CONCLUSIONS
I. L'immense majorité des fractures du ealcanéum relève du mécanisme de l’écrasement.
L'arrachement pur, si souventinvoqué parlesauteurs, nous apparaît comme un mécanisme exceptionnel. Da la plupart des cas où 1l est incriminé, il n’est intervenu que secondairement à l’écrasement.
IT. Au double point de vue anatomo-clinique, les fractures isolées du calcanéum peuvent ê’re divisées en quatre grandes variétés :
Fractures de la tubérosité postérieure;
Fractures de la petite apophyse ;
Fractures de la grande apophyse:
Fractures du thalamus subdivisibles en trois degrés.
Cette division à l'avantage de fournir une base à l'appréciation du pronostic.
1° Les fractures de la tubérosité postérieure, quelle qu'en soit la forme (totale — partielle — écailleuse), ont le caractère anatomique essentiel d’être extra-arti-
culaires.
ART pes
Cette particularité nous donne la clef de leur aspect clinique et de leur bénignité constante.
Elles guérissent toutes dans un laps de temps allant de trois à six mois.
>° Les fractures de la petite apophyse sont rares à l’état de lésion calcanéenne pure.
Un des points intéressants de leur histoire clinique est de s'accompagner fréquemment de lésion de la malléole externe et de faire croire à une fracture bimalléolaire qui n'existe pas.
La dépression sous-malléolaire interne est comblée et l'astragale, privé de son appui articulaire, a légèrement basculé en dedans. Ce fait anatomique plus que la compression illusoire du paquet vasculo nerveux par la petite apophyse déplacée, nous explique le pronostic réservé de cette variété.
Nos malades rentrant dans ce groupe n’ont repris l'usage de leur membre blessé qu'au bout d'un temps relativement long : huit à seize mois.
3° La fracture du thalamus, représente la variété de beaucoup la plus fréquente des fractures du thalamus. Elle est pour ainsi dire la fracture type par écrasement.
Suivant la violence de la force vulnérante, elle présente des degrés différents que nous avons schématisés ainsi :
1e" degré : enfoncement postéro-externe du thalamus.
2° degré : enfoncement total du thalamus et fissuration du calcanéum.
3° degré : éclatement et effondrement du calcanéum .
La clinique permet, plus fréquemment qu’on ne le croit, le diagnostic de ces types anatomiques.
En passant de l’un à l'autre de ces degrés, nous voyons successivement intervenir, isolés ou associés, les trois principaux facteurs de gravité de ces fractures :
Le tassement osseux ;
La dénivellation articulaire ;
L'effondrement de la voûte plantaire et la dislocation du calcanéum.
Le pronostic ne laissera done pas que d’être varié. Il n'existe pourtant pas de fracture bénigne du thalamus et, le premier comme le second degré, comportent un pronostic très réservé. Nos cas les plus heureux n'ont retrouvé complète leur intégrité fonctionnelle que dix à seize mois après leur chute. Le plus grand nombre ont souffert et boité pendant des mois (de douze mois à trois ans) avant de pouvoir reprendre leurs occupations.
Avec le troisième degré. nous abordons les cas vraiment graves, empêchant la station debout prolongée, entravant la marche, se terminant en somme par une véritable impotence du membre.
4° La fracture de la grande apophyse complique le plus souvent la fracture du thalamus à son troisième degré.
Elle peut, cependant, se montrer isolée et se caractérise alors par un effondrement complet de la voûte plantaire, sans lésions marquées de la région sousthalamique.
Son pronostic participe de celui du thalamus à son troisième degré ; il est d’une gravité exceptionnelle.
IIT. Quelle que soit la variété en présence de laquelle on se trouve, la radiographie restera toujours un moyen de contrôle précieux.
Elle affirmera souvent un diagnostic incertain; elle seule permettra, en tous cas, l'appréciation exacte de la variété anatomique à laquelle est si étroitement lié le
pronostic.
Vu :
