ANÉMIE CHRONIQUE ET GRAVE PAR HÉMORRAGIES RÉP ÉTÉES

Interruption thérapeutique de la Grossesse d'après la quantité d’hémoglogine

« Si (1), après une première perte de sang, on en pratique une seconde au moment où la réparation est encore incomplète, puis une troisième et même une quatrième, on fatigue ainsi le pouvoir de sanguification, on empêche les éléments nouvellement formés après chaque perte sanguine d'acquérir ur développement complet, on fait sortir de l'organisme une grande quantité d’hémoglobine qui ne peut être reproduite. facilement, en un mot on suscite ainsi une aglobulie chronique souvent très persistante ».

Après avoir rapporté l'observation d'un malade ayant eu ?8 peliles hémorragies en 24 jours, M. Haven dit : « Le danger de ces hémorragies mulliples réside donc en partie ilans l’affaiblissement de la sanguificalion par épuisement de l’hémoglobine, d'où ‘résulle un développement incomplet des globules de nouvelle formation. La situation des ma-

(1) Haye, loc. cil. p. 568-835.

MST Rae

lades peut être par suite très précaire, bien que le nombre des globules rouges reste voisin de 1.500.000 ou même supérieur à ce chiffre ».

Tous les auteurs sont d'accord maintenant pour mettre en reliei l'importance des hémorragies à répétition susceptibles de produire l’anémie pernicieuse.

MM. BEZANÇON et LABBÉ rapportant l'opinion d'Ha-

BERSHON, QUINCKE, SCHEPERLEN, FINNEY, GREENHOW, MoRSE et STOCKMAN, s'expriment ainsi : « Plus souvent encore, c'est la longue durée de la répetition de la cause morbide qui épuise l'organisme et anéantit les efforts réactionnels des organes hématopoïétiques ce sont les hémorragies à petites doses répétées pendant longtemps, comme celles de l’ulcère gastrique ou des hémorrhoïdes qui produisent l’anémie pernic'euse ».

Or, on sait que d’après les travaux récents, dont le dernier et certainement un des plus remarquables est la thèse d'AUBERTIN, on lend de plus en plus à identifier anémie pernicieuse progressive avec anémie grave. AuBErTIN démontre que tous les signes décrits par les différents auteurs comme pathognomiques d'un type spécial dit « Anéniie pernicieuse progressive » se retrouvent dans toutes les anémies symptomatiques graves.

Les accoucheurs ont depuis longtemps censtaté en

(4) Bezancon et Laggé, loc. cil. p. 433.

SPC

clinique l'importance très grande de ces hémorragies à répétition qui assombrissent souvent le pronostic des femmes observées.

Dans les six premiers mois, c’est le plus souvent l'endométrite qui produit ces hémorragies dites Imcoercibles, c'est parfois une môle hydalhforme, c'est: enfin un placenta dont on ne peut encore sûrement diagnostiquer l'insertion vicieuse. — «(1) La femme, enceinte de six à huit semaines, est prise d'hémorragies graves qui l’anémient rapidement, qui déterminent des syncopes et qui même peuvent compromettre sa vie. L'hémorragie procède par crises

répétées qui se renouvellent après plusieurs heures,

quelquefois après plusieurs jours d'intervalle sans grandes modifications du col; la malade s’anémie. progressivement par petites ondées sanguines qui pourtant sont capables de déterminer une situation dangereuse à cause de.leur répétition. Ces hémorragies à répétition (dues à l'endométrite dans les G premiers mois) anémient la patiente plus ou moins profondément et la mettent souvent dans un état d’autant plus grave que l'évacuation spontanée de l'organe gestateur tend davantage à s'effectuer ».

Le même syndrome grave s’observe dans le cas de môle et de placenta prævia. TARNIER avait coutume de dire que ces femmes anémiées en plusieurs fois par un placentaprævia mouraient « comme des mou-

(1) DEMELIN, obst. d'urg., p. 7. .

Pop Ce

ches.» M. MAYGRIER en a rapporté plusieurs observalions typiques dans ses leçons de clinique obstétricale (1). « Tels sont les 4 faits, tristement concordants, que jai tenu à vous rapporter ; ils comportent un grand enseignement pratique. Ils montrent que l'insertion vicieuse du placenta, par les hémorragies qu'elle provoque, plonge parfois les femmes dans une anémie tellement grave que la mort peut survenir subitement, alors même que toute perte est arrêtée ». La mort sera due le plus souvent dans ces cas graves à une perte insignifiante apparue spontanément ou à l’occasion d’une intervention tardive.

