LAC AS

1,25 gr, réaction leucocytaire qui durera un certain

temps. Les chlorures, d’une manière cénérale, sont

normaux ou légèrement abaïssés, entre 6,90 et 7,30 gr.

Cependant, les chiffres de 6,40 gr à 6,50 gr ont été signalés.

Dans la statistique dont il est question, M. RIsEr met à part un certain nombre d’hémorragies méningées infectieuses dans lesquelles l’hyperleucocytose est fortement augmentée, la glycorachie et la chlorurorachie nettement diminuées.

A. — Dans quelques cas de méningite tuberculeuse, à forme hémorragique, avec vérification culture, inoculation, on ne s’étonnera pas de trouver des chlorurorachies aussi basses que dans la méningite tuberculeuse habituelle, surtout à la période qui a précédé la streptomycothérapie, les chiffres de 5,80 gr à 6,10 gr sont habituels et deux fois on a rencontré des chlorures à o gr et 9,09 gr.

B. — D'autres observations d’hémorragies méningées infectieuses sont dues au méningocoques dans 14 cas. Ici, l’hémorragie était notable, sans cependant présenter l’abondance de la grande hémorragie méningée banale; on notait toujours une proportion très importante de polynucléaires et, dans plusieurs cas, la proportion des leucocytes et des globules rouges était de 1 à 3. C’est dire qu’il y avait bien une hyperleucocytose réactionnelle et que- les polynucléaires ne provenaient pas seulement du sang épanché.

Chez tous ces malades, Te culture sur gélose ascite a été positive et le diagnostic est tout à fait assuré.

D'une manière générale, les chlorures ont été d'emblée et rapidement abaïssés, oscillant entre 6,40 gr et 6,79 gr.

Dans un cas de méningite cérébro-spinale, particulièrement grave, avec coma, purpura généralisé, hémorragie nette du liquide (plus de 1.500 hématies au

mmc) et qui a fini par guérir, plusieurs ponctions et examens du liquide- rachidien ont pu être exécutés. Voici les différents chiffres qui ont été notés: Tous les trois à quatre jours:

— albumine: 6,60 gr, 4 gr, 6,80 gr, 8 gr, 4 gr, 3,90 gr, 2 gr, 1,50 gr, 0,75 gr, 0,30 gr. ; — sucre: indosable, 0,15 gr, indosable, 0,15 gr à 20 gr, indosable, 0,30 gr, 0,40 gr, 0,30 gr, 0,50 gr, 0,60 gr.; —. chlorures: 6,20 gr, 6,35 gr, 6,30 gr, 6,60 er, 6,75 gr, 7 gr. (VALDIGUIÉ).

D’une manière générale, l’abaissement des chlorures au cours de ces états méningés, était compris entre 6,40 gr et 7 gr, la chute au-dessous de 6,50 gr doit être considérée comme exceptionnelle et M. RisEr a confirmé tout à fait sur ce point la statistique de MESTREZAT.

Il est important de noter et de confirmer ce que cet auteur a dit sur le taux des cendres: il est notablement très abaïssé au cours de la méningite tuberculeuse où les chiffres de 7,50 gr à 7,75 gr sont tout à fait fréquents, tandis que dans les méningites infectieuses, hémorragiques ou non, le taux des cendres oscille de 8,15 gr à 8,75 gr. Ce mode d’examen conserve une valeur diagnostique de premier ordre.

Méningites aiguës septiques

. Dans sa thèse, MESTREZAT avait présenté de nombreuses et très valables observations de méningites aiguës septiques à méningocoques, pneumocoques, streptécoques, en particulier, dont le liquide céphalo-rachidien avait été minutieusement examiné au point de vue chimique. Î avait conclu à un abaissement général des chlorures dont la moyenne était de 6,50 gr, mais avec

des chiffres plus bas de 6,43 gr à 6,50 cr.

