CHAPITRE IV
Etude diagnostique
L'étude que nous venons de faire du symptômesignal : la douleur dans les anévrismes de l'aorte descendante nous permettra d'éviter un trop long développement à propos du diagnostic positif de cette douleur anévrismatique. Ses caractères, sa pathogénie nous sont connus ; nous savons les formes qu’elle se plaît à revêtir.
Tantôt ces caractères font penser aux fausses névralgies,aux douleurs que l’on rencontre dans le mal de Pott ou dans la paraplégie douloureuse des cancéreux et l’on admet la possibilité d’une lésion vertébrale: « Ces douleurs ressemblent alors à ces pseudonévralgies quise montrent si souvent comme signe prémonitoire des compressions lentes de la moelle et des paraplégies douloureuses. » (Lion.) Tantôt ce sont des névralgies vraies, tantôt des névralgies graves des névralgies-névrites.
Nous ne pouvons nous étendre davantage sur l'analogie de ces douleurs anévrismatiques et des
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douleurs des maux de Pott tuberculeux ou cancéreux. Les erreurs de diagnostic ont été fréquentes et sont encore fréquentes.
Mais il nous faut insister davantage sur l'intensité parfois remarquable des douleurs que l’on observe dans les aortites chroniques quelle qu’en soit la cause syphilis, impaludisme, tuberculose (?), maladie de Basedow. Ces douleurs simulent l'accès pseudo-angineux ou provoquent la véritable angine de poitrine avec irradiations douloureuses sur le cou et le bras, accès pseudo-gastriques, etc. Là encore les phénomènes nerveux sont sous la dépendance de la péri-aortite et de la médiastinite. La cause en est la même et provoque le même effet que dans l’anévrisme de l’aorte.
La douleur vive est symptôme des lésions extraspinales ; elle fait défaut ou manque dans les cas de tumeur intra-spinale.
Ces douleurs, communément désignées sous le nom de pseudo-névralgies relèvent le plus souvent d'une véritable névrite. Mais, il faut avouer avec Vulpian qu’il peut y avoir ressemblance complète avec les névralgies, et l'erreur est possible.
Il convient donc d'établir un diagnostic différentiel des douleurs anévrismatiques et de toutes les névralgies et pseudo-névralgies.
« S'il existe une déformation de la colonne vertébrale on ne peut hésiter qu'entre deux hypothèses: la tuberculose ou le cancer vertébral », écrit Parmenüer. Nous avons vu que l’anévrisme de l’aorte des-
cendante donnait souvent lieu à des scolioses, à des courbures de la colonne vertébrale par usure des corps des vertèbres et notre observation personnelle le démontre une fois de plus.
Si l’anévrisme de l’aorte peut causer ainsi une déformation pottique du rachis analogue à celle que produit la tuberculose vertébrale, celle-ci par contre peut donner lieu à des phénomènes aortiques pseudo-anévrismatiques.
L’aorte peut être soulevée, déplacée par un abcès ossifluent et le diagnostic peut être d'autant plus difficile qu’il ne peut exister encore nul autre simptôme du mal de Percival Pott. Cette tumeur pseudoanévrismale, animée de battements, de thrill, peut simuler d'autant plus un anévrisme vrai que les douleurs dans ce cas ont les mêmes caractères et la même origine que les douleurs anévrismatiques ; ce n’est pas aux lésions rachidiennes osseuses qu’elles sont dues mais à la compression des racines rachidiennes par une pachyméningite externe (Charcot, Michaud) analogue en tant que cause de compression nerveuse à la péri-aortite et à la médiastinite de l’anévrisme de l’aorte descendante.
La douleur par la pression au niveau des apophyses épineuses est tout aussi souvent notée dans le mal de Pott que dans l’anévrisme érodant.
Les hyperostoses syphititiques, l’arthrite sèche avec épaississement osseux la péri-arthrite, rare dans la région dorso-lombaire, le cancer vertébral dont nous
avons déjà parlé et qui est en général secondaire à
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un autre cancer donnent les mêmes douleurs que l’anévrisme thoraco-abdominal ou à peu près les mêmes douleurs.
Mais, en plus des lésions vertébrales ci-dessus énoncées, des lésions extra-méningées : carcinome péri-rachidien, presque toujours secondaire, sarcome, ipome,chondrome, kystes hydatiques et abcès peuvent donner lieu à des douleurs pseudo-anévrismatiques. Ici le diagnostic sera néanmoins plus facile comme dans les cas de néorome.
