CHAPITRE I

VARIATIONS DE L'ÉQUILIBRE VAGO- SYMPATHIQUE AU COURS DE L’ÉRUPTION SÉRIQUE

L’éruption sérique comprend deux variétés d'érythème : un, précoce, local et en général fugace qui survient au lieu d'injection, 1, 2 ou 3 jours au maximum après cette injection ; un second, en général à type urticarien, qui apparait du 6° au 12° jour après l'injection, le plus souvent du 6° au 8° jour ; cet érythème tardif dure en moyenne 8 ou 4 jours et disparaît aussi soudainement qu'il est apparu.

Au point de vue anatomo-pathologique, il n’y a qu'une différence de degré entre ces deux manifestations érythémateuses. En effet, dans le premier type il y a hyperémie congestive simple, dans le second il existe une hyperémie exsudative.

On trouve microscopiquement, dans le cas de simple rougeur, une dilatation des vaisseaux, surtout pour ceux de la région papillaire et de la couche moyenne du derme, dilatation accompagnée d’un léger degré de diapédèse des globules blancs.

Dans l’érythème papuleux tel que l’urticaire, il existe une hyperémie exsudative du derme et de l’hypoderme, mais surtout du derme. On note une diapédèse active des globules blancs avec présence de cellules migratrices. Assez fréquemment on remarque une dilatation du nucléole d'un certain nombre de cellules du corps de Malpighi et il y a toujours aussi extra-vasation d’un nombre plus ou moins grand de globules rouges. On trouve çà et là une assez grande quantité d’espaces lymphatiques dilatés. Ces espaces lymphatiques et ces lymphatiques contiennent des cailiots de lymphe bien apparents sur les préparations de peau vivante fixées par l'acide osmique. Ils sont entourés d’une certaine quantité de leucocytes.

L’œdème congestif, en s’accentuant et en comprimant les vaisseaux centraux du cône vasculaire, siège de la lésion élémentaire, le centre de celle-ci s’anémie, et macroscopiquement l'aspect urticarien se trouve réalisé, avec la blancheur et la fermeté de la papule ortiée.

Au point de vue clinique, comme au point de vue anatomo pathologique, il n’y a aussi qu'une différence de degré entre l’érythème simple et l'urticaire, car ainsi que l'a fait remarquer Darier : « les érythèmes toxiques ou infectieux peuvent être ortiés, si bien qu’on peut dire qu'il n'y a pas de limite nette entre ces deux modalités éruptives, érythème et urticaire».

C’est ce que nous voyons en particulier dans le cas qui. nous occupe, c'est-à-dire dans l’éruption sérique.

Nous avions supposé a priori que des phénomènes de congestion active simple ou œdémateuse ou paroxystique, de véritable angionévrose, tels que ceux-là, devaient être

MINS

liés à une altération dans le fonctionnement du système sympathique, aussi avons-nous voulu étudier quelles étaient les variations de l’état d'équilibre de ce système au cours de la présence de l’érythème.

Pour ce faire, nous avons choisi l’éruption sérique provoquée par une injection unique d’une petite quantité de sérum hétérogène (10 cc. de sérum de cheval en injection sous-cutanée). Ce mode nous a paru le meilleur parce que facile à pratiquer, sans inconvénient pour la santé du sujet et permettant de réaliser une étude d'ordre vraiment expérimental puisque rendant possible le choix du moment d'apparition des manifestations érythémateuses, et surtout donnant la faculté d'étudier l'équilibre vago-sympathique avant, pendant et après l’éruption.

Nous avons exploré le tonus vago-sympathique par la recherche du réflexe oculo-cardiaque, contrôlé à diverses reprises par le réflexe pilo-moteur et le réflexe solaire de Claude. Dans quelques cas ce contrôle a été complété par les épreuves pharmacodynamiques à l’adrénaline et à la pilocarpine.

Le réflexe oculo-cardiaque a été obtenu par une compression digitale moyenne, compression faite sur la partie externe des globes oculaires et dirigée vers l’angle interne de l’œil, (le degré moyen de compression correspondant à 5-8 cm. de mercure) assez prolongée (en général pendant 45 secondes avant toute numération du pouls, mais temps un peu variable suivant les sujets pour atteindre le déclanchement du R. O. C.). Pour chaque sujet la fréquence du pouls a été prise avant et après la compression pen-

rer

dant 3 ou 4 périodes de 15 secondes dont on a retenu la moyenne pour l'inscription de chaque résultat.

Le R. 0. C. variant suivant le moment de la journée (influence des repas), suivant le degré d'activité physique du sujet et suivant son état d’émotivité au moment de l'exploration, nous avons pris ce réflexe sensiblement à la même heure pour chacun des cas en particulier, le sujet étant au repos depuis un certain temps avant l'examen qui a été fait parfois en position assise, mais beaucoup plus fréquemment en décubitus dorsal, après avoir calme l’appréhension du malade par quelques mots lui expliquant la technique d’examen. Dans la grande majorité des cas, ce réflexe a êté pris le matin à jeun, dans la position couchée, sans brusquerie susceptible de provoquer un choc émotionnel, nous permettant ainsi d'explorer sérieusement ce que Tinel propose d'appeler le {onus basal de chaque individu.

