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pression du tronc nerveux par la saillie d’un fragment

osseux dans laqueduc de Fallope; l'autre tardive, qui ap-

paraît 4, 5, 8 jours après l'accident, celle-ci moins grave et curable dans certains cas et attribuée par M. Demoulin à la périostite secondaire qui suit le travail de réparation de

la fracture. M. le professeur Duplay, nous l'avons déjà dit, inerimine l’otite inflammatoire qui serait le point de départ

de la névrite du nerf facial.

| Les rapports intimes du facial avec l'oreille moyenne qui n'en est séparée que par une mince lamelle osseuse ou par du tissu fibreux, expliquent facilement l’extension du processus inflammatoire de la caisse au tronc nerveux qui la côtoie. . we

La paralysie de la 6° paire est également un bon signe de la fracture du rocher, bien qu'elle puisse exister indépendamment de toute lésion de ce genre, comme l’a enseigné Chevallereau (1). On doit quand elle existe penser à une fracture du sommet du rocher.

Les rapports étroits de l’oculo-moteur externe avec le rocher qu'il contourne près de son sommet par une anse verticale, expliquent la possibilité de semblables lésions. (2)

Beaucoup plus fréquents-el tout aussi significatifs sont les écoulements observés par l'oreille dans les premières heures qui suivent l’accident.

. L'issue de matière cérébrale est d’une rareté exceptionnelle et n’est observée que dans le cas où le choc a été

(1) Chevallereau. Thèse de Paris 1887.

(2?) Panas, Arch, d'opthalmologie 1881.

d’une extrême violence. Quand on la constate, elle indique sûrement une fracture du rocher dont elle constitue un signe pathognomonique, le seul qui ex'ste d’ailleurs.

L’écoulement du sang par l'oreille est considéré par Ja maiorité des chirurgiens comme un symptôme d'une grande valeur dans les fractures basilaires. C'était du moins l'avis de Laugier qui, dans les Archives générales de médecine 1845, écrivait : « Cachées à la vue et au toucher de l'observateur, les fractures de la base du crane échapperaient peut-être à un diagnostic précis, si d’abondantes hémorrhagies dans les cavités qui l’avoisinnent telles que l'orbite, les fosses nasales, ou l'oreille et de simples FRAME dans les parties molles ne devenaient pas des signes à peu près certains de l’existence de ces fractures. »

Trois années avant lui, Chassaignac écrivait dans sa thèse : « Réduit à lui seul, l'écoulement de sang par l’oreil- ‘le ne saurait prouver l'existence d’une fracture du rocher ; « Mais lorsqu'il est accompagné de symptômes graves annonçant la compression de parties importantes des centres nerveux, lorsqu'il est accompagné d’un état comateux et quand la cause de l'accident est de nature à faire penser qu’une grande violence a été exercée sur la tête, ce . signe prend alors une grande importance. »

Vérité, dans sa thèse inaugurale, attache à ec signe une grande valeur diagnostique lorsqu'il dit : « L'impossibilité absolue d’un écoulement de sang de quelque abondance, lorsque l'os est intact, joint à la facilité de la pro-

duction de l’hémorrhagie dès qu’il y a fracture, font de l'hémorrhagie par l’oreille un signe pathognomonique de la fracture du rocher. »

L’otorrhagie peut se faire par les deux oreilles, mais le plus souvent elle n’a lieu que d’un seul côté et du côté qui est le siège des lésions. -

Cet écoulement est variable, il peut varier de quelques gouttes jusqu’à plusieurs centaines de grammes.

Cet écoulement pour être réellement significatif doit être abondant ; la persistance de l'hémorrhagie, son intermittence et sa facile réapparition sous la moindre influence dans les jours qui suivent | accident : tous ce caractères réunis constituent un symptôme d’une très grande valeur en faveur d’une fracture basilaire.

C’est d’abord du sang pur qui oc par l'oreille soit immédiatement, soit au bout de quelque temps après le traumatisme, puis peu à peu l’hémorrhagie perd ses caractères, le liquide se décolore insensiblement et une sérosité sanguinolente fait suite à l'écoulement franchement sanguin des premiers Jours.

