CHAPITRE III
La découverte de la syvphilis dans les antécédents du malade
permettra d'instituer un traitement approprié
Il n’est pas indifférent de savoir si le malade atteint de tuberculose pulmonaire est un ancien syphilisé, outre que la bacillose évolue alors, comme nous venons de le voir, avec une tendance marquée vers la fibro-formation, elle sera passible d’une thérapeutique spéciale en rapport intime avec la nature du terrain sur lequel elle est venue se greffer.
En modifiant ce terrain, ne peut-on pas espérer avoir une aclion favorable sur la tuberculose ? Gela parait logique et cependant nombre de classiques estiment qu'il est particulièrement léméraire de vouloir appliquer le traitement spécifique chez un sujet qui est à la fois syphilitique et tuberculeux. C'est, disent-ils, une thérapeutique néfaste qui aura pour résultat immédiat d'accélérer la marche de la tuberculose. Ils oublient, ici encore, de distinguer le tuberculeux devenu syphilitique, du syphilitique devenu tuberculeux. Chez celui-là, le traitement spécifique n’est
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guère applicable, mais par contre chez celui-ci, il est nécessaire de combattre d’abord la syphilis et ainsi de modifier le terrain sur lequel est venue germer la tuberculose. Potain a déjà insisté sur ce fait (on Semaine médicale, G février 1895).
Q Il y a un réel intérêt, écrit-il, à atténuer, autant que faire se peut, la syphilis. Sans doute, les résultats du traitement sont très variables et souvent incertains. A côté des succès brillants, il est des cas où les effets ont été des plus aléatoires ; mais si dans ces cas, on ne peut espérer faire disparaître la tuberculose, e seul fait de modifier le terrain pourra peut-être nous permettre d'immobiliser, parfois même de faire rétrocéder la lésion tuberculeuse. Il m'a été donné, pour ma part, d'observer une pareille amélioration, chez un certain nombre de malades. »
Le traitement mercuriel, surveillé avec soin, donne, d'après lui, les plus rapideset efficaces résultats. En 1905, au Congrès de la tuberculose, Barthélemy soutenait une opinion analogue: « Il y a lieu, dit-il, de le déclarer bien haut, il ne faut pas redouter le mercure chez les tuberculeux qui deviennent syphilitiques ni chez les syphilitiques qui deviennent tuberculeux, c'est-à-dire quand les deux infections évoluent simultanément sur un même sujet, mis à part, bien entendu, les cas de tuberculose rapide généralisée ou de granulie aiguë. »
Le D: L.Rénon (/n Conférences pratiques sur les maladies du cœur et du poumon. Paris, Masson, 1906) et notre maître le D' Emile Sergent, préconisent aussi l'emploi du ‘ traitement mercuriel chez les syphilitiques tuberculeux. .« Chaque fois qu’il m'a été donné de soigner un syphiliti-
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que tuberculeux, dit ce dernier auteur (/n syphilis el tuberculose. Paris, Masson, 1907), je l'ai toujours soumis au traitement mercuriel et je n’ai jamais observé d’accident,. Bien au contraire, 7 ai loujours constaté une amélioration très considérable de l’état général, et j'ai vu plusieurs fois la syphilis, bien traitée, favoriser en quelque sorte la quérison de la tuberculose ».
Le D: Bériel ({n syphilis du poumon chez l'enfant et chez l'adulte. Paris, Steinheil,1907) conseille une semblable thérapeutique.
Le traitement mercuriel pur est donc admis par nombre d'auteurs. La plupart rejettent, au contraire, la médication iodurée qui expose les tuberculeux aux poussées congestives. Cependant, le D' Emile Sergent fait remarquer que, dans les cas de tuberculose fibreuse à type d'emphysème et d'asthme, on pourra, à condition d'exercer sur le malade une surveillance rigoureuse, prescrire l’iodure de potassium, qui d’ailleurs n’agit plus ici comme un médicament antisyphilitique.
Il nous parait utile de rappeler l’observation communiquée par le Dr Emile Sergent à la Société médicale des hôpitaux (séance du 3 mars 1905). Elle montrera la coexistence d'une tuberculose pulmonaire el d’une syphilis ancienne, et les résultats obtenus, en pareil cas, par le traitement mercuriel.