Cependant, comme nous lPavons déjà mentionné dans notre introduction, nous ne nous illusionnons pas sur le degré de perfection d'un tel mode d'exploration de l’état vago-sympathique, et nous savons qu’il est encore très imparfait. Le bon procédé d'exploration du système végétatif, satisfaisant tout à la fois théoriquement et pratiquement, est d’ailleurs encore à trouver. Mais nous considérons et nous avons pu le vérifier par la pratique, que c’est encore le meilleur à l'heure actuelle, tout au moins pour ce qui concerne un travail clinique de longue haleine avec examens multiples, comme c’est le cas ici.

Il était tentant, et nous y avons longuement songé, de prendre le R. O0. C. au moyen d’un appareil oculo-com-

presseur, en l’espèce celui de M. Roubinovitch, appareil que nous avions déjà expérimenté à maintes reprises lorsque nous étions son interne à Phospice de -Bicètre ; mais il nous a semblé difficile, sinon impossible, de se servir d’un appareil de ce genre pour l'étude des cas (fort nombreux dans c'tte thèse) concernant des maladies contagieuses, en particulier pour la diphtérie, la rougeole, la scarlatine. De plus, nous avons eu très souvent à examiner de jeunes enfants pour lesquels on se serait certainement heurté à une impossibilité dans l’application d’un appareil tel que Poculo-compresseur.

De même, nous avons enregistré le nombre des pulsations au palper et au chronomètre compteur plutôt qu'avec un appareil enregistreur. [l eût été très difficile de se servir, pour des contagieux, au lit du malade, chez des fébricitants, d’un appareil à maniement délicat.

Et quant à la précision des examens, ce que nous aurions paru gagner théoriquement, en nous servant uniquement d'appareils, nous l’aurions perdu par suite du choc émotionnel, des mouvements malencontreux du sujet, et du moindre degré de souplesse dans les variations de pression, souplesse qui est certes bien plus grande avec la compression digitale qu'avec n'importe quel appareil.

Pour un même expérimentateur longuement entrainé, patient, doux, impartial, opérant toujours dans les mêmes conditions, et étalonné avec un appareilau point de vue du degré moyen de pression employée, nous pensons que les erreurs qui relèvent de la technique digitale sont minimes et que l’on peut obtenir des résultats sufji-

tre

samment précis pour pouvoir servir de base à une étude clinique. Les résultats concordants que nous avons obtenus pour l'ensemble de ce travail, et les données analogues qui nous ont été fournies pour des cas particuliers en nous faisant contrôler par des camarades ou un appareil, montrent sufisamment que nous sommes dans le vrai.

Pour ce qui est des autres modes d’exploration du tonus vago-sympathique : injection d’adrénaline, réflexe pilo-moteur, etc., ils ne sont pas supérieurs en réalité au R. O0. C. au point de vue de l'exactitude et de la précision, ainsi que l'expérience nous l’a montré, et beaucoup moins facile à faire accepter pour des examens quotidiens et nombreux.

C'est pour ces différentes raisons que nous avons employé le R. O. C. avec compression digitale dans la présente étude.

Nous avons donc suivi chez 20 sujets normaux ou atteints d’affections diverses aiguës ou chroniques, les variations de l’équilibre vago-sympathique provoquées par l’éruption sérique consécutive à une injection souscutanée de 10 ec. de sérum de cheval.

Le R.O. C. a été pris la veille de l'injection, le jour de l'injection, puis quotidiennement jusqu'au lendemain de la disparition complète des manifestations cutanées.

Les variations de l’équilibre vago-sympathique sont différentes suivant que l’on a affaire à un sujet normalement vagotonique (cas de beaucoup le plus fréquent : 8 ou 9 fois sur 10) ou à un sujet normalement sympathicotonique.

(Notons à ce propos que la vagotonie est à vrai dire un élat inconnu, mais ellese manifeste à nous par les données du réflexe oculo-cardiaque).

1. — Si l'injection est faite à un sujet modérément vagotonique (vagotonie normale), on observe en général, dès le second jour, en même temps quese produit un érythème local le plus souvent peu intense, une diminution du R. O. C. qui peut aller jusqu’à sa suppression ou son inversion, traduisant donc une phase d’hy povagotonie ou même de sympathicotonie franche.

Vers le # ou le 5° jour, lorsque Pérythème a disparu, on constate une réapparition momentanée du réflexe qui traduit alors une courte phase d’hypervagotonie. Cette phase dure en général 24 heures ; elle est suivie d’une inversion en sympathicotonie qui coincide avec lapparition de l’urticaire ou quila précède d’un jour. La sympathicotenie. dure tout le temps que persiste l’urticaire et disparaît avec elle.

Le cycle est terminé par un retour à Pétat vagotonique normal précédé quelquefois d’une courte hypervagotonie.

IL. — Sile sujet était sympathicotonique avant l’injection (ce qui est rare), la courbe indiquant les variations de l'équilibre vago-sympathique est sensiblement différente. On observe une ascension lente et très modérée en vagotonie commençant en général deux jours après l’injection : celte vagotonie précède l'apparition d’un érythéme local inconstant, tardif et léger, et le plus souvent fugace. Puis le sujet revient lentement à son état antérieur de sympathicotonie et habituellement, la deuxième manifestation cutanée, c'est-à-dire l’urticaire, fait défaut ou est extrêmement passagère. à