CHAPITRE :V

La question du pronostic des fractures du calcanéum offre en pratique une importance considérable.

Outre l'intérêt qu’il y a pour le médecin à renseigner le malade sur la durée probable de son impotence une nouvelle obligation de même ordre et plus étroite encore est résultée pour lui de la loi sur les accidents du travail. La loi de 1898, en effet, amène aujourd'hui le médecin à remplir fréquemment le rôle d'expert vis-à-vis des Compagnies d'assurances et à répondre de ce fait à des questions multiples sur les conséquences d’un traumatisme. Obligées d’indemniser le blessé en raison du dommage subi, les Compagnies vont demander au médecin non seulement un diagnostic précis des lésions, mais un pronostic aussi Juste que possible de leur durée et du degré d’incapacité qui en résultera.

Or, si depuis l’avènement de la radiographie, le diagnostic des fractures du calcanéum est devenu facile dans la majorité des cas, leur pronostic ne laisse pas encore que d'embarrasser les plus éclairés.

Si l’on consulte les auteurs classiques à ce sujet, on est étonné d’y trouver exprimées deux opinions bien

RE See différentes, Pour les uns, Tillaux, Kœnig et la plupart des auteurs les fractures du calcanéum ontun pronostic généralement bon : la réparation des lésions peut tarder plusieurs mois, mais le membre biessé arrive tou- Jours à récupérer sa valeur primitive ; seule la participation de la petite apophyse donne à la fracture un avenir sombre, en raison des phénomènes de compression vasculaire et nerveuse qu'elle entraîne.

Pour les autres, Bähr, Schmitt, Golebiewski les fractures du calcanéum ont, dans la majorité des cas, un pronostic grave : le malade conserve, pendant des années, des douleurs et des raideurs articulaires qui entravent la marche et empêchent tout travail un peu pénible ; souvent même, les fonctions du pied sont définitivement compromises C’est ainsi que, sur 51 blessés, soignés à l'établissement orthopédique, Golebiewski n’a pu en renvoyer 1 seul comme absolument capable de gagner sa vie.

Cette opposition entre les auteurs peut paraître assez curieuse, si l'on songe surtout que leur appréciation vise uniquement les fractures à grand fracas du calcanéum et laisse de côté les cas plus fréquents encore d’écrasement moyen du thalamus. Elle n'a pas lieu cependant de nous surprendre outre mesure, maintenant que nous connaissons les degrés d’altérations multiples du calcanéum ; ces lésions sont trop diverses, elles peuvent compromettre, par trop de mécanismes, les fonctions du membre pour que l’évolution de la frreture ne s’en ressente pas directement. Dans les observations qui vont suivre, nous ailons retrouver les mêmes différences dans la marche et la gravité de

te et chaque cas qu'avaient signalées les auteurs précédents. Mais nous aurons, pour les expliquer et les prévoir, une notion qui domine tout le pronostic, l’altération de l'os révélée par l'examen radiographique.

La lecture attentive de nos trente cas, l'analyse des suites éloignées offertes par chacun d'eux, nous a permis de les classer en trois groupes distincts de gravité progressive. À vrai.dire, cette différenciation n’est pas toujours bien nette et, entre les cas voisins de chaque groupe, des intermédiaires existent qui établissent un lien de passage, unissant une variété à la suivante. D'autre part, la gravité de la fracture ne sera pas toujours en rapport étroit avec le type anatomo-clinique qu'elle représente. Aussi bien notre but n’a-t-1l pas été de fournir une formule précise que la clinique se chargerait bientôt de contredire, mais une appréciation d'ensemble sur des cas multiples et sincèrement

observés.

Gas bénins. — Ce premier groupe, qui compte dix de nos observations, comprend tous les cas dans lesquels la restauration fonctionnelle à peu près intégrale s’est produite, dans un maximum de temps de trois à six mois. Les tentatives de marche ont été précoces, rapidement progressives, et, en un temps relativement court, le malade est arrivé à marcher sans canne et à reprendre ses anciennes occupations.

Si nous cherchons maintenant quelles variétés de fractures s’y trouvent représentées, nous y trouvons la fracture de la tubérosité postérieure avec ses trois types anatomiques : totale, partielle, écailleuse.

Chez nos trois malades, relevant du premier type, les lésions étaient à peu près semblables et la réparation eut une marche identique. Un trait de fracture irrégulier coupait, en arrière du thalamus, la tubérosité postérieure, qui était légèrement remontée au-dessus du corps de l'os. Or, nos trois malades pouvaient marcher sans difficulté deux mois à peine après l'accident, et, au bout d’un mois, reprendre leur travail.