« Le nommé M... Isidore, journalier, âgé de cinquante et un ans, entre à l’hôpital Boucicaut, le 13 octobre 4904, se plaignant de tousser et « d’avoir le coude gauche ankylosé ».
Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.
Antécédents collatéraux. — Une sœur morte tuberculeuse.
Antécédents personnels. — À toujours été bien portant jusqu'à ces dernières années. À vingt-cinq ans, à la suite d'une blennorragie, il fut atteint d’une violente cystite, qui n’a jamais complètement disparu, et qui, compliquée depuis de rétrécissement de l’urètre, provoque souvent des crises intermittentes de rétention d'urine.
Il y a cinq ans, M... contracta la syphilis. I1 fut soigné à l'hôpital Ricord pendant un mois ; on voit encore sur la verge la cicatrice du chancre ; celui-ci fut suivi, au bout de quelques mois, de l’apparition de larges syphilides ulcéro-crustacées, disséminées sur toute la surface du corps et qui nécessitèrent un second séjour d’un mois à Ricord. En dehors de ces deux séjours de trente jours à Ricord, M... n'a suivi aucun traitement ; il n’a pas eu d’ailleurs d’autres accidents depuis quatre ans.
Il y a trois ans, M... qui avait été tousseur et s’enrhumait facilement l'hiver depuis quelques années, se mit à tousser davantage ; il perdit l'appétit et maigrit peu à peu ; avant sa syphilis il pesait 100 kilogrammes ; actuellement, il ne pèse plus que 62 kg. 200. Il n’a jamais eu d’hémoptysie, mais expectore chaque jour une assez grande abondance de crachats muco-purulents, franchement nummulaires, dans lesquels l'examen décèle la présence d’assez nombreux bacilles de Koch.
L'examen de la poitrine donne les résultats suivants le jour de l'entrée :
Sommet gauche : en avant, submatité, respiration rude et soufflante et craquements secs ; en arrière, submatité, respiration soufflante et craquements secs.
. Sommet droit : en avant, sonorité normale, expiration rude :
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et prolongée ; en arrière, légère submatité, quelques rares craquements secs.
En outre, depuis quatre mois, M... éprouve une gène dans les mouvements du coude gauche, cette gêne fut tout d’abord insignifiante, apparaissant seulement à l'occasion des mouvements étendus ; elle s’accentua progressivement au point de s'accompagner de douleurs assez vives dans les mouvements, les chocs, les tiraillements ; peu à peu, l’extension complête devint impossible, en même temps que l’articulation devenait le siège d'un gonîlement évident. M... alla se faire soigner à Tenon sans obtenir la moindre amélioration.
Le jour de son entrée à l’hôpital Boucicaut, l’avant-bras est légèrement fléchi sur le bras, l'extension complète est absolument impossible; les mouvements du coude sont très douloureux, mais il n’y a aucune douleur spontanée ; l'articulation est déformée, légèrement globuleuse; la saillie de l’olécrâne est moins apparente en raison du gonflement des culs-de-sac latéraux de la synoviale; au niveau de ces culs-de-sac on perçoit une résistance voisine de la fluctuation et donnant la sensation de fongosités profondes ; la pression exercée sur les extrémités osseuses, particulièrement sur la pointe de l’olécrâne, provoque une vive douleur. En somme,les caractère objectifs de cette atrophie, sont ceux de la tumeur blanche ; comme il n’existe aucune autre localisation articulaire et comme le sujet est indubitablement tuberculeux, on pourrait être tenté d’adopter sans discussion le diagnostic d’ostéo-arthrite tuberculeuse du coude, datant de quatre mois. Cependant, M... est aussi syphilitique ; bien plus, il a vu se développer, en même temps que le début de cette arthropathie, il y a quatre mois, sur la face dorsale du
poignet droit, une ulcération non douloureuse, qui s’étendit
progressivement ; actuellement, cette ulcération, qui a les dimensions d’une pièce de cinq francs, est recouverte d’une croûte épaisse, ostréacée ; ses bords sont circinés, sa couleur rouge sombre à la périphérie.
Une ulcération identique, dont le malade ne s’est pas aperçu et quiest beaucoup plus petite, se voit sur la jambe droite au voisinage du genou.
Ces deux ulcérations, au dire du malade, sont analogues à celles qui apparurent quelques mois après le chancre et dont on voit les cicatrices nettement pathognomoniques.