Les dossiers de la Clinique Neurologique et de M. Riser confirment ces données et dans la grande majorité des cas, l’abaissement des chlorures est notablement inférieur à celui que l’on trouve dans la méningite tuberculeuse. Cependant, il y a quelques exceptions: les chlorures ont été abaissés aux environs de 6,40 gr à 6,50 gr, le dosage ayant été fait d’une manière très rigoureuse et à différentes reprises dans le laboratoire de chimie biologique ou de la pharmacie centrale des Hospices par le Professeur VALDIGUIÉ lui-même ou par MM. GuirauUD et VANDEVELL.

Voici une observation particulièrement remarquable d’une méningite aiguë post-otitique, avec acétonémie, chez un ancien bacillaire, au début de laquelle l’abaissement des chlorures a fait porter le diagnostic ferme de méningite tuberculeuse. |

André L.., 16 ans, a présenté, à l’âge de six ans, une spinaventosa de l’annulaire gauche ayant guéri assez facilement en un an, puis des menaces de tumeur blanche au genou qui n’ont pas dépassé le stade d’arthrite avec léger épanchement, ayant nécessité une immobilisation de un an, sans ankylose consécutive.

Pendant l’hiver 1929, à la suite d’une grippe banale, il présente. une otite bénigne, mais qui traîne, avec perforation spontanée du tympan au bout de neuf jours; cette otite ne cicatrise pas et va durer avec des écoulements intermittents et d’ailleurs modérés jusqu’en 1931.

En décembre 1931, sans raison apparente bien nette, ce malade présente un amaigrissement de 3 kgs en quelques mois, de l’insomnie, des difficultés respiratoires. L’otite paraît se réveiller avec quelques douleurs de la région mastoïdienne. T. 38-38°2.

Dans les premiers jours de janvier, la céphalée apparaît; en quatre ou cinq jours, elle devient forte, avec quelques vomissements, onirisme d’abord nocturne, puis diurne, acétonurie importante, anorexie

totale; la température ne dépasse jamais 38°8. Sédimentation très accélérée. La première ponction lombaire est faite le 7 janvier, elle montre un liquide très hypertendu à 90 cm, un liquide opalescent avec quelques fragments de fibrine et 1,20 gr d’albumine, 1.200 cellules par mme et quelques hématies, formule bigarrée, polynucléaires et lymphocytes en parties égales; pas de germe à l’examen direct; la culture sur gélose et gélose ascite restera stérile;-1l n’y a pas de sucre; les chlorures sont de 5,85 gr. (VALDIGUIÉ).

Un examen O.R.L. montre un tympan perforé, un suintement de la caisse, une mastoïde sensible. Un consultant éminent n'hésite pas à affirmer une méningite tuberculeuse.

Les jours suivants, évidement pétro-mastoïdien (Pr. ESCAT) jusqu’à la dure-mère; ponction cérébrale; il ne semble pas y avoir d’abcès. Aucune amélioration, bien que la température ne dépasse pas 38°8, mais l’état méningé reste très notable: liquide toujours puriforme, aseptique, à formule bigarrée et la deuxième ponction montre encore une diminution des chlorures: 5,50 gr (VALDIGUIÉ), ce qui fait maintenir le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Cependant, pendant les dix jours qui surviennent, l’amélioration clinique est évidente; il n’y a aucune paralysie oculaire, les céphalées diminuent et une troisième ponction donne les résultats suivants: 120 cellules blanches par mme presque uniquement des lymphocytes. Liquide clair, albumine 0,50 gr; cure 0,40 gr; chlorures 6,90 gr.

Trois semaines après, la température avait complètement cédé; plus aucun signe méningé; quelques lymphocytes seulement dans le liquide rachidien; chlorures 7,20 gr.

2] Me

Réactions méningées aiguës au cours des oreillons avec abaissement des chlorures

M. le Professeur RISER nous a communiqué 40 observations de méningites ourliennes, caractérisées par les céphalées bien connues et parfois même, une ébauche de signe de Kernig. Trois de ces états méningés ont paru primitifs pendant quelques jours, précédant la parotidite.

Dans 39 cas sur 40, la réaction méningée était classique, comportant une légère hyperalbuminose, une lymphocytose modérée, une glycorachie normale de 0,60 gr à 0,80, une chlorurorachie normale également de 7,20 gr à 7,40 gr.