Toutefois une fracture du rocher peut exister sans otorrhagie, si la membrane du tympan n'est pas Tompue ; et d'autre part on a rapporté des observations où le sang arrivait dans la bouche par l'intermédiaire de la trompe d’'Eustache restée perméable.

L'écoulement de sérosité par l'oreille dans les fractures du rocher, a été signalé pour la première fois par Bérenger de Carpi en 1518.

Mais c’est surtout au professeur Laugier, comme nous l'avons déjà dit, que revient l'honneur d'en avoir précisé la valeur symptomatique dans les traumatismes du crâne (1). à

Il suit généralement écoulement de sang : fortement teinté au débat, il devient habituellement limpide au bout de 36 heures. Toutefois, l'écoulement de sérosité peut avoir lieu d'emblée immédiatement après le traumatisme et acquérir ainsi une très grande valeur pour le diagnostic de Ja fracture.

Il est moins fréquemment observé que l'écoulement de sang. Il est le plus souvent unilatéral et siège du même

côté que l’otorrhagie. C’est un simple suintement dans

certains cas ; d'autrefois, au contraire, il est très abondant au point de souiller l’oreiller. Robert a cité un cas où il s’en est écoulé 5 à 10 grammes par heure.

Sa durée est variable ; elle peut être de plusieurs jours, 3, 4, », 6 jours et plus.

C'est un liquide clair, sa limpidité égale celle de l'eau, mais souvent il présente une teinte rosée ; sa saveur est fortement salée, il est riche en chlorure de sodium et pauvre

en albumine. Son écoulement par l'oreille se fait générale-

ment d’une manière continue, il est influencé par les mouvements et les efforts du malade; il augmente quand le blessé penche la tête, se mouche, tousse et éternue.

(1) Laugier. Bulletin chirurgical, 1839,

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Nature de la sérosité

Pour Laugier c’est de la sérosité venue du sang épanché entre la dure-mère et l'os ct filtrant par le trait de fracture, 5

Suivant Chassaignac, c’est un épanchement séreux formé par les vaisseaux à la surface de la solution de continuité osseuse. ‘

Avant lui, Marjolin avait admis que la sérosilé venait du liquide de Cotugno.

En 1841, Guthrie faisait venir la sérosité de la cavité arachnoïdienne et, peu de temps après lui, Bérard proposait et défendait la théorie du liquide céphalo-rachidien adoptée par Robert et Nélaton.

Pour Robert, le liquide séreux vient de la déchirure du cul-de-sac arachnoïdien qui tapisse le conduit auditif interne.

Pour que l'écoulement de sérosité se fit par l'oreille, plusieurs conditions étaient donc indispensables :

1° la nécessité d’une solution de continuité du conduit auditif intérne et de la caisse du tympan ;

2 déchirure du cul-de sac arachnoïdien qui engaine les nerfs facial et auditif dans le conduit auditif interne ;

3°rupture de la membrane du tympan. Plusieurs autop-

sies ont permis de vérifier la possibilité de semblables lésions.

La théorie du liquide céphalo-rachidien est généralement admise. L'aspect limpide de ce liquide, sa richesse en chlorure de sodium et sa pauvreté en albumine le rapprochant de la sérosité arachnoïdienne et le différenciant du sérum du sang, justifient l'hypothèse émise par Guthrie, Robert et Nélaton. ù

Toutefois, comme l’otorrhagie, l’écoulement de sérosité peut manquer avec une fracture du rocher, dans le cas, par exemple, où le tympan est intact et nous verrons plus loin qu’il peut exister manifestement comme l’otorrhagie en l’absence de toute lésion osseuse,

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Diagnostic

Pour faire le diagnostic de fracture du rocher, on devra en l’absence de signes positifs tenir compte des commémoratifs. Y a-t-il eu chute ou coup porté sur le cräne ?

Quel a été le siège du traumatisme ?

Quelle en a été la violence ? On fera l'examen du cuir chevelu ; on recherchera s’il n’y a pas de gonflement, d’enfoncement, de plaie ni de douleur vive à la pression en un point du crâne.

