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fibreux, ni des polypes fibrineux id'origine placentaire décrits par Velpeau et Kiwish, ni des polypes papillaires analogues aux végétations vulvaires. Nombre de documents, trouvés dans la littérature médicale ancienne, sont inutilisables, faute de précision sur la nature exacte du

polype.

A. — Etude anatomique

Les polypes muqueux se développent aux dépens de la muqueuse utérine et il est classique de les diviser en deux groupes : ceux du corps et ceux du col.

Cette distinction, utile au point de vue anatomique, ne nous paraît avoir une grande valeur ni au point de vue histologique, ni au point de vue clinique.

En effet, la notion du col de l’utérus, telle qu’elle existe couramment dans la littérature gynécologique, est uniquement anatomique : c’est le plan de l’isthme utérin qui délimite la cavité utérine proprement dite de la cavité cervicale. Nous appellerons donc polype du corps ou du col, un polype dont le pédicule s’insérera au-dessus ou au-dessous de ce plan.

Mais histologiquement la cavité cervicale est tapissée dans sa partie supérieure par un épithélium identique à celui de la cavité utérine, si bien que cette région cervicale supérieure doit être histologiquement et physiologiquement rattachée au corps de l'utérus. La portion inférieure, au contraire, avec ses glandes particulières a une physiologie propre. Entre les deux régions, la limite n’est pas nette, la transition n’est d’ailleurs pas brusque et le niveau doit varier selon les individus. En général ce niveau est situé au-dessous de l’isthme.

Cliniquement enfin, il est fréquent de constater qu’un polype du col, faisant issue par l’orifice cervical est en réalité un polype à insertion fundique dont le long pédicule étiré s'étend sur toute la hauteur de la cavité utérine. (Observ. XIV ; Observ. XXX, fig. 14.)

On voit donc tout ce qu'a d’artificiel en réalité cette division classique.

1° Quel est le siège des polypes muqueux ?

D'après les travaux classiques, d’après ce que nous avons été à même de constater sur les pièces opératoires que nous avons observées, 1l semble bien que les polypes muqueux aient deux sièges de prédilection en ce qui concerne leur insertion tout au moins. |

D'abord le voisinage de listhme. La majorité des polypes constatés cliniquement, qu’ils soient déjà franchement intra-vaginaux ou encore intra-cervicaux, ont un pédicule qui s’insère à la face interne d’une des lèvres, mais généralement assez haut, près de l’isthme. Dans quelques cas, ils semblent même s’insérer à la partie inférieure de la cavité utérine juste au-dessus de l’isthme.

L'autre siège de prédilection est le fond utérin, surtout au niveau des cornes, près de l’ostium uterinum.

Lecène et Gaudart d’Allaines, dans un article récent (Journal de Chirurgie, 1922, p. 564), sur les: avantages de l’hystérectomie fundique au cours des affections utéroannexielles, reconnaissent à cette intervention le grand mérite de supprimer la région du fond de l'utérus qui est « le siège d'élection de l’endométrite hyperplasique, accompagnée souvent de végétations polypeuses qui font saillie dans la cavité utérine ».

Il est possible que cette localisation soit commandée par des causes mécaniques qui nous échappent. En tout cas, il paraît plus rare de trouver des polypes s’insérant sur une face, à moins de conditions particulières : c’est ainsi que le polype S’insère parfois au pôle d’un fibrome sous-muqueux ou d'une tumeur faisant saillie dans la cavité utérine (fig. 13). (Au niveau des fosses nasales, il en est de même et les polypes muqueux siègent presque uniquement dans le méat moyen près des orifices, jamais sur la paroi interne.)

2° Le nombre des polypes muqueux est variable.

Assez fréquemment le polype est unique. Dans d’autres cas, ils se groupent par paquets de deux ou trois (fig. 2, 3, 4). Enfin, ils peuvent être en plus grand nombre et coexister sur le corps et sur le col. Aïnsi dans l’observation XXXII, (fig. 15), on note cinq polypes siégeant aux lieux d’élection, trois au niveau de l’isthme, un au niveau de chaque ostium uterinum.

3° L'aspect général des polypes paraît changer également suivant de multiples conditions.

En général leur volume est petit, variant de celui d’une tête d’épingle en verre à celui d’une amande. Il faut a priori tenir pour suspect tout polype muqueux de grandes dimensions. de

Leur consistance est molle, parfois diffluente, si bien que le doigt ne peut les sentir et qu’on les découvre au spéculum. Leur coloration enfin varie du blanc transparent au rouge violacé.