Les tumeurs méningées et intra-spinales ne nous arrêteront pas ; elles sont rares et, pratiquement, ressortent à une seule cause bien connue : la syphilis.
Nous nereprendrons pas ici l’'énumération de toutes les douleurs névralgiques ou pseudo-névralgiques qui peuvent rappeler plus ou moins les douleurs anévrismatiques. Il est bien difficile de faire la part de ce qui revient à la toxi-infection, à l’aortite, à des lésions commençantes de sclérose médullaire (tabes ou paralysie générale) quand on recherche la pathogénie de douleurs survenant chez un syphilitique : bien plus, entre l’aortite et l'anévrisme il n’y a qu’un degré qui peut-être ne sera jamais franchi ; mais ce sont des lésions suffisamment semblables pour produire déjà mêmes effets et parfois mêmes douleurs.
Toutes les causes de névralgies ou de pseudonévralgies, les douleurs musculaires ou myalgies, les torticolis, les lumbagos (lorsque l'aorte abdominale estintéressée) peuvent être confondues avec les douleurs anévrismatiques précédant l'apparition
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d'une tumeur pulsalile et expansive venant tardivement et à leur suite, mais non toujours, éclairer le diagnostic, renseigner sur la vraie nature de la maladie... à moins que la mort n'arrive inopinément par hémorragie foudroyante.
Toutes les névralgies viscérales, coliques hépatiques, néphrétiques, douleurs des néphrites chronique ou goutteuse, des phlegmons péri-néphrétiques, névralgies gastriques, dysphagie douloureuse trouvent leurs analogues dans les névralgies viscérales anévrismatiques ou aortitiques. M. Louis Rénon a publié dans les Bulletins et Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux, en janvier 1902, une très intéressante observation de névralgies viscérales dans un cas d’aortite syphilitique latente.
Ici encore, il nous faut citer, pour conclure, M. Huchard : «Lorsqu’on est en présence d’accidents douloureux, remarquables par leur opiniâtreté, leur longue durée, leur intensité, quand ils demeurent inexpliqués, lorsqu'ils ont résisté à toutes les médicamentations habituelles, enfin, quandils présentent des caractères insolites (comme leur fixité dans un endroit déterminé, la possibilité de leur diminution par certains changements d’attitudes des malades), alors il ne s’agit pas de véritables névralgies, comme on Île croit trop souvent; on doit voir là un signe de probabilité en faveur de l’anévrisme ; et si aucune tumeur n’est encore perceptible, l'épreuve de la radioscopie devra être tentée pour arriver au signe de certitude. Sans doute, cette certitude ne sera pas complète,
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parce qu'il s'agira encore de savoir la nature de la tumeur du médiastin, et, en ce qui concerne l’anévrisme, on le saura, puisque la radioscopie nous montre instantanément les mouvements expansifs de la tumeur. Mais il faut toujours se rappeler que, de toutes les tumeurs intra-thoraciques, ce sont les anévrismes qui donnent lieu à ces sortes de douleurs très caractéristiques parce qu’elles se font par le mécanisme d’une sorte de martèlement ininterrompu. »
Les douleurs anévrismatiques sont donc bien le symptôme-signal des anévrismes de l’aorte descendanté ; mais c’est à la radioscopie, et non à la radiographie, qu’il faudra s’adresser de toute nécessité de nos jours pour avoir le signe de certitude. Cette utilité, du reste non contestable, de la radioscopie dans
le diagnostic des anévrismes, a été mise en valeur dansdenombreuses thèses, celles de Laurent, Robert, Lafraye et Holzknecht.
Et maintenant peut-on, une fois l'hypothèse d’anévrisme de l’aorte descendante émise, grâce à la recherche et à la reconnaissance des caractères des douleurs anévrismatiques, préciser le siège de l’anévrisme d’après ces douleurs ?
Relativement oui, et par à peu près : deux anévrismes de siège thoraco-abdominal identique déterminant l’un des douleurs anévrismatiques du type dorsal et même dorsal supérieur, l’autre des douleurs anévrismatiques du type abdominal supérieur ou inférieur. Les irradiations douloureuses varieront