On a attaché également une certaine importance au bruit de pot félé perçu par l'entourage du blessé au moment même du traumatisme. Tous ces commémoratifs joints aux signes que nous avons décrits plus haut permettent de poser le diagnostic de fracture du rocher.

Quant à la variété de fracture, on la reconnaitra aux signes suivants : ;

a) Un choc sur la région pariéto-temporale suivi d’otorrhagie abondante et prolongée par. l'oreille avec conservation de l’ouïe et quelquefois paralysie faciale doit

faire penser à une fracture longitudinale du rocher.

b) Un choc sur la région occipitale suivi d’otorrhagie et d'écoulement séreux abondant avec perte de l'ouie et

rose

hémiplégie faciale sera en faveur d’une fracture perpendiculaire ou oblique du rocher.

Les écoulements de sang et de sérosité par l’oreille, avons-nous dit, constituent deux symptômes de la plus haute importance, sans lesquels le diagnostic de fracture du rocher ne saurait être porté. Aran ne déclare-t-il pas qu'une otorrhagie abondante consécutive à un traumatisme crânien ne peut s'expliquer que dans les fractures du rocher ? (1) Le

Vérité ne partage-t-il pas la même opinion dans le passage de sa thèse que nous avons cité plus haut ? :

Sans vouloir infirmer la valeur symptomatique de l'otorrhagie dans les fractures basilaires, nous devons avouer qu'il y a dans ces deux opinions encore trop partagées aujourd’hui une exagération dont il est temps de faire justice.

L’écoulement de sang par l'oreille fut-il abondant et

prolongé peut s’observer dans maints traumatismes de la région en l'absence de toute lésion osseuse de la base du crâne.

À l'appui de cette assertion, nous énumérerons les différentes lésions susceptibles de s'accompagner d'un écoulement de sang par l'oreille, :

a) Olorrhagie due aux lésions du conduit auditif externe. — Cette variété s’observe dans les chutes sur le menton ; le condyle du maxillaire vient heurter en avant le conduit auditif externe qu'il fracture et déchire. Morvan

(1) Aran. Arch, génér. de mêd., 1844, t, IV.

(Arch. gén. de Médecine, 1856) ; Sonrier (Gaz. des hôpit., 1869) ; Chauvel (thèse de Paris, 1864).

D'autre part, Monteggia a vu une chute sur le menton produire une otorrhagie double sans que l'os fut fracturé.

b) Otorrhagie dans les fractures de l’apophyse mastoïde par un choc direct. — Elle est rarement observée, toutefois Dupuytren en cite un exemple dans ses lecons cliniques sur les maladies chirurgicales. Elle se produirait soit à la suite d’une rupture de la paroi postérieure du conduit auditif faisant suite à la fracture mastoidienne, soit à Ja simple brisure des cellules mastoïdiennes avec rupture de la membrane du tympan. (Renard et Sach (Gaz. Médicale de Strasbourg, 1869). — Th. de Boullet. Paris, 1878). |

c) Olorrhagie avec rupture de la membrane du tympan. — M. le professeur Duplay divise en deux catégories les plaies du tympan capables d’entrainer une otorrhagie : les unes de cause directe, les autres de cause indirecte.

Les premières sont les plus fréquentes ; elles peuvent être dues :

-Ào À l'introduction brusque dans l'oreille d’un corps étranger (épingle, paille, cure-oreille, etc.). : 20 A l'injection brutale dans le conduit auditif d’un li- - quide quelconque.

3 À une brusque compression de l'air contenu dans le conduit auditif externe, comme cela s'observe lorsqu'on applique un violent soufflet sur l'oreille.

4° À un ébranlement de l'air par une détonation (artilleurs, carriers).

5° A la raréfaction de l'air ambiant (ascensionistes).

Les secondes moins fréquemment observées sont consécutives à une fracture de la mastoïde, de l’os tympanal ou

à une chute sur le crâne avec ou sans fracture du rocher,

De même un coup appliqué sur la région pariéto-tem- | porale peut la déterminer.

