ETC

Dès maintenant, les signes sont suffisants et le diagnostic peut être affirmé de fracture du thalamus à son premier degré.

Accessoirement, on pourra trouver un point douloureux immédiatement en arrière du tubercule de Richerand tenant au diastasis de l'articulation de Chopart.

Deuxième degré : Le tableau clinique persiste dans son ensemble, mais des signes nouveaux apparaissent ayant leur centre dans la région rétro et sous-malléolaire interne. |

Au milieu du gonflement et de l'œdèmé qui empàtent tout le pied on sent, sous la malléole tibiale, une masse osseuse qui la prolonge en bas et en arrière, jusqu'au voisinage du tendon d'Achille. Ainsi modifiée des deux côtés, la région sous-malléolaire a perdu son modelé normal; les doigts qui l'explorent ne plongent plus librement sous les malléoles et ont peine à distinguer ces dernières des reliefs osseux qui les débordent; à ce degré déjà la région talonnière n’est plus indemne. Les gouttières achilléennes sont en partie occupées par un gonflement dur qui déborde les malléoles tenant à l'ascension apparente de la tubérosité calcanéenne ou plus exactement à la descente de l’astragale dans le corps de l'os. Le talon paraît raccourci, effacé. Cependant, si, effectuant la manœuvre classique, on saisit à pleines mains le talon du côté sain, et du côté malade, on se rend compte que ce dernier n'est pas sensiblement modifié : il n’est ni étalé ni globuleux.

Essaie-t-on de faire tenir le malade debout, on voit que les malléoles paraissent abaissées par rapport au côlé sain. La voûte interne du pied est sensiblement

y effacée, et on croirait avoir affaire à um pied plat traumatique. Mais, point essentiel, la voûte externe est respectée; on peut passer le doigt en arrière et audessous du cuboïde et, si l’on prend l'empreinte du pied, on voit que la bande qui réunit le talon à l’avantpied n’est pas élargie.

L'étude anatomique faite précédemment nous rend bien compte de ces différents symptômes. L'éversement en‘ehors de la portion thalamique dans un cas, cette même lésion jointe à l'éclatement de la petite apophyse et de la lame compacte interne, dans l’autre, nous expliquent la disparition des creux sous-malléolaires, tandis que l'intégrité du corps de l'os maintient la continuité de la voûte plantaire.

Troisième degré : Il faut en arriver à ce degré de la fracture thalamique correspondant au broiement total pour trouver les signes classiques décrits par les auteurs.

Ici, le profil du pied est complètement modifié. Le talon est épaissi, globuleux, et ne fait plus sur la face postérieure de la jambe son relief normal. Les méplats latéraux du tendon d’Achille ont disparu, comblés par des masses osseuses. C’est dans ces cas que la manœuvre qui consiste à faire agenouiller le malade sur le bord du lit fera bien apprécier le contraste existant entre les deux talons.

À la partie antérieure et moyenne du calcanéum les lésions sont plus évidentes encore.

La cambrure normale du pied s’est effondrée, remplacée par un aplatissement total de la face plantaire, quelquefois même par une voussure de sens inverse.

Le pied est élargi, étalé, au-dessous des malléoles qui sont abaissées par rapport au sol. Le pilon tibiopéronien semble comme noyé dans une masse osseuse dont les fragments ont débordé de tous côtés.

L’abondance et l'évidence des signes nous dispensent d’une plus longue description.

Fracture de la grande apophyse. — Cette variété de fracture, avons-nous vu, accompagne le plus souvent l'éclatement total du calcanéum et se fond dans l’histoire clinique de cette fracture à qui elle donne son trait dominant, l'effondrement de la voûte plantaire. ”

Quatre fois, cependant, nous l'avons vue isolée et son aspect clinique variait de fäçon assez sensible.

Dans deux de nos cas, qui nous paraissent répondre au type le plus habituel de cette variété, l'attention avait été attirée par un affaissement complet du pied sans lésions appréciables, au-dessous et en arrière des malléoles. De plus, on rencontrait sur le dos du pied, un peu en arrière dela tête du cinquième métatarsien, une saillie anormale se prolongeant en arrière dans le sinus du tarse.

La présence de cette saillie, jointe à la disparition de la voûte plantaire, avait fait porter le diagnostic probable de fracture de la grande apophyse.

Chez nos deux autres malades, dont MM. Durand et Destot ont rapporté l'observation, les symptômes étaient ceux d’une luxation médio-tarsienne. L’astragale, basculant par sa tête dans l’avant-pied, avait quitté ses attaches scaphoïdiennes et fait éclater la grande

UT apophyse du calcanéum. Le toucher avait bien apprécié la luxation -astragalienne par la saillie anormale du scaphoïde sur le dos du pied, mais le diagnostic de la lésion calcänéenne n'avait été possible qu'avec la radiographie.

Cette forme nous paraît tout à fit exceptionnelle.