Cependant, dans un eas, les chlorures étaient certaiñnement abaissés. En voici le résumé:

Nicole B..., 16 ans, présente, le 14 juillet 1927. une brusque céphalée frontale très violente, des vomissements, des douleurs parotidiennes à la déglutition; température 38°. Elle passe une maäuvaise nuit, fébrile et agitée; le lendemain matin, les ourles étaient évidentes, très douloureuses, surtout à droite. Le soir. la température atteint 39°5, la céphalée est extrêmement importante, les vomissements en fusée assez fréquents, le signe de Kernig indiscutable. C’est pourquoi une poncetion lombaire est pratiquée, en position assise, avec pression de 85 em; liquide elair, 42 Iymphocyies au mme, 0,40 gr d’albumine, 0,60 de sucre et 6,30 gr de chlorures. Cet examen a été fait d’une façon très rigoureuse et répété sur le même échantillon avee le même résultat.

Les ourles ont duré une semaine avec réaction méningée presque aussi forte, mais les chlorures rachidiens étaient alors de 6,75 gr et quinze jours après le début de la maladie, alors que la malade entrait en convalescence, les chlorures étaient de 7.42 gr avec 0,20 gr d’albumine et 5 lymphocytes. Guérison complète.

D Méningo-mélitococcie et abaissement des chlorures rachidiens

La réaction méningée aiguë ou subaiguë, au eours des Brucelloses, est actuellement bien connue. Cependant, en ce qui concerne le dosage des chlores dans le liquide C.R., rares sont les observations qui le mentionnent, avec exactitude. M. RISER nous a communiqué 26 observations de méningites mélitococciques au cours desquelles les chlorures ont été dosés par la méthode de Laudat, avec toute la précision désirable et après incinération.

Dans 22 cas, les chlorures ont été trouvés normaux, entre 7,10 gr et 7,40 gr, à toutes les périodes de la maladie dans le liquide rachidien et plusieurs fois cette recherche a été effectuée dans le liquide atlo-occipital.

Mais dans 4 cas, les chlorures ont été abaïissés d’une façon importante, entre 6 gr et 6,50 gr.

Dans sa thèse, MESTREZAT avait déjà abordé cette question; il signalait la chlorurorachie abaïssée dans 2 cas de méningo-névraxite mélitococcique tardive et pro- Jongée. |

Sur les 4 observations inédites que nous rapportons, il y en a 2 qui ressemblent beaucoup à celles de MESTREZAT et deux autres concernant des méningoneuronites aiguës, ce qui semble présenter un intérêt tout particulier.

1°) Deux formes tardives et traînantes.

OBSERVATION Ï (inédite). — Méningo-radiculite mélitococcique chez un homme de 42 ans, B..., janvier 1932.

Elle s’est manifestée pendant les six premiers mois de la maladie par des douleurs sciatiques bilatérales, pas très intenses, mais changeantes, à bascule, par des lombalgies, des douleurs ‘intercostales. Le malade ne

s’est même pas présenté à un médecin bien qu'il ait eu certainement de la température.

‘Vers le mois de mai 1932, il présente plusieurs arthralgies très douloureuses et œdémateuses et une amyGtrophie des membres inférieurs. Il est alors traité jusqu’en août, environ, par de l’acétylarsan et de la strychnine.

Un examen neurologique est pratiqué en septembre (RisER) qui montre des jambes de coq avec abolition des réflexes achilléens et médio-plantaires. Il y a 700 cellules. par mme dans le liquide C.R. à la région lombaire, dont 80 % de lymphocytes, 10 % de grands mono et 10 % de placards endothéliaux, 2 gr d’albumine, 0,60 gr de sucre et 6 gr de chlorures.

Quelques jours après, dans le liquide atlo-cccipital, il y a 50 lymphocytes, 0,50 gr d’albumine et 6,25 gr de chlorures. Le séro-diagnostic mélitococcique est positif au 1/800° (Montpellier).

La guérison à peu près complète a été obtenue six mois après. À ce moment, il y avait dans le liquide 30 lymphocytes, 0,80 gr de sucre et 6,80 de chlorures.