Nos deux cas de fracture tubérositaire partielle offrent de même un rapprochement saisissant. Tous deux présentaient un fragment postérieur avec écartement considérable : tous deux guérirent rapidement sans troubles ultérieurs. Il est vrai de dire que, chez nos deux malades, une intervention, l’enclouage du fragment, avait heureusement modifié la marche des lésions. Nous n'avons pas d’exemple personnel de fracture par arrachement laissée à elle-même. Mais la lecture des observations publiées, dans la littérature nous démontre que, dans de tels cas, le pronostic n'en est pas sensiblement aggravé : la guérison est seulement retardée.

Le cas de Helbing est assez instructif à cet égard. Il ‘s’agit d’une femme qui était tombée du haut d’une chaise et s'était fait, dit Helbing, une fracture typique par arrachement. On se contenta de rapprocher les fragments par des bandelettes de diachylon.

Quatre semaines après, la malade pouvait quitter l'hôpital. Six mois après l'accident, la marche était possible, sans aucune sensation de fatigue ou de douleur.

La malade de Custance, malgré un écartement

considérable des fragments, put marcher, au bout de quelques mois, sans boiterie.

Dans le cas de Tuffier et Desfosses, une nie de suture osseuse fut suivie de suppuration et de nécrose du fragment : la réparation ne s'en poursuivit pas moins sans encombre et, cinq mois après l'accident, le malade revenait se montrer, marchant très bien.

L'évolution est de même bénigne dans nos quatre cas de fracture écailleuse, mais un léger correctif apparaît pour deux d’entre eux, tenant à la situation du fragment postérieur.

Chez le premier de nos malades, une écaille osseuse, séparée de la tubérosité, doublait l'ombre radiographique de cette dernière, empiétant à peine sur le bord plantaire du calcanéum. Or, 1c1, la guérison fut aussi rapide et complète que possible : un mois et demi après son accident, le malade reprenait son travail, «ne faisant pas plus cas de son pied que s'il n'avait jamais rien eu ».

Chez deux autres malades, la marche et la reprise du travail furent rapides, variant de quinze jours à deux mois après la chute, mais, pendant des semaines et des mois, le talon fut le siège de sensation énervante de tension et de brûlure. Chez l’un d'eux même, cette sensalion persista plusieurs années, jamais assez marquée pour gêner le travail, mais suffisante cependant pour empêcher les longues marches ou la station debout prolongée. Ajoutons que, chez ces deux malades, la radiographie révélait une écaille osseuse irrégulière, pointant sous la face plantaire du calcanéum, et se

+, tes continuant dans l’intérieur de l'os avec une ligne dentelée doublant la tubérosité.

Les trois formes de fracture que nous venons d’énumérer offrent une similitude remarquable d'évolution et de constante bénignité. Elles sont pourtant de degrés très divers. Les unes détachent à sa naissance la grosse tubérosité, les autres écornent tout l'angle postérieur du talon et rabattent en charnière un fragment osseux plus ou moins considérable, les autres, enfin, détachent une simple lamelle osseuse ; mais, fait essentiel, elles ont, en général, un trait de fracture net, sans tassement trabéculaire marqué ; elles siègent en arrière des surfaces articulaires, elles ne touchent pas à la continuité de la voute plantaire. Elles n’ont, en un mot, nous le disons par anticipation, aucun des trois éléments de gravité qui vont caractériser les fractures thalamiques.

Il semblerait que, dans ce groupe, les fractures écailleuses paraissant un degré atténué de la fracture tubérositaire dussent offrir le maximum de bénignité. Il en est ainsi, sans doute, dans nos deux premiers cas, mais dans les deux autres l’évolution clinique fut légèrement assombrie par une talalgie qui persista pendant des mois.

Cette allure clinique, en si grand désaccord avec les lésions anatomiques, avait été bien notée par M. Destot qui, le premier, a isolé cette variété de fracture. Elle n’est pas un des faits les moins curieux des fractures du calcanéum et nous montre que l’évolution d’une fracture ne se juge guère avec des idées théoriques.

Faut-il voir dans la présence d’une aiguille osseuse sous la face plantaire du calcanéum la cause de l’évo-

ose lution curieuse de cette fracture et faut-il attribuer la persistance des douleurs à la compression de cette aiguille dans la marche. L'hypothèse est assez logique pour être admise.