Le pronostic de ces hémorragies à répétition n'est pas toujours aussi sombre. On observe alors ceci : ou bien le praticien attend et espère toujours, en faisant la thérapeutique classique de règle, que les hémorragies s'arrêtent et que l'état général de la femme s’amende et il assiste, un jour, à l'évacuation utérine spontanée ; ou bien, justement alarmé de la gravité de la situation, il interrompt la grossesse : mais il cpère alors dans de mauvaises conditions, sur une femme profondément anémiée, qui se remettra très lentement à la condition de ne pas faire d'infection.

De l'observation clinique devait découler tout naturellement- l’idée de l'interruption de la grossesse quand l'œuf est devenu « tumeur maligne ». I nnporte alors au praticen de peser fortement sur les-

(1) Maycrier, Léçons de Clinique Obstétricale, p.154.

prit de la femme, de lui exposer la gravité possible de la situation actuelle, la perspective d’autres grossesses plus normales de façon à obtenir son consentement au sacrifice de l'enfant. Ilest bien rare qu'en pareil ças, la femme ne se soumette pas. Mais quand faut-il intervenir?

(1)Plus difficiles encore à apprécier par le seul sens clinique que pour les vomissements incoercihles dit M. Bonnaire sont les progrès de la cachexie olighémique liée soit à l’anémie pernicieuse de BIERMER, soit à la répétition d'hémorragies génitales (métrorrhagies, hydro-hématorrhée), ou paragénitales (hémorrhoïdes).

La décoloration des tissus, la faiblesse et la rapidité du pouls, l’affaiblissement progressif des forces, sont les vagues éléments sur lesquels 6r se soit fondé Jusqu'ici pour décider de l'opportunité de l'avortement provoqué.

C’est aux recherches cliniques et histologiques que devraient être demandées les données précises en pareille circonstance : l'examen répété du sang, au point de vue du nombre, de la forme, de la qualité des globules ; l'étude des modifications de l'urine, les modifications de la pression vasculaire devraient servir de guides. Outre qu'il n'existe pas, à notre connaissance, de travaux d'ensemble entrepris à ce sujet en ce qui régarde les hémorragies et les dys-

(4) Bonname (in TARNIER-BuniIN, Avortement provoqué, t. IV, pe 449).

nn —

crasies sanguines d'origine gravidique, il s’agit à d'éléments de pronostic qui ne sauraient jamais se trouver à la portée des praticiens exerçant loin des grands centres d’études.

« Du moins, le médecin réduit à ses propres ressources doit-il toujours être en mesure de procéder à la simple numération des globules du sang, et d’apprécier sous forme graphique l’un des plus importants éléments de la cachexie olighémique, c'est-àdire la diminution progressive du nombre des hématies.

« Nous nous contentons pour notre part, et faute de mieux, de régler notre conduite thérapeutique sur cette base {voir thèse de LEemarr£r, 1900), et nous interrompons la grossesse à partir du moment où la décroissance progressive des globules rouges abaisse leur total au-dessous de deux millions. »

Notre maître, tout en conseillant, faute de mieux, ce critérium, ne se dissimulait pas la difficulté pour les praticiens de campagne (et ils sont l'énorme majorité) de faire des numérations globulaires, et il déplorait, pour ces praticiens, l'absence d'éléments de pronostic vraiment clinique. M. Macé critique dans l'article de l'Obstétrique que nous avons signalé ce chiffre de 2 millions. |

« Il ne s’agit pas de deux millions au moins de globules, dit-il, vous pouvez en compter deux millions cinq cents, trois millions et pourtant ce renseignement, si vous vous y teniez, pourrait vous tromper

LR RME

gravement. Si vous colorez des préparations de ce sang après fixation appropriée, Vous voyez que ces globules rouges n'ont pas le même volume... Il faut, sur des préparations colorées, reconnaitre l'aspect, la forme, la coloration, la valeur des globules rouges » Disons, en passant, que tout cela est contenu dans l'examen de « la qualité des globules » réclamé par M. BoNNAIRE.

Or, si la numération globulaire simple est déjà diificile à fairé pour le praticien, non préparé par des études spéciales et l'habitude du laboratoire, et qui n'a à sa disposition rien de ce qu'il faut pour faire ces recherches, a fortiori peut-on moins lui proposer commé critérium d'intervention l'examen du sang sec. Même dans les grands centres, quel est le médeein occupé qui trouvera le temps de faire cette étude pour une cliente? S'il ne la fait pas lui-même, peut il aveuglement compter sur la science du chimiste auquel il aura à s'adresser ? Ces examens complets du sang ne relèvent que de l'hôpital, que du laboratoire.