L’otorrhagie est un bon signe de ia rupture du tympan. Le sang qui s'écoule par l'oreille peut être insignifiant ou au contraire couler en grande quantité au point d’inspirer des inquiétudes à l’entourage du blessé. :

Cette hémorrhagie devient surtout abondante lorsque les vaisseaux qui longent le manche du marteau sont lésés, comme dans cette observation de M. le professeur Duplay :

« C'était chez une jeune fille à qui on avait introduit dans l'oreille pendant son sommeil un petit rouleau de papier très pointu. En retournant brusquement la tête, elle ressentit une vive douleur bientôt accompagnée d’un écoulement de sang qui persistait depuis 36 heures, lorsque je vis la malade que son médecin m'avait adressée dans la crainte qu’il n'existât quelques lésions graves de l'oreille.

Après avoir débarrassé le conduit auditif du sang qui. l’obstruait, je constatai pour toute lésion une perforation arrondie de la membrane du tympan, tout près du manche du marteau. C’est sans doute à la blessure d’un des vaisseaux qui se trouvent

au voisinage du marteau qu'était due cette hémorrhagie abondante. »

Une hémorrhagie abondante peut donc s’observer dans les simples ruptures du tympan contrairement à ce que l’on admet généralement. Aussi le diagnostic de la rupture du rocher n’est pas toujours aisé, on devra donc se baser sur le caractère de l'écoulement sanguin, sur la présence d’un écoulement séreux, sur les phénomènes de commotion cérébrale et l'altération de l’ouïe pour reconnaitre-la fracture basilaire.

Pour Lynn Thomas, la déchirure du tympan par lésion du conduit auditif est irrégulière, transversale ou centrale ; tandis que la déchirure tympanique des fractures basilaires est verticale, en forme de triangle aigue à base supérieure, se continuant par cette base avec le trait de fracture qu’elle prolonge.

d) Otorrhagie due aux lésions de la muqueuse de la caisse du tympan. La vascularité de cette muqueuse explique la possibilité d’une otorrhagie consécutive àses lésions qui peuvent être dues à une fracture de voisinage où à un violent ébranlement avec absence de toute fracture.

«Je ne vois pas, dit Le Bail dans sa thèse, quelle raison on pourrait donner pour nier qu'il en fut de même dans l'oreille moyenne et pour refuser à la muqueuse de la caisse si richement vasculaire, ce qu’on accorde volontiers à la membrane du conduit auditif, à la pituitaire : à savoir la possibilité de fournir une assez grande quantité de sang même si les os qu’elles recouvrent sont restés intacts… Telle était probablement la source de l'hémorrhagie qui se fit par l'oreille chez ce jeune paysan cité par Littre qui avait été violemmement étranglé par un de ses

camarades dans une rixe après boire. Un flot de sang

jaillit à l'instant par. le conduit auditif ; ce jeune homme se rétablit nn mais il conserva une HR complète avec mutisme.

Toutes ces quelle qu’en soit l'abondance, peuvent provenir d’une des causes que nous venons d’é-

numérer. Aran avait tort de croire que toute otorrhagie

abondante, survenant après un traumatisme, indiquait une fracture du rocher. Pour qu’elle ait cette dernière si-

gnification, il faut qu’elle soit non-seulement abondante,

mais encore continue, persistante et à à répétition.

D'autre part, elle peut manquer ‘dans le cas de fracture n'ayant pas entrainé une rupture du tympan.

Elle n'a donc pas l’importante signification qu'on lui attribue généralement pas plus d’ailleurs que l'écoulement de sérosité dont la valeur symptomatique à été aussi notablement exagérée.

Dans son Bulletin chirurgical, 1839, Laugier insiste sur l'importance de ce signe : © ... L'écoulement de ce fluide aqueux à lui seul et indépendamment de tout autre phénomène indique sûrement l'existence d’une fracture du crâne. }

Sans vouloir méconnaitre la valeur de l'écoulement de sérosité par l'oreille au point de vue du diagnostic de la fracture, nous croyons qu'il y a lieu de faire certaines restrictions et de ne pas exagérer la Dre vu de ce symptôme dans cet ordre de lésions.

Robert, en effet, n’aurait-il pas remarqué des écoule-

de Pia are