Ce fait nous engage à repousser le diagnostic de tuberculose cutanée, à forme ulcéro-croûteuse et à admettre la nature syphilitique de ces ulcérations
Considérant, d’autre part, que le début de ces ulcérations a coïncidé avec celui de l’arthropathie du coude, nous admettons la-possibilité d’un réveil de la syphilis chez ce tuberculeux et nous décidons de le soumettre au traitement spécifique. Nous nous assurons, au préalable, que ses reins fonctionnent bien et qu'il n’est porteur d'aucune tare viscérale. Il n’a ni fièvre, ni diarrhée,
Traitement. — Le malade n’est soumis à aucun régime spécial; il reçoit la même alimentation que ses voisins de lit; il sera pesé tous les dix jours et n'aura d’autre traitement que le traitement mercuriel.
Les ulcérations sont recouvertes de compresses d’eau bouilté dans l’unique but de faire tomber les croûtes.
Le traitement mercuriel consistera en une injection quotidienne de 2 centigrammes de biiodure de mercure.
La première injection est faite le lendemain de l'entrée, le
44 octobre ; ce jour-là, le malade pèse 62 kgr. 200,
Dix jours après (24 octobre) M... a gagné près de 2 kilogrammes ; il pèse 64 kilogrammes; il se sent très amélioré, . plus vigoureux, mange beaucoup mieux ; les ulcérations cutanées sont en voie de cicatrisation manifeste; l’arthropathie est sensiblement modifiée: les mouvements sont moins limités et moins douloureux; le gonflement a diminué, les culs-de-sac synoviaux sont moins distendus.
Après la vingtième injection (3 novembre), M... a encore gagné 1 kilogramme ; il pèse 65 kilogrammes ; l’état général s’est encore amélioré ; les ulcérations cutanées sont sèches, cicatrisées ; l’articulation du coude a repris sa forme normale; tous les mouvements sont libres; seule, persiste encore une légère douleur provoquée par une pression forte sur la pointe de l’olécrane.
Après la trentième injection (13 novembre), M... a gagné 1 kgr. 200; il pèse 66 kgr. 200 ; aucune trace d’arthropathie ne subsiste.
L’état général est meilleur encore.
Les forces sont revenues.
Durant ce mois de traitement, l’expectoration a considérablement diminué ; les crachats ont perdu l'aspect nummulaire.
Les signes physiques sont peu modifiés: cependant un examen bactériologique reste négatif: les bacilles assez abondants sur les lamelles préparées au moment de l’entrée, n’existent plus.
Les injections de biiodure, suspendues le 15 novembre, furent reprises le 1e décembre et M... quitta l'hôpital, après
avoir reçu 60 injections, le 10 janvier 1905, complètement guéri
— 41 = de son arthropathie et considérablement amélioré dans son état général.
Je l'ai revu le 1°" mars suivant à ma consultation de l'hôpital Necker ; depuis sa sortie de Boucicaut, il avait recommencé à travailler un peu et cependant ne se trouvait pas fatigué ; il pèse 67 kilogrammes. Depuis quelques jours il sent, lorsqu'il presse son coude gauche, une légère douleur sur la tête de l’olécrâne ; mais l’articulation a conservé sa souplesse, et je pense qu’une nouvelle série d’injections de biodure aura rapidement raison de ce reliquat d’une arthropathie qui avait duré quatre mois avant d'être soumise au traitement qui lui convenait.
J'ai profité de sa présence pour l’ausculter et malgré une grippe légère qu'il venait de contracter, il m'a paru que l’état
des lésions pulmonaires était plus satisfaisant. Je n’ai pas
- retrouvé de craquements secs en arrière à droite ; à gauche, les
craquements secs persistent, mais la respiration n’est plus soufflante. »
Le traitement antisyphilitique ne sera cependant pas exclusif et l’on tirera aussi grand bénéfice des médications adjuvantes : repos, cures d’air, alimentation ; le traitement de la tuberculose pulmonaire par la récalcification suivant la méthode de Ferrier {Société médicale des hôpitaux, 30 mars 1906) pourra être prescrit concurremment avec le traitement antisyphilitique. Le D' Emile Sergent a exposé dans son livre les bons effets que l'on était en droit d’en attendre.
D'une part, en modifiant le terrain sur lequel la tuberculose s’est acclimatée et d'autre part en traitant cette tuberculose, on pourra donc espérer obtenir des résultats
très encourageants.
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