En pratique il faut être fixé vivement et par un procédé simple, de façon à n’intervenir « ni trop tôt, ni trop tard ». Nous n'hésitons pas à dire que le dosage de l'hémoglobine par la méthode colorimé- Lrique est ce procédé clinique. On en sera convaincu après avoir lu les observations qui suivent. Nous allons les commenter par groupes, mais nous pou-

.vons dire dès maintenant :

Quand la courbe d’hémoglobine descend progres-

En M FLE NE Ê

sivement, la courbe de globules descend aussi. L’absence de parallélisme est souvent plus apparente que réelle : elle tient d'une part aux nombreux petits globules (microcytes) et à l'hémoglobine jeune, insuffisamment élaborée et qui est moins colorante. Dans ce cas la quantité d’hémoglobine est plus importante à connaître que le nombre de globules. Chaque fois que nous avons assisté à un avortement spontané, l'hémoglobine était au-dessous de 40 avec le Gowers et à 5,5 et au-dessous avec le Malassez (et toujours dans ces cas les globules rouges étaient à 2 millions et au-dessous). C’est donc la nature qui semble. avoir fixé le terme de la spoliation du sang à partir duquel la présence de l'œuf malade met la vie de la mère en danger. On voit ainsi que le chiffre de 2 millions de globules ou le taux de 35 °/, d’hémoglobine n'ont rien d’arbitraire et ne sauraient être envisagés comme des termes empiriques.

Aussi croyons-nous pouvoir poser cetle règle importante pour le praticien : quand le dosage de l'hémoglobine (fait en trois minutes au lit de la malade) indique après une série d'hémorragies 35 et au-dessous avec l'hémoglobinomètre de GowERs, 5,5 et audessous avec Thémochromomètre de Marassez, on pourra, sans numération globulaire, provoquer dans un but thérapeuthique, l'interruption de la grossesse.

Nous insistons spécialement sur ce point parce qu'une erreur grossière d'imprimerie, dont pourrait se réclamer en justice un confrère imprudent, nous

a fait dire dans le compte rendu de la Socéré Orsté- TRICALE DE 1905, en réponse à une question de M. Brix- DEAU, « on n'interrompt jamais la grossesse au-dessous de 50, au-dessus, oui ».

Nous pensons qu'il y a intérêt à ne pas attendre davantage pour intervenir: on ne fait en effet « qu'imiter la nature » puisque c'est à cette limite que se produit l'évacuation spontanée de l'utérus. Mickulicz conseille de ne pas opérer des malades ayant moins de 30 % d'hémoglobine. Da Cosra et KALTEYER, HAMILTON et FiscH vont plus loin : ils déconseillent l'opération quand le taux de l'hémoglobine est au-dessous de 30 % à cause de la gravité d'une | opération sur nn malade anémié à ce point. BLOOPGO0», CALVET pensent qu'il ne faut pasfaire de l'anesthésie générale prolongée quand l'hémoglobine est au-dessous

de40 %. Il ne faut pas exagérer cependant. C'est dans ces cas qu'il est bon, comme le conseillent MM. MAYGRIER et DEMELIX, de donner de l'éther : celui-ci prédispose

moins à la syncope fatale que le chloroforme. Da

. CosTA et KALTEYER signalent eux-mêmes une anes- .

thésie générale sans incidents avec 21 % d'hémoglo-

bine : SILHOL relate un fait semblable avec moins de 20 % : HERRICK a opéré avec succès des hémorroï-

daires ayant moins de 18 % d'hémoglobine (BEZAN-

GON et LABBÉ). | .

D'ailleurs il ne s'agit pas le plus souvent en obstétrique d'opérations tellement douloureuses que la narcose soit absolument nécessaire : — le plus souvent,

4 fas 4

| + sauf ne cas d'indocilité ele on peut, pour faire ff exérèse de Re Le dilatation extemporanée du col

HYDRO-HÉMATORRHÉE — AVORTEMENT

Les observations suivantes se rapportent à des avortements survenus à la suite d'une série d'hémorravies. Dans l’obs. XI, on remarque que l'avortement spontané se fait, la femme avant —40(Gow), — 6 (Ma- LASSEZ)et— 2.150.000 globules rouges; dans l'obs. XIV de même à — 40 et — 6 d'hémoglob. et environ 2 millions de globules rouges. Dans l'obs. XV, même résultat avec des chiffres à peu près semblables. Dans l’obs. XVI, la femme lors de son avortement en était sûrement aussi au même point, d'après ce que nous avons trouvé trois jours plus tard. Dans l'obs. XVII, six jours après l'avortement fait en ville, la femme est encore à 30 d'hémoglobine et a 1.720.000 hématies. Dans l’obs. XIX, on n’a suivi que la courbe d’hémoglobine ; celle-ci est à 30 à l’arrivée de la femme à l'hôpital : loin de réagir par le repos et le traitement classique, elle tombe à 26 et fait un avortement spontané. Un mois après, malgré le repos absolu et toute la thérapeutique prescrite dans les anémies, la femme est remontée péniblement à 50.

C'est d'ailleurs une constatation que nous avons faite en suivant toutes nos femmes gravement ané-