En septembre 1933, l’examen ne montre plus aucun signe objectif, quelques fourmillements, 7,30 £gr de chlorures (liquide normal).

OBSERVATION IE — G..., 19 ans: méningo-radiculo-myélite mélitococcique évoluant pendant deux ans.

En mars 1938, plusieurs cas de contagion dans son village tout à fait caractéristiques. Lui-mêème présente un syndrome de Guillain et Barré tout à fait typique, avec vives douleurs dans les membres inférieurs, dysesthésies et fourmillements dans les mains, vertiges du type périphérique. Il y a, à ce moment: 1,60 gr d’albumine, 4 lymphocytes, 7 gr de chlorures et 0,65 gr de sucre dans le liquide C.R.; sédimentation des 24 heures: 110. A partir de mai, l’amélioration est notable; le séro-diagnostic est très fortement positif au 1/1200°;

Dr

la température est à peu près continue mais ne dépasse pas 38 .

En septembre 1939, il y a une reprise de la radiculo-myélite qui se manifeste par des douleurs, des troubles sphinctériens et une atrophie notable dans les domaines de L 2, L 3, L 4; le quadriceps droit est particulièrement atrophié; dans le liquide 1 gr d’albumine, 119 lymphocytes et 6,15 gr de chlorures (2 vérifications). Guérison un an après.

Méningo-névraxites mélitococciques aiguës

Dans la très grande majorité des cas, les méningites aiguës mélitococciques évoluant à l’état isolé ou accompagnées de symptômes radiculo-médullaires, ne comportent pas d’abaissement des chlorures du liquide C.R. ou, en tout cas, celui-ci ne tombe pas au-dessous de 7 gr.

Il y a cependant à cela des exceptions; en voici. deux:

OBsERVATION [. — M. G., 29 ans, berger, contracte une Brucellose banale avec fièvre ondulante classique, atteignant rarement 39°. A la troisième semaine de celle-ci, il présente des douleurs radiculaires lombosciatiques bilatérales, avec aréflexie complète des membres inférieurs; le séro-diagnostie est à ce moment-là positif au 1/1000°.

Cette méningo-neuronite va évoluer d’abord d’une manière aiguë, puis plus apaisée pendant dix semaines; elle va se manifester au point de vue humoral par une forte réaction méningée au début, de. 4 à 600 Iymphocytes et à partir de la huitième semaine, cette lymphocytose diminuera rapidement. L’albuminorachie a été successivement de 0,60 gr, 0,70 gr, 0,75 gr, 0,40 er. Dès la première ponction, les chlorures ont été abaissés

à 6,15 gr, puis à 6,60 gr (cinquième semaine), 7 gr à la huitième semaine, 7,20 gr à la douzième semaine.

OBSERVATION IL. — Marcel B..., 34 ans, a présenté une pleurésie séro-fibrineuse, entre 9 et 18 ans; entre 30 et 32 ans, à la campagne, il a été en contact avec des animaux brucellosiques et avec un malade atteint d’une fièvre de Malte classique, en janvier 1940. Deux mois après, il présente de l’amaigrissement, un chansement de caractère notable, des sensations vertigineuses, puis un brusque syndrome méningé, en mars 1940, avec forte réaction thermique, sans aréflexie; le diaguostie de méningite tuberculeuse est alors déposé, la température ne dépassant pas 39°. M. Riser le voit au dixième jour de cette réaction; il ne présente rien de très particulier. Température 39°2. Le liquide C.R. est très hypertendu, renfermant 25 lymphocytes et 30 poly. nucléaires au mme. Albumine 1 gr; chlorures 6,52 gr, qui tombent à 6,20 gr quatre jours après et se maintiennent à ce taux entre 6,20 gr et 6,50 gr pendant quinze jours, alors que le sucre ne disparaît pas (0,40 à 0,45 gr). C'est pour cette raison que le diagnostic de méningite tuberculeuse n’est pas admis. En effet, la maladie se prolonge avec une température oscillante; le séro-diagnostic mélitococeique est positif dans le liquide au 1/600°. À partir de la cinquième semaine, le taux des chlorures augmente progressivement en même temps que la Ivmphocytose diminue. Après deux mois, le malade est notablement amélioré; les chlores sont à 7,30 gr, avec 20 lymphocytes et 0,90 gr d’albumine. Guérison au huitième mois.