Cas de gravité moyenne. — Ce groupe qui renferme la moitié de nos observations comprend tous les cas de fracture de la petite apophyse et de fractures du thalamus à leurs deux premiers degrés.

De nos trois groupes pronostiques, celui-ci est sans contredit le plus intéressant à considérer. C’est lui qui répond, en effet, à ces cas, où la clinique, impuissante avant la radiographie, à déceler la fracture, affirmait des lésions malléolaires ou ligamenteuses et s’étonnait d’une évolution hors de proportion avec les dégâts constatés.

Ici, en effet, ce n’est plus par quelques semaines, par quelques mois que se chiffre la durée de l’impotence ; il faut d'emblée tabler sur dix mois, un an, deux ans pour que le malade arrive à se servir utilement de son pied. Et, pendant toute cette longue période, les phénomènes douloureux ne cesseront-ils pas, gênant la station debout. empêchant la marche, rendant toute occupation sérieuse impossible.

Nos trois malades atteints de fracture de la petite apophyse sont les plus favorisés à cet égard : chez eux, la réparation ne s’accompagna pas de grandes souffrances, et, au bout de dix mois pour l’un, de douze et quatorze mois pour les deux autres, les phénomènes douloureux étaient à ce point amendés qu'ils pouvaient reprendre leurs entières occupations.

EN rO ES

Mais dans tous nos autres cas appartenant aux deux premiers degrés de la fracture du thalamus, la réparation se fait avec lenteur en même temps que les douleurs à l'appui du pied et les raideurs articulaires rendent tout travail impossible. La comparaison, à cet égard, de nos dix observations est assez instructive : à des degrés près, elles paraissent calquées les unes sur les autres.

Une de nos malades commence à marcher, sans appui, trois mois à peine après sa chute, mais au bout de dix mois elle souffre encore, au point de ne pouvoir vaquer aux occupations du ménage. Un autre sort de l'hôpital, marchant avec difficulté et quatorze mois après n'a pas cessé de souffrir du talon : il marche constamment avec une canne, lentement, les veux fixés sur le sol, évitant les moindres obstacles. Un troisième, enfin, reste trois mois à l’hôpital et sort marchant avec deux cannes, mais pendant huit mois 1l reste incapable de tout travail, tant les souffrances sont vives. Peu à peu, cependant, ces dernières vont s'atténuant et, au bout d’un an, c’est-à-dire deux ans et demi après sa chute, il peut se livrer, enfin, à un métier qui lui permette de gagner sa vie.

Chez d’autres, le pronostic est moins longtemps assombyi : le malade ne se plaint pas tant de douleurs que de tiraillements et de raideurs qui le rendent inhabile et l'empêchent d'exécuter convenablement les exigences de son métier. Tous, en réalité, ont subi, du fait de leur traumatisme, une diminution considérable de leur valeur sociale.

Quelques considérations se dégagent des faits précé-

Tr ee dents que nous devons mettre brièvement en rehef. Tout d’abord, l'évolution relativement favorable des fractures de la petite apophyse : ce résultat, est en désaccord, en effet, avec l'opinion classique, qui ‘fait de cette dernière la variété la plus grave des fractures du calcanéum. Guidés par une idée théorique, Abel et Tillaux, ont cru. plutôt qu'ils n’ont démontré, que la petite apophyse déplacée allait comprimer ou englober dans le cal, les vaisseaux et nerfs plantaires qui passent au-dessous d’elle, et déterminer, de ce fait, des douleurs vives et des troubles profonds de l’innervation du pied.

L'observation qu'apporte Paszkwoski, à l'appui de celte opinion, n'a rien de probant, caril n’y définit pas les lésions du calcanéum. Dans nos trois observaüons,. en tout cas, l’évolution a été loin de ce que fait prévoir Tillaux. Nos trois malades avaient une fracture typique de la petite apophyse, ils ne présentèrent, cependant, n1 troubles nerveux objectifs, ni troubles vaso-moteurs. Il semble que, dans ces cas, la petite apophyse déplacée repousse devant elle le paquet vaseulo-nerveux sans le comprimer, n1 le dissocier ; on s'explique ainsi la sensation que nous avions sur un de nos malades d'une übiale postérieure, battant sous la peau, au-des sus de la masse osseuse qui comblait la gouttière calcanéenne.

