres micro-organismes. Le malade devient bien plus un suppurant qu'un bacillaire, et le fait est prouvé par le type même de la fièvre à fortes rémissions matinales et exacerbations vespérales, prenant ainsi le caractère. de l’hyperthermie des grandes suppurations. Tandis que la toxine tuberculeuse est fabriquée en petite quantité à la fois, celle des autres microbes, est fournie en grande abondance. La tuberculine, rencontrera donc des productions organiques altérées, résultant d'associations microbiennes, et ne pourra s’y combiner dans des conditions normales. De là, la grande divergence des résultats. Chez les uns, après la piqûre, la température ne scra pas changée. Chez les autres, il se produira une réaction considérable, dépassant de beaucoup 40°.

Rien d'étonnant donc à ce que la tuberculine nous donne, dans ces conditions, des résultats inexacts, parce que son action ne peut être limitée. Mais, nous savons déjà que l'on ne doit point employer la lymphe sur des malades fiévreux dont la température dépasse 38. Cette règle nous interdira de faire des injections aux enfants phtisiques, chez qui l’état fébrile est supérieur à ce chiffre, et la plupart du temps, le diagnostic nous aura été fourni depuis longtemps par d’autres symptômes de la maladie.

Nous pouvons ainsi conclure que ces observations d’absence de réaction chez des individus manifestement tuberculeux ne

mettent pas en échec le pouvoir diagnostique de la tuberculine. I. s’agit de cas tout à fait spéciaux, dans lesquels la lymphe ne pouvait rencontrer la production tubereuleuse du malade, dont elle était séparée par une barrière fibreuse ou ne pouvait la rencontrer qu’altérée a un degré ultime de la maladie:

La dernière critique faite à l'emploi de la tuberculine s'appuie sur ce fait que des individus non tuberculeux ont cependant présenté une réaction aù liquide. C’est ce qui a été constaté pour la première fois sur les bovidés atteints d’actinomycose, à Alfort sur une vache malade, qui sacrifiée présentait de l’adénie généralisée sans leucocytose, et enfin chez l’homme dans des cas de lèpre, de syphilis et de cancer.

Les deux premières de ces affections, l’actinomycose et l’adé-

nie, sont des maladies très rares chez l'homme et encore plus rares chez l'enfant. Les réactions rappelées, se sont produites chez

des animaux, et nous n'avons pas retrouvé d'exemples de piqü-

res de tuberculine faites chez un enfant atteint de l’une ou de

l'autre maladie. Nous ne savons donc pas si élévation thermique

serait susceptible de se reproduire chez l'être humain, et, dans

ce cas. comment elle se conduirait. Il existe là un point un peu

obscur. Maïs en tout cas, ces affections exceptionnelles ont une allure assez caractéristique pour qu'il ne vienne jamais à l'esprit d’un expérimentateur d'en rechercher le diagnostic par l’injection de tuberculine.

Restent chez l’homme, le cancer, la syphilis, la lèpre.

Le cancer n'existe pas chez le nourrisson ; nous ne discuterons. donc pas la possibilité de la réaction. Nous nous bornerons à rappeler qu'en 1892, des injections de tuberculine faites à des cancéreux n’amenèrent point de résultat.

Chez des syphilitiques, MM. Straus et Teissier ont obtenu une élévation thermique avec des doses normales de tuberculine. Au contraire, MM. Cornil et Spillmann n’ont eu aucun effet, à dose de 2 millig. 1/2. Nous avons, pour notre part, injecté de la lymphe. au taux ordinaire à plusieurs enfants syphilitiques héréditaires, et, comme le montrent nos observations, jamais nous n’avons eu une augmentation de la température après la piqüre. Il est permis de supposer dès lors, que, dans les observations de MM. Straus et Teissier, il s'agissait d'association de l’une et de l’autre mala-