Conclusions

1) La valeur séméiologique de la chlorurorachie est certainement considérable à une condition, que le dosage soit effectué sur une quantité suffisante de liquide céphalo-rachidien, 2 ce au minimum, et après destruction des matières organiques. Sur ce point, on doit certainement abandonner l’opinion de MESTREZAT. Les techniques classiques sont actuellement parfaitement au point, relativement aisées et rapides. On peut leur accorder toute créance.

2) Un seul dosage de la chlorurorachie est certainement très insuffisant dans beaucoup de cas: l’évolution des méningites tuberculeuses, avant la streptomycine et même depuis l’emploi systématique de cet antibiotique, montre des chiffres de chlorurorachie abaïissés faiblement, à l’extrême début de la maladie, et cette diminution ira en s’accentuant. Un chiffre normal de chlorures dans le liquide céphalo-rachidien au début d’une méningite est bien loin d’avoir une valeur absolue, et il est souvent nécessaire de refaire cette recherche quelques jours après.

3) L’abaissement du taux des chlorures dans le liquide céphalo-rachidien 2 une importance considérable au cours des méningites tuberculeuses, qu’elles paraissent primitives ou secondaires, qu’elles soient sthéniques ou non, relativement aiguës, subaiguës ou prolongées. Avant l’emploi de la streptomycine, ce sont certaine-

ment les méningites tuberculeuses qui donnaient Îles pourcentages les plus bas de diminution des chlorures, dont la valeur oscillait entre 5 et 6 gr. Cette notion est toujours valable. Cependant, la ponction lombaire systématique décèle des réactions méningées où l’abaissement des chlorures est moins important au cours des cranulies. Par ailleurs, l’emploi de la streptomycine chipéche cette chute du taux des chlorures, même dans formes graves et maintiennent NaCl autour de 6 gr à 6,20 gr.

Il est certain que l’examen systématique des chlorures est une bonne manière de juger l’évolution et le pronostic d’une méningite tuberculeuse. On doit suivre complètement le Professeur TAPIE et ses collaborateurs qui ont bien étudié cette donnée.

4) Mais, il est indispensable de rappeler que l’abaissement de la chlorurorachie au cours d’un état méningé n’est nullement spécifique de la tuberculose.

Certes, dans la majorité des cas, au cours des méningites aiguës non tuberculeuses, la chlorurorachie n’est pas brutalement, ni longuement abaissée; les valeurs de 6,50 gr à 6,80 gr sont les plus fréquentes, mais il y a tout de même des exceptions relativement fréquentes qu’il nous a paru intéressantes de rappeler.

Nous rapportons quelques cas de méningites mélitococciques, de méningites ourliennes, de méningites lymphocytaires aiguës ou subaiguës,' d’hémorragies méningées au cours desquelles la chlorurorachie a été abaiïssése d’une façon notable et précoce. Il est important de souligner que le taux des cendres n’a pas été parallèle à cette diminution et que la formule de MEs- TREZAT reste valable.

Par ailleurs, un autre fait est essentiel: dans tous ces cas, la chlorurorachie n’est pas demeurée très longtemps abaïssée, comme dans la méningite tubereulete au contraire, sauf exceptions vraiment rares, après une dizaine de jours, elle a augmenté et après quelques

RAA

semaines, au plus tard, elle a repris un taux normal.

5) Ces dernières notions ne sont pas particulièrement nouvelles, mais elles étaient jusque-là quelque peu éparses, et surtout perdues de vue.

Trop de médecins et de laboratoires biologiques établissent encore, trop souvent, une véritable synonymie entre abaissement des chlorures, même modéré, et méningite tuberculeuse, employant trop systématiquement et trop rapidement la streptomycothérapie.

Nu : Le Président, Vu: Le Doyen, RISER L’Assesseur, BRUSTIER

VU ET PERMIS D'IMPRIMER Toulouse, le 18 juin 1951

Le Recteur, Président du Conseil de l’Université, DOTTIN

ÉBlecraohie

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