En ce qui concerne les fractures du thalamus et plus spécialement les fractures du premier degré, il est vraiment remarquable de voir la disproportion existant entre la lésion et le symptome. La lésion consiste ici en une simple dépression externe du thalamus, à peine

ESTre appréciable au doigt et, cependant, nous voyons, pour une lésion aussi minime en apparence, des malades souffrir et boiter pendant des mois.

Cette évolution est bien faite pour surprendre, si on la compare à celle des fractures tubérositaires si bénignes malgré le degré, en apparence considérable, des lésions. C’est qu'il ne s’agit plus ici, en effet, d’une simple fracture linéaire, dans laquelle les rapports de l’astragale et du calcanéum ne sont pas changés et où la trabéculation est peu touchée, mais d’une fracture articulaire complexe, intéressant directement la statique astragalienne et modifiant profondément la texture du calcanéum. Dénivellation articulaire et tassement osseux, tels sont, à notre avis, les deux éléments qui apparaissent 1c1 pour donner aux fractures du thalamus leur caractère de gravité. De ces deux éléments, le premier est sans doute la cause principale des raideurs persistantes, des douleurs à la pression et aux mouvements du pied ; mais nous croyons que le second, le tassement osseux, est un facteur important, lui aussi, de la persistance des douleurs. Cela est s1 vrai que, chez un de nos malades (obs. XIV), le simple tassement trabéculaire révélé à la radiographie par une surface ombrée au-dessous du thalamus s'était accompagné de douleurs assez vives pour empêcher tout travail pendant plusieurs mois. Le cas qui fait l’objet de notre observation XXI est plus typique encore : chez ce malade qui ne cessa, pendant deux mois, d’accuser des sensations de brûlure dans le talon une première radiographie, pratiquée quelques jours après l'accident, révéla un trouble uniforme dans la trabéculation du

ENG E calcanéum avec fissures longitudinales incomplètes ; une seconde radiographie, pratiquée quatre ans après (alors que les douleurs avaient disparu depuis un an), montra un retonr à peu près intégral du calcanéum à sa forme et à sa trabéculation normale. Il y a, dans la succession de ces deux faits, croyoms-nous, plus qu’une

simple coïncidence.

Cas graves. — Dans ce groupe rentrent toutes les fractures à grands délabrements du calcanéum : fractures de la grande apophyse, fractures du thalamus à leur troisième degré.

Le simple aspect radiographique d’un de ces derniers types suffit à nous en expliquer le sombre pronostic : la surface thalamique est disloquée et méconnaissable, le tissu spongieux bouleversé et coupé de fissures, la voûte plantaire effondrée.

Tassement osseux et dislocation articulaire sont 1c1 réunis et poussés à l'extrême. Mais de ces deux facteurs, le second est sans contredit le plus important. C'est lui, en effet, qui donne à la fracture de la grande apophyse son caractère de gravité presque égal à celui du broiement total du calcanéum. Du fait de l’effondrement de la voûte plantaire, l'astragale a perdu toute stabilité, tantôt enclavé obliquement dans la masse spongieuse, tantôt en porte à faux sur un fragment plus saillant : les articulations scaphoïdiennes et cuboïdiennes bâillent largement.

On devine quelle durée va demander la réparation de telles lésions et quel avenir de douleurs, d’insécurité dans la marche, d’impotence, en un mot, est ré-

roue

servé au malade avant que l’ankylose et l'évolution normale du cal ait transformé cette masse esquilleuse en un bloc compact.

Nos observations de fractures du thalamus au troisième degré et de fractures de la grande apophyse sont à cet égard d'une similitude remarquable, et il suffit d'en parcourir une pour avoir une idée de toutes les autres. Chez un de nos malades {obs. xx), l’état fonctionnel ne s’est pas modifié deux ans et demi après la fracture. « Le malade souffre de façon à peu près constante du talon ; 1l marche lentement en boitant et en s'appuyant sur une canne. Sur un terrain uni, la marche est encore possible, mais dès que le terrain est un peu inégal, caillouteux, la marche ne devient possible qu'au prix de réelles souffrances. Son pied recontre-t-1l une pierre qui le fait dévier, 1l éprouve une violente douleur qui le force à s'asseoir à terre et à serrer son talon à pleines mains pour soulager sa souffrance. »

N'’est-on pas autorisé après cela à conclure avec Dupeyron que, même dans les cas où elle n’est pas compliquée de plaie, la fracture du calcanéum, par éclatement total, « reste une lésion grave détruisant complètement ou détruisant à tout Jamais les fonctions du membre. »