Fracture de la petite apophyse. — Comme la précédente, cette variétéaccompagnesouvent la fracture du thalamus, mais, plus souvent que cette dernière» elle s’offre à l’état isolé ou ANDISE exactement de lésion calcanéenne pure.

Un des points les plus curieux de son histoire, en effet,.est de s'accompagner de façon à peu près constante de fracture de la malléole externe : aussi, dans nos trois cas, le diagnostic fut-il porté avant l'examen radiographique de fracture bi-malléolaire. La lésion du péroné, arrachement ou fracture, a le défaut d'attirer sur elle seule l’attention du clinicien et de faire méconnaître la lésion du calcanéum qui va primer le pronostic. Celle-ci, cependant, a des signes assez nets pour ne pas échapper à un observateur averti.

La région sous-malléolaire interne est le siège d'un gonflement hors de proportion avec l'hypothèse d'un simple arrachement malléolaire. Au lieu de la dépression large el profonde qu’on note à l'état normal sous les deux saillies étagées du rebord malléolaire et de la petite apophyse, le doigt sent une masse osseuse considérable qui fait bomber la région. La pression en ce point provoque une vive douleur.

En dehors, à part l'œdème empâtant la pointe. malléo-

Do laire cassée, on ne sent rien d’anormal sur la face externe du calcanéum et la certitude s'établit ainsi de l'intégrité du thalamus.

À ces symptômes, Abel en ajoute deux autres, auxquels 1l attribue une grande valeur : c’est d’abord le déjettement du pied en valgus et son retour à cette position, dès que, la correction obtenue, on abandonne le pied à lui-même : c’est ensuite le déjettement en arrière du tibia qui paraît se rapprocher du tendon d'Achille.

Nous n'avons pas eu l’occasion de vérifier ces deux

signes.

Fractures de la tubérosité postérieure. — Les symptômes de cette variété varient essentiellement avec la direction du trait de fracture.

Suivant que le fragment sera représenté par une simple écaille osseuse (fracture écailleuse), par un frag ment ascensionné et mobile (fracture tubérositaire partielle) ou par la tubérosité elle-même détachée à sa base, mais fixe (fracture tubérositaire totale), les symptômes seront flous ou nettement accusés.

Toutes ces formes offriront cependant ce point commun de se cantonner à la moitié postérieure rétromalléolaire du talon et de laisser intacte la zone sousmalléolaire.

1° Fracture tubérositaire partielle. — Nous n’insisterons pas longuement sur ce type, réalisant la variété par arrachement des auteurs, et dont l'histoire est faite dans tous les traités classiques.

L'élévation du talon, l'ascension du fragment posté-

rieur qui fait saillie sous la peau, la dépression sensible 5 Mo

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au-dessous de lui et variable, suivant que le pied est mis en flexion ou en extension sur la jambe, la mobilité et la crépitation sont autant de signes caractéristiques sur lesquels il serait oiseux d’insister. À la constatation de ces signes, il faudra toujours joindre l'exploration de la région sous-malléolaire qui, malgré le gonflement étendu jusqu’à elle, apparaîtra intacte. On écartera ainsi l'hypothèse d’ün arrachement secondaire à un écrasement du thalamus.

20 Fracture lubérositaire totale. — Ce deuxième type de la fracture tubérositaire, détachant par un trait transversal toute la tubérosité du calcanéum, est d’interprétation plus difficile. Son aspect clinique est important à connaître en raison de sa fréquence relative et de sa bénignité.

Le talon est raccourci et globuleux. Les gouttières rétro-malléolaires sontoccupées par des masses osseuses, noyées dans l’épanchement consécutif à la fracture. Une ecchymose étendue envahit l’arrière-pied et la partie inférieure de la jambe.

Les désordres paraissent considérables et le tableau chnique se rapproche de l'éclatement total. Mais, dans les jours qui suivent, lorsque le gonflement a rétrocédé, il devient possible d'analyser les lésions et de vérifier l'intégrité de la région thalamique : les creux sousmalléolaires sont libres ou à peine empâtés. La voûte du pied n’est pas affaissée et l’on passe librement le doigt entre le sol et la face plantaire.

Fracture écailleuse. — Il nous resterait à décrire ce troisième type de fracture tubérositaire dont la radiographie nous a révélé l’existence, mais les symptômes

er di = sont si effacés qu’ils échappent de façon absolue à toute description.

Une douleur localisée et persistante en un point, tou- Jours le même de la tubérosité calcanéenne, une ecchymose légère et peu durable, tous signes consécutifs à une chute sur les talons, pourront éveiller l'attention du clinicien. Mais, seules, lxradiographie et l’évolution pourront nous éclairer sérieusement sur la réalité de la lésion. |

Aussi bien, dans tous les cas et toutes les fois qu'on le pourra, est-ce à la radiographie qu'il faudra avoir recours. Elle seule sera le guide sûr et fidèle qui, non seulement affirmera un diagnostic douteux, mais complètera heureusement un diagnostic sûr, en révélant les moindres altérations apportées dans le profil de l'os et dans sa structure.