Il semble que ces différents caractères soient sous la dépendance de conditions mécaniques et de conditions de

On: Le développement d’une tumeur dans l'utérus,

l’évolution d’une grossesse’ peuvent faire augmenter considérablement le volume d’un polype ; sous l'influence de poussées fluxionnaires le polype peut changer de dimensions, de coloration et il arrive de constater des changements notables d’un examen à l’autre (Obs. XVI).

Enfin l’évolution kystique des néoformations glandulaires fait acquérir un assez grand volume à la tumeur : ce sont ces polypes que Huguier a décrits sous le nom d’utéro-folliculaires et qui peuvent acquérir la dimension d'un œuf de poule.

Leur surface rouge, hérissée de saiïllies arrondies, demitransparentes, donne à la masse l’aspect d’une grappe de raisin. à

Les conditions circulatoires et mécaniques qui semblent agir sur le polype et le modifier, font également sentir leur action sur le col et sur l’isthme. En général, les gros polypes mous siègent dans une cavité cervicale élargie, admettant facilement l'extrémité de l’index, et le col mou, œdématié se laisse facilement dilater au doigt.

B. — Etude histologique

Les divers types morphologiques que prend la muqueuse de revêtement sur le corps et sur le col de l'utérus, font que l’aspect microscopique du polype varie suivant son siège. C’est ainsi que nous avons rencontré une structure variable au cours des dix-sept examens histologiques que nous avons faits.

On sait que l’épithélium de la muqueuse du corps est

représenté par une rangée unique de cellules prismatiques Le

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présentant des cils à certains moments mal précisés du fonctionnement de l'organe ; cet épithélium s'enfonce dans la profondeur sous formes de tubes faiblement ramifiés, faussement appelés glandes, car ils n’ont aucune différenciation glandulaire spéciale.

La muqueuse du' canal cervical ést caractérisée par un épithélium cylindrique muqueux assez fixe au cours du cycle menstruel, et à aspect papillaire et par des formations glandulaires plus volumineuses, plus rares que sur le corps et à contour polycyclique. Enfin, au niveau de la portion externe du col, dénommée museau de tanche, le revêtement est du type dermo-papillaire et l’épithélium est pavimenteux et stratifié. nb

Suivant le siège de développement du polype, le revétement sera pavimenteux, cylindrique muqueux ou pris-

matique :

a) Assez rarement le revêtement sera du type ectodermique. En général, dans ces cas, la lésion semble se développer sur une métrite cervicale en évolution et le polype à insertion intra-vaginale (et non intra-cervicale) paraît idiopathique. Son voluine peut devenir assez considérable et la consistance en est souvent ferme et charnue. L’observation suivante est un exemple de cette variété :

Mme C.., 37 ans. Entre dans le service du professeur Tixier, le 4 avril 1922, pour un polype du col, provoquant des pertes blanches abondantes et apparaissant parfois à la vulve surtout au moment des règles, pendant lesquelles il augmente de volume. . Au toucher : masse piriforme dont le pédicule s’insère sur la face externe d’un col tuméfé et ulcéré. Utérus paraît normal, annexes non perçues.

Section du pédicule aux ciseaux. À l’examen : la tumeur a une consistance ferme. Histologiquement elle est formée par un revé-

tement du type ecto-cervical et un stroma de tissu cellulaire assez dense, contenant de nombreux vaisseaux et pas ou peu de formations glandulaires.

Les cas semblables ne nous paraissent pas entrer dans le cadre de notre étude.

Ces polypes à revêtement ectodermique nous semblent différer notablement des polypes de la cavité utérine, et se rapprocher des papillomes ou végétations vaginales. Toutefois certains polypes à insertion nettement canaliculaire présentent à l'examen un revêtement ectodermique. Ceci se voit chez les vieilles femmes, dont l’épithélium cylindrique peut être remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié, évoluant même vers la kératinisation ; et aussi à la suite des ulcérations et des si fréquentes lésions cervicales post-puerpérales, qui paraissent activer le processus régénérateur de cicatrisation, lequel est bien plus considérable sur l’épithélium vaginal, ce qui fait qu’il gagne pour ainsi dire du terrain sur l’épithélium cylin-

drique endo-cervical (Kano-Moukayé).

b) Si le polype se développe au niveau du col listologique, le revêtement en sera la muqueuse du col reproduite avec ses éléments presque normaux. Des aspects variés peuvent être dus à des circonstances fortuites : irritation du polype pincé par le col, allongement des glandes dû à la pesanteur. Les formations glandulaires : .que renferme la masse sont de structure normale, tapissées par un épithélium cylindrique du type muqueux; sans karyokinèses. |

En somme, ces lésions correspondent au type décrit par Kano-Moukayé sous le nom d’adénome saillant.